Az asztma bronchiale diagnózisa

A hörgőasztmában szenvedő betegek külső légzésfunkciójának vizsgálata kötelező, és lehetővé teszi a hörgőelzáródás mértékének, visszafordíthatóságának és változékonyságának (napi és heti ingadozások), valamint a kezelés hatékonyságának objektív meghatározását.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spirográfia

A spirometria a tüdőtérfogat grafikus rögzítése légzés közben. A hörgőasztmában szenvedő betegeknél a hörgőáteresztő képesség károsodásának spirográfiai jelei a következők:

• a kényszerített vitálkapacitás (FVC) és az első másodpercben mért kényszerített kilégzési térfogat (FEV1) csökkenése, ahol az FEV1 a legérzékenyebb mutató, amely a hörgőelzáródás mértékét tükrözi;
• a Tiffno-index (FEV1/VC arány) csökkenése, általában kevesebb, mint 75%. Hörgőelzáródás esetén az FEV1 csökkenése kifejezettebb, mint az FVC1 csökkenése, ezért a Tiffno-index mindig csökken.

A fent említett paraméterek mérését 2-3 alkalommal kell elvégezni, és a legjobb mutatót kell valódi értéknek tekinteni. A kapott abszolút értékeket összehasonlítjuk a várható értékekkel, amelyeket speciális nomogramok segítségével számítunk ki, figyelembe véve a beteg magasságát, nemét és életkorát. A spirogram fent említett változásain túl a hörgőasztma súlyosbodása során a tüdő reziduális térfogata és a funkcionális reziduális kapacitás jelentősen megnő.

A betegség gyakori súlyosbodásaival és a tüdőemfizéma kialakulásával a tüdő létfontosságú kapacitásának (VC) csökkenését észlelik.

Pneumotachográfia

A pneumotachográfia az „áramlás-térfogat” hurok – a kilégzési légáramlási sebesség 25-75%-os FVC szakaszban, azaz a kilégzés közepén – két koordinátarendszerben történő rögzítése. Ezzel a módszerrel kiszámítják a csúcstérfogat-sebességet (PVR), a maximális térfogatáramokat az FVC 25%-os, 50%-os és 75%-os szintjén (MVVR25, MVVR50, MVVR75), valamint az átlagos térfogatáramokat (SVR25, 75).

A pneumotachográfia (áramlás-térfogat hurokanalízis) szerint a nagy, közepes vagy kis hörgők szintjén diagnosztizálható a hörgők átjárhatóságának károsodása. A főként a központi légutak és a nagy hörgők szintjén jelentkező elzáródást az erőltetett kilégzés térfogati áramlási sebességének jelentős csökkenése jellemzi az áramlás/térfogat görbe leszálló ágának kezdeti szakaszában (a FEV1 és a MEF25 a várható értékek %-ában szignifikánsabban csökken, mint a MEF50 és MEF75). A hörgőasztmában megfigyelt perifériás hörgőelzáródás esetén konkáv kilégzési görbe és a maximális térfogati áramlási sebesség jelentős csökkenése jellemző az FVC 50-75%-ának szintjén (MEF50, MEF75).

Célszerű a FEV1 Tiffeneau-index és a pneumotachográfia meghatározása az áramlás-térfogat görbe felépítésével a hörgőtágítók alkalmazása előtt és után, valamint a betegség súlyosságának felmérése és a hörgőasztma lefolyásának monitorozása (évente kétszer).

Csúcsáramlásmérés

A csúcsáramlásmérés egy olyan módszer, amely a maximális (csúcs) térfogati levegősebességet méri erőltetett kilégzés során (csúcs kilégzési áramlási sebesség) egy teljes belégzés után.

A kilégzési csúcsáramlási sebesség (PEF) szorosan összefügg az FEV1 értékkel. Hordozható, egyéni csúcsáramlásmérőket fejlesztettek ki és széles körben használnak. A csúcsáramlásmérést a nap folyamán többször, hörgőtágítók bevétele előtt és után végzik. A PEF mérése kötelező reggel (közvetlenül a beteg felkelése után), majd 10-12 óra elteltével (este). A csúcsáramlásmérést orvosnak kell elvégeznie a betegvizsgálat során, valamint naponta a betegnek is. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk a hörgőasztma stabilitását és súlyosságát, azonosítsuk a betegség súlyosbodását okozó tényezőket, valamint a kezelési intézkedések hatékonyságát.

