Orrvérzés kezelése

Az orrvérzés kezelésének célja

Orrvérzés elállítása.

Orrvérzés gyógyszeres kezelése

A felnőtteknél az orrvérzés leggyakoribb oka az artériás magas vérnyomás. Az orrvérzés leggyakrabban hipertóniás krízis hátterében fordul elő, ami vérnyomáscsökkentő terápia kinevezését igényli.

A magas vérnyomásban fellépő visszatérő orrvérzés krónikus DIC-szindróma és a plazma koagulációs faktorainak relatív hiánya miatt következik be, amelyet eritrocitózis - policitémia (azaz a véralvadási faktorok hiánya a vérsejtegységre vetítve) okoz, ami laza eritrocita trombusok képződéséhez vezet, amelyeket a tamponok orrüregből való eltávolításakor könnyen kilök a szervezet. Ezen rendellenességek korrekciójához vérlemezke-gátló és hemodilúciós szerek intravénás cseppinjekciója szükséges: aktovegin (400 mg / 200 ml 0,9%-os nátrium-klorid-oldat vagy 250 ml infúziós oldat), pentoxifillin {100 mg / 200 ml 0,9%-os nátrium-klorid-oldat), reomakrodex (200 ml). Tartós, visszatérő orrvérzés esetén friss fagyasztott plazma és VIII-as véralvadási faktor transzfúziója írható fel. Az 5%-os aminokapronsav-oldat beadása ellenjavallt ebben a betegcsoportban.

A hemofil vérzések kezelésének fő módszere a helyettesítő terápia. Meg kell jegyezni, hogy a VIII. faktor labilis, és gyakorlatilag nem tartósodik a tartósított vérben és a natív plazmában. E tekintetben csak azok a vérkészítmények alkalmasak helyettesítő terápiára, amelyeket olyan körülmények között készítettek, amelyek biztosítják a VIII. faktor megőrzését.

A hemofíliában szenvedő betegek masszív vérzésének kezelésére választott gyógyszer az eptacog alfa aktivált gyógyszer - egy rekombináns VIIa véralvadási faktor.

Ez a gyógyszer farmakológiai dózisokban nagy mennyiségű szöveti faktorhoz kötődik, egy eptacog-szöveti faktor komplexet képezve, ami fokozza az X faktor kezdeti aktiválódását. Ezenkívül az eptacog alfa kalciumionok és anionos foszfolipidek jelenlétében képes aktiválni az X faktort az aktivált vérlemezkék felszínén, "megkerülve" a koagulációs kaszkádrendszert, ami univerzális vérzéscsillapítóvá teszi. Az eptacog alfa csak a vérzés helyén hat, és nem okozza a véralvadási folyamat szisztémás aktiválódását. Por formájában kapható injekciós oldat elkészítéséhez. Hígítás után a gyógyszert intravénásan adják be 2-5 percig bolus injekcióként. A gyógyszer adagja 3-6 KED/ttkg. A gyógyszert 2 óránként adják be a klinikai hatás megjelenéséig. Mellékhatások: hidegrázás, fejfájás, hányinger, hányás, gyengeség, vérnyomásváltozások, bőrpír, viszketés. Ellenjavallatok: túlérzékenység tehén-, egér- és hörcsögfehérjékre. Terhesség alatt létfontosságú indikációkra alkalmazható. Túladagolás és gyógyszerkölcsönhatások esetei nem javallottak.

A thrombocytopenia kezelésének szigorúan patogenetikai jellegűnek kell lennie; a szerzett thrombocytopeniák között a glükokortikoidokat igénylő immunkárosodások a leggyakoribbak. A prednizolon napi adagja 1 mg/testtömegkg: 3 részre osztva. A vérlemezkeszám normalizálódása után a glükokortikoidok adagját a hormonok teljes leállításáig csökkentik.

A trombocitopéniás hemorrhagiás szindróma helyettesítő terápiája vérlemezke-tömeg transzfúziója. A vérlemezke-tömeg transzfúziójának indikációit az orvos határozza meg a klinikai kép dinamikája alapján. Spontán vérzés hiányában és tervezett sebészeti beavatkozások kilátásai esetén az alacsony, akár kritikus vérlemezkeszint (kevesebb, mint 30x109 ^/ l) nem indikálja a vérlemezke-tömeg transzfúzióját. Ha a trombocitopénia hátterében fellépő orrvérzést nem lehet 1 órán belül elállítani, 15-20 adag vérlemezke-tömeg transzfúziója szükséges (1 adag vérlemezke-tömeg 108 vérlemezkét tartalmaz ⁾, függetlenül az elemzésben szereplő vérlemezkék számától.

