Klinikai vizsgálatok lefolytatása osteoarthritisben: OMERACT III

Különböző reumatológiai és nem reumatológiai szervezetek (pl. EULAR, FDA, SADOA, ORS) tettek közzé irányelveket az osteoarthritisben végzett vizsgálatok tervezésére vonatkozóan. Jelenleg a legszélesebb körben használt irányelvek az OMERAC III (Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials) és az Osteoarthritis Research Society (ORS) irányelvei az osteoarthritisben végzett klinikai vizsgálatok tervezésére és lebonyolítására vonatkozóan.

Ajánlások az osteoarthritis klinikai vizsgálatainak tervezéséhez (Bellamy N., 1995 szerint)

Ajánlások	Indikátor
EULAR 1	A térd- és csípőízületek osteoarthritis súlyossági indexe (Lekena) A kutató általános értékelése a beteg állapotáról Fájdalom a TE véleményed szerint A beteg állapotának általános értékelése a beteg által Egy bizonyos távolság megtételéhez szükséges idő (gonartrózis esetén - egy lépcsősor megmászásához szükséges idő)
FDA 2	Duzzanat A bőr vörössége az ízület felett Fájdalom tapintáskor Fájdalom nyugalmi állapotban vagy mozgás közben Mozgástartomány Az az idő, amely egy bizonyos távolság megtételéhez vagy egy lépcsősor megmászásához szükséges A beteg állapotának felmérése a kutató által a látogatás napján A beteg állapotának felmérése a vizit napján
SADOA 3	AZ ÖNÉ Funkcionális index (W0MAC vagy Lequesne) Doyle-index Csökkent ízületi mobilitás Az az idő, amely egy bizonyos távolság megtételéhez vagy egy lépcsősor megmászásához szükséges Fájdalomcsillapítók és/vagy NSAID-ok fogyasztása Az exacerbációk száma egy adott időszak alatt (különösen a térdízületben lévő folyadékgyülem jelenléte) A kezelés hatékonyságának átfogó értékelése a betegek által A kezelés hatékonyságának átfogó értékelése a vizsgáló által Életminőség

Megjegyzés. ¹ EULAR - Európai Reumaellenes Liga. ² FDA - Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA). ³ SADOA - Lassú hatású gyógyszer osteoarthritisben.

Az 1992-ben megrendezett első OMERACT konferencia (OMERACT I) fő eredménye a rheumatoid arthritisben végzett klinikai vizsgálatok ajánlásainak kidolgozása volt. Ezek az ajánlások képezték az alapját a rheumatoid arthritis javítására vonatkozó később megjelent kritériumoknak. A következő konferencián, az OMERACT II-n a reumás betegségek kezelésében használt gyógyszerek toxicitásának mérésével, a reumás profilú betegek életminőségének felmérésével, valamint a farmakoökonómia kérdéseivel foglalkoztak. A harmadik OMERACT konferencia (1996) eredményeként ajánlásokat dolgoztak ki az osteoarthrosis és osteoporosis klinikai vizsgálatainak elvégzésére.

A fentiekből egyértelműen kitűnik, hogy az OMERACT mozgalom túlnőtt a reumatoid artritisz vizsgálatán, ami eredetileg a nevében is tükröződött. Ezért javasolták az átnevezését OMR-re (Outcome Measures in Rheumatology), majd az oszteoporózis bevonása után OMMSCT-re (Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials). Főként az első rövidítés eufonikus jellege miatt döntöttek az OMERACT név megtartása mellett.

Már a konferencia előtt a résztvevőket arra kérték, hogy töltsenek ki kérdőíveket, hogy meghatározzák azokat a paramétereket, amelyek potenciálisan teljesítménykritériumként szolgálhatnak az oszteoartrózis klinikai vizsgálataiban. Ezután egy másik kérdőívet is felkínáltak, amelyben a résztvevőknek a paramétereket fontosság szerint kellett rangsorolniuk az oszteoartrózis lokalizációja (térd, csípő, kézízületek és generalizált oszteoartrózis), a vizsgált gyógyszerek osztálya (tüneti vagy a porc szerkezetét módosító) és a paraméterek osztálya (klinikai, instrumentális és biológiai markerek) alapján. A második feladat nehéznek bizonyult, mivel mindössze 15 kitöltött kérdőív érkezett vissza a konferencia titkárságára.

Már az OMERACT III konferencia során is a résztvevőknek javaslatokat kellett tenniük a következőkbe foglalandó indikátorok listájára:

• a hatékonysági kritériumok fő listája (kötelező a térd-, csípő- és kézízületi osteoarthritisben szenvedő betegek III. fázisú klinikai vizsgálataihoz);
• a teljesítménykritériumok kiegészítő listája (azaz azok, amelyek a jövőben bekerülhetnek a fő kritériumba);
• azon kritériumok listája, amelyek sem a fő, sem a kiegészítő kritériumok közé nem fognak tartozni.