A felnőttek PSV-jének normálértékeit nomogram segítségével lehet meghatározni.

A PSV következő változásai jellemzőek a megbízható hörgőasztmára:

• a PEF több mint 15%-os növekedése 15-20 perccel rövid hatású béta2-stimulánsok belélegzése után;
• a PEF napi ingadozása 20% vagy annál nagyobb hörgőtágítókat kapó betegeknél, és 10% vagy annál nagyobb hörgőtágító terápiában nem részesülő betegeknél;

A PSV napi ingadozását a következő képlet határozza meg:

A PSV napi ingadozása %-ban (PSV naponta %-ban) = PSV max - PSV min / PSV átlag x 100%

• a PEF 15%-os vagy nagyobb csökkenése fizikai megterhelés vagy más kiváltó okok hatására.

Hörgőtágítókkal végzett vizsgálatok

A hörgőtágító teszteket a hörgőelzáródás visszafordíthatóságának mértékének meghatározására használják. A FEV1-et, a Tiffeneau-indexet, az áramlás-térfogat görbét (pneumotachográfia) és a csúcsáramlásmérést hörgőtágító alkalmazása előtt és után határozzák meg. A hörgőelzáródás állapotát a FEV1 abszolút növekedése (ΔFEV1isch%) alapján ítélik meg.

ΔFEV1ref% = FEV1dilatáció (ml) - FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Megjegyzések: Az FEV1dilat (ml) a hörgőtágítók használata utáni első másodpercben mért erőltetett kilégzési térfogat; az FEV1init (ml) a hörgőtágítók használata előtti első másodpercben mért erőltetett kilégzési térfogat.

A tüdő röntgenvizsgálata

A tüdő röntgenvizsgálata során nem észlelnek specifikus változásokat. A hörgőasztma rohama, valamint a gyakori exacerbációk során tüdőemfizéma jeleit, a tüdő fokozott átlátszóságát, a bordák vízszintes helyzetét, a bordaközi terek kiszélesedését és a rekeszizom alacsony helyzetét észlelik.

Fertőzésfüggő hörgőasztma esetén a röntgenvizsgálat a krónikus hörghurut (lásd a megfelelő fejezetet) és a pneumosclerosis jellemző jeleit mutathatja ki.

Elektrokardiográfiai vizsgálat

Asztmás roham során a jobb pitvar szívizomának fokozott terhelésére utaló jelek figyelhetők meg: magas, hegyes P-hullámok a II, III, aVF, V„ elvezetésekben, a szív a hossztengelye körül az óramutató járásával megegyezően foroghat (a jobb kamrával előre), ami a mellkasi elvezetésekben, beleértve a bal oldaliakat is, mély S-hullámok megjelenésében nyilvánul meg. A roham megszűnése után ezek az EKG-elváltozások eltűnnek. Súlyos hörgőasztma esetén, gyakori exacerbációk esetén fokozatosan kialakul a krónikus pulmonális szívbetegség, ami a jobb pitvar és a jobb kamra szívizom-megnagyobbodásának EKG-jeleiben nyilvánul meg.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Az artériás vérgáz-összetételének értékelése

Az artériás vér gázösszetételének meghatározása lehetővé teszi a betegség exacerbációjának súlyosságának objektívebb értékelését, és asztmás állapotban is szükséges. Súlyos hörgőelzáródást (FEV1 - a várható érték 30-40%-a, PSV < 100 l/perc) hiperkapnia kíséri, enyhébb elzáródás esetén hipoxémiát és hipokapniát állapítanak meg.

A hörgőasztma súlyos exacerbációja során artériás hipoxémiát figyelnek meg a szellőzés-perfúzió zavarai miatt.

