Az osteoarthritis diagnózisa: radioizotópos szcintigráfia és termográfia

^{Az ízületek radioizotópos szcintigráfiáját oszteotróp radiofarmakonokkal (pirofoszfát, foszfon, 99mTc} -vel jelölve) végzik. Ezek a gyógyszerek aktívan felhalmozódnak az aktív csont- és kollagén-anyagcsere területein. Különösen intenzíven halmozódnak fel a gyulladt ízületi szövetekben, ami az ízületi szcintigramokon is tükröződik.

A radioizotópos szcintigráfia módszerét az ízületi gyulladás korai diagnosztizálására, az ízületi károsodás szubklinikai fázisainak kimutatására, a gyulladásos és degeneratív elváltozások differenciáldiagnózisára használják.

Az ízületi kóros elváltozások korai diagnosztizálására, a reaktív gyulladás kimutatására ^99mTc -vel jelzett pirofoszfáttal végzett csontvázszcintigráfia alkalmazható. Reaktív synovitis jelenlétében a radioizotóp diffúz eloszlásával járó hiperfixáció figyelhető meg. A csontepiphysis hipovaszkuláris területein az ischaemiás zónák szcintigramjai a radiofarmakon felhalmozódásának csökkenését mutatják, míg a fokozott vérellátású területeken, amelyek megfelelnek a csontátépülés területeinek, a felhalmozódás egyenletesen fokozódik. A szcintigráfiai adatoknak az intraosseális flebográfia és az intraosseális nyomás mérésének eredményeivel való összehasonlításakor megfigyelték, hogy a vénás pangás és a velőcsatornában a megnövekedett nyomás a radiofarmakon rendellenesen magas felszívódásával párosul. Ebben az esetben az felszívódás mértéke egyenesen arányos a degeneratív-disztrófiás folyamat stádiumával. A radionuklidok eloszlásának elemzése coxartrózisban a jelzett vegyület fokozott felhalmozódását mutatta ki a megnövekedett terhelésű területeken, főként a ciszták és osteophyták falában, valamint az új csontképződés területén.

Tágabb értelemben a termográfia tárgyak hőterének, azaz infravörös sugárzási mezejének grafikus rögzítése, amelyet különféle módszerekkel állítanak elő. A termogram a vizsgált személy testének egy részének vagy egészének hőmérsékleti mezejének rögzített kétdimenziós képe.

A termográfia egy kiegészítő diagnosztikai vizsgálat, amelyet a diagnosztikai algoritmusnak megfelelően kapott klinikai, laboratóriumi és anamnesztikus adatokkal egységes összefüggésben kell értelmezni. L. G. Rosenfeld és munkatársai (1988) szerint a termográfia fő előnyei a következők:

1. Abszolút biztonság. Az emberi test nincs kitéve sugárzásnak vagy károsodásnak. Ugyanazon alany többszöri vizsgálata is lehetséges.
2. A vizsgálat sebessége. A termográf típusától függően 1 perctől 4 percig tart. A beteg bőrhőmérsékletének és a környezeti levegő hőmérsékletének egyensúlyba kerüléséhez szükséges idő (15 perc) jelentősen csökkenthető, ha a termográfiai helyiség megfelelően felszerelt.
3. Nagy pontosság. Két, egy milliméter távolságra lévő pont között a minimálisan rögzített hőmérséklet-gradiens 0,1 °C. Ez a pontosság lehetővé teszi a lézió előzetes helyi diagnosztikáját.
4. Lehetőség a terhes nők és gyermekek számára biztonságos kutatási eljárások sorozatának kiválasztására.
5. Több testrendszer funkcionális állapotának egyidejű értékelésének lehetősége (áttekintő termográfiával).