Az aminokapronsav viszonylag kis dózisokban (0,2 g/kg vagy 8-12 g felnőtt betegenként naponta) csökkenti a vérzést számos dezaggregációs trombocitopátiában, fokozza az intraplazmatikus faktorok felszabadulási reakcióját, csökkenti a kapilláris vérzés idejét. Az aminokapronsav vérzéscsillapító hatását nemcsak a vérlemezkék működésére gyakorolt stimuláló és a fibrinolízisre gyakorolt gátló hatása magyarázza, hanem egyéb hatásai is - a kapillárisok permeabilitására és ellenállására gyakorolt normalizáló hatása, a Hageman-faktor és a XII. és VII. faktorok közötti kallikrein híd gátlása. Ez nyilvánvalóan magyarázza azt a tényt, hogy az aminokapronsav nemcsak a vérlemezkék minőségi hibáiban, hanem trombocitopéniában is csökkenti a vérzést. Ezzel a gyógyszerrel történő kezelés nem javallt makrohemagvína és DIC szindróma jelenlétében. A gyógyszert intravénásan, cseppentéssel adják be, 100 ml 5-6%-os oldat formájában.

A ciklikus aminosavak, az aminometilbenzoesav és a tranexámsav, farmakoterápiás hatásuk hasonló az aminokapronsavéhoz. Ezek a gyógyszerek jelentősen csökkentik a mikrokeringési vérzést (orrvérzés, méhvérzés). A tranexámsav a legelterjedtebb. Szájon át, napi négyszer 500-1000 mg-os dózisban írják fel. Masszív vérzés esetén 1000-2000 mg gyógyszert adnak be intravénásan, jet stream-en keresztül. Az adagot és az alkalmazás módját ezután a klinikai helyzet és a véralvadási folyamat laboratóriumi paraméterei határozzák meg.

Trombocitopéniás és trombocitopéniás vérzés esetén a ztamzilatot alkalmazzák. A gyógyszer gyakorlatilag nincs hatással a vérlemezkék számára és működésére, de növeli az endothelsejt-membrán ellenállását, ezáltal korrigálja a másodlagos vazopátiát a vérlemezke-hemosztázis zavarai miatt. A ztamzilatot általában szájon át, napi 3-4 alkalommal 0,5 g-os adagban írják fel; masszív orrvérzés esetén napi kétszer 2 ml 12,5%-os oldat intravénás jet injekcióját írják elő, és az adag 4 ml-re (napi 3-4 alkalommal) történő emelése is megengedett.

Májkárosodás (beleértve az alkoholt is) okozta orrvérzés esetén pótolni kell a K-vitamin hiányát. A K-vitamin-függő faktorok hiánya intenzív terápiát igényel a betegség gyors progressziója miatt. Jó hatást érnek el donor plazma transzfúziójával vagy K-vitamin-függő faktor koncentrátum intravénás adagolásával. Ugyanakkor menadion-nátrium-biszulfitot 1-3 mg dózisban írnak fel. Ezzel a gyógyszerrel önmagában nem elegendő a kezelés, mivel a K-vitamin-függő faktorok szintjére gyakorolt hatása 10 óra elteltével kezdődik, és ezek észrevehető növekedése 16-24 óra elteltével, a protrombin teszt indikátorainak javulása pedig csak a kezelés megkezdése után 48-72 óra elteltével következik be. Ezért a folyamatos vérzés mindig transzfúziós terápiát igényel.

Közvetett antikoagulánsok szedése okozta masszív vérzés esetén nagy mennyiségben (napi 1,0-1,5 l-ig 2-3 adagban) plazmaátömlesztést végeznek, a menadion-nátrium-biszulfit adagját napi 20-30 mg-ra emelik (súlyos esetekben - akár 60 mg-ig). A menadion-nátrium-biszulfit hatását a prednizolon fokozza (napi 40 mg-ig). A P-vitamin, az aszkorbinsav és a kalciumkészítmények ezekben az esetekben nem hatékonyak.

Nátrium-heparin túladagolása okozta vérzés esetén csökkenteni kell az utóbbi adagját, vagy ki kell hagyni 1-2 injekciót, majd fokozatosan csökkenteni az adagot, és le kell állítani. Ezzel egyidejűleg 1%-os protamin-szulfát oldat intravénás beadása is lehetséges, 0,5-1 mg dózisban 100 NE nátrium-heparinonként.

