Hogyan kezelik a Barrett-nyelőcsövet gyermekeknél?

A Barrett-nyelőcsővel élő gyermekek kezelési programjai általában nem gyógyszeres, gyógyszeres és bizonyos esetekben sebészeti kezelési módszerek alkalmazását kombinálják. Az ilyen programok létrehozásának logikája a gastrooesophagealis reflux legfontosabb patogenetikai szerepének megértése az ilyen betegeknél. Más szóval, a Barrett-nyelőcső és a GERD alapterápiája gyakorlatilag azonos.

A Barrett-nyelőcső nem gyógyszeres kezelése. A Barrett-nyelőcső nem gyógyszeres kezelésének listája szabványosított, és tartalmazza a hagyományos kezelési rendet és az étrendi ajánlásokat. Nem szabad elfelejteni, hogy a pozícióterápia rendkívül fontos a beteg számára, különösen éjszaka. Ez az egyszerű intézkedés megakadályozza a gyomor- (vagy gyomor-bélrendszeri) tartalom nyelőcsőbe való visszaáramlását vízszintes helyzetben. E tekintetben kötelező ajánlássá válik a gyermek ágyának fejrészének megemelése. Hiba ezt a párnák számának vagy méretének növelésével megkísérelni elérni. Optimális, ha az ágy lábai alá legfeljebb 15 cm magas rudakat helyezünk.

Szükséges egyéb specifikus refluxellenes intézkedéseket is betartani: lefekvés előtt ne egyen, étkezés után ne feküdjön le, kerülje a szoros öveket, ne dohányozzon. Az étrendnek alacsony zsírtartalmúnak és fehérjékben gazdagnak kell lennie; kerülni kell az irritáló ételeket, a szénsavas italokat, a forró és kontrasztos ételeket stb.

A GERD-ben szenvedő gyermekek diétás terápiás programjának kidolgozásakor figyelembe kell venni, hogy a legtöbb esetben ez a betegség gyomorhuruttal, gastroduodenitisszel, az epeúti rendszer és a hasnyálmirigy, valamint a belek betegségeivel kombinálódik. Ezért "alap" étrendként a következő étrendi táblázatokat kell ajánlani: 1., 5., 4.

A Barrett-nyelőcső gyógyszeres kezelése. A GERD és a Barrett-nyelőcső gyógyszeres terápiája gyermekeknél jelenleg nem teljesen kidolgozott. A terapeuták között nincs egységes álláspont ezekben a kérdésekben.

_{A legtöbb kutató a H2 -} hisztamin-blokkolók (H2 HB) vagy protonpumpa-gátlók (PPI) alkalmazását javasolja a standard dózisoknál 1,5-2-szer nagyobb dózisban és legfeljebb 3 hónapos kúrákban. A nagy dózisok alkalmazása a gastrooesophagealis reflux megfelelő elnyomásának, azaz a nyelőcsőre irányuló sav"támadás" elnyomásának szükségességéből adódik.

Vannak adatok a laphámsejtek megjelenéséről a Barrett-szegmensekben, ha az omeprazolt legalább 3 hónapig, napi kétszer 20 mg-os dózisban alkalmazzák. Ugyanakkor az a vélemény is fennáll, hogy ez a terápia nem hatékony, nem segítheti elő a Barrett-hám regenerálódását és nem csökkentheti a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulásának kockázatát. A főétel után fenntartó dózisban hosszú távú antiszekréciós terápia alkalmazása is ajánlott, ami gyermekgyógyászatban aligha ajánlott.

Létezik egy olyan vélemény, hogy a Barrett-nyelőcső kezelési taktikája elsősorban a diszplázia tényétől és mértékétől függ. Más szóval, a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek gyógyszeres korrekciója csak a nyelőcső hámjának alacsony fokú diszpláziája esetén lehet hatékony. Magas fokú diszplázia esetén a gyógyszeres kezelés inkább palliatív, csökkenti a gyulladás mértékét, normalizálja a motilitást stb. Az ilyen esetekben a választott módszer a sebészeti korrekció.

Az antiszekréciós gyógyszerek mellett számos szerző javasolja prokinetikumok, antacidok és relaxációs szerek alkalmazását különböző kombinációkban és különböző időtartamú kúrákban (a GERD kezelési algoritmusának szerkezetében).

Meg kell jegyezni, hogy az ajánlások elsősorban felnőttekre vonatkoznak, és alapvetően nem különböznek egymástól.