A szavazási eredmények kihirdetése után számos fontos kérdés merült fel, amelyeket meg kellett oldani:

1. A generalizált osteoarthritis a klinikai kutatások más formáitól elkülönülő tárgya-e? (Állapot - a generalizált osteoarthritist a jövőben nem szabad klinikai kutatások tárgyának tekinteni).
2. A vizsgált gyógyszer hatáskezdetének időpontja határozza-e meg a különböző hatékonysági kritériumok szükségességét? (Felbontás – a hatáskezdet időpontja határozza meg, hogy mikor kell tesztelni, nem pedig azt, hogy mit kell tesztelni.)
3. Az „egyszerű” fájdalomcsillapítók és a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) hatékonyságának vizsgálata eltérő kritériumokat igényel? (Feloldás – a kritériumcsoportok ugyanazok, de a meghatározásukra szolgáló módszerek eltérőek lehetnek).
4. Eltérő hatékonysági kritériumoknak kellene lenniük a tünetmódosító gyógyszerek és a szerkezetmódosító gyógyszerek esetében? (Feloldás - az alaplistában szereplő indikátorcsoportoknak azonosaknak kell lenniük).
5. Várható, hogy a biológiai markerek a jövőben fontos részét képezik majd az osteoarthritis klinikai vizsgálati protokolljának, de jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő meggyőző adat a biológiai markerek fontosságáról a betegek kezelésének hatékonyságának felmérésében, valamint az osteoarthritis prognosztikai értékéről.
6. Elismerték, hogy az életminőség értékelésére szolgáló meglévő módszerek egyike sem mutatott előnyöket másokkal szemben. Felhívták a figyelmet az életminőség értékelésének fontosságára az oszteoartrózis klinikai vizsgálatai során. (Határozat - az életminőség értékelésének nem szerepeltetése a hatékonysági kritériumok fő listáján, hanem alkalmazásának ajánlása legalább 6 hónapig tartó III. fázisú vizsgálatok lefolytatása során; a következő 3-5 évben az életminőség-indikátor szerepének meghatározása a klinikai vizsgálatok lefolytatásában).
7. Megjegyezték, hogy a jövőben nem zárható ki olyan kritériumok alkalmazása, amelyek nem szerepeltek a fő és kiegészítő listákban az újonnan létrehozott gyógyszerek hatékonyságának vizsgálatakor.
8. Fel kellene-e venni a merevség tünetét a teljesítménykritériumok valamelyik listájába; a fájdalom és a merevség ugyanabba a mutatócsoportba tartoznak-e; az osteoarthritisben szenvedő betegek értik-e a merevség fogalmát; a meglévő módszerek milyen mértékben képesek felmérni a merevséget? (Felbontás - A WOMAC vagy a Lequesne indexet kell használni a térd- vagy csípőízületi osteoarthritisben szenvedő betegek merevségének felmérésére).
9. Megvitatták az „orvosi átfogó értékelés” mutató informatív jellegének kérdését az osteoarthritisben szenvedő betegek klinikai vizsgálataiban (hasonló kérdést vitattak meg az OMERACT I során a reumatoid artritisz kapcsán); annak ellenére, hogy a konferencia résztvevőinek mindössze 52%-a támogatta a hatékonysági kritériumok alaplistájába való felvételét, a mutatót nem zárták ki.

Az OMERACT III résztvevőinek preferenciái a kézízületek gonartrózisában, coxartrózisában és osteoarthritisében szenvedő betegekkel végzett III. fázisú klinikai vizsgálatok hatékonysági kritériumaival kapcsolatban (Bellamy N. és munkatársai, 1997 szerint)

Indikátor	Azok száma, akik a befogadás mellett szavaztak, %		Azok száma, akik mindkét listára való felvétel ellen szavaztak, %	A szavazók teljes száma
	A főlistához	A kiegészítő listához
Fájdalom	100	0	0	75
Fizikai funkció	97	1	1	76
Megjelenítés*	92	7	1	76
A beteg átfogó értékelése	91	1	1	75
Az orvos átfogó értékelése	52	21	27	73
Életminőség	36	58	6	69
Reggeli merevség	14	61	25	72
Más**	13	69	19	16
Gyulladás	8	70	22	74

Megjegyzések: „standard radiográfia; miután kimutatták az előnyöket a radiográfiával szemben – más módszerek (MRI, ultrahang stb.). „Például tapintásra jelentkező fájdalom, aktív és passzív mozgások; exacerbációk száma, biológiai markerek.

A kritériumlista összeállításakor úgy döntöttek, hogy nem magukat az indikátorokat, hanem azok csoportjait veszik fel, az értékelési módszer végső megválasztását a kutatóra bízva. Az OMERACT III konferencia résztvevőinek több mint 90%-a a következő indikátorok (vagy azok csoportjainak) fő listára való felvétele mellett foglalt állást:

• fájdalom,
• fizikai funkció,
• a beteg általános állapotfelmérése,
• vizualizációs módszerek (egy évig vagy tovább tartó vizsgálatokhoz, mint kritérium a
  porcszerkezetet módosító gyógyszerek hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozóan).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]