Az osteoarthritis kezelése: glükokortikoszteroidok alkalmazása

Osteoartritiszben a kortikoszteroidok szisztémás alkalmazása nem javallt, de a kortikoszteroidok hosszan tartó (depó) formáinak intraartikuláris és periartikuláris injekciói jelentős, bár átmeneti, tüneti hatást biztosítanak.

A modern gyógyszerpiacon kapható NSAID-ok sokfélesége, valamint a farmakodinamikájukkal, hatékonyságukkal és biztonságosságukkal kapcsolatos, gyakran ellentmondásos információk bősége megnehezíti a gyógyszer kiválasztását. Nem mindig lehetséges egy multicentrikus, kontrollált hatékonysági vizsgálat eredményeit egy adott betegre extrapolálni. Amint azt fentebb említettük, az NSAID-ok fő megkülönböztető jellemzője a tolerálhatóságuk.

Nincs bizonyíték arra, hogy egyes NSAID-ok fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő tulajdonságok tekintetében felülmúlnák másokat. Ezenkívül, a COX-1 és COX-2 kóros és fiziológiai folyamatokban való részvételének összetettebb mechanizmusaira vonatkozó legújabb felfedezések fényében nyilvánvalóvá válik, hogy a szelektív, sőt a specifikus (koxibok) COX-2-gátlók nem „ideálisak” NSAID-ok. A hatékony és biztonságos kezelés biztosítása érdekében mindenekelőtt a beteg alapos vizsgálata szükséges a mellékhatások kialakulásának kockázati tényezőinek kizárása érdekében. Ha gyomorpanaszok kockázatát észlelik, racionális szelektív vagy specifikus COX-2-gátlókat felírni. Ha egy nem szelektív NSAID jelentős hatékonyságot mutat egy adott betegnél, akkor misoprostollal, protonpumpa-gátlókkal vagy H2 receptor antagonistákkal kombinálva felírható.

Veseelégtelenség jeleinek jelenlétében nem helyénvaló NSAID-okat felírni, azonban ha NSAID-ok kinevezése szükséges, előnyben kell részesíteni a specifikus COX-2-gátlókat, és a kezelést a vérszérum kreatininszintjének gondos ellenőrzése mellett kell végezni. A COX-2-gátlókkal végzett kezelés során trombózisveszélynek kitett betegeknek továbbra is alacsony dózisú acetilszalicilsavat kell szedniük, és gondosan ellenőrizniük kell a gyomor-bél traktus állapotát.

Idős betegnél a nem szelektív csoportból származó NSAID-ok kiválasztásakor előnyben kell részesíteni a propionsav-származékokat, amelyek rövid hatástartamú (gyorsan felszívódó és kiürülő) NSAID-ok, és nem halmozódnak fel, ha az anyagcsere-folyamatok zavart szenvednek. Ha a beteg nem tartozik a mellékhatások kialakulásának kockázati csoportjába, a kezelés megkezdhető nem szelektív vagy szelektív vagy specifikus COX-2-gátlóval. Ha a gyógyszer hatástalan vagy nem elég hatékony, akkor azt módosítani kell.

A kortikoszteroidok depó formáinak főbb gyógyszerei

Készítmény	Hatóanyag-tartalom 1 ml szuszpenzióban
Kenalog 40	40 mg triamcinolon-acentonid
Diprospan	2 mg betametazon-dinátrium-foszfát és 5 mg betametazon-dipropionát
Depo-medrol	40 mg metilprednizolon-acetát

Az intraartikuláris adagolásra használt kortikoszteroid készítmények egyik jellemzője a hosszan tartó gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatás. A hatás időtartamát figyelembe véve a depó kortikoszteroidok a következő sorrendben rendezhetők el:

