Bőrelváltozások leprában

A lepra (lepra, Hansen-kór) egy krónikus fertőző betegség, amelyet a Mycobacterium leprae okoz. A kórokozó a Mycobacterium leprae. Nem minden ember egyformán fogékony rá. Nem véletlen, hogy a kórokozó felfedezése előtt a betegség kialakulásának fő hipotézise az örökletes volt. A férfiak gyakrabban betegszenek meg. A feketék hajlamosabbak a leprára, de a betegség enyhébb lefolyású náluk. A betegség leggyakoribb Indiában, Nápolyban és az afrikai országokban. Leggyakrabban a leprát 10-20 éves korban kapják el.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A lepra okai és patogenezise

A betegség kórokozója a leprabacilus - a Mycobacterium leprae. Egyenes vagy enyhén ívelt, saválló, 5 µm hosszú, 0,5 µm vastag. Táptalajban és sejtkultúrában nem szaporodik. A fő rezervoár az ember, emellett előfordulhatnak vadon élő állatok is: tatu, számos majom, csimpánz.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A lepra hisztogenezise

A betegség kialakulásában nagy jelentőséget tulajdonítanak a sejtes immunitás állapotának és a nem specifikus védekező faktorok zavarának a lepra mikobaktériumaival szembeni kifejezett túlérzékenység hátterében, amelyet a lepromin teszttel mutattak ki. A betegséggel szembeni genetikai hajlam (rezisztencia) jelenlétét olyan adatok bizonyítják, mint az egypetéjű ikrek szignifikánsan magasabb egyezése a kétpetéjű ikrekéhez képest, a lepra manifesztációinak fajok közötti különbségei, a betegek rokonainak eltérő érzékenysége a hasonló betegségvalószínűséggel. A betegség összefüggését találták bizonyos szöveti kompatibilitási antigénekkel (főleg HLA-B8, DR2, HLA-BW21), ami befolyásolhatja az immunválasz jellegét és ennek megfelelően a klinikai kép jellemzőit. Leprában szenvedő betegeknél makrofághibát azonosítottak, ami azt eredményezi, hogy nem képesek a mikobakteriális antigéneket immunogénné alakítani; az immunszabályozó sejtek egyensúlyhiánya, amely a betegség különböző formáiban eltérő. A lepra lepromatózus típusában a szupresszor-citotoxikus funkciójú limfociták alpopulációja dominál, előfordulhat a T-helperek hibája, és a sejtközvetített késleltetett típusú túlérzékenység gyakorlatilag nem valósul meg (a lepromin teszt negatív). B-sejtek hiperaktivitása és magas antitestszint észlelhető, de a lepra mycobacteriummal szemben védő szerep nélkül. AA Yarilin (1999) felhívja a figyelmet arra, hogy a lepra egy bizonyos formájának kialakulása attól az úttól függ, amelyen az immunitás kialakul - humorális Th2-függő (lepromatózisban) vagy Th1-függő (tuberkuloidban). Tuberkuloid leprában szenvedő betegeknél túlnyomórészt a T-helperek alpopulációja detektálható, a lepromin teszt pozitív, és a lepra mycobacterium antigénjei nem detektálhatók. A perifériás idegrendszer károsodásának mechanizmusaiban jelentőséget tulajdonítanak az autoimmun reakcióknak, amelyeket a lepra mycobacterium és az idegszövet antigén közös jellege okoz.

A lepra tünetei

Csak az emberek kaphatnak leprát. A legtöbb esetben a leprát egy leprás személytől kapják el. A fertőzés levegőben lévő cseppek, a felső légutak nyálkahártyáján, sérült bőrön, és esetleg szennyezett ételek és víz fogyasztása útján történik. A lappangási idő több év. A kockázati tényezők a következők:

• endémiás területen él;
• beteg rokonok jelenléte;
• érintkezés fertőzött tatukkal. A tatukat a kórokozó tenyésztésére használják: lepra granulómákat (lepromákat) fejlesztenek ki.

A betegség kialakulása a specifikus sejtes immunitás állapotától függ. A lepra kórokozói a perifériás idegekben szaporodnak. Ezenkívül számos szervben megtalálhatók, ahol hosszú ideig az endothelsejtekben és a fagocitákban maradnak. A fertőzött embereknek csak 20%-a betegszik meg, amit a sejtes immunitás gyengesége magyaráz.