Streptokinázzal vagy urokinázzal végzett kezelés során orrvérzés léphet fel, a vér fibrinogénszintjének gyors 0,5-1,0 g/l alá esésével. Ezekben az esetekben, amikor a sztreptokináz-kezelést abbahagyják, nátrium-heparint kell felírni, és frissen fagyasztott plazmát kell infundálni, amely jelentős mennyiségű plazminogént és antitrombin III-at tartalmaz, pótlás céljából. Az ilyen terápia a vér antitrombin III szintjének napi ellenőrzését igényli.

A kalciumkészítményeket a hemosztázis javítására is használják, mivel a Ca2 ⁺ ionok jelenléte szükséges a protrombin trombinná alakulásához, a fibrin polimerizációjához, valamint a vérlemezkék aggregációjához és adhéziójához. A kalcium azonban a vérben elegendő mennyiségben van jelen a véralvadáshoz. Még hipokalcémiás görcsök esetén sem károsodik a véralvadás és a vérlemezke-aggregáció. E tekintetben a kalciumsók bevezetése nem befolyásolja a vér koagulációs tulajdonságait, de csökkenti az érfal permeabilitását.

[ 1 ], [ 2 ]

Az orrvérzés megállításának technikái

Először is meg kell nyugtatni a beteget, és meg kell szabadítani minden olyan tárgytól, ami a nyakát és a testét szorítja (nyakkendő, öv, szűk ruházat), és félig ülő helyzetbe kell helyezni. Ezután jégzselét vagy hideg vizet kell helyezni az orrnyergére, és melegítőpárnát a lábához. Az orr egyik felének orrsövényének elülső szakaszából érkező kisebb orrvérzés esetén 3%-os hidrogén-peroxid oldattal átitatott vattapálcikát kell belehelyezni, és az ujjaival néhány percig nyomkodni az orr szárnyait. Ha a vérző ér helyét pontosan meghatározták (egy tűszúrásnyi pulzáló "szökőkúttal"), akkor 3-5%-os dikain oldattal és néhány csepp adrenalinnal (1:1000) elkevert érzéstelenítés után ezt az eret kiégetik (kauterizáció) úgynevezett lápisz "gyöngy"-el, elektrokauterrel vagy YAG-neodímium lézerrel; kriodestrukció is alkalmazható. A „gyöngy” elkészítése a következőképpen történik: ezüst-nitrát kristályokat gyűjtenek egy alumíniumhuzal hegyére, és óvatosan melegítik spirituszlámpa lángján, amíg megolvadnak és kerek gyöngyöt nem képeznek, amelyet szorosan az alumíniumhuzal végéhez rögzítenek. A kauterizálást csak a vérző ér oldalán végzik, azonban ha ez az eljárás szükséges, és másrészt az orrsövény perforációjának megelőzése érdekében, akkor legkorábban 5-8 nappal az első kauterizálás után végezzük el. A kauterizálás után a betegnek nem szabad erőlködnie, orrot fújnia, és önállóan mechanikai hatást gyakorolnia az orrsövényen képződött hegekre. A kauterizálás után naponta 2-3 alkalommal vazelinolajjal, karotolinnal vagy homoktövisolajjal átitatott vattapálcikákat helyeznek az orrüregbe.

Ha az orrsövény vagy annak gerincének görbülete akadályozza az orrvérzés elállítását, akkor lehetséges a deformált részének előzetes reszekciója. Gyakran az orrvérzés radikális leállításához a nyálkahártya hámlását alkalmazzák a perichondriummal együtt, és az orrsövény ereinek átvágását. Ha vérző orrsövénypolipot észlelnek, akkor azt az alatta lévő porcdarabbal együtt eltávolítják.

Az orrvérzés elállítására gyakran alkalmaznak elülső, hátsó vagy kombinált orrtamponádot.

Az elülső orrtamponádot olyan esetekben alkalmazzák, amikor a vérzés forrásának lokalizációja nyilvánvaló (az orrsövény elülső részei), és az orrvérzés egyszerű módszerekkel történő megállítása hatástalan.

Az elülső orrtamponádnak több módszere is létezik. Elvégzéséhez 1-2 cm széles és különböző hosszúságú (20 cm-től 1 m-ig) géztamponokra van szükség, amelyeket vazelinolajban és széles spektrumú antibiotikumban áztatnak, különböző hosszúságú orrtükrökre, orr- vagy fülcsipeszre, valamint kokain (10%) vagy dikain (5%) oldat és néhány csepp adrenalin-klorid (1:1000) keverékére az applikációs érzéstelenítéshez.