1. hidrokortizon-acetát - mikrokristályos szuszpenzió formájában kapható 5 ml-es injekciós üvegekben (125 mg gyógyszer); intraartikulárisan beadva gyakorlatilag nem szívódik fel az üregből, a hatás 3-7 napig tart; a viszonylag gyenge és rövid hatás miatt az utóbbi időben rendkívül ritkán alkalmazzák;
2. triamcinolon-acetonid - vizes kristályos szuszpenzió formájában kapható, 1 és 5 ml-es ampullákban (40 mg/ml); a gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatás az injekció beadása után 1-2 nappal jelentkezik, és 2-3 (ritkábban 4) hétig tart; a fő hátránya a bőr és a bőr alatti zsír sorvadásának gyakori kialakulása, az inak, szalagok vagy izmok nekrózisa az injekció beadásának helyén;
3. metilprednizolon-acetát - vizes szuszpenzió formájában kapható, 1, 2 és 5 ml-es ampullákban (40 mg/ml); a hatás időtartamát és súlyosságát tekintve szinte nem különbözik a triamcinolon-acetonid gyógyszertől; az ajánlott dózisokban történő alkalmazás esetén minimális a lágy szövetek atrófiájának és nekrózisának kockázata az injekció beadásának helyén; gyakorlatilag nincs mineralokortikoid aktivitása;
4. Kombinált gyógyszer (Ukrajnában bejegyzett kereskedelmi nevek - Diprospan, Flosteron), amely 2 mg betametazon-dinátrium-foszfátot (nagyon oldódó, gyorsan felszívódó észter, gyors hatást biztosít) és 5 mg betametazon-dipropionátot (rosszul oldódó, lassan felszívódó depó frakció, elnyújtott hatású) tartalmaz, 1 ml-es ampullákban kapható, a gyógyszer összetétele gyors (már 2-3 órával az intraartikuláris beadás után) és elnyújtott (3-4 hét) hatást biztosít; a szuszpenziós kristályok mikronizált szerkezete fájdalommentes injekciókat biztosít.

A triampinolon-hexacetonid lokális intraartikuláris injekciója rövid távú fájdalomcsillapítást okozott az oszteoartrózis által érintett térdízületekben; a kezelési eredmények jobbak voltak azokban az esetekben, amikor az injekció beadása előtt az ízületi üregből előzetesen leszívták a váladékot. RA Dieppe és munkatársai (1980) kimutatták, hogy a kortikoszteroidok lokális intraartikuláris injekciója a fájdalom kifejezettebb csökkenéséhez vezet, mint a placebo.

A kortikoszteroidok osteoarthritisben történő alkalmazásának fő indikációi a konzervatív kezelés ellenére is fennálló synovitis, valamint a periartikuláris szövetek tartós gyulladása (tendovaginitis, bursitis stb.). Hosszan tartó glükokortikoszteroidok intraartikuláris adagolásának tervezésekor nem szabad elfelejteni, hogy az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek ellenjavalltak különböző etiológiájú fertőző ízületi gyulladásban, a bőr és a bőr alatti zsír vagy az injekció beadásának területén lévő izmok fertőzésében, szepszisben, hemarthrosisban (hemofília, trauma stb.), valamint intraartikuláris törésekben. Tartós fájdalom szindróma és a konzervatív terápiával nem enyhített synovitis hiányában a glükokortikoszteroidokat nem szabad az ízületbe injektálni, hanem periartikulárisan kell beadni. Kellgren és Lawrence szerint a III-IV. stádiumban a glükokortikoszteroidok intraartikuláris injekcióit rendkívül óvatosan kell alkalmazni, csak akkor, ha a konzervatív intézkedések hatástalanok.

Az intraartikuláris injekciók elvégzésekor fontos követelmény az aszeptikus szabályok betartása:

• az orvos kezének tisztának kell lennie, lehetőleg sebészeti kesztyűt kell viselnie,
• Kizárólag eldobható fecskendőket használnak,
• miután a gyógyszert a fecskendőbe szívta, közvetlenül az adagolás előtt a tűt sterilre cserélik,
• az ízületi folyadék kiürítését és a gyógyszer beadását különböző fecskendőkkel kell elvégezni,
• az injekció beadásának területét 5%-os alkoholos jódoldattal, majd 70%-os alkohollal kezeljük,
• A beadás után az injekció beadásának helyét 70%-os alkohollal átitatott vattacsomóval kell lenyomni, és legalább 2 órán át gipszel vagy kötéssel rögzíteni.
• Az eljárás során a személyzetnek és a betegnek nem szabad beszélnie.