Jelenleg a lepra számos klinikai típusát különböztetik meg: lepromatózus, tuberkuloid, meghatározatlan és dimorf. A lepromatózus típus a lepra legsúlyosabb és legfertőzőbb típusa, mivel a léziókban nagyszámú kórokozó található.

A betegséget a bőr, a nyálkahártyák, a szemek, a nyirokcsomók, a perifériás idegtörzsek, valamint az endokrin rendszer és néhány belső szerv károsodása jellemzi, ahol granulómák és lepromatózus infiltrátumok képződnek, amelyek magas lepra mycobacterium-tartalmúak.

A bőrtünetek az arc, a fülkagylók, a végtagok feszítő felszínein, a fenék bőrén helyezkednek el, ahol különböző formájú és méretű eritemás, eritemás pigmentfoltok jelennek meg, egyértelmű kontúrok nélkül. Idővel a foltok beszűrődnek, a bőrfelszín fölé kiemelkedők, és méretük növekszik. A bőrön tuberkulózisok és csomók (lepromák) is megjelennek mind az infiltrációs zónában, mind azon kívül, néhány millimétertől 2 cm-ig terjedő méretben, sűrű, rugalmas állagúak, kékesbarna vagy vöröses-rozsdás színűek. Az arcon (szemüreg alatti ívek, arc, orr, áll) elhelyezkedő diffúz infiltráció és lepromák eltorzítják a beteget, arcának oroszlánpofa (facies leonina) megjelenését kölcsönözve.

A szemöldökszőr kihullik, kívülről kiindulva. Az érintett területeken a bőr feszül, mintázata kisimul, a szőr kihullik. Ezután a perifériás idegek specifikus kétoldali és szimmetrikus károsodása figyelhető meg, ami a hőmérséklet, a fájdalom és a tapintási érzékenység eltűnéséhez vezet. Gyakran érintett az ulnáris, a középső, a szár- és a nagy fülideg, valamint az arcideg felső ága. Ebben az esetben az idegtörzsek megvastagodnak, sűrűek és simák. Fokozatosan kialakulnak trofikus és motoros rendellenességek (lagophthalmus, a rágó- és az arcizomzat bénulása, amiotrófia, kontraktúrák, trofikus fekélyek).

Lepra esetén fekélyek jelentkeznek. A fekélyeknek általában meredek, néha aláásott, beszűrődött széleik vannak, összeolvadhatnak, kiterjedt fekélyes elváltozásokat képezve, amelyek lassan gyógyulnak egyenetlen heggel. A bőrelváltozásokkal egyidejűleg az orr, a gége és a szájüreg nyálkahártyájának károsodása is megfigyelhető. A lepra első jelei gyakran az orrlégzési nehézség és az orrvérzés. Az orrnyálkahártya vérbő, ödémás, a felszínén több apró erózió található (lepromatózus rhinitis).

Idővel kialakul a nyálkahártya sorvadása, és megjelennek az egyes lepromák és beszűrődések, főként az orrsövény porcos részében. A különböző formájú és méretű lepromák halványrózsaszín színűek, gyakran fekélyesednek, ami az orrsövény deformálódásához vezet, megnehezítve az orrlégzést ("lapos-benyomódott", "törzs alakú", "lornette" orr, bulldog orr).

Súlyos esetekben az ajkak, a lágy és kemény szájpadlás, a gége, a nyelv hátsó része stb. nyálkahártyái érintettek.

Tuberkuloid típusú

A tuberkuloid típust a bőr és a perifériás idegek elváltozásai jellemzik, jóindulatú lefolyással. Az elváltozásokban a kórokozók nehezen kimutathatók, vagy gyakrabban hiányoznak. Ezt a típust néhány, különböző alakú és méretű eritemás folt megjelenése jellemzi a bőrön, valamint papuláris elemek, amelyek a betegség fő megnyilvánulásai. Gyakran az arcon, a nyakon, a végtagok hajlító felszínén, a háton, a fenéken helyezkednek el. A csomók általában kicsik, laposak, vöröses-kékesek, sokszögűek, hajlamosak plakkokba egyesülni, élesen meghatározott, gerincszerű, kiemelkedő, lekerekített vagy policiklusos széllel és perifériás növekedéssel. Idővel a plakkok középső részén sorvadás, hipopigmentáció, hámlás figyelhető meg, ésA szélén néhány millimétertől 2-3 cm-ig vagy annál szélesebb eritémás szegély marad meg - egy figurális tuberkuloid. Az elemek hipopigmentációt vagy atrófiát hagynak maguk után. Ennél a típusnál a perifériás idegtörzsek károsodása nagyon korán, néha a bőrtünetek megjelenése előtt észlelhető.

