Az osteoarthritis klinikai diagnózisa

Az osteoarthritis patofiziológiájának és fejlődésének megértésében elért jelentős előrelépés nemcsak a betegség diagnosztikájának javulásához vezetett, hanem az osteoarthritis klinikai vizsgálatainak módszertanának és metrológiájának újraértékeléséhez is. Az osteoarthritis klinikai diagnosztikája nehéz. Ez számos tényezőnek köszönhető:

• gyakran tünetmentes betegség,
• a radiológiai kép és a klinikai tünetek közötti disszociáció,
• gyakori eltérések az érintett ízületek artroszkópiás és radiográfiai adatai között,
• a porcanyagcsere megbízható biológiai markereinek hiánya, amelyek tükrözik az osteoarthritis progresszióját és prognosztikai értékkel bírnak,
• egyedi értékelési kritériumok az osteoarthritis minden egyes lokalizációjára (kéz, térd, csípőízület stb.), de együttesen nem alkalmasak az osteoarthritis generalizált formájának kezelésére.

Az oszteoartrózis kezelésére szolgáló új gyógyszerek megjelenése a gyógyszerpiacon, valamint a kontrollált vizsgálatok eredményeit tartalmazó nagyszámú publikáció miatt szükségessé vált az egységes hatékonysági kritériumok kidolgozása. Az oszteoartrózis klinikai vizsgálatának protokolljába foglalható mutatók listája meglehetősen hosszú. Ezek a mutatók feltételesen feloszthatók: szubjektív (fájdalom, funkcionális kapacitás, életminőség mutatói) és objektív - a betegség progresszióját jellemző (röntgen, MRI, artroszkópia, ultrahang, radioizotópos szkennelés; biológiai markerek alapján).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fájdalom

Az osteoarthritisben szenvedő betegek fájdalmának felmérésére leggyakrabban a vizuális fájdalomskálát (Huskisson VAS) és a Likert-skálát használják. Számos tanulmány eredményei igazolták magas információtartalmukat. Az első egy 10 cm hosszú függőleges vagy vízszintes vonal (0 cm - nincs fájdalom, 10 cm - maximális fájdalom), a második ugyanez a vonal, amelyen 0-tól (nincs fájdalom) 5-ig (maximális fájdalom) terjedő "fájdalompontszámokat" ábrázolnak. A "klasszikus" analóg skálák változatait - a kromatikus analóg skálát és másokat - ritkán használják az osteoarthritis klinikai vizsgálataiban. Mivel a fájdalom szubjektív tünet, a megfelelő skálán való súlyosságát a betegnek magának kell feljegyeznie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Reggeli merevség

Az osteoarthritisben szenvedő betegek reggeli merevsége egy nem állandó tünet; a reumatoid artritiszben szenvedő betegekhez képest időtartama lényegesen rövidebb (legfeljebb 30 perc). Ezért az osteoarthritisben szenvedő beteg állapotának felmérésében kevésbé fontos, mint például az ízületi fájdalom. N. Bellamy és WW Buchanan (1986) arra kérték az osteoarthritisben szenvedő betegeket, hogy maguk értékeljék ennek a tünetnek a fontosságát. A legtöbb beteg a reggeli merevséget közepesen fontos tünetnek tartotta. Tekintettel a tünet rövid időtartamára, célszerű a súlyosságát, és nem az időtartamát értékelni (ellentétben a reumatoid artritiszrel). Az értékelés megkönnyítése érdekében analóg skálákat adaptáltak a reggeli merevség indikátorához.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

50 láb megtételének ideje

Ez a mutató csak az alsó végtagok ízületeinek oszteoarthrosisában szenvedő betegek vizsgálatában alkalmazható. N. Bellamy és WW. Buchanan (1984) által végzett vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy még gonartrózisban és coxartrózisban szenvedő betegek esetében is ez a mutató kevés információt tartalmaz, ezért az 50 lábas járási idő mutató alkalmazása az oszteoarthrosisban szenvedő betegek klinikai vizsgálataiban megkérdőjelezhető.

Ideje lépcsőzni

Az előzőhöz hasonlóan a lépcsőmászási időjelző csak alsó végtagi ízületi károsodás esetén alkalmazható. Nincsenek rá meghatározott szabványok (például a szükséges lépcsőszám). Ezenkívül számos társbetegség ( szív- és érrendszeri betegségek, idegrendszeri betegségek ) jelentősen befolyásolhatja a teszt teljesítményét. Így a lépcsőmászási időjelző használata osteoarthritisben sem helyénvaló.

