Az osteochondrosis diagnózisa: az izomrendszer állapota

Külső vizsgálat során feljegyzik az izomfejlődés mértékét és egyenletességét, valamint annak megkönnyebbülését. Az izomfejlődés mértékét jónak, kielégítőnek és gyengének értékelik.

Kis izomtérfogat, a megkönnyebbülés hiánya (amikor az izmok „mintázata” nem látható a bőrön keresztül) és az izomtónus csökkenése (az izmok csökkent plasztikus ellenállása a kompresszió és a tapintás során) esetén az izomfejlődést gyengének értékelik.

Az átlagos izomfejlődést mérsékelt térfogat, kielégítő izomtónus és rosszul definiált izomfelszín jellemzi.

A jó izomfejlődés jól definiált izomfelületet, térfogatot és tónust jelent.

Klinikai vizsgálat során meg kell figyelni, hogy az izmok egyenletesen fejlettek-e, és meg kell jelölni, hogy mely izomcsoportok kevésbé fejlettek és melyek jobban fejlettek.

A vázizmok állapotának felmérésekor a vizuális vizsgálat mellett kinesztetikus vizsgálatot is el kell végezni, amely lehetővé teszi az izomtónus (T), az alulműködés (GT), a tapintható fájdalmas csomók számának (KU), az érzékenységnek (B), az érzékenység időtartamának (DP) és a tapintásos fájdalom besugárzásának mértékének (SI) meghatározását. A vizsgálat során kapott adatok kvantitatív kifejezésére F. A. Khabirov és munkatársai (1995) az izomszindróma indexet (MSI) javasolták, amelyet a szubjektív és objektív jelek pontjainak összege határoz meg. A mutatók pontokban kifejezett kvantitatív kifejezését a 3.1. táblázat tartalmazza, amely az izomszindróma klinikájának legjelentősebb jelein alapul:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normális esetben az IMS = 1 (egészséges embernél az izomtónus 1 pont). Az IMS alapján az izomszindróma 3 súlyossági fokát különböztetik meg: 1. (enyhe) - legfeljebb 8 pont; 2. (közepes) - 9-15 pont; 3. (súlyos) - több mint 15 pont (Salikhov IG et al., 1987).

Ismeretes, hogy az izmok nem a tapadási pontok konvergenciájának pillanatában feszülnek meg, hanem éppen ellenkezőleg, amikor megnyújtják őket, megakadályozva ezzel a test elesését. Ahogy a törzs vagy a fej 20-30°-os szögben megdől, a paravertebrális izmok egyre jobban megfeszülnek. Kóros impulzusok esetén, különösen a hátsó hosszanti szalag, az ízületi tokok vagy más szövetek receptoraiból érkező impulzusok esetén az izom sűrűsége (tónusa) már nyugalmi helyzetben is kimutatható. Ezen receptorok vagy a reflexív más részeinek ingerlékenysége az izom nyugalmi és nyújtás közbeni sűrűsége alapján megítélhető. Az izom- és rostos szövetek nyújtásra adott reakciója a legfontosabb mutatója disztrófiás állapotuknak (Popelyansky Ya. Yu., 1989). A megnövekedett sűrűség mellett az adott szövetek nyújtása fájdalommal is megnyilvánul.

Így az izmok és rostos szövetek vertebrogén disztrófiás rendellenességei (neurooszteofibrózis) először is a tömörödésre adott reakció (izomtónus), a nyújtásra adott fájdalomreakció, másodszor pedig a tapintásra jelentkező fájdalom alapján ítélhetők meg. A tapintásra jelentkező fájdalom súlyossága változó lehet.

A paravertebrális régió fájdalmának meghatározása és tapintása általában a megfelelő izmok ellazult állapotában történik. Ez a beteg kiinduló pozíciójában – fekve és állva –, extenziós helyzetben lehetséges, amikor a hátsó húzóerőt gravitációs erők biztosítják.

