Otogén intrakraniális szövődmények és otogén szepszis kezelése

Az intrakraniális otogén szövődmények kezelésének fő patogenetikai elve a fülben lévő gennyes fókusz megszüntetése.

Az otogén intracranialis szövődmények kezelésének célja a beteg általános állapotának javítása és a meglévő neurológiai tünetek megszüntetése. Ezen célok eléréséhez, a beteg állapotának súlyosságától függetlenül, a fertőző góc elvezetése és megfelelő intenzív antibakteriális terápia szükséges.

Kórházi kezelés indikációi

A kórházi kezelés indikációi közé tartozik akut vagy krónikus fülbetegségek előfordulása a kórtörténetben, krónikus gennyes középfülgyulladás akut vagy súlyosbodása, görcsrohamok, mentális zavarok, fejfájás, hányinger, hányás, láz panaszai, agyhártyagyulladás tüneteinek észlelése. A feltételezett intrakraniális szövődményekkel rendelkező betegek sürgős kórházi kezelést igényelnek egy speciális egészségügyi intézményben, és ha a diagnózis megerősítést nyer, sürgősségi sebészeti ellátásban részesülnek.

Nem gyógyszeres kezelés

Az elmúlt években a következő nem gyógyszeres kezelési módokat alkalmazták az otogén intrakraniális szövődmények kezelésében:

1. extrakorporális vérbesugárzás, specifikus és nem specifikus immunitás stimulálása;
2. hiperbárikus oxigénellátás a posztoperatív időszakban a szöveti anyagcsere aktiválása érdekében megnövekedett parciális oxigénnyomás esetén. A hiperbárikus oxigénellátási ülések után az intrakraniális hipertónia csökkenése figyelhető meg. A hiperbárikus oxigénellátás hatása a testhőmérséklet gyorsabb csökkenésében, a műtéti sebben zajló reparatív folyamatok pozitív dinamikájában is megnyilvánul, ami a nekrotikus szövet gyorsabb lízisével és a regeneratív folyamatok aktiválódásával jár;
3. plazmaferézis;
4. hemoszorpció;
5. vérátömlesztés;
6. frissen fagyasztott plazma transzfúziója.

Otogén intrakraniális szövődmények és otogén szepszis gyógyszeres kezelése

Az otogén intrakraniális szövődményekkel küzdő betegek posztoperatív kezelésének egyik fontos aspektusa a komplex, intenzív gyógyszeres terápia. Az otogén intrakraniális szövődmények gyógyszeres kezelése elsősorban az antibiotikumok alkalmazását foglalja magában. Az antibakteriális terápiát nagy dózisú antibiotikumokkal kell kezdeni, és a gyógyszeradagolás minden fő módját alkalmazva (intravénásan - a vérben a maximális antibiotikum-koncentráció elérése érdekében; intramuszkulárisan - a támogató antibakteriális hatás biztosítása érdekében). A leghatékonyabb az antibiotikumok regionális beadása az agy-gerincvelői folyadékpályákba vagy az agy artériás rendszerébe.

Az agy gennyes-gyulladásos elváltozásaiban szenvedő betegek általában sürgősségi ellátásban részesülnek, és az antibakteriális terápia megkezdése előtt lehetetlen meghatározni a fertőzés specifikus kórokozóit. Ezért az empirikus antibakteriális terápia megválasztásának a legvalószínűbb kórokozók ismeretén és a régió antibiotikum-rezisztenciájára vonatkozó adatokon kell alapulnia.

Az otogén eredetű intrakraniális szövődménnyel rendelkező beteg antibakteriális terápiájának felírásakor figyelembe kell venni mind a gyógyszer feltételezett kórokozókkal szembeni aktivitását (különösen a béta-laktamázokkal szembeni rezisztenciát), mind a vér-agy gáton való áthatolás képességét.