A termográfia pontos elvégzésének fontos szempontja a rendelő megfelelő felszerelése, valamint a beteg vizsgálatra való felkészítése. A rendelőnek olyan feltételeket kell teremtenie, amelyek stabilizálják a környezeti tényezők hatását a termodiagnosztikai berendezésekre és a betegre. Ennek érdekében az ajtókat és ablakokat vastag fényvédő függönyökkel borítják. Az infravörös sugárzás lehetséges forrásait (központi fűtőelemek) árnyékolják. A vizsgálóhelyiségben ajánlott 22+1 C hőmérsékletet fenntartani, mivel magasabb hőmérsékleten a termogramok kontrasztja csökken, alacsonyabb hőmérsékleten pedig a betegeknél érszűkület alakul ki, ami jelentősen csökkenti a módszer információtartalmát. A rendelő relatív páratartalmának 40-70% között kell lennie. A helyiségben a légáramlás sebessége nem haladhatja meg a 0,15-0,2 m/s-ot. Egy légkondicionálóval felszerelt zárt helyiség megfelel ezeknek a követelményeknek.

Különböző lokalizációjú ízületi betegségek esetén a beteg termográfiai vizsgálatra való felkészítésére a következő szabályokat kell betartani:

A. Felső végtagok:

• A kezeknek tisztáknak kell lenniük, távolítsa el a körömlakkot.
• A vizsgálat előtti napon ne használjon krémeket, ne vegyen részt fizikoterápiás kezelésekben, értágító vagy érszűkítő gyógyszereket.
• A vizsgálat során a kezeket leveszik a ruházatukról, és egy asztalra helyezik.

B. Alsó végtagok:

• A lábakat megszabadítják minden kötéstől vagy borogatástól, és szabaddá teszik, hogy a bőrük alkalmazkodjon a szobahőmérséklethez.
• A vizsgálat előtti napon ne szedjen semmilyen gyógyszert, és ne vegyen részt semmilyen fizioterápiás eljárásban.
• Előző este lábfürdőt kell venni a faggyú és a hámlasztott hámréteg eltávolítására; távolítsd el a körömlakkot.
• A beteget hanyatt fekve, ritkábban álló helyzetben vizsgálják.

A vizsgálatot egy hőmérséklet-adaptációs időszaknak kell megelőznie, amely felnőtteknél 10-15 perc. Mivel az emberi test hőmérsékleti mutatói a nap folyamán 3-4 óránként változnak, 0,2-0,4 °C-os ingadozással, ajánlott összehasonlító (dinamikus) vizsgálatokat is végezni ugyanebben az időben. Azt is figyelembe kell venni, hogy az egészséges embereknél a maximális testhőmérséklet 15-16 óra körül mérhető.

A termogramok helyes értelmezéséhez az általános élettan, az anatómia és az orvostudomány speciális területeinek ismerete szükséges. Normális esetben egy egészséges embernél hiper- és hipotermiás zónák jelentkeznek, amelyeket számos ok okozhat. A hipertermiás zónák megjelenését a következők okozhatják:

• fokozott anyagcsere egy adott szervben vagy szövetben egy bizonyos időszak alatt (például az emlőmirigyekben a szoptatás alatt),
• „üreghatás” (a szemüregek, a köldök, az intergluteális redő, a hónalj, a lágyéki területek, az interdigitális terek, az alsó végtagok mediális felszínének összehúzott vagy a felső végtagok szorosan a testhez nyomott területei).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A normál termogramok topográfiai jellemzői

A termogramokon a hát és a gerinc homogén termotopográfiával látható, enyhe hipertermiával az ágyéki régió középső részén. Néha a lapockák közötti térben mérsékelt hipertermiát figyelhetünk meg.

A hát termogramján 4 állandó hipertermia zóna különböztethető meg:

1. a tövisnyúlványok vetületében, a középső háti gerinc szintjétől kiindulva; az első zóna szélessége valamivel nagyobb az alsó háti és a felső ágyéki régióban az alsó ágyéki régióhoz képest,
2. az intergluteális redő vetületében,
3. két szimmetrikus zóna a keresztcsonti ízületek vetületében (oldalsó és kissé a farrész felett),
4. a vesék vetületében (szimmetrikusan elhelyezkedő, egyenetlen intenzitású hipertermia területei).