A támasztó- és mozgásszervek funkcionális kapacitásának meghatározása magában foglalja az izomerő és az állóképesség vizsgálatát. A vizsgált izmok erejéről az első benyomást az orvos hozza létre, amikor felméri a beteg által végzett aktív mozgások jellegét. A klinikai gyakorlatban az izomállapot 6 pontos értékelése általánosan elfogadott.

A beteg izomerejét a mozgással szembeni ellenállás erőssége, valamint egy bizonyos tömegű teher emelésének és mozgatásának képessége is megítéli.

Az izomerőt dinamometriával és dinamográfiával is meghatározzák. A kéz teljesítményének felmérésében a legnagyobb értéket az izmok - a kéz ujjainak hajlítóinak - erejének mérése adja. Ehhez különféle kialakítású dinamométereket használnak. A legpontosabb adatokat kézi lapos rugós dinamométer (DFSD) használatával kapjuk; 0 és 90 közötti értékeket ad (kg-ban).

Izomállapot-felmérés hatfokú skálán

Végzett mozgás	Pontszám
Az izomfunkció teljes elvesztése	0
Izomfeszültség motoros hatás nélkül	1
A vizsgált izommal kapcsolatos specifikus mozgás végrehajtásának képessége elősegített működési körülmények között	2
A mozgás normál körülmények között történik.	3
A mozgást ellenállási körülmények között hajtják végre	4
Az izomerő normális	5

Az izomtónus vizsgálatakor nem a nyugalmi izomtónus abszolút adatai iránt érdeklődünk, hanem a feszült és ellazult izom tónusának aránya iránt, mivel ez bizonyos mértékig jellemzi az izom összehúzódási képességét. Minél nagyobb az időköz a feszült és a relaxált izom tónusának mérései között, annál nagyobb az izom ellazulási és megfeszülési képessége, és ezzel összefüggésben annál nagyobb az összehúzódási képessége.

A vizsgálathoz különböző tonométer-kialakításokat javasoltak - a Sermai és Geller rugós tonométerét, az elektrotonométert, az Efimov szklerométert, az Ufland tonométert stb. Ezen eszközök működési elve a fémcsap szövetbe való bemerülésének mélységén alapul: minél puhább és hajlékonyabb a szövet, annál nagyobb a bemerülési mélység. Ez tükröződik az eszköz méretarányán is.

A kutatási módszer a következő: a készüléket a vizsgált izomra vagy izomcsoportra helyezik, és meghatározzák a skálaértékeket (az izom vagy izmok relaxációs állapotát). Ezután a pácienst arra kérik, hogy húzza össze az izmot (az izomfeszültség állapota), és a készülék skáláján ismét meghatározzák a leolvasásokat (miotonokban). A leolvasások közötti különbség nagysága alapján ítélik meg az izom összehúzódási képességét. A kapott adatok dinamikában történő összehasonlítása lehetővé teszi az izmok funkcionális állapotának változásának megítélését.

Az izomtónus tapintással is meghatározható:

• 1. fok - az izom puha;
• 2. fok - az izom sűrű, az azt tapogató ujj csak részben és nehezen hatol belé;
• 3. fokozat - sziklás sűrűségű izom.

Az állóképesség, azaz a munkaképesség hosszú távú fenntartásának képessége és a különböző terhelések melletti fáradtsággal szembeni fokozott ellenállás fizikai aktivitás hatására javul. A neuromuszkuláris rendszer állóképességét az izomfeszültség fenntartásának vagy bizonyos izomerővel végzett dinamikus munka időtartama alapján ítélik meg. A statikus munka során fellépő állóképességet dinamográfokkal (VNIIMP-TsITO stb.) vizsgálják. Először a vizsgált izom maximális erejét határozzák meg, majd arra kérik őket, hogy a maximálisan lehetséges erőkifejtés 50-75%-át tartsák fenn, amíg a fáradtság be nem következik. Egészséges egyéneknél a megtartási időtartam fordítottan arányos az izomerő nagyságával. A dinamikus munka állóképességét ergográf segítségével határozzák meg. A végtag egy adott szegmensének mozgásait meghatározott méretű terheléssel nehezítik le, a mozgás ritmusát metronómmal állítják be, a fáradtság kezdetét pedig az ergogrammal ítélik meg. Ha a mozgásokat súlyok nélkül végzik, az akaratlagos mozgás gyakorisága vagy sebessége az ergogrammal értékelhető. A végtagszegmens mozgásainak maximális számát egy bizonyos idő alatt hajtják végre, majd a mutatókat összehasonlítják az egészséges végtag vizsgálatából származó adatokkal.