A bakteriális tenyésztést és az antibiotikum-érzékenységi vizsgálatot a lehető leghamarabb el kell végezni. A bakteriológiai vizsgálat eredményeinek megérkezéséig azonban empirikus terápiát kell előírni, beleértve két vagy három antibiotikum egyidejű adagolását. A nagy hatékonyságú kezelési rend két antibiotikumot tartalmaz, amelyek közül az egyik lehet félszintetikus penicillin vagy második generációs cefalosporin, a második pedig aminoglikozid antibiotikum. Az antibiotikumokat maximális terápiás koncentrációban adják be. Az agy-gerincvelői folyadék bakteriológiai vizsgálatának eredményeinek kézhezvétele és a kórokozó azonosítása után célzott terápia írható fel. Benzilpenicillin fő antibiotikumként történő alkalmazása esetén annak nátriumsóját 30-50 millió E/nap dózisban alkalmazzák, egyenletesen elosztva 6-8 dózisra. Meg kell jegyezni, hogy a penicillin a mai napig nem veszítette el terápiás értékét számos fertőzésben. Azt is figyelembe kell venni, hogy ez az egyik legolcsóbb antibiotikum. A hatástól függően ez a terápia 3-5 napig folytatódik, majd 12-18 millió E/nap fenntartó dózisra térnek át.

A béta-laktamázokkal szemben rezisztens, félszintetikus, széles spektrumú penicillinek közül a legismertebb kombinációk az amoxicillin + klavulánsav és az ampicillin + szulbaktám, amelyek antianaerob aktivitással is rendelkeznek.

Ha anaerobokat azonosítanak vagy gyanítanak a kórokozók között, a metronidazolt intravénásan adják be antisztafilokokkusz penicillinnel (oxacillin) kombinálva. Ez a kombináció széles körben elterjedt, és ismételten bizonyította nagy hatékonyságát a gennyes-szeptikus agyi szövődményekkel küzdő legsúlyosabb betegek sürgősségi ellátásában. A III-IV generációs cefalosporinok alkalmazásakor a súlyos intrakraniális szövődményekben szenvedő betegeknél is kielégítő klinikai hatást érnek el, amelyet bakteriológiai vizsgálatok is megerősítenek.

Jelenleg széles körben alkalmazzák a ceftriaxont, a cefotaximot és a ceftazidim-et. Ezek a cefalosporinok harmadik generációjához tartoznak. Különösen a ceftazidim a választott gyógyszer pseudomonas fertőzés esetén, amelyet parenterálisan alkalmaznak 1-2 g-os dózisban 8-12 óránként. A negyedik generációs cefalosporin cefepim, amelyre széles hatásspektrum jellemző, neutropéniás és legyengült immunrendszerű betegek kezelésére alkalmazható. A cefalosporinokat ritkán kombinálják más antibiotikumokkal, de aminoglikozidokkal és metronidazollal kombinálhatók.

A glikopeptidek gyakorlatilag az egyetlen antibiotikum-csoport, amely nagy aktivitást tart fenn a más antibiotikumokkal szemben rezisztens staphylococcusokkal és enterococcusokkal szemben. A vankomicin a penicillinek vagy cefalosporinok hatástalansága vagy intoleranciája esetén is javallt. Meg kell jegyezni, hogy a vankomicint tartalékcsoportként kell besorolni, és csak olyan helyzetekben alkalmazható, amikor más antibiotikumok hatástalanok.

A különféle mikroorganizmusok mellett a közelmúltban a fül súlyos gennyes-gyulladásos elváltozásainak és az intrakraniális otogenikus szövődményeknek az okai egyes esetekben különböző gombák (leggyakrabban az aspergillózis, a kandidózis, a penicillinózis stb. figyelhető meg). A gombaellenes szerek közül a legmegfelelőbb a triazolok (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) alkalmazása. Bizonyos esetekben amfotericin B is alkalmazható.

Az antibiotikumok intracarotis adagolása a közös carotis artéria punkciójával vagy a közös carotis artériába behelyezett standard érkatéter segítségével történik. A legkényelmesebb és legbiztonságosabb módszer a katéter behelyezése a carotis artériába a felületes temporális artérián keresztül. A carotis artériába beadott antibiotikum adagja 0,5-1,0 g, a gyógyszert naponta kétszer írják fel. A közös carotis artéria katéterezése során az antibiotikumok folyamatos adagolását gyógyszerek beadására szolgáló eszköz segítségével végzik, a gyógyszer napi adagja elérheti a 2 g-ot. Az infúziós oldat napi mennyisége 1-1,5 l/nap. Az infúziók alapja a Ringer-Locke-oldat vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldat heparin, fehérjebontás-gátlók és görcsoldók hozzáadásával.