A lumboszakrális radikuláris szindróma a láb bőrhőmérsékletének 0,7-0,9 °C-os csökkenését eredményezi a gyökér beidegzési zónájában, egyidejűleg enyhe hipertermiával a szimpatikus törzs megfelelő összekötő ágainak szintjén. Az érintett gyökér novokainos blokádja normalizálja a végtag megfelelő dermatómájának felszíni hőmérsékletét, és 0,2-0,3 °C-kal csökkenti a szegmens hőmérsékletét a lumboszakrális régióban. A lumboszakrális szimpatikus nyirokcsomók novokainos vagy trimekainos blokádjának befejezése után 10-12 perccel a megfelelő oldali láb és lábszár bőrhőmérséklete 0,7-0,9 °C-kal emelkedik, ami 2-3 percig tart.

A hát és a gerinc területén az átlagos bőrhőmérséklet 33,5-34,2 °C.

Felső végtagok

Mindkét felső végtag termográfiai képeit szimmetria jellemzi, bár GM Frolov és társszerzői (1979) szerint a felső végtagok enyhe termikus aszimmetriája figyelhető meg, amelyet a jobb vagy bal végtag domináns fejlődése vagy a vérnyomáskülönbség okoz.

A felső végtagok termogramjain a hipertermia zónákat általában az érrendszeri kötegek területén határozzák meg - a váll belső felszínén, a könyökízületben, az alkarban és a hónaljtájon. A relatív hipotermia a váll és az alkar külső felszínére, valamint az ujjakra jellemző (a tenyérhez képest). A kéz első ujjának területén, az ujjak közötti résekben, a kézfej hátsó részén található nagy vénák mentén mérsékelt hipertermia figyelhető meg. A felső végtagok átlagos bőrhőmérséklete (az ujjak kivételével) 31,2-32,6 °C, az ujjaké 27,2-28,6 °C.

Alsó végtagok

Mindkét alsó végtag termográfiai képalkotása szimmetrikus. A sípcsont felső és középső harmadában kifejezett hipertermia zónái határozhatók meg, míg a térdízület, a sípcsont alsó harmadában és a lábfej területén hipotermia területek figyelhetők meg.

A lábfejek háti felszínének termogramjai heterogén képet mutatnak, a hipertermia felülről lefelé csökkenő tendenciájával - a lábujjak területén hipotermiás zóna alakul ki. A lábfejek talpi felszínén a hipertermia intenzitása a mediális él mentén, különösen a lábboltozat vetületében kifejezettebb. A hipotermiás zónák az oldalsó él mentén és a lábujjak területén regisztrálhatók.

A combok hátsó részén a fenék vetületében kifejezett hipotermia zóna, a comb felső harmadában, a térdhajlatban és a sípcsont felső harmadában pedig hipertermia zóna található. A sípcsontot a hipertermia intenzitásának disztális irányban történő csökkenésének tendenciája jellemzi. Az Achilles-ín felett hipotermia zóna található. Az alsó végtagok bőrhőmérsékletének átlagos értéke (a lábujjak kivételével) 32,1-32,4 °C, a lábujjak esetében pedig 23,3-23,9 °C.

A termogramok elemzését és feldolgozását a következő termográfiai jellemzők szerint végezzük:

• termikus aszimmetria detektálása,
• aszimmetrikus szakasz (hipo- vagy hipertermia zóna) területének vizsgálata: méretek, homogenitás mértéke, határok jellemzői stb.,
• a hőmérsékleti gradiens meghatározása és együtthatójának kiszámítása, amely a pontok közötti hőmérsékletkülönbség és a közöttük lévő távolság arányát fejezi ki,
• szimmetrikus szakaszok maximális, minimális és átlagos abszolút hőmérsékletének meghatározása,
• a termográfiai index (TI) meghatározása, amely az egyes izotermikus mezőknek megfelelő hőmérsékletek összegének és a patológiás termikus aszimmetria zónájának teljes területének aránya.

