A Barrett-nyelőcső diagnózisa

Diagnosztikai módszerek

1. A Barrett-nyelőcső gyanújának egyik fő diagnosztikai módszere a fibroesophagogastroduodenoscopia (FEGDS). Ez a módszer lehetővé teszi a nyelőcső és a nyelőcső-gasztrikus átmenet vizuális vizsgálatát, valamint biopsziás anyag vételét szövettani és szükség esetén immunhisztokémiai vizsgálathoz.

Gyermekgyógyászati gyakorlatban az endoszkópos vizsgálat során kötelező biopszia javallt:

1. bármely korú betegek, akiknél endoszkópos Barrett-nyelőcső kép látható;
2. radiológiailag vagy endoszkóposan igazolt nyelőcső-szűkülettel rendelkező betegek;
3. olyan betegek, akiknél a papillomák 2 cm-es távolságban és a Z-vonal felett helyezkednek el;
4. „rövid” nyelőcsővel rendelkező betegek,
5. radiológiailag igazolt magas fokú gastrooesophagealis refluxban szenvedő betegek;
6. olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében nyelőcső- és gyomorsebészeti beavatkozások szerepeltek, klinikai GERD perzisztálása vagy megjelenése esetén.

Az epithelium lehetséges ektopiájának endoszkópos markerei a következők:

• idegen oszlopos hám "szigetek",
• az úgynevezett magas hosszanti résszerű eróziók,
• különféle papillomák, amelyek a Z-vonaltól 2 cm-es vagy annál távolabb helyezkednek el.

P. Spinelli és társszerzői a Barrett-nyelőcső következő endoszkópos változatait mutatják be:

• "lángnyelvek", mint a gyomornyálkahártya folytatása a nyelőcső alsó részén,
• Kör alakú mandzsetta Z-vonallal eltolt,
• elmosódott mandzsetta "Malpighi-szigetekkel".

Nagy jelentőséget tulajdonítanak az emulált szakaszok hosszának, mivel ismert, hogy a hosszú szegmensekben (3 cm-nél hosszabb) a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulásának kockázata 10-szer nagyobb, mint a rövidekben (3 cm-nél rövidebb). A Barrett-nyelőcső rövid szegmensei 10-szer gyakoribbak, mint a hosszúak.

A kromoezofagogasztroszkópia segítségével diagnosztizálható a Barrett-hám. A toluidinkék, az indigókármin vagy a metilénkék szelektíven festi a metaplasztikus nyálkahártyát, a nyelőcső hámját pedig érintetlenül hagyja. A Lugol-oldat szelektíven festi a nyelőcső rétegzett laphámját, az oszlopos hámot pedig épen hagyja.

Nagyon ígéretesnek kell tekinteni a digitális regisztrációval és képelemzéssel ellátott videoinformációs endoszkópos rendszerek gyakorlatba való bevezetését, amelyek lehetővé teszik a minimális kóros elváltozások kimutatását. Különösen a fluoreszcens endoszkópia alkalmazása teszi lehetővé a Barrett-nyelőcső és a nyelőcső-adenokarcinóma korai diagnosztizálását.

2. A Barrett-nyelőcső diagnózisának „aranystandardja” a nyelőcsőbiopsziák szövettani vizsgálata. Rendkívül fontos a biopsziás anyagvétel eljárásának betartása, ha Barrett-nyelőcső gyanúja merül fel: a biopsziát négy kvadránsból veszik, a gyomor-nyelőcső átmenetétől kezdve, majd proximálisan 1-2 cm-enként, valamint minden gyanús területről.

Vannak ajánlások, amelyek szerint a Barrett-nyelőcső nyálkahártyájának teljes szegmensének biopsziáját 2 másodperces vagy 1 cm-es időközönként kell elvégezni a látható szegmens teljes hosszában, valamint minden gyanús területen.

Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a nyelőcső-gyomor átmenet anatómiai zónája nem egyezik meg az endoszkóposan kimutatott zónával. E tekintetben a nyelőcső állapotának megbízható diagnosztizálásához a Z-vonaltól 2 cm-rel vagy annál távolabb biopsziát kell venni.