Az elektromiográfiai kutatási módszert a neuromuszkuláris apparátus jellemzésére is használják. Ez a módszer lehetővé teszi az izom bioelektromos aktivitásának változásainak meghatározását a károsodás mértékétől, az immobilizáció típusától függően, és objektív kritériumként szolgál a fizikai gyakorlatok izomrendszerre gyakorolt pozitív hatásának megállapítására.

A manuális izomtesztelés (MMT), amelyet R. Lovett vezetett be a gyakorlatba a század elején, az izmok állapotának felmérésére szolgáló modern elektrodiagnosztikai és tenzodinamikai módszerek bevezetése ellenére sem veszítette el jelentőségét a klinika, és különösen a rehabilitációs terápia számára.

Az izomtesztelés során minden izomhoz vagy izomcsoporthoz egy meghatározott mozgást, úgynevezett tesztmozgást alkalmaznak. Az MMT módszer egy kidolgozott és szisztematizált mozgás az egyes izmok és izomcsoportok számára, ahol minden mozgást egy pontosan meghatározott kiindulópontból - a tesztpozícióból - hajtanak végre. A tesztelt izmok erejét és funkcionális képességeit a tesztmozgás jellege és a leküzdött ellenállás alapján ítélik meg.

Az MMT alapelvei - a károsodás mértéke szerinti értékelés (6 fokos skála), a gravitáció és a kézi ellenállás kritériumként való alkalmazása - a mai napig megmaradtak. Ugyanakkor az MMT-t kiegészítették olyan tesztekkel, amelyek új izomcsoportokat tartalmaztak, a kiindulási pozícióknak megfelelőek és pontosabb tesztmozgásokat. Mindez lehetőséget adott arra, hogy jelentős pontossággal meghatározzuk egy adott izom vagy izomcsoport gyengülésének vagy teljes erővesztésének mértékét, valamint megkülönböztetjük a legkisebb helyettesítő mozgásokat is.

Az MMT-ben alkalmazott főbb rendelkezések:

• a beteg kezdeti pozíciója a vizsgálat során (tesztpozíció);
• tesztmozgás;
• a vizsgált izmok által mozgatott testrész nehézsége;
• az orvos által alkalmazott kézi ellenállás;
• izomerő felmérése.

A. A kiindulási pozíciót (tesztpozíciót) úgy választjuk meg, hogy biztosítsuk a tesztelt mozgás izolált végrehajtásának feltételeit. A tesztelt izmok állapotának helyes felméréséhez szükséges az egyik tapadási helyük rögzítése (mindig proximális). Ez többféle módszerrel is elvégezhető. Először is, maga a tesztpozíció és a test súlya néha elegendő ahhoz, hogy stabilizálja azokat a szegmenseket, amelyek a tesztelt izom proximális tapadási helyét képezik (pl. csípőhajlításkor). A stabilizálás egy másik módja a test proximális részeinek kiegészítő rögzítése az orvos kezével (pl. csípőeltávolítás, térdnyújtáskor). A váll- és csípőízületi rotáció vizsgálatánál alkalmazott kiegészítő stabilizálás harmadik módszere az úgynevezett ellennyomás. Segítségével a tesztelt szegmens a helyes helyzetben marad, lehetővé téve az axiális rotációt, korrigálva a kézi ellenállás alkalmazása miatti esetleges kiindulási helyzetbeli eltérést.