A mozgástartomány meghatározása

Az osteoarthritisben szenvedő betegek mozgástartományának meghatározása csak a térdízületre alkalmazható. A térdízület korlátozott mozgástartománya nemcsak az ízületi porc, hanem az ízületi tok, az ízület körüli izmok és a szalagrendszer változásait is tükrözheti. Amikor a végtag a térdízületben behajlítva van, a combcsont és a sípcsont tengelyeinek relatív helyzete úgy változik, hogy egy standard mechanikus goniométer nem lesz képes helyesen mérni a szöget. Egy megfelelően képzett szakember azonban helyesen tudja mérni a térdízület hajlítási és nyújtási szögeit, ebben az esetben ez a teszt beilleszthető a vizsgálati protokollba. Meg kell jegyezni, hogy a klinikai vizsgálatok statisztikailag szignifikáns különbséget találtak a térdízület mozgástartományában az aktív kezelést (NSAID) kapó betegek és a placebo között.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Bokák közötti távolság

Boka távolság az alsó végtagok maximális abdukciója esetén. Ez a teszt, amely a csípőízület addukciójának tartományát jellemzi, meglehetősen informatív lehet, ha képzett szakember végzi. Informatív voltát a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) hatékonyságát vizsgáló vizsgálatok igazolták coxartrózisos betegeknél. Az ízületi geometria más mutatóihoz hasonlóan azonban ez a teszt sem ajánlott klinikai vizsgálatokban.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A combcsont mediális condylusai közötti távolság

Az alsó végtagok maximális abdukciója mellett a combcsont mediális condylusai közötti távolság mérése egy sokrétű teszt, amely a csípőízületekben az addukció és a külső rotáció, valamint a térdízületekben a flexió térfogatát jellemzi. Csak akkor lehet informatív, ha képzett szakember végzi. Az előzőhöz hasonlóan e mutató informatív jellegét egy NSAID-ok osteoarthritisben történő alkalmazását vizsgáló klinikai vizsgálatban igazolták. A teszt vizsgálatba való felvételének szükségessége megkérdőjelezhető.

Doyle-index

A Doyle-index egy adaptált Ritchie-index, amelyet kifejezetten reumatoid artritisz és oszteoartrózis kezelésére fejlesztettek ki. A vizsgálati módszertan magában foglalja az ízületek érzékenységének felmérését tapintáskor, mozgások közben, valamint az ízületi duzzanat értékelését pontrendszer segítségével. Ismeretlen okokból nem keltette fel a reumatológusok érdeklődését; informatív jellegét senki sem határozta meg. Lehetséges, hogy további vizsgálatok után a Doyle-indexet javasolni fogják a generalizált oszteoartrózisban szenvedő betegek klinikai vizsgálatainak protokolljába való felvételre.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Az ízületi duzzanat értékelése

Az ízületi duzzanat értékelése ellentmondásosnak tűnik, mivel osteoarthritisben szenvedő betegeknél nemcsak a lágyrészek duzzanata, hanem a csontnövekedés is okozhatja. Az első esetben a megfelelő mutatók dinamikája várható a kezelés hátterében, a másodikban nem. Annak ellenére, hogy az ízületi kerület centiméterben történő mérése több tanulmány protokolljában is szerepelt, ennek a tesztnek az informatív értéke korlátozott, és a kutató képzettségi szintjétől függ. A kerület mérése csak a térdízületekre és a kézízületekre alkalmazható. Az első esetben standard centiméteres mérőszalag használható, a másodikban - különböző méretű speciális műanyag vagy fa gyűrűk. Még a klinikai vizsgálatokban is, ahol a teszt alkalmazásának tapasztalata sokkal nagyobb, ritkán szerepel a kutatási protokollban.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