Normális esetben a termográfiai index 4,62 és 4,94 között mozog, átlagosan 4,87.

NK Ternovoy és munkatársai (1988) szerint az első radiográfiai stádiumú osteoarthrosisban N. S. Kosinskaya szerint az ízületek termikus aszimmetriája figyelhető meg, az ízületi terület felett hipotermia zóna alakul ki, amely fokozatosan hipertermia zónává alakul a végtag szegmensei felett és alatt. A hipotermia zónában a hőmérsékleti gradiens 0,6+0,2 °C.

A II-III. stádiumú osteoarthrosisban szenvedő betegek termogramjain termikus aszimmetria, az érintett ízület felett változó kiterjedésű és súlyosságú hipertermiás zóna látható, ami az ízület hipervaszkularizációjára, valamint az ízület szinoviális membránjában és a paraartikuláris szövetben fellépő aszeptikus gyulladásra utal. A kórosan megváltozott ízület hőmérsékleti gradiense 1±0,2 °C.

Hatékony kezelés esetén a termogramot a hőmérsékleti aszimmetria csökkenése, a hipertermia intenzitásának csökkenése, a hőmérsékleti gradiens 0,4-0,8 °C-ra való lecsökkenése jellemzi.

Az Ukrán Reumatológiai Központban tanulmányt végeztek az osteoarthritis által érintett térdízületek távoli számítógépes termográfiájából (RCT), radiográfiájából és ultrahangvizsgálatából származó adatok kapcsolatáról.

A vizsgálatban 62, az ACR osztályozási kritériumainak (1986) megfelelő térdízületi osteoarthritisben szenvedő beteg vett részt, köztük 43 (69,4%) nő és 19 (30,6%) férfi, 47 és 69 év közöttiek (átlagosan 57,4±6,2 év), akik 1,5 és 12 év közöttiek (átlagosan 5,6±2,6 év) voltak betegek. A térdízületek monoartikuláris elváltozásait 44 (71%) betegnél, kétoldaliakat 18 (29%) betegnél észlelték, így összesen 80 térdízületet vizsgáltak a fő csoport betegeinél. A Kellgren és Lawrence szerinti 1. röntgen stádiumot 23 (28,8%) betegnél, II. stádiumot 32 (40%) betegnél, III. stádiumot 19 (23,8%) betegnél és IV. stádiumot 6 (7,4%) betegnél diagnosztizálták. Összehasonlításképpen 27 személy térdízületeinek 54 röntgenfelvételét használták fel, akik a kontrollcsoportot alkották, akiknek az kórtörténetében nem szerepelt adat a térdízületek, valamint az alsó végtagok ereinek, lágy szöveteinek, csontjainak és egyéb ízületeinek traumás vagy egyéb károsodásáról. A kontrollcsoport 27 tagja között 18 (66,7%) nő és 9 (33,3%) férfi volt, 31 és 53 év közöttiek (átlagosan 41,5 + 4,9 év).

A térdízületek röntgenvizsgálatát anteroposterior vetületben végezték a standard módszerrel. Az oszteoartrózis röntgenkritériumainak 0-3 fokos besorolását (az ízületi rés magasságának csökkenése és oszteofitózis) Y. Nagaosa és munkatársai (2000) által kiadott, a térdízületek oszteoartrózisának osztályozási atlasza (Atlas of Grading of Osteoarthrosis of the Knee Joints) alapján végezték.