B. A tesztmozgás a vizsgált izmok munkája, amelynek során a végtag egy bizonyos szegmensére hatnak, szigorúan meghatározott irányban és mozgási amplitúdóban. Például az egyízületes izmok tesztmozgásának térfogata általában az általuk befolyásolt ízület teljes mozgástartománya. A vizsgálat során szem előtt kell tartani, hogy a szükséges mozgás teljes végrehajtásának képtelensége nemcsak izomgyengeséggel, hanem mechanikai hibákkal is összefüggésben állhat, például az antagonista izmok szalagjainak rövidülésével, a tok fibrózisával, az ízületi felszínek inkongruenciájával stb. Ezért a vizsgálat megkezdése előtt az orvosnak passzív mozgással ellenőriznie kell, hogy az ízület szabad-e.

B. A vizsgált izmok által mozgatott testrész nehézsége (gravitáció). A beteg kiinduló helyzetétől függően a vizsgálati mozgás függőlegesen felfelé, a gravitációval szemben, azaz antigravitációs lehet. Ennek megfelelően a helyzetet antigravitációsnak nevezzük. Ebben az esetben a vizsgált izmoknak a mozgatott szegmens nehézségét meghaladó erőt kell kifejteniük ahhoz, hogy a mozgás létrejöjjön.

A vizsgált izmok antigravitációs mozgásának teljes körű végrehajtására való képességét tekintik az MMT értékelésének egyik fő kritériumának - a kielégítő fok (3 pont) egy funkcionális küszöböt, az izomfunkció elvesztése és a normális izomréteg közötti elfoglalt középső helyzetet jelöl. Ugyanakkor a gravitációs tényező nem lehet döntő az izomerő mértékének meghatározásában, például az arc (itt az arckifejezések fontosak, mivel nincsenek ízületek és a mozgás amplitúdója), az alkar pronátorai és szupinátorai esetében.

D. A vizsgálat során a vizsgáló által nyújtott kézi ellenállás egy másik alapvető kritérium az izomerő felméréséhez. Általános szabály, hogy az ellenállás helye a vizsgált izom által mozgatott szegmens disztális része (például térdhajlítás vizsgálatakor a sípcsont disztális része). Ez lehetővé teszi a vizsgáló számára, hogy a lehető leghosszabb emelőkart használja, és így kevesebb erőt fejtsen ki a vizsgált izmok leküzdésére.

A kézi ellenállás alkalmazásának három módja van:

• folyamatos, egyenletes ellenállás a teljes tesztmozgás során; nem alkalmazható merevség, ízületi kontraktúrák, fájdalom szindróma stb. esetén;
• „Leküzdési” teszt. A páciens tesztmozgást végez, ellenáll a kezdeti könnyűnek, és fokozatosan növeli az orvos kézi ellenállását. Ezt követően az ellenállás olyan mértékben növekszik, hogy lehetővé teszi a tesztelt izmok erejének leküzdését, legyőzését. Az izomerő kritériuma a leküzdéshez szükséges ellenállás;
• Izometrikus teszt. A páciens egy tesztmozgás végrehajtására tesz kísérletet, ellenállva az orvos által feljegyzett megfelelő ellenállásnak. Az ellenállásnak valamivel nagyobbnak kell lennie, mint a vizsgált izmok ereje, hogy azok izometrikus összehúzódásban legyenek.

D. Az izomerőt 6 fok szerint értékelik.

Azoknál az izomcsoportoknál, ahol a gravitáció az elsődleges vizsgálati kritérium, az értékelést a következőképpen végezzük.