Célszerű a pulzoximetriás módszert alkalmazni, amely lehetővé teszi az artériás vér oxigéntelítettségének meghatározását és következtetés levonását a hörgőtágítók adagolásának hatékonyságáról.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronchoszkópia

A bronchoszkópia nem rutinvizsgálati módszer a hörgőasztma esetén. Csak akkor alkalmazzák, ha differenciáldiagnózisra van szükség, általában a bronchopulmonális rendszer daganatai esetén.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Allergológiai állapot felmérése

Az allergológiai állapot felmérését a hörgőasztma atópiás (allergiás) formájának diagnosztizálása és az úgynevezett kórokozó allergén („bűnös” allergén) azonosítása céljából végzik, amely a hörgőasztma kialakulását és súlyosbodását okozza.

Allergológiai diagnosztikát csak a hörgőasztma remissziós fázisában végeznek, különféle allergének felhasználásával. Leggyakrabban bőrpróbákat alkalmaznak (alkalmazás, hegesedés és allergének intradermális alkalmazása). Felmérik a kialakuló duzzanat vagy gyulladásos reakció méretét és jellegét. Az „allergén-bűnös” bejutását a legkifejezettebb duzzanat, bőrpír, viszketés kíséri. A legérzékenyebb, de kevésbé specifikus teszt az allergén intradermális beadása. Ezek a tesztek nem rendelkeznek önálló diagnosztikai értékkel, de az allergológiai anamnézis és a klinikai adatok figyelembevételével nagy segítséget nyújtanak a hörgőasztma diagnózisában.

A hörgőasztma allergiás formájában az allergiás reakciók reprodukálásán alapuló provokációs tesztek is pozitívak, allergén bejuttatásával a sokkszervbe. Inhalációs provokációs tesztet alkalmaznak, amelynek lényege, hogy a beteg először egy kontroll, közömbös oldatot inhalál egy inhalátoron keresztül, majd ha nincs reakció rá, akkor allergénoldatokat lélegez be fokozatosan növekvő koncentrációban (a minimumtól kezdve addig, amely észrevehető reakciót ad légzési nehézség formájában). Az allergén minden egyes belélegzése előtt és után spirogramot rögzítenek, meghatározzák az FEV1-et és a Tiffno-indexet. A provokációs tesztet pozitívnak tekintik, ha az FEV1 és a Tiffno-index több mint 20%-kal csökken a kezdeti értékekhez képest. Provokációs inhalációs tesztet csak remissziós fázisban, kórházi környezetben lehet elvégezni; a kialakuló hörgőgörcsöt azonnal le kell állítani hörgőtágítókkal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A bronchiális asztma laboratóriumi diagnosztikája

A laboratóriumi vizsgálati adatok nagy jelentőséggel bírnak a hörgőasztma (elsősorban az allergiás forma) diagnózisának megerősítésében, súlyosságának és a kezelés hatékonyságának felmérésében. A laboratóriumi paraméterek legjellemzőbb változásai a következők:

• Teljes vérkép - eozinofília, az ESR mérsékelt növekedése a hörgőasztma súlyosbodása során;
• Általános köpetvizsgálat - számos eozinofilt, Charcot-Leiden kristályokat határoznak meg (fényes, átlátszó kristályok rombusz vagy oktaéder formájában; az eozinofilek pusztulása során képződnek); Curschmann spirálok (átlátszó nyálkahártyák spirál formájában, kis görcsösen összehúzódó hörgők képződményei); fertőzésfüggő hörgőasztmában szenvedő betegeknél, akiknél a gyulladásos folyamat kifejezett aktivitása tapasztalható, nagy mennyiségben találhatók semleges leukociták. Egyes betegeknél a hörgőasztma rohama során "kreola testeket" észlelnek - hámsejtekből álló kerek képződményeket;
• Biokémiai vérvizsgálat - az alfa2- és gamma-globulinok, sziálsavak, szeromukoid, fibrin, haptoglobulin szintjének esetleges emelkedése (különösen fertőzésfüggő hörgőasztma esetén);
• Immunológiai vizsgálatok - az immunglobulinok mennyiségének növekedése a vérben, a T-szupresszorok mennyiségének és aktivitásának csökkenése (jellemzőbb az atópiás asztmára). Radioimmunoszorbens teszt segítségével atópiás hörgőasztmában meghatározzák az IgE mennyiségének növekedését. Ennek a tesztnek az alkalmazása különösen fontos, ha lehetetlen allergiatesztet végezni (bőr- és provokációs tesztek).