Az antibiotikumok endolumbális beadása naponta 1-2 alkalommal történik. Az erre a célra választott gyógyszerek a cefalosporinok és az aminoglikozidok 50-100 mg-os dózisban. A 10-15 ml agy-gerincvelői folyadék eltávolítása ágyéki punkciók során szintén fontos eleme az agy-gerincvelői folyadék rehabilitációjának. Az agy-gerincvelői folyadék rehabilitációjának felgyorsítását az agy-gerincvelői folyadék szorpciójával érik el. A Gram-negatív baktériumok okozta agyhártyagyulladás legtöbb esetben 10-14 napos kezelésre van szükség, miután az agy-gerincvelői folyadék tenyészetek sterilekké váltak. Staphylococcus okozta agyhártyagyulladás esetén a terápia időtartama általában 14-21 nap.

Az antibiotikum-terápia jellemzői az agyi tályogok kezelésében

A bakteriális tályog kezelésére szolgáló antibiotikumok megválasztása számos tényezőtől függ, amelyek közül a legfontosabb a kórokozó típusa. E tekintetben az antibakteriális szerek felírása előtt szükséges a tályog tartalmának tenyésztése. További tényezők az antibiotikumok tályogüregbe való behatolási képessége, baktericid vagy bakteriosztatikus tulajdonságai és hatásspektruma. A kórokozó izolálása előtt az antibiotikumokat a legvalószínűbb fertőző ágensek ellen írják fel. Ha a forrás krónikus gennyes középfülgyulladás, akkor vegyes aerob és anaerob fertőzést kell feltételezni, és a kezelési rendnek széles spektrumú antibiotikumokat kell tartalmaznia. Ebben az esetben metronidazolt lehet felírni (anaerob mikroorganizmusokat fed le), amely tökéletesen behatol a tályogüregbe, és benzilpenicillint a Gram-pozitív baktériumok elleni hatás érdekében (bár a jelenleg izolált kórokozók fele rezisztens rá). E tekintetben béta-laktamáz-rezisztens félszintetikus penicillinek vagy vankomicin ajánlott. Legyengült és korábban kezelt betegeknél olyan antibakteriális szereket kell felírni, amelyek a Gram-negatív baktériumokra hatnak.

A korlátozott encephalitis stádiumában az antibiotikumok hosszú távú alkalmazása lehetővé teszi a betegség kezelésének sikerét. Jó kezelési eredményeket értek el kis tályogok (átlagos átmérő 2,1 cm) esetén, különösen akkor, ha a fertőzés forrása ismert. Több tályog esetén az antibiotikumok a 2,5 cm-nél kisebb átmérőjű képződmények egyetlen kezelési módjaként alkalmazhatók, feltéve, hogy legalább egy tályogból kórokozó tenyészetet nyernek.

A tályogüreg mosásához 0,9%-os nátrium-klorid-oldatot alkalmazunk széles spektrumú antibiotikumok bevonásával, amelyek nem rendelkeznek epileptogén aktivitással, 0,5 g / 500 ml oldat mennyiségben; proteolitikus enzimek: fehérjebontás inhibitorai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Többszörös tályogok kezelése

Sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség több, 2,5 cm-nél nagyobb átmérőjű tályog esetén, vagy ha jelentős tömeghatást okoznak. Ha minden tályog átmérője kisebb, mint 2,5 cm, és nem okoz tömeghatást, a legnagyobb tályog tartalmát mikrobiológiai vizsgálat céljából leszívják. Az antibiotikumokat a tenyésztéshez szükséges anyag beszerzéséig fel kell függeszteni. A tenyésztési eredmények megérkezéséig széles spektrumú antibiotikumokat alkalmaznak, majd a kórokozó azonosításának eredményei alapján antibakteriális szereket alkalmaznak legalább 6-8 hétig, legyengült betegeknél pedig több mint 1 évig.

Így jelenleg jelentős számú különféle antibakteriális gyógyszer létezik, amelyek külön-külön vagy kombinált alkalmazása lehetővé teszi a lehetséges kórokozók teljes spektrumának lefedését az ENT szervek súlyos fertőző elváltozásaiban. A terápia felírásakor az orvosnak figyelembe kell vennie a betegség súlyosságát, a feltételezett kórokozó jellemzőit, a kezelés során alkalmazott gyógyszerrel szembeni rezisztencia meglétének és kialakulásának lehetőségét.

Az etiotrop antibakteriális terápiát aktív patogenetikai és tüneti kezeléssel kell kombinálni.