A GERD-ben és a „Barrett-transzformációban” szenvedő gyermekek terápiája nem függ a Barrett-nyelőcső morfológiai formájától és a dysplasia jelenlététől. Azonban egyik tényező sem meghatározó az orvosi vizsgálat tervének és a prognózisnak a meghatározásában ebben a patológiában szenvedő gyermekeknél. A gyakorlatban a következő kezelési rendet alkalmazzák:

1. antiszekréciós gyógyszerek - H2 hisztamin-blokkolók vagy protonpumpa-gátlók (12 év feletti gyermekeknél) - 1 4 hét a leépítési rendszer szerint;
2. antacidok - előnyösen alginsav készítmények (topalpan, topal) - 3 hét; bizonyos esetekben kombinált antacidok (foszfalugel, maalox) alkalmazása is lehetséges;
3. prokinetikumok - motilium, domperidon - 3-4 hét, a kúra kívánatos megismétlésével 3-4 hét után (savkötőkkel együtt);
4. reparánsok (a nyelőcső eróziós és fekélyes elváltozásai esetén) - szukralfát készítmények, szolcoszeril;
5. olyan gyógyszerek, amelyek közvetve normalizálják az autonóm idegrendszer aktivitását - vazoaktív gyógyszerek, nootropikumok, belladonna készítmények.

Barrett-nyelőcső sebészeti kezelése. Nincsenek egységes ajánlások a Barrett-nyelőcső sebészeti korrekciójának időzítésére és taktikájára gyermekeknél. A felnőtt sebészek között sincs teljes egységes vélemény ebben a problémában.

Létezik olyan vélemény, hogy magas fokú dysplasztika esetén nyelőcső-eltávolítást és azt követő vastagbél-plasztikát kell végezni, mivel még a többszörös biopszia eredménye sem mindig tud különbséget tenni a korai adenokarcinóma és a magas fokú dysplasztika között. A fundoplikáció alkalmazása is felmerül. Más adatok szerint az antireflux műtétek nem befolyásolják a Barrett-nyelőcső regresszióját, és nem akadályozzák meg a metaplázia kialakulását a hengeres sejtes hámban, hanem csak egy ideig szüntetik meg a gastrooesophagealis refluxot.

A magas fokú dysplasiában szenvedő betegek sebészeti kezelésének szükségességével kapcsolatos vélemény mellett bizonyítékok vannak arra is, hogy a sebészeti kezelés nem akadályozza meg a neoplasztikus elváltozások további fejlődését a nyelőcső fennmaradó szakaszában, és a nyelőcső adenokarcinómája a Barrett-nyelőcső műtéte után is kialakulhat.

A rosszindulatú daganatok magas kockázata miatt számos szerző egy radikálisabb kezelési módszert javasol - az esophagogastrectomiát. A szerzők szerint a műtét abszolút indikációi a következők:

1. magas fokú diszplázia
2. a fekélyek mély behatolása;
3. meggyőző gyanú a rosszindulatú daganat jelenlétére;
4. többszörös sikertelen korábbi antireflux kezelések.

A relatív jelzéseket is megkülönböztetjük:

1. szondázásra nem reagáló szűkületek;
2. fiatal betegek, akik elutasítják a hosszú távú követést.

Számos publikáció még radikálisabb nézőpontot mutat be, amely szerint a Barrett-nyelőcső sebészeti kezelését nyelőcső-gasztrektómia módszerével, a dysplasia hiányától vagy jelenlététől függetlenül el kell végezni, mivel a hengeres sejtes hámban magas a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulásának kockázata. H.Othersen és munkatársai szerint radikális műtétet (a Barrett-nyelőcső egy szakaszának reszekcióját) akkor tanácsos elvégezni, ha a konzervatív kezelés 4 hónapon belül nem eredményez hatást.

A hazai szakirodalomban ajánlások találhatók a nyelőcső egylépcsős kóleofagoplasztikával történő eltávolítására Barrett-nyelőcsővel rendelkező gyermekeknél vékonybél típusú nyelőcső-metaplázia esetén, kiterjedt nyelőcső-szűkülettel. Kiterjedt szűkületek hiányában a fundoplikáció gyógyszeres kezelés mellett végezhető.

Egyes kutatók szerint a Barrett-nyelőcső jelenléte egy gyermeknél abszolút indikáció a sebészeti kezelésre, amely a nyelőcső megváltozott szakaszának reszekciójából áll, majd plasztikai műtétből vagy vastagbél-átültetésből, illetve helyi szövetek egyidejű antireflux védelemmel (Nissen vagy Beisi nélkül).