Az asztma klinikai diagnózisa

A bronchiális asztma diagnózisát a következő diagnosztikai kritériumok segítik elő:

• fulladásos rohamok kilégzési nehézséggel, melyet a tüdő teljes felületén jelentkező száraz zihálás kísér, amely még távolról is hallható (távoli száraz zihálás);
• egy tipikus asztmás roham megfelelői: rohamokban jelentkező éjszakai köhögés, amely megzavarja az alvást; visszatérő zihálás; légzési nehézség vagy mellkasi szorító érzés; köhögés, légszomj vagy zihálás megjelenése az év egy bizonyos szakaszában, bizonyos anyagokkal (állatok, dohányfüst, parfümök, kipufogógázok stb.) való érintkezéskor vagy fizikai megterhelés után;
• az obstruktív légzési elégtelenség azonosítása a külső légzésfunkció paramétereinek vizsgálata során (FEV1, Tiffeneau-index, csúcs kilégzési áramlási sebesség, maximális kilégzési térfogatáramlási sebesség csökkenése 50-75% FVC szinten - MEF50, MEF75 az áramlási-térfogat hurok elemzése során);
• a kilégzési csúcsáramlási sebesség napi változékonysága (20% vagy több hörgőtágítókat kapó egyéneknél; 10% vagy több hörgőtágítók alkalmazása nélkül);
• a légzés megszűnése vagy jelentős enyhülése, valamint az FEV1 20%-os vagy nagyobb mértékű növekedése hörgőtágítók alkalmazása után;
• a hörgőasztma biológiai markerének jelenléte - a kilélegzett levegőben lévő magas nitrogén-oxid (NO) szint.

A bronchiális asztma klinikai és patogenetikai variánsainak diagnózisát G. B. Fedoseyev (1996) szerint az alábbiakban mutatjuk be.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Az atópiás hörgőasztma diagnosztikai kritériumai

1. Allergiás kórtörténet. Örökletes hajlam: közeli hozzátartozóknál észleltek hörgőasztmát vagy más allergiás betegségeket. Allergiás konstitúció: más allergiás betegségek (az asztma kivételével) kialakulása a betegnél az élet különböző időszakaiban - gyermekkori exudatív diatézis, allergiás nátha, csalánkiütés, Quincke ödéma, neurodermatitis. Pollenallergia: a hörgőasztma súlyosbodása és a fűfélék, cserjék, fák virágzási időszaka közötti összefüggés, asztmás rohamok előfordulása erdőben, mezőn. Porallergia: háziporra (pihe, toll, állatszőr, emberi hám, Dermatophagoides atka allergénjei); légzésromlás lakástakarítás, könyvekkel, papírokkal való munka során; a munkahelyi közérzet javulása vagy a környezet megváltozása. Az ételallergia bizonyos élelmiszertermékekkel (eper, méz, rák, csokoládé, burgonya, tej, tojás, hal, citrusfélék stb.) jár, a súlyosbodásokat gyakran visszatérő csalánkiütés, migrén, székrekedés kíséri; a fenti termékek fogyasztásával összefüggő asztmás rohamok előfordulása a kórtörténetben. Gyógyszerallergia: bizonyos gyógyszerek (penicillin és más antibiotikumok, szulfonamidok, novokain, vitaminok, jódkészítmények, vakcinák, szérumok stb.) iránti intolerancia, amely asztmás rohamokban, bőrkiütésekben és néha anafilaxiás sokkban nyilvánul meg. Szakmai allergia: asztmás rohamok munkahelyen szakmai allergénnel való érintkezés esetén, közérzet javulása otthon, nyaralás közben.
2. Túlnyomórészt fiatal kor (a betegek 75-80%-a 30 év alatti).
3. Pozitív bőrteszt bizonyos allergénekkel.
4. Pozitív provokációs tesztek (nazális, kötőhártya-, inhalációs) bizonyos allergénekre (szigorú indikációk szerint elvégezve).
5. Egy adott ételallergén azonosítása étkezési napló vezetésével, eliminációs diéta követésével, majd annak kihívásával.
6. Laboratóriumi kritériumok: emelkedett IgE-szint a vérben; emelkedett eozinofilszint a vérben és a köpetben; Shelley bazofil teszt (a bazofilek morfológiai változásainak vizsgálata a beteg vérszérumának és egy specifikus allergénnek a kölcsönhatása eredményeként); a beteg neutrofiljeinek pozitív változási reakciója az allergénnel; fokozott glikogenolízis a limfocitákban adrenalin hatására allergén jelenlétében; megnövekedett köpet viszkozitás allergén hatására; az eritrocita-jellemzők azonosítása (több mint 11% mikrocita, a hemolizált eritrociták számának növekedése hipotóniás oldatban obzidannal).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