• Az 5. fokozat, a normál (N) a megfelelő normál izom erejét határozza meg. Teljes mozgástartományt képes végrehajtani, ellenállva a gravitációnak és a maximális kézi ellenállásnak.
• 4. fokozat, jó (G). Az izom képes teljes mozgástartományt végrehajtani a gravitáció és mérsékelt kézi ellenállás ellenére. Egy normál izom erejének körülbelül 75%-ának felel meg.
• 3. fokozat, közepes (F). Az izom teljes mozgástartományt képes végrehajtani a gravitációval szemben (nincs szükség további ellenállásra). Ez egy normál izom erejének körülbelül 50%-ának felel meg.
• 2. fokozat, gyenge, rossz (P). Az izom képes teljes mozgástartományt végrehajtani, de a gravitáció megszűnt. Nem tudja leküzdeni a vizsgált testrész gravitációs erejét. Egy normál izom erejének körülbelül 25-30%-ának felel meg.
• 1. fokozat, mozgásnyomok, rángatózás, nyom (T). Mozgáskísérletkor látható és tapintható izom-összehúzódás tapasztalható, de nem elegendő erő a vizsgált szegmens mozgatásához. Ez a normál izom erejének körülbelül 5-10%-ának felel meg.
• 0. fokozat, nula (Nu): Az izom mozgatására tett kísérletkor nincs látható, tapintható összehúzódás.

Az 5., 4. és 3. fokozatot funkcionálisnak is nevezik.

Azoknál az izomcsoportoknál, ahol a gravitáció nem meghatározó tényező az értékelés során, az 5. és 4. fokozatot az orvos által nyújtott kézi ellenállás mértéke jellemzi. A 3. fokozat a teljes mozgástartomány, a 2. fokozat pedig a hiányos mozgástartomány teljesítményét fejezi ki.

Az arcizmok esetében, különösen ott, ahol nincsenek ízületek, és ennek megfelelően nincs mozgástartomány, az egyetlen kritérium a vizsgált izom specifikus arckifejezése. Mivel az objektív értékelés nehéz, egy redukált értékelési sémát javasoltak: normális, kielégítő, nyomok és nulla.

Nem szabad elfelejteni, hogy az MMT értékelése relatív és ami a legfontosabb, funkcionális. Nem teszi lehetővé két különböző izomcsoport, például a felső és alsó végtagok, vagy különböző betegek izmainak abszolút megőrzött izomerejének szintjének közvetlen összehasonlítását.

Miofasciális fájdalom szindróma. Köztudott, hogy a vázizmok az emberi testtömeg több mint 40%-át teszik ki. A legtöbb kutató a Bázeli Anatómiai Nómenklatúra alapján 696 izmot azonosít, amelyek közül 347 párosított és 2 páratlan. A miofasciális triggerpontok (TP) ezen izmok bármelyikében kialakulhatnak, ahonnan a fájdalom és más tünetek általában a test távoli részeire is átterjednek.

Normális esetben az izmok nem tartalmaznak TT-t, nincsenek tömörödéseik, tapintáskor nem fájdalmasak, nem adnak görcsös reakciókat, és nem tükrözik a fájdalmat, amikor összenyomják.

A miofasciális triggerpont a fokozott ingerlékenység területe (általában a feszült vázizomkötegeken belül vagy az izomfasciában). Összenyomva fájdalmas, és fájdalmat, fokozott érzékenységet és vegetatív megnyilvánulásokat tükrözhet a jellegzetes zónáiban. Léteznek aktív és látens triggerpontok:

• az aktív TT-k fájdalmat okoznak;
• A látens TT-k évekig fennmaradhatnak a mozgásszervi rendszer károsodása után, időszakosan akut fájdalomrohamokat okozva még kisebb izomterhelés, túlterhelés vagy hipotermia esetén is.

Egy adott izomból eredő myofasciális fájdalomnak van egy eloszlási zónája (mintázata), amely az adott izomra jellemző:

• a spontán fájdalom ritkán lokalizálódik az érte felelős TT-ben - a fájdalom tompa és elhúzódó;
• A myofasciális TP-ből visszaverődő fájdalom nem szegmentális jellegű: nem az ismerős neurológiai zónáknak vagy a zsigeri szervekből kisugárzó fájdalomzónáknak megfelelően oszlik el.