Mikulich módszere

Egy 70-80 cm hosszú tampont helyezünk az orrüregbe a choana irányában, és szorosan, hurkok formájában lefektetjük. A tampon elülső végét egy vattacsomó köré tekerjük, így "horgonyt" képezve. Felül egy parittyaszerű kötést helyezünk. Amikor a kötés átitatódik a vérrel, a tampon eltávolítása nélkül visszahelyezzük. Az ilyen típusú tamponád hátránya, hogy a tampon hátsó vége behatolhat a garatba, és öklendezési reflexet okozhat, ha pedig a gégébe kerül, az annak elzáródásának jeleit mutathatja.

Lawrence-Likhachev módszer

Ez Mikulich módszerének továbbfejlesztett változata. Egy cérnát kötnek a tampon belső végéhez, amely a tampon elülső végével együtt kívül marad, és a horgonyhoz van rögzítve, ezáltal megakadályozva, hogy a tampon hátsó vége a garatba csúszik. AG Lihacsov továbbfejlesztette Lawrence módszerét azzal, hogy azt javasolta, hogy a tampon hátsó végét az orr hátsó részébe húzzák, és így ne csak megakadályozzák, hogy az orrgaratba essen, hanem az orrtamponádot is a hátsó részein tömörítsék.

VI Voyachek módszere

Egy huroktampont helyezünk az orr egyik felébe teljes mélységében, melynek végei kívül maradnak. A kapott hurokba egymás után rövid (behelyező) tamponokat helyezünk az orrüreg teljes mélységéig, anélkül, hogy azokat redőkbe húznánk. Így több behelyező tampont helyezünk az üregbe, szétnyomva a huroktampont és nyomást gyakorolva az orr belső részének szöveteire. Ez a módszer a legkíméletesebbnek tekinthető, mivel a behelyező tamponok későbbi eltávolítása nem az orr szöveteiből való „leszakadásával” jár, hanem más tamponok környezetében történik. A huroktampon eltávolítása előtt a belső felületét érzéstelenítővel és 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal öblítjük, aminek következtében némi behatás után az oldalsó végénél történő húzással könnyen eltávolítható.

Elülső orrtamponád esetén a tamponokat 2-3 napig tartják, majd eltávolítják, és szükség esetén megismételik a tamponádot. A tampon (vagy a Voyachek-módszerrel tamponok) részleges eltávolítása is lehetséges, hogy fellazítsák őket, és a későbbi eltávolítás fájdalommentesebb legyen.

Seiffert módszere. R. Seiffert, majd később más szerzők egy kíméletesebb elülső orrtamponád módszert javasoltak, amely abból állt, hogy egy gumiballont fújtak fel a vérző félbe (például egy sebészeti kesztyű ujját, amelyet egy rögzítőeszközzel ellátott fém- vagy gumicsőhöz kötöttek), amivel az összes orrjárat kitöltötték és a vérző ereket összenyomták. 1-2 nap elteltével a levegőt kiengedték a ballonból, és ha a vérzés nem folytatódott, eltávolították.

Ha az elülső orrtamponád hatástalan, hátulsó orrtamponádot végzünk.

Hátsó orrtamponád

A hátsó orrtamponádot gyakran végzik sürgősségi esetekben, amikor a beteg erősen vérzik a szájából és az orr mindkét feléből, ezért a beavatkozás bizonyos szakértelmet igényel az orvostól. A módszert J. Belloc (1732-1870), egy kiemelkedő francia sebész fejlesztette ki, aki egy speciális, ívelt csövet javasolt a hátsó orrtamponádhoz, amelynek belsejében egy hosszú, rugalmas tüske található, a végén egy gombbal. A tüskével ellátott csövet az orron keresztül a choanae-ig vezetik, majd a tüskét a szájba nyomják. Ezután a tampon szálait a tüske gombjához kötik, és a csövet a tüskével együtt a szálakkal együtt eltávolítják az orrból; a szálak meghúzása után a tampont az orrgaratba helyezik. Jelenleg a Belloc cső helyett egy gumi Nelaton urológiai katétert használnak. Ez a módszer módosított formában a mai napig fennmaradt.