A fertőzésfüggő hörgőasztma diagnosztikai kritériumai

1. Klinikai vizsgálat: panaszok, anamnézis, objektív adatok, amelyek összefüggést mutatnak a hörgőasztma és a korábbi légúti fertőzés, akut hörghurut, influenza, tüdőgyulladás, krónikus hörghurut vagy krónikus tüdőgyulladás súlyosbodása között.
2. Teljes vérkép: leukocitózis, megnövekedett ESR.
3. Biokémiai vérvizsgálat: CRP megjelenése, szialinsavak, alfa2- és gamma-globulinok, szeromukoid, haptoglobin, szialinsav aktivitásának növekedése.
4. Általános köpetvizsgálat: a kenetben mucopurulens, neutrofil leukociták dominálnak, a diagnosztikai titerben patogén baktériumok kimutatása.
5. Tüdőröntgen 3 vetületben, a jelzések szerint bronchográfia, tomográfia, az orrmelléküregek röntgenfelvétele: infiltratív árnyékok kimutatása tüdőgyulladásban, lokális vagy diffúz pneumosclerosis jelei, az orrmelléküregek sötétedése.
6. Fiberoptikus bronchoszkópia a hörgőtartalom vizsgálatával: a nyálkahártya gyulladásának jelei, sűrű, nyálkás-gennyes váladék, nem-szkrofil leukociták túlsúlya a hörgőmosásban, patogén baktériumok, például pneumococcus, staphylococcus stb. kimutatása mennyiségi számlálással és az antibiotikumokkal szembeni érzékenység meghatározásával.
7. Bakteriális szenzibilizáció meghatározása (bakteriális allergénekkel végzett intradermális tesztek, sejtes diagnosztikai módszerek, provokációs tesztek): pozitív tesztek a megfelelő bakteriális allergénekkel (lokális és általános reakciók).
8. A köpet mikológiai vizsgálata: Candida gombák és élesztőgombák tenyésztése köpetből, vizeletből, székletből.
9. Virológiai vizsgálat: vírusantigének kimutatása az orrnyálkahártya hámjában immunfluoreszcenciával, szerodiagnosztikával, magas titerű antibakteriális és antivirális antitestekkel a vérben.
10. Konzultáció otolaryngológussal, fogorvossal: fertőzési gócok azonosítása a felső légutakban, az orrgaratban és a szájüregben.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

A glükokortikoid hiány diagnosztikai kritériumai

1. Klinikai megfigyelés és a glükokortikoid-elégtelenség kimutatása: a glükokortikoidokkal történő hosszú távú kezelés hatástalansága, kortikoszteroid-függőség, bőrpigmentáció előfordulása, artériás hipotenzióra való hajlam, állapotromlás (néha asztmás állapot kialakulása) a prednizolon elhagyása vagy az adag csökkentése után.
2. A kortizol, a 11-OCS vérszintjének csökkenése, a 17-OCS vizelettel történő kiválasztásának csökkenése, a 17-OCS vizelettel történő kiválasztásának elégtelen növekedése adrenokortikotrop hormon beadása után, a glükokortikoid receptorok számának csökkenése a limfocitákon.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