Az említett fájdalommintázat intenzitása és előfordulása a TP ingerlékenységének mértékétől függ, és nem az izom térfogatától;

A TT-k közvetlenül aktiválódnak, amikor:

• akut túlterhelés;
• fizikai fáradtság;
• közvetlen kár;
• az izom hűtése;

A TT-ket közvetve aktiválják:

• egyéb triggerpontok;
• zsigeri betegségek (belső szervek betegségei);
• ízületi gyulladás, ízületi gyulladás;
• érzelmi zavarok;

A másodlagos TP-k látszólag egy szomszédos vagy szinergikus izomban alakulnak ki, amely folyamatosan túlterhelt, mivel „védő” görcs állapotban van, ami lehetővé teszi a primer TP-ket tartalmazó, túlérzékeny, összehúzódott és legyengült izom terhelésének csökkentését.

A myofasciális TP-k merevséget és gyengeséget okoznak az érintett izmokban.

A beteg vizsgálata:

• aktív TP jelenlétében az izomban, annak aktív vagy passzív nyújtása fokozott fájdalmat okoz;
• az érintett izom nyújtásával kapcsolatos mozgások korlátozottak; a mozgás amplitúdójának növelésekor súlyos fájdalom jelentkezik;
• a fájdalom fokozódik, amikor az összehúzódó izom legyőzi a mért ellenállást (például az orvos keze).

Az érintett izom tapintásakor:

• a TT közvetlen közelében található izomrostok feszültsége feltárul;
• A TT-t egyértelműen meghatározott, akut fájdalommal járó területként érezzük, amely még néhány milliméterre is kevésbé hangsúlyos ettől a ponttól;
• Az aktív TT-re való ujjnyomás általában „ugrási tünetet” okoz;
• A meglehetősen ingerlékeny TP-re gyakorolt mérsékelt, folyamatos nyomás fájdalmat okoz vagy fokoz a hivatkozott fájdalom területén.

Palpációs technika:

• csipesz tapintása - az izom hasát a hüvelykujj és a többi ujj között megfogják, összenyomják, majd a rostokat az ujjak között "görgetik", hogy azonosítsák a szoros sávokat; a sáv azonosítása után teljes hosszában tapintással meghatározzák a maximális fájdalom pontját, azaz a TT-t;
• mély csúszó tapintás - a bőr mozgatása az izomrostokon az ujjbeggyel. Ez a mozgás lehetővé teszi az alatta lévő szövetek változásainak meghatározását. Az orvos az ujjbeggyel a bőrt a tapintott rostok egyik oldalára mozgatja, majd csúszó mozdulatot végez ezeken a rostokon, bőrredőt hozva létre a rostok másik oldalán. Az ilyen típusú tapintás során az izomban lévő bármilyen tömörödött képződményt (feszes zsinórt) úgy érezzük, mintha "valami forgó lenne az ujjak alatt";
• csípő tapintás - az ujjbegyet a feszült zsinórra merőlegesen helyezik, és élesen leengedik a szövetbe, majd az ujjat gyorsan felemelik, és a zsinórt "beakasztják". Az ujjmozgások megegyeznek a gitárhúr pengetésekor alkalmazottakkal. Ez a tapintástípus a leghatékonyabb a helyi görcsös válasz kiváltására.

FIGYELEM! A feszes izomszalag kiszűréséhez az izmot normál kiterjedésének 2/3-ára kell nyújtani. A tapintható izomszalagot feszes izomszalagként érezzük a normálisan ellazult rostok között;

• cikkcakk tapintás - az orvos felváltva mozgatja az ujjbegyet az egyik oldalra, majd a másikra az izomrostokon keresztül, az izom mentén mozgatva.

FIGYELEM! Cikcakk tapintásos vizsgálattal egy feszes zsinór látható, amely magában foglalja a TT-t, mély tapintásos vizsgálattal pedig a TT lokalizációja góc formájában figyelhető meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]