Az osteoarthritis differenciáldiagnózisa

Az oszteoartrózis és a betegség relapszusainak hatékony terápiájának biztosítása nagymértékben függ a diagnózis és a differenciáldiagnózis standardizált megközelítéseinek alkalmazásától. Ezért ez a cikk általánosan elfogadott differenciáldiagnosztikai kritériumokat és standardokat mutat be az oszteoarthrosisban szenvedő betegek artrológiai állapotának felmérésére (beleértve az SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp kérdőíveket).

Ezen kritériumok és szabványok alkalmazása a gyakorlati orvoslásban lehetővé teszi a különböző szakterületek orvosai (reumatológusok, terapeuták, ortopéd traumatológusok stb.) számára, hogy egységes megközelítést alkalmazzanak a kóros jelek stádiumának, súlyossági fokának meghatározásában és a mozgásszervi rendszer funkcionális állapotának felmérésében osteoarthritisben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Osteoarthritis diagnosztikai algoritmus

1. Az anamnézis elemzése: figyelembe véve az örökletes tényezőt, a sérüléseket, az ízületek gyulladásos és anyagcsere-elváltozásait, a vibrációs tényezőket, a sporttevékenységeket, valamint a munkatevékenységek jellegét.
2. Ortopédiai állapotfelmérés: lúdtalp, testtartás, csontvázdeformitások.
3. Neuroendokrin állapot, regionális keringési zavarok.
4. Az ízületi szindróma lefolyásának jellege: lassú, fokozatos fejlődés.
5. A sérülések lokalizációja: alsó végtagok, kezek, gerinc ízületei.
6. Az ízületi szindróma klinikai vizsgálata:
   1. „mechanikus” típusú fájdalom, amely terheléssel fokozódik és nyugalmi állapotban csökken;
   2. az ízület időszakos „blokádjainak” jelenléte;
   3. Az ízületi deformációt elsősorban a csontok elváltozásai okozzák.
7. Jellemző radiológiai elváltozások: szubkondrális osteosclerosis, ízületi rés szűkülete, intraosseális ciszták, osteophytosis.
8. Kóros elváltozások hiánya a hemogramban, az ízületi folyadékban (reaktív szinovitisz hiányában).
9. Differenciáldiagnózis elvégzése a következő ízületi gyulladásokkal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Az osteoarthritis differenciáldiagnózisa

Az osteoarthritist leggyakrabban különböző eredetű - reumás, fertőző, metabolikus - ízületi gyulladástól különböztetik meg.

1. Reumatoid artritisz. A térdízületek és a kéz kisízületeinek (Heberden- és/vagy Bouchard-csomók) oszteoartritiszét gyakran másodlagos synovitis szövődményezi, amely egyes esetekben kiújulhat, és differenciáldiagnózist igényel reumatoid artritisz esetén.

Az oszteoartritiszre a betegség fokozatos, néha észrevehetetlen kezdete jellemző, a reumatoid artritisz kezdete gyakran akut vagy szubakut. Az oszteoartritisz gyakrabban észlelhető hiperstén testalkatú nőknél.

Az osteoarthritisben jelentkező reggeli merevség enyhe, és nem haladja meg a 30 percet (általában 5-10 perc).

Az oszteoartritiszre a fájdalom szindróma „mechanikus” jellege jellemző: a fájdalom járás közben és az esti órákban jelentkezik/fokozódik, nyugalmi állapotban pedig csökken. A reumatoid artritiszre a fájdalom szindróma „gyulladásos” jellege jellemző: a fájdalom nyugalmi állapotban, az éjszaka második felében és a reggeli órákban jelentkezik/fokozódik, járás közben pedig csökken.

A reumatoid artritiszre jellemző, hogy a kéz és a láb kis ízületei károsodása túlnyomórészt jelen van, a kéz metakarpofalangeális és proximális interphalangeális ízületeinek ízületi gyulladása patognómikus. Az osteoarthritis leggyakrabban a disztális interphalangeális ízületeket (Heberden-csomók) érinti; a metakarpofalangeális ízületek károsodása nem jellemző az osteoarthritisre. Elsősorban a legnagyobb fizikai terhelést viselő nagy ízületeket érinti - a térd- és csípőízületeket.

A röntgenvizsgálatnak nagy jelentősége van az oszteoartrózis és a reumatoid artritisz differenciáldiagnózisában. Az oszteoartrózis által érintett ízületek röntgenfelvételein az ízületi porc pusztulásának és a fokozott reparatív válasznak a jelei láthatók: a porc alatti csont szklerózisa, marginális oszteofiták, porc alatti ciszták, az ízületi rés szűkülete. A kéz kis ízületeinek oszteoartrózisa néha az ízületi szélek eróziójával jár, ami nehezíti a differenciáldiagnózist.

Az oszteoartritisz nem okozza a reumatoid artritiszre jellemző deformitások kialakulását. Az oszteoartritisz ritkán és kismértékben növeli az akut fázisú reagensek ( ESR, CRP stb.) szintjét, és jellemzően nem mutat ki reumatoid faktort (RF) a vérszérumban.

2. A fertőző ízületi gyulladások (szeptikus, tuberkulózisos, urogenitális) megkülönböztethetők egyértelmű klinikai képük (akut kezdet, gyors fejlődés és lefolyás, súlyos fájdalom és kifejezett exudatív jelenségek az ízületekben, hektikus láz, a vérképlet eltolódása, etiotróp terápia hatása) alapján.
3. Metabolikus (mikrokristályos) ízületi gyulladás/ízületi gyulladások. Így a köszvényes ízületi gyulladást akut, rohamokban jelentkező ízületi epizódok jellemzik, melyek magas lokális aktivitásban, a folyamat metatarsophalangeális ízületében való lokalizációjában és egyértelmű röntgenelváltozásokban nyilvánulnak meg.