A hörgőasztma diszovariáns változatának diagnosztikai kritériumai

1. A beteg állapotának romlása a menstruációs ciklus előtt vagy alatt, terhességgel és menopauza alatt.
2. Hüvelykenet citológiai vizsgálata: csökkent progeszteronszint jelei (a ciklus második fázisának elégtelensége vagy anovuláció).
3. Bazális (végbélbeli) hőmérséklet mérése: a menstruációs ciklus második fázisában csökken.
4. Az ösztrogén és a progeszteron szintjének radioimmunológiai meghatározása a vérplazmában: megnövekedett ösztrogénszint a menstruációs ciklus második fázisában, az ösztrogén/progeszteron arány zavara.

Az autoimmun bronchiális asztma diagnosztikai kritériumai

1. A betegség súlyos, folyamatosan visszatérő lefolyása (a betegség súlyosságának egyéb okainak kizárásával).
2. Pozitív intradermális teszt autolimfocitákkal.
3. Magas savas foszfatázszint a vérben.
4. Pozitív RBTL fitohemagglutininnel.
5. Csökkent komplementszint a vérben, valamint keringő immunkomplexek és tüdőellenes antitestek kimutatása.
6. A glükokortikoid terápia súlyos, gyakran rokkantságot okozó szövődményei.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Az adrenerg egyensúlyhiány diagnosztikai kritériumai

1. Klinikai megfigyelés - az adrenerg egyensúlyhiány kialakulásához hozzájáruló tényezők azonosítása: szimpatomimetikumok túlzott használata, vírusfertőzés, hipoxémia, acidózis, stresszes helyzet miatti endogén hiperkatekolaminémia, a hörgőasztma rohamának asztmás állapotba való átalakulása.
2. A szimpatomimetikumok paradox hatása a hörgőgörcs fokozódása alkalmazásuk során.
3. Laboratóriumi és instrumentális diagnosztika:
   • a hörgők átjárhatóságának funkcionális vizsgálata szelektív béta2-adrenerg agonisták belélegzése előtt és után: az FVC és a kilégzési áramlási sebesség növekedése vagy csökkenése nem figyelhető meg szimpatomimetikum belélegzése után;
   • az adrenalinra adott hiperglikémiás válasz mértékének csökkenése, paradox reakciók megjelenése (a glükózszint csökkenése az adrenalin adagolására adott válaszként);
   • eozinopenikus teszt adrenalinnal: az adrenalin adagolására adott eozinopenikus válasz csökkenése (az eozinofilek abszolút száma 1 mm3 ^vérben az adrenalin adagolására adott válaszként kevesebb mint 50%-kal csökken);
   • limfociták glikogenolízise: a glikogenolízis mértékének csökkenése a limfocitákban adrenalinnal történő inkubálás után.

[ 42 ], [ 43 ]

A hörgőasztma neuropszichikus változatának diagnosztikai kritériumai

1. A neuropszichiátriai szféra rendellenességeinek azonosítása a premorbid időszakban, a betegség kialakulása során, az anamnézis adatai alapján - az egyén pszichológiai jellemzői; mentális és traumás traumák jelenléte az anamnézisben, konfliktushelyzetek a családban, a munkahelyen, a szexuális szféra zavarai, iatrogén hatások, diencephalikus rendellenességek.
2. A neuropszichikus patogenetikai mechanizmusok tisztázása (pszichoterapeuta által) - meghatározzák a hisztérikus, neuraszténikus, pszichaszténikus mechanizmusokat, amelyek hozzájárulnak a fulladásos rohamok előfordulásához.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

A hörgőasztma vagotonikus (kolinerg) változatának diagnosztikai kritériumai

1. A hörgők átjárhatóságának megsértése főként a nagy és közepes hörgők szintjén.
2. Bronchorrhea.
3. Az inhalációs antikolinerg szerek magas hatékonysága.
4. A vagotonia szisztémás megnyilvánulásai - gyakori kombináció nyombélfekélyrel, hemodinamikai zavarokkal (bradycardia, hipotenzió), foltos bőrrel, izzadt tenyérrel.
5. Laboratóriumi tünetek: magas acetilkolinszint a vérben, a szérum kolinészteráz aktivitásának jelentős csökkenése, a vér és a vizelet ciklikus guanozin-monofoszfát szintjének emelkedése.
6. A paraszimpatikus idegrendszer tónusának dominanciájának azonosítása variációs pulzometria módszerével.