A megváltozott hámrétegnek számos osztályozása létezik. Külföldi szerzők a Barrett-hámréteg három típusát különböztetik meg:

1. alapvető;
2. átmeneti vagy nadír;
3. hengeres cella.

Megkülönböztethető egy negyedik változat is - egy közbenső típusú hám.

Létezik egy olyan osztályozás is, amely a metaplasztikus hám négy szövettani formáját írja elő, minden egyes formára specifikus morfológiai paraméterekkel:

1. egy jellegzetes forma, amelyet a nyálkahártya bélboholyos felszíne, hengeres sejtek jelenléte nyálkahártyával és kehelysejtekkel az integumentáris hámban, valamint parietális (inkonstantán) és minden neuroendokrin sejt (NEC) a mirigyek hámjában;
2. A szívformát a serlegsejtek hiánya jellemzi az integumentáris hámban, valamint a fő-, parietális és serlegsejtek hiánya a mirigyek hámjában, míg minden típusú neuroendokrin sejt megmarad;
3. A fundus forma főként a mirigyek hámjában található fő- és parietális sejtek jelenlétében különbözik a szívizomformától;
4. A közömbös forma vagy a „tarka” magában foglalja a fent említett összes forma fókuszjegyeit.

A kutatási adatok szerint felnőtteknél a leggyakoribb formák a jellegzetes (65%) és a közömbös (25%), sokkal ritkábban fordulnak elő szív- (6,5%) és fundus (3,5%).

Gyermekeknél a Barrett-nyelőcső kardiális (az esetek 50%-a) és karakterisztikus (38%) formája valamivel gyakoribb, míg a fundális (3,5%) és az indifferens (2,5%) formák ritkábbak.

Különös figyelmet fordítanak a metaplasztikus titélium diszpláziájának kimutatására és mértékének meghatározására, mivel ismert, hogy a diszplázia, különösen a "magas" fok, a lehetséges rosszindulatú daganat morfológiai markere. Jelenleg léteznek a diszplázia fokának ellenőrzésére vonatkozó kritériumok, amelyeket a morfológusok jól ismernek. Általában három diszplázia fokát különböztetik meg. Néha két változatot különböztetnek meg: magas és alacsony fokú diszpláziát. A diszplázia kimutatásának gyakorisága Barrett-nyelőcsőben, különböző szerzők szerint, az esetek 12,9% és 45% között ingadozik. Leggyakrabban a Barrett-nyelőcső diszpláziás hámjának rosszindulatú daganata olyan egyéneknél fordul elő, akiknél korábban indifferens forma volt megfigyelhető - 77,2%.

A fentiek alapján nem nehéz elképzelni egy kockázati helyzetet a Barrett-nyelőcső rosszindulatú daganatának kialakulására: egy közömbös formát 3. fokú (magas) dysplasiával.

A kapott morfológiai adatok elemzésekor nem szabad elfelejteni a Barrett-nyelőcső esetleges hiperdiagnózisát és a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulásának kockázatának eltúlzását. Így egy tanulmány kimutatta, hogy a gastrooesophagealis refluxban szenvedő betegek 95%-ánál a hengeres hám a Z-vonal felett 3 cm-rel vagy annál nagyobb távolságban található. A bemutatott adatok logikus kérdést vetnek fel: vajon a fundus (és különösen a kardiális) típusú gyomorhám kimutatása a nyelőcsőben mindig prognosztikai figyelmeztetés-e a karcinogenezis szempontjából?

Számos szerző szerint a hengeres sejttípusú nyálkahártya a legkevésbé fogékony a rosszindulatú daganatokra, és az utóbbi valószínűsége a legnagyobb az inkomplett bélmetaplázia, azaz a kehelysejtek megjelenése esetén a nyelőcső hámjában. Ez a nézőpont jelenleg domináns a Barrett-nyelőcsővel foglalkozó szakorvosok körében.

3. Ezenkívül az immunhisztokémiai és hisztokémiai kutatási módszerek, amelyeket számos esetben végeznek, szintén segítenek a diagnosztikában, és a lehetséges malignitás prognosztikai markereiként működnek. Így a nyelőcső-adenokarcinómás betegek 86,3%-ánál szulfomucinokat találtak a parenchymában, amelyek termelődését egy retrospektív vizsgálat során 3. fokozatú dysplasia esetén is regisztrálták. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy malignitás esetén a neuroendokrin sejtvonalakat tumorsejtek szorítják ki (vagy gátolják).