A csukló erejének felmérése

A csukló erejének pneumatikus dinamométerrel történő mérése ritkán szerepel az oszteoartrózis kutatási protokolljaiban, valószínűleg azért, mert ezek a vizsgálatok ritkán összpontosítanak a kéz oszteoartrózisára. Ezt a tesztet mindenképpen képzett vizsgálónak kell elvégeznie. Az első és a második ujjal a dinamométer összecsípésével az oszteoartrózisban szenvedő beteg kézének első kéztő-metakarpális ízülete külön értékelhető. A csuklóerő-indikátor dinamikájának értelmezésének nehézsége csökkenti a teszt értékét a klinikai kutatások szempontjából.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Fájdalomcsillapítók fogyasztása

Az osteoarthritis kezelésében alkalmazott tüneti gyógyszerek hatékonyságának értékelésekor a fő kritérium az ízületi fájdalom. Ilyen esetekben a fájdalomcsillapító bevitelének mutatóját használják a fájdalom szindróma dinamikájának további értékelésére. Erre általában paracetamolt használnak. A vizsgált gyógyszerrel együtt a betegnek ajánlott paracetamolt szednie, ha szükséges a vizsgálat során, egy erre a célra létrehozott napló kötelező kitöltésével. A nem tüneti gyógyszerek (például porcvédők) fájdalomra gyakorolt hatásának további értékeléséhez a paracetamol helyett NSAID-ok alkalmazhatók, a bevett adagot ezután diklofenáknak megfelelő értékre kell újraszámítani. Tekintettel a mellékhatások magasabb előfordulására az NSAID-ok felírásakor, továbbra is a paracetamolt kell előnyben részesíteni. A fájdalomcsillapítók elszámolásának objektivizálása érdekében speciális, a fedélbe helyezett mikrochippel ellátott tartályokat fejlesztenek ki, amelyek rögzítik a tartály kinyitásának számát.

150 mg diklofenáknak megfelelő NSAID-dózisok (a Francia Egészségügyi Minisztérium ajánlásai az osteoarthritisben végzett klinikai vizsgálatokhoz)

NSAID-ok	150 mg diklofenáknak megfelelő dózis, mg
Naproxen	1100
Ibuprofén	2400
Indometacin	100
Flurbiprofén	300
Ketoprofén	300
Piroxikám	20

[ 35 ], [ 36 ]

Összesített értékelés

Ez a módszer a következők értékelésére használható:

• a kezelés hatékonysága,
• a kezelés tolerálhatósága,
• a beteg funkcionális kapacitása,
• a fájdalom szindróma súlyossága.

Az első három pontot az orvos és a beteg egymástól függetlenül értékeli, az utolsót pedig csak a beteg. Az átfogó értékelést általában pontrendszerrel végzik.

[ 37 ], [ 38 ]

Egészségügyi felmérés

Az osteoarthritisben szenvedő betegek egészségi állapotának felmérésére szolgáló módszerek specifikus és generikus módszerekre oszthatók. Ez a felosztás némileg mesterséges, de lehetővé teszi számunkra, hogy különbséget tegyünk az összes ízületre egyszerre alkalmazott (specifikus) és az egyes ízületcsoportokra vonatkozó (generikus) módszerek között.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC Index (Nyugat-Ontario és McMaster Egyetemek osteoarthritis indexe)

A WOMAC teszt egy a beteg által önkitöltős kérdőív, amely 24 kérdésből áll, és a gonartrózisban és coxartrózisban szenvedő betegek fájdalomának súlyosságát (5 kérdés), ízületi merevségét (2 kérdés) és funkcionális képességét (17 kérdés) jellemzi. A WOMAC kérdőív kitöltése 5-7 percet vesz igénybe. A WOMAC index egy rendkívül informatív mutató, amely felhasználható a gyógyszeres és nem gyógyszeres (sebészeti, fizioterápiás) kezelések hatékonyságának felmérésére.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Lequesne algofunkcionális indexei (AFI).

M. Lequesne két AFI-t dolgozott ki - a térd- és csípőízületek oszteoartrózisára. A Lequesne-tesztek szintén a beteg által önállóan kitölthető kérdőívek, a kérdések három csoportra oszlanak - fájdalom vagy kellemetlenség, maximális járástávolság és napi aktivitás. A beteg szexuális szférájára vonatkozó kérdés, amelyet a szerző a coxartrózis kérdőívébe is belefoglalt, nem szükséges az antireumatikus gyógyszerek hatékonyságának vizsgálatához. A Lequesne-indexeket az EULAR ajánlotta hatékonysági kritériumként az oszteoartrózisban szenvedő betegeken végzett klinikai vizsgálatokhoz (WHO, 1985), valamint a WOMAC-indexszel együtt - az úgynevezett lassú hatású gyógyszerek (SADOA) hatékonyságának értékelésére. Statisztikailag a WOMAC és a Lequesne-indexek informatív értéke és megbízhatósága megegyezik.