[ 49 ]

Az elsődleges megváltozott hörgőreaktivitás diagnosztikai kritériumai

1. Klinikai megfigyelések - asztmás rohamok előfordulása fizikai megterhelés után, hideg vagy forró levegő belélegzésekor, időjárásváltozás, erős szagok, dohányfüst esetén, más, megváltozott reaktivitást okozó patogenetikai mechanizmusok vezető szerepének bizonyítéka hiányában.
2. Csökkent hörgőáteresztő képesség mutatói spirográfia és csúcsáramlásmérés, hideg levegő inhalációs tesztek, acetilkolin, PgF2a, obzidan szerint.
3. Pozitív acetilkolin teszt. Közvetlenül a teszt előtt 0,001%; 0,01%; 0,1%; 0,5% és 1%-os koncentrációjú acetilkolin oldatokat készítenek, és meghatározzák az FEV1-et és a Tiffeneau-indexet. Ezután aeroszolos inhalátorral a beteg 3 percig a legmagasabb hígítású (0,001%) acetilkolin aeroszolt inhalál (ha a beteg 3 percnél korábban kezd köhögni, a belégzést korábban leállítják).

15 perc elteltével felmérik a beteg állapotát, meghallgatják a tüdőt, meghatározzák az FEV1-et és a Tiffno-indexet. Ha a klinikai és műszeres adatok nem mutatnak ki hörgőáteresztő képesség zavarát, a vizsgálatot a következő hígítással megismételjük. A vizsgálatot pozitívnak tekintjük, ha a Tiffno-index 20%-kal vagy annál nagyobb mértékben csökken. Már az 1%-os oldatra adott reakció is pozitívnak tekinthető. A pozitív acetilkolin-teszt a hörgőasztma minden formájának patognomonikus jele.

Bizonyos esetekben inhalációs hisztamin tesztet alkalmaznak a hörgőhiperaktivitás meghatározására. Ebben az esetben a < 8 mg/ml hisztaminkoncentráció, ami a FEV1 < 20%-os csökkenéséhez vezet, hörgőhiperaktivitás jelenlétét jelzi.

[ 50 ]

Az "aszpirin" asztma diagnosztikai kritériumai

Egyértelmű összefüggés mutatkozott az asztmás roham és az aszpirin vagy más nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedése között, valamint az acetilszalicilsavat (teofedrin, citramon, askofen stb.) tartalmazó szabadalmaztatott receptek, a szalicilátokat tartalmazó termékek, valamint a tartrazin nevű sárga ételfesték, és bármilyen sárga tabletta (tartrazint tartalmaznak).

Az „aszpirin” asztma rohamának jellemzőinek elemzése. A fulladásos roham az aszpirin bevétele után egy órán belül jelentkezik, és bőséges nyákürítéssel jár az orrból, könnyezéssel, a felsőtest vérbőségével. Fulladásos roham esetén hányinger, hányás, fokozott nyáltermelés, gyomortáji fájdalom, vérnyomáscsökkenés (néha nagyon alacsony értékre) figyelhető meg. Idővel a hörgőasztma specifikus jellemzőket szerez: a szezonalitás megszűnik, az asztma tünetei folyamatosan zavarják a beteget, a rohamok közötti időszakot mellkasi „fülledtség” érzése kíséri, a hörgőtágító terápia kevésbé hatékony, mint korábban, a hörgőasztma fokozatosan progresszív lefolyású.

Az asztmás triász jelenléte, beleértve:

1. "aszpirin" asztma (általában súlyos progresszív lefolyású);
2. az aszpirin és más nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek intoleranciája (fejfájás, nyomás a halántékban, fokozott orrfolyás, tüsszögés, könnyezés, szklerális injekció);
3. rhinosinusitis és visszatérő orrpolip (a melléküregek röntgenfelvétele rhinosinusopapayát mutat).