A Raduga-1 hőkamerával végzett DCT vizsgálat során L. G. Rosenfeld (1988) ajánlásait követtük. A térdízületi termogramon két szimmetrikus, 35x35 mm-es területet választottunk ki, amelyek a térdízület tibiofemorális szegmensének (TFKJ) mediális és laterális részeinek feleltek meg, ahol az átlaghőmérsékletet meghatároztuk. A DCT eredmények matematikai feldolgozásához a hőmérsékleti gradiens indexet a következő képlettel határoztuk meg:

ATm = Tm - Trm és ATl = Tl - Trl,

Ahol AT a hőmérsékleti gradiens, Tm és Tl a TFKS mediális és laterális régióinak vetületében lévő területek hőmérsékletei, Trm és Trl pedig a TFKS mediális és laterális régióinak vetületében lévő területek hőmérsékletének referenciaértékei, amelyeket a kontrollcsoport egészséges egyének vizsgálata során kaptak.

Minden vizsgált személynél térdízületi ultrahangvizsgálatot végeztek SONOLINE Omnia (Siemens) készülékkel, 7,5L70 lineáris érzékelővel (7,5 MHz frekvencia), „orto” módban, standard pozíciókban. Felmérték a csont ízületi felszíneinek állapotát (beleértve a kéregréteg „lazulásának” jelenlétét és hibáit), az ízületi rések, a periartikuláris lágy szövetek állapotát, az effúzió jelenlétét, a szalagrendszer változásait és néhány egyéb paramétert.

A fő csoportba tartozó betegeknél az ízületi szindróma klinikai tüneteit is vizsgálták. Erre a célra a gonartrózis súlyosságának Lequesne algofunkcionális indexét (LAI) alkalmazták, amelyet a fájdalom szindróma jellege (előfordulás időpontja, fájdalommentes maximális járástávolság), a reggeli merevség időtartama stb. alapján határoztak meg. A gonartrózis súlyosságát pontokban kódolták (1-4 - gyenge, 5-7 - közepes, 8-10 - súlyos, 11-13 - jelentősen súlyos, 14-nél több - súlyos). A fájdalom szindróma intenzitását a vizuális analóg fájdalomskála (VAS) segítségével értékelték, ahol a fájdalom hiánya 0 mm-nek, a maximális fájdalom pedig 100 mm-nek felel meg.

A kapott eredmények statisztikai elemzését a STATGRAPHICS plus v.3 számítógépes programmal végeztük. A korrelációanalízis elvégzésekor az r < 0,37 korrelációs együttható gyenge, 0,37 < r < 0,05 közepes, 0,5 < r < 0,7 szignifikáns, 0,7 < r < 0,9 erős, és r > 0,9 nagyon erős kapcsolat meglétét jelezte. A p < 0,05 értéket tekintettük megbízhatónak.

A betegek klinikai vizsgálata enyhe súlyosságú gonartrózist mutatott 8 betegnél (12,9%), közepes fokút 13-nál (20,9%), súlyosat 21 betegnél (33,9%), jelentősen súlyosat 15-nél (24,2%) és élesen súlyosat 5 betegnél (8,1%). Kilenc beteg (14,5%) nem panaszkodott fájdalomra az érintett ízületekben, míg további 53 beteg (85,5%) a fájdalom intenzitását VAS skálán 5 és 85 mm között értékelte. A mozgástartomány 75-125°-os korlátozását 38 betegnél (61,2%), a nyújtási tartomány 5-20°-os növekedését pedig 19 betegnél (30,6%) észlelték.

Az ízületi szindróma klinikai jellemzői osteoarthritisben szenvedő betegeknél

Indikátor	M±sg
AFI Lekena	8,87±3,9
A TE fájdalmad, mm	35,48±23,3
Hajlítási tartomány, ° (normál 130-150°)	128,15+20
Kiterjesztési tartomány, ° (normál 0")	3,23±5,7

A vizsgált oszteoarthrosisos betegek térdízületi termogramjainak vizsgálata azt mutatta, hogy az átlagos DTM 0,69±0,26 °C, a DTL pedig 0,63+0,26 °C volt (p=0,061). A korrelációanalízis statisztikailag szignifikáns összefüggést mutatott ki a DTM és az összes vizsgált klinikai paraméter, valamint a DTL és a Leken-féle AFI, a VAS fájdalom és a flexiós tartomány között.