Leggyakrabban az ulnáris, a radiális és a peroneális idegek érintettek, ami diffúz vagy gyöngyszerű megvastagodásában és fájdalmában nyilvánul meg. Ez fokozatosan bénuláshoz, bénuláshoz, az ujjak kontraktúráihoz, a kis izmok, a bőr, a körmök sorvadásához, a kezek és a lábak csonkulásához („fókamancs”, „lelógó kéz”, „majommancs”, „leeső láb” stb.) vezet. A hőmérséklet, a fájdalom és a tapintási érzékenység zavara jelentkezik. Az ínreflexek csökkennek. Az érintett területeken a faggyútermelés és az izzadás károsodik, a vellusz szőrzet hiányzik.

Patomorfológia

A dermiszben található tipikus tuberkuloid granulómák jellemzőek, izoláltak vagy összeolvadnak, tuberkuloid infiltrátumot alkotva, amely főként a dermisz felső részén, közvetlenül az epidermisz alatt helyezkedik el, néha annak részvételével a folyamatban. A granulómák epitheloid sejtekből állnak, amelyeket kis számú limfoid elem vesz körül, amelyek között óriás Pirogov-Langhans sejtek láthatók. Rugalmas hálózat destruktív jelenségekkel. Ennél a lepra típusnál a kis és nagyobb idegtörzsek pusztulása következik be, amelyek az epitheloid és limfoid elemek által infiltrált erek mentén futnak. Jellemző a bőridegek jelentős hipertrófiája, amelyeket általában limfociták vesznek körül. A mikobaktériumok nagyon kevés vagy egyáltalán nem találhatók meg ebben a lepra típusban, de a lepromin teszt pozitív. A bőrfüggelékek szinte teljesen elpusztulnak, vagy sorvadáson mennek keresztül, amelyet rostos szövet vált fel.

Meghatározatlan típus

A határozatlan típus csak foltos kiütések megjelenésében nyilvánul meg a bőrön (hipokrom, eritemás, vegyes, földrajzi körvonalakkal). A kezdeti időszakban a perifériás idegek nem károsodnak, majd fokozatosan kialakul egy specifikus polyneuritis, ami a végtagok disztális részében érzékenységi zavarokhoz, a kis izmok amiotrófiájához, az ujjak kontraktúráihoz, trofikus fekélyekhez stb. vezet.

Dimorf típus

A dimorf típusban a bőrön és a nyálkahártyákon kiütések jelentkeznek, amelyek a lepromatózus típusra jellemzőek, és érzékenységi zavar jelentkezik, mint a tuberkuloid típusú lepra esetében.

A lepra minden típusának kialakulásában megkülönböztetünk progresszív, stacionárius, regresszív és reziduális stádiumokat. A klinikai gyakorlatban megfigyelhető az egyik lepratípusnak a másikba való átmenete, például a tuberkuloidból a lepromatózus típusba, határformák kialakulásával.

A lepra minden típusában, de gyakrabban a lepromatózus leprában, a belső szervek (máj, lép, mellékvesék, herék) érintettek, anyagcserezavarok (zsigeri amiloidózis) és trofikus fekélyek figyelhetők meg. Egyes betegeknél a csontrendszer is károsodott (csontlepromák, a sípcsont, a könyök és más csontok csontosodó csonthártyagyulladása, az ujjak és lábujjak disztális ujjpercének felszívódása).

Lepra esetén a látásszervek károsodása figyelhető meg (episzcleritis, keratitis, iritis, fotofóbia, könnyezés).

A lepromin teszt (Mitsuda teszt) diagnosztikai, prognosztikai és epidemiológiai értékkel bír. Lepromatózus típusban ez a teszt negatív, tuberkuloid típusban (mint egészséges egyéneknél) pozitív, dimorf vagy differenciálatlan leprában pedig lehet pozitív vagy negatív.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A lepra differenciálatlan típusa

A differenciálatlan típusú leprát számos hipokróm vagy eritemás elváltozás jellemzi, amelyek a bőr különböző területein csökkent érzékenységgel rendelkeznek, a nagy redők mellett.