Otogén sebészeti szövődmények esetén dehidratációs és méregtelenítő terápiát végeznek. A következő gyógyszereket intravénásan adják be: mannit 30-60 g 300 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban naponta egyszer, furoszemid 2-4 ml naponta; magnézium-szulfát 10 ml; dextróz 20 ml és nátrium-klorid 15-30 ml; methenamin 3-5 ml; hidroximetil-kinoxilin-dioxid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; aszkorbinsav - 5-10 ml; glükokortikoidok (prednizolon, hidrokortizon). Ezenkívül antihisztaminokat és B-vitaminokat adnak be szubkután és intramuszkulárisan, pentoxifillint pedig 200-300 mg intravénásan.

Tüneti terápiaként szívglikozidokat, analeptikumokat és fájdalomcsillapítókat írnak fel az indikációk szerint. Pszichomotoros agitáció esetén 2-4 ml diazepámot intravénásan adnak be.

Szigmaüreg-trombózis és otogén szepszis esetén antikoagulánsokat, főként nátrium-heparint írnak fel (napi 10 000-40 000-80 000 E). Az antikoagulánsokkal történő kezelést a véralvadási idő vagy a vér protrombinszintjének szabályozásával végzik. Az antikoaguláns terápia elősegíti a mikroorganizmusok kimosódását a mikrokeringési raktárakból, és biztosítja az antibiotikumok behatolását az érrendszer legtávolabbi területeire. Proteolitikus enzimeket is alkalmaznak (intramuszkulárisan).

Mivel ezeknek a betegeknek az immunrendszere jelentős stresszt tapasztal, és kritikushoz közeli körülmények között működik, különös figyelmet kell fordítani az immunterápiára, mind a passzív, mind az aktív (antistaphylococcus plazma, antistaphylococcus immunglobulin, szerves, szervetlen és növényi eredetű immunkorrektorok stb.).

Az otogén intrakraniális szövődményekkel küzdő betegek intenzív ellátásában figyelembe kell venni a homeosztázis biokémiai mutatóit, és azokat korrigálni kell.

Sebészeti kezelés

A sebészeti beavatkozás a vezető módszer az otogén intracranialis szövődmények kezelésében. A sebészeti beavatkozás célja a középfül vagy a belső fül elsődleges gennyes-gyulladásos gócának megszüntetése. Ez az eredmény a dura mater széles körű feltárásával, szükség esetén az agy vagy a kisagy átszúrásával, a tályog megnyitásával vagy lecsapolásával érhető el. Az otogén intracranialis szövődmények műtéteit külön fejezetben ismertetjük.

További kezelés

Az otogen intracranialis szövődményeket elszenvedett betegek további kezelése otolaryngológus és neurológus dinamikus megfigyeléséből áll.

A betegség akut időszakában és a sebészeti kezelés után az epilepsziás szindróma magas gyakorisága miatt minden szubdurális empyemában szenvedő betegnek a műtét után egy évig görcsoldó szereket írnak fel.

Előrejelzés

Az egyik legfontosabb tényező, amely meghatározza a kimenetelt, a műtét előtti neurológiai állapot. A halálozási arány éber betegeknél 0 és 21% között mozog, ficam jeleit mutató betegeknél akár 60%, kómás betegeknél pedig akár 89% is lehet.

Minden orvosnak, aki akut vagy krónikus gennyes középfülgyulladásban szenvedő beteget kezel, emlékeznie kell az intrakraniális szövődmények lehetőségére, és ha gyanúja merül fel, azonnal utalnia kell a beteget egy otolaryngológiai kórházba.

Az otogén intrakraniális szövődmények kedvező kimenetele az időben történő diagnózistól, az érintett fül sebészeti beavatkozásától, az intrakraniális elváltozás sürgős megszüntetésétől, az erre a flórára érzékeny antibiotikumok komplexének alkalmazásától, valamint más gyógyszerek megfelelő dózisban történő alkalmazásától és a beteg megfelelő kezelésétől függ a posztoperatív időszakban.

Sinusogén szepszis esetén a prognózis az esetek túlnyomó többségében kedvező. A halálozási arány 2-4%. Az ellenállás jelentős csökkenésével és a szervezet reaktivitásának megváltozásával a szepszis fulmináns formái figyelhetők meg. A prognózisuk kedvezőtlen.

[ 5 ], [ 6 ]