A hátsó orrtamponádhoz Nelaton #16 gumikatétert és egy speciális, szorosan egymásra helyezett, paralelepipedon alakú gézből készült orrgarati tampont kell használni, amelyet két erős, vastag, 60 cm hosszú selyemszállal keresztben átkötnek, és amelyek a tampon elkészítése után 4 véget képeznek. A tampon átlagos mérete férfiaknál 2x3,7x4,4 cm, nőknél és serdülőknél 1,7x3x3,6 cm. Egy adott tamponméret az első ujjak két disztális ujjpercének felel meg, amelyeket összehajtanak. Az orrgarati tampont vazelinolajba áztatják, majd az utóbbi kinyomása után antibiotikumos oldatban is áztatják.

Az orrüreg megfelelő felének nyálkahártyájának érzéstelenítése után a katétert behelyezik, amíg a vége a lágyszájpad mögül a garatba nem kerül. A katéter végét csipesszel kihúzzák a szájüregből, és a tampon két szálát szorosan hozzákötik, amelyeket a katéter segítségével az orron keresztül vezetnek ki. A tampont a szálak enyhe meghúzásával helyezik a szájüregbe. A bal kéz második ujjával a tampont a lágyszájpad mögé helyezik, majd a jobb kézzel a szálaknál fogva a choanákhoz húzzák. Ügyelni kell arra, hogy a tampon behelyezésekor a lágyszájpad ne görbüljön be vele együtt az orrgaratba, különben elhalás léphet fel. Miután az orrgarati tampont szorosan rögzítették a choanák nyílásaihoz, az asszisztens feszesen tartja a szálakat, és az orvos elülső orrtamponádot végez V. I. Voyachek szerint. Az elülső orrtamponádot azonban tilos elvégezni. Ebben az esetben a szálakat három csomóval rögzítik egy gézhorgonyon, szorosan az orrlyukakba. A szájüregből kijövő másik két szálat (vagy egyet, ha a másodikat elvágják) nyugodt helyzetben ragasztószalaggal rögzítik a járomcsonthoz. Ezek a szálak szolgálnak később a tampon eltávolítására, ami általában 1-3 nap után történik. Szükség esetén a tampont további 2-3 napig lehet az orrgaratban tartani antibiotikumok "fedő alatt", de ebben az esetben megnő a köpetürítő cső és a középfül szövődményeinek kockázata.

A tampont a következőképpen távolítjuk el. Először a horgonyt távolítjuk el a rögzítő szálak elvágásával. Ezután a behelyező tamponokat 3%-os hidrogén-peroxid oldattal átöblítve távolítjuk el az orrüregből. Eltávolítás után a huroktampont belülről bőségesen átitatjuk hidrogén-peroxiddal, és egy ideig ott tartjuk, hogy átázzon és meglazuljon a kapcsolat az orrnyálkahártyával. Ezután a behelyező tampon üregét egy száraz, vékony géztamponnal megszárítjuk, és 5%-os dikain oldattal és néhány csepp adrenalin-hidroklorid oldattal (1:1000) átöblítjük. 5 perc elteltével, a huroktampont hidrogén-peroxiddal való áztatást folytatva, óvatosan eltávolítjuk. Miután megbizonyosodtunk arról, hogy a vérzés nem folytatódott (ha a vérzés enyhe, hidrogén-peroxiddal, adrenalin oldattal stb. elállítjuk), folytassuk az orrgarati tampon eltávolítását. Semmiképpen sem szabad erősen meghúzni a szájüregből kijövő szálakat, mivel ez megsértheti a lágy szájpadlást. Vizuális kontroll mellett erősen meg kell fogni az orrgaratból lógó szálat, lefelé kell húzni, a tampont a torokba kell húzni, majd gyorsan ki kell venni.

Különböző etiológiájú hemopátiák esetén az orrtamponád és a vérző erek kiégetése gyakran hatástalan. Ezekben az esetekben egyes szerzők tamponok áztatását ló- vagy diftériaellenes szérumban, gézzacskók behelyezését javasolják vérzéscsillapító szivaccsal vagy fibrinfilmmel az orrüregbe, az orr és a lép röntgenbesugárzásával kombinálva, háromnaponta egyszer, összesen 3 alkalommal. Ha a fent leírt technikák hatástalanok, a külső carotis artéria lekötéséhez, szélsőséges esetekben pedig létfontosságú indikációk esetén a belső carotis artéria lekötéséhez folyamodnak, ami súlyos neurológiai szövődményekkel (hemiplegia) és akár a műtőasztalon történő halállal is járhat.

Előrejelzés

A prognózis általában kedvező.

[ 3 ]