Az osteoarthritis és a köszvényes ízületi gyulladás differenciáldiagnosztikai jelei

Jel	Osteoarthritis	Köszvény
Emelet	Egyformán gyakori férfiaknál és nőknél	Leginkább férfiaknál
A betegség kezdete	Fokozatos	Akut, szubakut
A betegség lefolyása	Lassan progresszív	Ismétlődő akut ízületi gyulladásos rohamokkal
Lokalizáció	A kéz, a csípő és a térdízületek interfalangeális ízületei	Főként az első lábujj ízületei, a boka ízületei
Heberden-csomók	Gyakran	Egyik sem
Tofusz	Egyik sem	Gyakran
Radiográfiai változások	Az ízületi rés szűkülete, oszteoszklerózis, oszteofiták	"Ütők"
Hiperurikémia	Hiányzó	Jellegzetes
Vesekárosodás	Nem tipikus	Gyakran
ESR	Kissé növelhető	Támadás során meredeken emelkedik.

Azok az esetek, amikor krónikus köszvényes betegnél másodlagos osteoarthrosis klinikai és radiológiai jeleit észlelik, különös figyelmet és differenciáldiagnózist érdemelnek. Gyakran ezeknél a betegeknél tévesen primer osteoarthrosist diagnosztizálnak, és a köszvényes rohamokat, különösen a szubakut lefolyásukat, visszatérő reaktív synovitisként értelmezik. Figyelembe kell venni, hogy a primer deformáló artrózisban a fájdalom „mechanikus” jellegű, a synovitis exacerbációi enyhébbek, nyugalmi állapotban gyorsan elmúlnak, a tophusok és a jellegzetes radiológiai jelek – az „ütések” – hiányoznak.

A coxarthrosis és a coxitis differenciáldiagnosztikája a korai stádiumban különösen nehéz. A megadott diagnosztikai jelek lehetővé teszik számunkra, hogy megkülönböztessük ezeket a betegségeket.

Gyakran problémák merülnek fel a gonartrózis differenciáldiagnózisában reaktív szinovitisz és a térdízület izolált ízületi gyulladásával (különösen másodlagos oszteoarthrosis kialakulásával). Figyelembe véve a fájdalom szindróma jellegét és a radiográfiai jeleket, fontos megjegyezni a helyi gyulladásos reakciók eltérő súlyosságát, a mozgáskorlátozottságot, valamint az ízületi deformációk sajátos jellegét.

A coxarthrosis és a coxitis differenciáldiagnosztikai jelei

Tünet	Coxarthrosis	Coxitisz
Kezdés és kurzus	Lassú, észrevétlen	Élesebb és gyorsabb
A fájdalom természete	Mechanikus (terhelés alatt, este inkább)	Gyulladásos (nyugalmi állapotban, inkább reggel)
A mobilitás korlátozása	Először is, a láb forgatása és elrablása	Először is, a csípőhajlítás
Gyulladásos vérképváltozások	Nincs vagy csekély	Kifejezett
Röntgen	A csípőárok tetejének enyhe oszteoszklerózisa, pontszerű meszesedések a felső szélén, a combcsont fejének árokszéleinek kihegyezése	Fátyolos röntgenfelvételek az ízület körüli szövetterületről (váladék), ízület körüli csontritkulás
ESR	Ritkán akár 30 mm/h-ig	Gyakran magas (30-60 mm/h)

A gonartrózis és a gonartritisz differenciáldiagnosztikai jelei

Tünet	Gonartrózis	Gonartrózis
A fájdalom természete	Mechanikus vagy indító	Gyulladásos
Helyi gyulladásos reakciók	Kisebb	Jelentős
Fájdalom tapintáskor	Kicsi, csak az ízületi rés mentén	Jelentős, diffúz
Ízületi deformáció	Főként a csontváltozások miatt	Főként a lágy ízületi szövetek változásai miatt
A mobilitás korlátozása	Gyengén kifejezett	Élesen kifejezett, néha a teljes mozdulatlanságig
Gyulladásos változások a vérben	Egyik sem	Megfigyelt
Az ízület röntgenfelvétele	Osteoszklerózis, osteophytosis, ízületi rés szűkülete	Csontritkulás, ízületi rés szűkülete, ízületi felszínek eróziója, rostos és csontos ankylosis

A térdízületek és néhány más ízület oszteoartritiszét néha nehéz megkülönböztetni a periartritisztől, amelynek azonos a lokalizációja és lefolyása, kifejezett gyulladásos változások nélkül. Ezekben az esetekben a periartritisz klinikai és radiológiai jellemzői fontosak:

• fájdalom csak bizonyos, az érintett ín területeivel kapcsolatos mozgások esetén (például a kar túlnyomórészt scapulohumeralis periarthritisben történő elrablása);
• csak az aktív mozgások korlátozása, míg a passzív mozgások teljes tartományban maradnak;
• korlátozott fájdalom tapintáskor (azaz fájdalompontok jelenléte);
• a röntgenfelvételeken az ízület károsodásának jeleinek hiánya;
• a lágy ízületi szövetekben és a periartikuláris szövetekben meszesedések jelenléte és a periostitis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]