Patomorfológia. A dermisz retikuláris rétegének nyirokbeszűrődése a dermiszben található, főként perivaszkuláris, perifollikuláris és az idegtörzsek mentén, a neurolemmociták intenzív proliferációjának jelenségével. A limfociták mellett az infiltrátum hisztiocitákat, pdasmocitákat és eozinofil granulocitákat is tartalmaz. Az infiltrátumok, amelyeket fokozatosan rostos szövet vált fel, összenyomják és részben elpusztítják a bőr függelékeit, az idegvégződéseket és az idegtörzseket.

Az ilyen változások, ahogy kialakulnak, lepromatózus vagy tuberkuloid leprává alakulhatnak.

Lepromatózus típusú lepra

A lepra lepromatózus típusát klinikai polimorfizmus jellemzi: eritemás foltok, plakkos-infiltratív elváltozások és lepromák. A foltok tünetmentesek, többszörösek, szimmetrikusan helyezkednek el főként az arcon, a végtagok feszítő felszínén és a fenéken. Összeolvadhatnak, szinte az egész bőrt elfoglalhatják (az úgynevezett összefolyó foltos lepra). A foltok sokáig létezhetnek, majd eltűnnek, vagy beszűrődés vagy lepromák alakulnak ki a területükön. Az infiltratív elváltozások korlátozott plakkok vagy diffúz elváltozások formájában jelentkezhetnek, nem egyértelmű határokkal, jellegzetes barnás-kékes színnel. Az arcon diffúz elváltozások esetén az oroszlánpofához hasonló kép (facies leonina) jelenik meg. Előfordulnak szkleroderma-szerű, orbánc-szerű, pellagroid elváltozások, pikkelysömörre emlékeztető kiütések, seborrheides, néha hólyagos kiütések, mint a pemphigus, herpetiform dermatitis. A lepromák (leprás tuberkulózis, csomó) lehetnek bőrön és bőr alatt. Félgömb alakúak, különböző mértékben emelkednek a bőrszint fölé. A betegség természetes lefolyása során két kimenetel lehetséges - felszívódás vagy felületi fekélyesedés, atrófiás hiperpigmentált gócok, illetve hegek kialakulásával. A lepromatózus típusú lepra jellemzője a szájüreg, az orr, a gége nyálkahártyájának károsodása, lepraideg-gyulladás kialakulása. A betegség súlyosbodásának időszakaiban (reaktív fázisok) polimorf kiütések figyelhetők meg. Ezek közül a legjellemzőbb az erythema nodosum (fekélyesedhet). A lepromatózus típusú lepra speciális változatai közé tartozik a Lucio lepra és a hisztioid lepra. Lucio leprája esetén az egész bőr diffúz módon megváltozott és hiperémiás. Többszörös telangiektáziák figyelhetők meg, és enyhe hiperpigmentáció is előfordulhat. Az ödéma és a beszűrődés miatt a bőr szkleroderma-szerűvé és fényessé válik. Kiterjedt fekélyek lehetnek. A hisztoid lepra diagnózisa szövettani vizsgálaton (orsó alakú hisztiociták jelenléte, amelyek nagyszámú lepra mikobaktériumot tartalmaznak), klinikai tüneteken alapul - élesen definiált plakkok meredek szélekkel, hámlással és pontszerű mélyedésekkel a felületükön a közepén.

Patomorfológia

A lepromatózus típusú lepra szövettani képe meglehetősen jellegzetes, a granulómák a fejlődés különböző szakaszaiban lévő hisztiocitákból képződnek, klasszikus leprahabos Virchow-sejtek képződésével, amelyek citoplazmája nagyszámú lepra mikobaktériumot és lipidet tartalmaz, amit a Szudán III festés mutat ki. Ezek között a sejtek között vannak váladéksejtek - limfociták és plazmasejtek. A bőrelváltozás jellegétől függően a granulómák a dermisz különböző térfogatait foglalják el, a felületes elváltozásokban szigetecskékben vagy keskeny szálakban, a mélyebb infiltrátumokban és lepromákban pedig diffúz módon helyezkednek el. Az infiltrátum sejtek között néha óriás Touton-sejtek, beleértve a foszfolipideket is, találhatók. A lepra sejtekben a sejtmagok pusztulása következtében képződő Russell-testek mutathatók ki. A mikobaktériumok a lepra sejtek belsejében kötegek és gömböcskék formájában, valamint kis erek körül, valamint a faggyú- és verejtékmirigyek váladékában helyezkednek el. A felhám általában ellaposodott és atrófiás, az epidermisz kinövései kisimulnak az infiltrátum nyomása következtében. Az epidermisz alatt gyakran látható egy változatlan kollagéncsík, amely elválasztja azt a granulomatózus infiltrátumtól.