Korrelációs analízis elvégzése során statisztikailag szignifikáns közvetlen összefüggést találtak a mediális TFJ hőmérsékleti gradiense és a mediális régióban az ízületi rés magasságának csökkenése, valamint a mediális és laterális régiókban az oszteofitózis között, míg a laterális TFJ hőmérsékleti gradiense csak a laterális TFJ-ben korrelált az ízületi rés magasságának csökkenésével és az oszteofitózissal.

Az ultrahangos adatok szerint az oszteoartrózisban szenvedő betegeknél az ízületi porc magasságának csökkenése (az érzékelő harántirányú helyzete) miatt az ízületi rés szűkületét, csontkinövéseket (osteophytákat) és/vagy a csontok ízületi felszínének defektusait, az ízületi membrán változásait és az ízületben lévő folyadékgyülem jelenlétét, a paraartikuláris lágy szövetek változásait (minden pozícióban) észlelték. A csontok ízületi felszínének kéregrétegének felszíni változásait (egyenetlenségeket, felszíni defektusok kialakulását) már a betegség kezdeti szakaszában (I. stádium) regisztrálták, és a III-IV. stádiumban érték el maximális kifejeződésüket.

Ízületi folyadékgyülem 28 betegnél (45,16%) fordult elő, főként az oszteoartrózis II. és III. stádiumában, amely főként a felső recessusban (a betegek 32,3%-a) az ízületi rés laterális részében (17,7%), ritkábban a mediálisban (9,7%) és a hátulsó recessusban (3,2%) lokalizálódott. Az folyadékgyülem homogén, visszhangtalan visszhangszerkezetet mutatott legfeljebb 1 hónapig tartó klinikai tünetek esetén, míg a tartós gyulladás klinikai jeleit mutató betegeknél inhomogén volt, változó méretű és visszhangsűrűségű zárványokkal. Az ízületi membrán vastagsága 24 (38,7%) betegnél megnövekedett, és 14 betegnél egyenetlen vastagodását regisztrálták. A betegség átlagos időtartama ebben a csoportban hosszabb volt, mint az egész csoportban (6,7±2,4 év), az egyenetlen ízületi membrán vastagodással rendelkező betegeknél pedig még hosszabb volt (7,1 + 1,9 év). Így a szinovitisz jellemzői a vizsgálat időpontjában a betegség időtartamát és a lefolyás súlyosságát tükrözték. A Figyelemre méltóak a DCT és az ultrahang eredményeit összehasonlító adatok.

A korrelációanalízis adatai szerint erős vagy nagyon erős közvetlen összefüggés figyelhető meg egyrészt a mediális és laterális TFJ hőmérsékleti gradiense, másrészt az ultrahangos adatok szerinti ízületi folyadékgyülem és a szinoviális membrán megvastagodása között. Gyengébb összefüggést találtak a TFJ mediális területén található csontkinövések jelenléte (ultrahangadatok) és az ízület összes vizsgált területének hőmérsékleti gradiense között.

Összefüggést találtak egyrészt a DCT adatok, másrészt a vizsgált oszteoarthrosisos betegek ízületi szindrómájának klinikai jellemzői, a betegség radiográfiai stádiuma és az ultrahang eredményei között. A kapott adatok arra utalnak, hogy célszerű egy sor instrumentális diagnosztikai módszert alkalmazni, beleértve a radiográfiát, a DCT-t és az ultrahangot, amelyek nagyobb mennyiségű információt nyújtanak nemcsak az intraartikuláris, hanem az extraartikuláris szövetek állapotáról is.