Dreiser-féle Algofunkcionális Index

A Dreiser Algofunkcionális Indexet kifejezetten a kézízületi osteoarthritis klinikai vizsgálataihoz fejlesztették ki, és egy tíz kérdésből álló kérdőív. Tíz kérdésből kilenc a kézízületek működésére vonatkozik, a tizedik (mennyire készségesen reagál a beteg a kézfogásra) pedig inkább a fájdalom szindróma súlyosságát tükrözi. A Dreiser Index egy viszonylag új és kevéssé tanulmányozott teszt, ezért amíg informatív jellegét és megbízhatóságát nem állapítják meg, jobb, ha nem szerepel a vizsgálati protokollban.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Egészségügyi felmérési kérdőív

Az Egészségfelmérő Kérdőívet (HAQ) a Stanford Egyetemen fejlesztették ki JF Fries és munkatársai (1980), ezért van második neve is - Stanford-kérdőív. A kérdőív könnyen használható, és a beteg 5-8 percen belül ki tudja tölteni orvosi beavatkozás nélkül. A kérdőív kérdései 2 kategóriába sorolhatók: önellátás (öltözködés, felkelés az ágyból, személyes higiénia stb.) és mozgás. A kérdőív informatív és megbízható, használata ajánlott a generalizált osteoarthritisben szenvedő beteg egészségi állapotának felmérésére.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

CÉLOK

Az AIMS-t (Arthritis Impact Measurement Scale, ízületi gyulladás hatásának mérési skálája) RF Meenan és munkatársai (1980) fejlesztették ki. Az AIMS kérdőív 46 kérdése 9 kategóriába sorolható: mobilitás, fizikai aktivitás, ügyesség, társadalmi szerep, mindennapi élet, fájdalom, depresszió, szorongás. G. Griffiths és munkatársai összehasonlító vizsgálatot végeztek a WOMAC, HAQ és AIMS kérdőívek között, és az elsőnek bizonyos előnyeit találták. A szerzők a WOMAC kérdőív használatát javasolják térd- és/vagy csípőízületi oszteoartritisz, a HAQ és AIMS kérdőívekét pedig generalizált oszteoartritisz vizsgálatában.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

Az FSI-t (Funkcionális Állapot Index) AM Jette és OL Deniston (1978) fejlesztette ki a Geriátriai Artritisz Kísérleti Projekt részeként. Az FSI-nek két változata létezik: a "klasszikus" változat, amely 45 kérdésből áll, három kategóriába sorolva (függőség, fájdalom, napi tevékenységek), és amelynek kitöltése 60-90 percet vesz igénybe, valamint a rövidített (átdolgozott) változat, amely 18 kérdésből áll, 5 csoportba sorolva (általános mobilitás, kézmobilitás, önellátás, házimunka, interperszonális kapcsolatok), és amelynek kitöltése 20-30 percet vesz igénybe. Az FSI egyik különlegessége a kérdezőbiztos (orvos, kutató) kötelező részvétele a kérdőív kitöltésekor. Az FSI klinikai vizsgálatokban alkalmazható generalizált osteoarthritisben szenvedő betegeknél, bár továbbra is előnyben kell részesíteni a HAQ-t és az AIMS-t.

[ 63 ]

Az életminőség értékelésének módszerei

A mai napig számos módszert fejlesztettek ki az életminőség felmérésére. Ezek közül négy alkalmazható osteoarthritisben szenvedő betegek klinikai vizsgálataiban: a Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, az EuroQol, a Health Utilities Index és a Nottingham Health Profile.

A Rövidített 36-os Forma (SF-36) Egészségi Állapot Kérdőív 36 kérdésből áll, amelyeket a betegnek 5 perc alatt kell kitöltenie. Az SF-36 és az alábbi EuroQol kérdőívet úgy tervezték, hogy a kérdező telefonon kitölthesse őket, vagy postai úton elküldhesse a betegeknek.