A folyamatban a bőr erei és idegei vesznek részt. Az érfalakat makrofág elemek infiltrálják, az endotheliociták megduzzadnak, szaporodnak, és néha leprasejtekké alakulnak. Általában sok lepra mycobacteriumot tartalmaznak, néha globulusok formájában. Az idegek a perineurium rétegződése miatt szögletessé válnak, és minden struktúrájukban jelentős számú mycobacterium található.

Diffúz lepromatózus lepra (Lucio-jelenség) esetén a fent leírt képen kívül nekrobiotikus változásokat is megfigyelhetünk az epidermiszben, új erek képződését a dermiszben és a bőr alatti zsír jelentős gyulladásos elemekkel való beszűrődését, különösen a nagy erek körül.

Ezt követően kapilláris nekrózis alakulhat ki másodlagos bőrelhalással és fekélyekkel. A Mycobacterium leprae behatol az erek falába, sőt, azok lumenébe is behatol.

Ezenkívül a lepromatózus erythema nodosumot reaktív formaként különböztetik meg, klinikailag hasonló a közönséges erythema nodosumhoz, amely a lepra panniculitis alapján alakul ki. Jellemző rá az irha, valamint a bőr alatti szövet akut gyulladásos beszűrődése leprasejtekkel, limfociták, neutrofil granulociták és plazmasejtek keverékével. Erre a lepromatosis típusra jellemző a neutrofil leukoklasztikus vaszkulitisz eozinofíliával, az érfalak fibrinoid elváltozásaival, majd hialinosissal. A irha és a bőr alatti szövetben lepra mycobacteriumokat tartalmazó apró lepra granulómák találhatók.

Határes típusú

A lepra határeseti csoportját a poláris típusok jelei jellemzik, amelyekben a tuberkuloid vagy lepromatózus lepra eruptív elemei dominálnak. A határeseti („dimorf”) lepra klinikai jellemzője a „lyukasztott” vagy „bélyegzett” foltok és plakkok jelenléte, amelyek határgócok, amelyek a folyamat egyenetlen regressziójának eredményeként keletkeznek az eruptív elemek különböző területein. Gyakori a többszörös aszimmetrikus neuritisz.

Patomorfológia

A tuberkuloid szerkezet gócai mellett jelentős számú hisztiocita csoportjai figyelhetők meg, amelyek kifejezett leprasejt-jelekkel rendelkeznek, diffúz módon elhelyezkedve a dermis felső részében, de nem hatolnak be az epidermiszbe. A retikuláris rétegben az infiltrátum főként a bőr függelékei közelében lokalizálódik; megfigyelhető a szőrt emelő izmok pusztulása és infiltrációja, mint a lepromatózus lepra esetében. A bőridegek kisebb mértékben pusztulnak el, de számuk csökken, a feltárt kötegek megvastagodnak és infiltrálódnak. Általában a nagy idegtörzsek érintettek, amelyekben infiltrátumsejtek találhatók, főként limfociták, valamint lepra mikobaktériumok kötegek vagy gömböcskék formájában.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A lepra differenciáldiagnózisa

A differenciáldiagnózist szifilisz, vitiligo, toxikoderma, tuberkulózisos lupus stb. esetén végzik.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

A lepra kezelése

A kezelés komplex, és leprosáriumokban végzik. Specifikus, általános erősítő terápia ajánlott. Általános tonikként A-, C- és B-vitaminokat, pirogén gyógyszereket, antioxidánsokat, metiluracilt stb. alkalmaznak. A lepra elleni gyógyszerek közé tartozik a dapszon (tablettákban vagy porokban, napi 50-200 mg, vagy olajos szuszpenzióként intramuszkulárisan hetente 1-2 alkalommal), a szoluszulfon-szulfetron 50%-os oldata (intramuszkulárisan hetente kétszer, 0,5 ml-rel kezdve, és fokozatosan növelve az egyszeri adagot 3,5 ml-re), a siba-1906 (tablettákban napi 0,5-2 g-ot, vagy olajos szuszpenzióként intramuszkulárisan hetente 2-6 ml-t), a protionamid (0,25 g naponta 1-3 alkalommal), a lámpaláz - napi 100 mg (1 kapszula), a rifampicin (300-600 mg vagy 2-4 kapszula). Diucifont és dimocifont is felírnak.