Miután a tűt behelyeztük az ízületi üregbe, a lehető legnagyobb mennyiségű ízületi folyadékot kell leszívni, ami már hozzájárul némi fájdalomcsillapító hatáshoz (az ízületen belüli nyomás csökken, a gyulladás mechanikai és biokémiai induktorai a szinoviális folyadékkal együtt eltávolításra kerülnek az üregből), és helyet szabadít fel a gyógyszer későbbi beadásához is.

HJ Kreder és munkatársai (1994) szerint a nyulakban intraartikuláris glükokortikoszteroid injekciók negatív hatását azok motoros aktivitása fokozta. A glükokortikoszteroidok depó formáinak intraartikuláris beadása után célszerű egy ideig nem terhelni az ízületet, mivel az injekció beadása utáni pihenőidő hozzájárul a kifejezettebb és elnyújtottabb hatáshoz.

Mivel állatkísérletek kimutatták, hogy a glükokortikoszteroidok károsíthatják az ízületi porcot, és a glükokortikoszteroidok depó formáinak gyakori intraartikuláris injekciói az intraartikuláris szövetek pusztulásával járnak, az injekciókat nem ajánlott évente 3-4 alkalomnál gyakrabban beadni. H.W. Balch és munkatársai (1977), akik 4-15 éven keresztül ismételt injekciók után retrospektíven értékelték az ízületi röntgenfelvételeket, azzal érveltek, hogy ezen gyógyszerek ismételt injekcióinak racionális alkalmazása a radiográfiai adatok szerint nem vezet a betegség progressziójának felgyorsulásához.

A helyi glükokortikoszteroid terápia szövődményei intraartikuláris és extraartikuláris szövődményekre oszthatók:

Intraartikuláris:

• Az ízületi szövetek glükokortikoszteroidokkal szembeni rezisztenciája miatt az intraartikuláris GCS-terápia hatástalansága a betegek 1-10%-ánál figyelhető meg. Úgy vélik, hogy ennek a folyamatnak a mechanizmusa a gyulladt szinoviális szövetben található GK-receptorok hiányán alapul.
• a betegek 2-3%-ánál fokozott fájdalmat és duzzanatot figyeltek meg az ízületben, ami a szinoviális folyadék leukocitái által a hidrokortizon kristályok fagocitózisának kialakulásával jár;
• csontritkulás és csontritkulás. J. L. Hollander, 200 beteg hosszú távú kezelésének eredményeit elemezve, jó klinikai hatás mellett, a betegek 16%-ánál a csontritkulás gyors progresszióját, 4%-ánál az ízületi porc erózióját és 3%-ánál az ízületi felszínek csontkárosodásának növekedését figyelte meg.
• hemarthrosis; GP Matveenkov és munkatársai (1989) két hemarthrosis esetet figyeltek meg 19 000 ízületi punkció során;
• az ízületi üreg fertőzése, majd gennyes ízületi gyulladás kialakulása; leggyakrabban a fertőzés a térdízületben fordul elő, általában a gyulladás jelei az injekció beadása után 3 nappal jelentkeznek.

Extraartikuláris:

• Az injekció beadásának helyén bőrsorvadás jelentkezik, amikor a gyógyszer extraartikuláris szövetekbe jut, és főként a glükokortikoszteroidok kis ízületekbe (állkapocs, interphalangeális, kézközépcsont-ízület) történő injekciói után figyelhető meg; a térdízületbe adott injekciók után bőrsorvadást írtak le.
• lineáris hipopigmentáció, amely proximálisan terjed az ízületből;
• periartikuláris meszesedés - az ízületek feletti bőr sorvadásával járhat,
• szöveti granulomatózus reakciók,
• szalag- és ínszakadások, kóros csonttörések.