A Barrett-hám specifikus markerei közé tartozik a szacharáz-izomaltáz is.

MacLennan AJ és munkatársai munkájában a villin 100%-os expresszióját mutatták ki Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél. A villin a vékonybél sejtdifferenciálódásának markere, és vizsgálata nagyon ígéretes a Barrett-nyelőcső intesztinális típusú metapláziájának diagnosztizálása szempontjából.

A hisztokémiai és immunhisztokémiai módszerek alkalmazása lehetővé tette a mirigyproliferáció/apoptózis arány jelentős növekedésének megfigyelését a metaplázia - adenokarcinóma progressziójában, ami tumormarkerként is szolgálhat.

4. A röntgenvizsgálat lehetővé teszi a Barrett-nyelőcső „klasszikus” változatának meglehetősen magabiztos diagnózisát, amely magában foglalja a nyelőcső középső részén található szűkület, a Barrett-fekély és a nagy hiatus hernia jelenlétét. A „rövid” nyelőcső-változatnak saját, egyértelmű röntgenkritériumai vannak. Kettős kontrasztanyaggal kétféle nyálkahártya-domborzatot különböztetnek meg: a retikuláris és a sima. Számos szerző azonban rámutat e lelet alacsony érzékenységére és specificitására, és megjegyzi, hogy minden harmadik Barrett-nyelőcsővel rendelkező betegnél nincsenek röntgenfelvételen elváltozások.

A röntgenvizsgálat továbbra is az egyik meghatározó módszer a gastrooesophagealis reflux és a GERD diagnosztizálásában, mivel lehetővé teszi a reflux, a reflux oesophagitis és a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérveinek viszonylag magabiztos diagnózisát. A gastrooesophagealis reflux közvetett jelei lehetnek a gyomorbuborék méretének csökkenése és a His-szög kiegyenesedése. Nominális esetekben vízszifonos teszt alkalmazása ajánlott.

5. A napi pH-monitorozás jelenleg a GERD diagnosztizálásának egyik legmegbízhatóbb módszerének számít. Ez a módszer nemcsak a nyelőcső módosulását (a pH 4,0 alá csökkenését) képes rögzíteni, hanem a GERD súlyosságát is meg tudja határozni, és kideríti a különböző provokáló tényezők hatását a kialakulására. Annak ellenére, hogy ez a módszer nem teszi lehetővé a Barrett-nyelőcső „közvetlen” gyanúját, jogosan továbbra is a GERD-ben szenvedő gyermekek vizsgálatának algoritmusának egyik összetevője, amelynek egyik szövődménye a Barrett-nyelőcső.
6. A radioizotópos módszereket a klinikai gyakorlatban sokkal ritkábban alkalmazzák, mint a fent felsoroltakat.
7. Genetikai szűrés. Az elmúlt két évtizedben a külföldi szakirodalomban megjelentek olyan tanulmányok, amelyek a Barrett-nyelőcső lehetséges familiáris jellegére utalnak, különösen több olyan családot írtak le, amelyekben a Barrett-nyelőcső több generációban is előfordult, több emberben is. Így V. Jochem és munkatársai egy család 6 tagjánál figyelték meg a Barrett-nyelőcsövet három generáció alatt. A szerzők a Barrett-nyelőcső genetikai hajlamának elméletét terjesztették elő. Feltételezik, hogy az örökletes átvitel mechanizmusa kompatibilis az autoszomális domináns modellel.

A nyelőcső adenokarcinóma kialakulásának genetikai szűrésére léteznek módszerek. A Barrett-hám karcinogenezise számos genetikai rendellenességgel jár, amelyek aktiválják az onkogéneket és működésképtelenné teszik a tumorszupresszor géneket. A Barrett-nyelőcsőben e patológia kialakulásának markere számos gén, elsősorban a p53, p21 és erbB-2 tumorszupresszor gének heteroeigozitásának elvesztése. A nyelőcső hámsejtjeinek DNS-szerkezetének megsértése (aneuploidia) a lehetséges karcinogenezis második legfontosabb markere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]