Az EuroQol (európai életminőségi kérdőív) két részből áll - magából az 5 kérdésből álló kérdőívből és a VAS-ból, amelyen a beteg értékeli az egészségi állapotát.

A Health Utilities Index kérdőívet kifejezetten rosszindulatú daganatos betegek számára fejlesztették ki. A kérdőív kérdései 8 jellemzőt fednek le: látás, hallás, beszéd, mozgásképesség, kézügyesség, kognitív képesség, fájdalom és kellemetlenség, érzelmek. Ezt a kérdőívet nagyon ritkán használják reumás profilú betegek életminőségének felmérésére. Általában az SF-36-ot, ritkábban az EuroQol-t részesítik előnyben.

A Nottingham Egészségprofil kérdőív 38 tételt tartalmaz, amelyek 6 részre oszlanak: mobilitás, fájdalom, alvás, társas izoláció, érzelmi reakciók, aktivitási szint. A beteg ezt a kérdőívet önállóan is kitöltheti. Az előző kérdőívhez hasonlóan a Nottingham Egészségprofilt is rendkívül ritkán használják a reumatológiában.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Vizualizációs módszerek

A porcvédő tulajdonságokat, amelyeket úgy definiálnak, mint "...az oszteoartrózisban szenvedő betegeknél a hialinporc degeneratív folyamatának lassítására, megállítására vagy visszafordítására való képesség", a mai napig egyetlen gyógyászati anyag esetében sem bizonyították. Ez nagyrészt annak köszönhető, hogy a porcvédő jelenségének azonosítására szolgáló módszer kérdése, valamint a radiográfia vagy alternatív módszerek (artroszkópia, MRI) lehetőségei e tekintetben még nem kerültek szélesebb körű megvitatásra.

Röntgen

Az utóbbi években számos publikáció jelent meg az oszteoartrózis által érintett ízületek radiográfiájáról. A felvételi technikák fejlődtek, számos kvantitatív (az ízületi rés szélességének mérése) és szemikvantitatív (pontokban, fokban történő értékelés) módszer jelent meg az oszteoartrózisban szenvedő betegek röntgenfelvételeinek értékelésére. Nagyobb, kontrollált vizsgálatok során a radiográfia a legelőnyösebb vizualizációs módszer, amely közvetve jellemezheti az oszteoartrózis által érintett ízület szöveteiben bekövetkező morfológiai változások dinamikáját.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MRI

Az MRI alkalmazását az oszteoartrózis kontrollált vizsgálataiban korlátozza magas költsége és alacsony elérhetősége. Ezenkívül bizonyítékok vannak arra, hogy az MRI és az artroszkópia által kimutatott ízületi porckárosodás csak részleges egyezést mutat. L. Pilch és munkatársai (1994) hibákat találtak az oszteoartrózisban az ízületi porc volumetrikus vizsgálatához használt számítógépes szoftverben. Ezért további vizsgálatokra van szükség az MRI képességeinek vizsgálatára az oszteoartrózisban szenvedő betegek klinikai vizsgálataiban.

[ 71 ], [ 72 ]

Szcintigráfia

P. Dieppe és munkatársai (1993) megerősítették a szcintigráfia azon képességét, hogy előre jelezze az ízületi rés szűkületét oszteoartrózis esetén. Azonban a klinikai vizsgálatok során az érintett ízületek szöveteiben bekövetkező morfológiai változások dinamikájának értékelésében betöltött szerepe továbbra is megkérdőjelezhető.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultrahang

SL Myers és munkatársai (1995) in vitro kimutatták, hogy a nagyfrekvenciás ultrahang pontosan méri az emberi ízületi porc vastagságát, és pontos képet ad a felszínéről. Ezenkívül az ultrahang egy viszonylag könnyen hozzáférhető módszer, amely nem jár sugárterheléssel. Azonban az ultrahang segítségével a gyógyszerek porcvédő tulajdonságainak meghatározásának képessége még nem bizonyított. Az ultrahang ezen a területen való képességének további vizsgálatára van szükség.

Artroszkópia

Az artroszkópia nyújtja a legmegbízhatóbb információt az ízületi porc és az ízületi üreg szöveteinek állapotáról. Számos porcvizsgálati rendszert fejlesztettek ki. Ennek ellenére a módszer magas invazivitása jelentősen korlátozza a klinikai vizsgálatokban való alkalmazását.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]