Egyes orvosok úgy vélik, hogy sem a konzervatív, sem a sebészeti kezelés nem zárja ki a betegség progresszióját, és a nyelőcső adenokarcinóma kialakulásának valószínűsége nem függ az érintett szegmens méretétől vagy a dysplasia mértékétől.

A Barrett-nyelőcső alternatív kezelései, beleértve az úgynevezett kísérleti terápiát is, az ektópiás hám eltávolítására irányulnak. Ennek egyik változata a termikus terápia, amely lézersugarat használ, amely ablációval vagy koagulációval roncsolja a felszíni hámot. A diszpláziás hám neodímium YAG lézerrel vagy elektrokauterrel történő eltávolítására irányuló korai kísérletek sikertelenek voltak a betegség későbbi kiújulása miatt. A metaplasztikus nyálkahártya transzendoszkópos argonlézerrel történő roncsolása savszupresszióval kombinálva hám helyreállításához vezethet. Az antiszekréciós terápiát ezekben az esetekben mind a termikus abláció előtt, mind utána el kell végezni, mivel a sósav hiánya lehetővé teszi, hogy a nyelőcső szabaddá vált felszíne az esetek közel 80%-ában a normál hámréteggel együtt hajoljon. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni az eljárás szövődményeit sem, mint például az odinofágia és a nyelőcső perforációja.

A lézeres kezelés egy másik típusa a fotodinamikus terápia. Klinikai alkalmazása a nyolcvanas években kezdődött. A beteget előzetesen fényérzékeny porfirinnel kezelik, amely nem szelektíven halmozódik fel a diszpláziás hámban. Egy speciális hullámhosszú fénysugár hat a nyálkahártyára, kölcsönhatásba lép a porfirinnel, és egy fotokémiai reakció eredményeként a fénynek kitett területen lévő Barrett-hám elpusztul.

Ezt a terápiát az Egyesült Államok és Franciaország néhány klinikáján kipróbálták, változó sikerrel.

A fotodinamikus terápia alkalmazására nincsenek egységes megközelítések. Egyes tudósok úgy vélik, hogy ezt a terápiát csak magas fokú dysplasia vagy nyelőcső-adenokarcinóma esetén szabad alkalmazni olyan betegeknél, akiknél a sebészeti kezelés ellenjavallt. Az alacsony fokú dysplasia fotodinamikus terápiája jobb eredményeket ad. Jelenleg azonban nem állítható teljes bizonyossággal, hogy a lézerterápia mindkét formájának alkalmazása csökkenti a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulásának kockázatát. Fontos megjegyezni a lézerterápia következményeit is, mivel ismert, hogy a korróziós károsodás a laphámsejtes karcinóma kockázati tényezője.

A fotodinamikus terápia egyik fő hátránya a magas költsége. Egy adag nagy érzékenységű porfirin ára körülbelül 3 ezer dollár, egy speciális lézeré pedig 375 ezer dollár. Ez minden bizonnyal korlátozza a módszer széles körű elterjedését.

Klinikai vizsgálat

A Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek klinikai vizsgálatának egyik fő feladata a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulásának megelőzése. Csak a dinamikus endoszkópos megfigyelés több biopsziával teszi lehetővé a metaplasztikus hám diszplasztikus változásainak időben történő diagnosztizálását és a kezelési taktika meghatározását.

Véleményünk szerint a dinamikus megfigyelés jellegét a következő pontok határozzák meg: a diszplázia jelenléte, mértéke, a metaplasztikus terület hossza (rövid vagy hosszú szegmens).

Diszplázia nélküli rövid szegmens kimutatása esetén az endoszkópos vizsgálat gyakorisága legfeljebb kétévente egyszer történhet; hosszú szegmens kimutatása esetén évente egyszer endoszkópos vizsgálatot és biopsziát kell végezni.

Alacsony fokú dysplasia esetén az FEGDS-t 6-12 havonta egyszer végzik az aktív terápia hátterében. A Barrett-nyelőcső magas fokú dysplasiája endoszkópos vizsgálatot igényel biopsziával 3-6 havonta egyszer, ha a sebészeti kezelés lehetetlen vagy nemkívánatos.

Érdemes idézni a pesszimisták véleményét is, akik azt állítják, hogy a betegek átlagos várható élettartamában nincsenek jelentős különbségek az endoszkópos monitorozás rendszerességétől függetlenül.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]