AG Chuchalin pozitív diagnosztikai tesztje - a prosztaglandinok különböző csoportjainak vértartalmának meghatározása provokatív indometacin dózis bevétele után. Ebben az esetben az "aszpirin" asztmában és asztmás triászban szenvedő betegeknél a PgR tartalma a PgE csökkenésének hátterében nő, míg a hörgőasztma más formáiban mindkét csoport prosztaglandinszintje csökken.

Pozitív provokációs teszt acetilszalicilsavval. A tesztet az „aszpirin placebóra” (0,64 g fehér agyag) adott negatív reakció után kezdik. A beteg ezután a következő adagokban szedi az acetilszalicilsavat:

1. nap - 10 mg; 2. nap - 20 mg; 3. nap - 40 mg; 4. nap - 80 mg; 5. nap - 160 mg; 6. nap - 320 mg; 7. nap - 640 mg. Az acetilszalicilsav bevétele után 30, 60 és 120 perccel elemzik a beteg objektív érzéseit és tüdő-auszkultációs adatait, valamint meghatározzák az FEV1-et.

A provokációs tesztet pozitívnak tekintik, ha a következő tünetek jelentkeznek:

• fulladás érzése;
• orron keresztüli légzési nehézség;
• orrfolyás;
• könnyezés;
• az FEV1 15%-os vagy nagyobb csökkenése a kiindulási értékhez képest.

Dahlen és Zetteistorm (1990) lizin-acetilszalicilsavval végzett inhalációs provokációs tesztet javasolt az aszpirin asztma diagnosztizálására. Ebben az esetben a gyógyszer adagját 30 percenként emelik, a teljes teszt több órán át tart.

[ 51 ]

A terhelés okozta asztma diagnosztikai kritériumai

A terhelés okozta asztma (terhelés utáni hörgőgörcs) ritkán fordul elő önmagában, többnyire más hörgőasztma-változatok hátterében. A terhelés okozta asztma gyakrabban fordul elő gyermekeknél, mint felnőtteknél. A terhelés okozta asztma fő diagnosztikai kritériumai a következők:

• a fulladás és a fizikai megterhelés közötti egyértelmű összefüggésre utaló jelek az anamnézisben, és a szokásos hörgőasztmával vagy obstruktív hörghuruttal ellentétben a fulladásos roham nem fizikai megterhelés közben, hanem a befejezését követő 10 percen belül jelentkezik („terhelés utáni hörgőgörcs”);
• az asztmás rohamok gyakrabban kapcsolódnak bizonyos típusú testmozgáshoz - futás, foci, kosárlabda; a súlyemelés kevésbé veszélyes, az úszás jól tolerálható;
• pozitív terheléses teszt.

A vizsgálatot ellenjavallatok hiányában végzik - szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegség, artériás magas vérnyomás (150/90 mm Hg felett), szívritmuszavarok és ingerületvezetési zavarok, agyi keringési zavarok, lábvénák tromboflebitise, magas fokú myopathia. A vizsgálat előtti 12 órán belül a beteg nem szedhet hörgőtágítókat és Intal-t (vagy Tayled-et). A vizsgálat előtt és után megmérik a hörgők átjárhatóságát.

Fizikai terheléses teszt elvégzésekor a szabványosításhoz a következő követelményeket kell betartani:

• a fizikai aktivitás intenzitásának olyannak kell lennie, hogy a pulzusszám a maximális pulzusszám 85%-ára emelkedjen, amelyet a következő képlettel számítanak ki: HRmax = 209 - 0,74 x életkor években;
• terhelés időtartama b-10 perc;
• a testmozgást kerékpár-ergometriával vagy futópaddal végzik, a testmozgás formája fokozatosan növekszik;
• A hörgőáteresztő képesség mutatóit a befejezése előtt és 5, 30, 60 perccel azután határozzák meg.

A terhelés okozta asztma diagnosztizálásának leginformatívabb módszere az áramlás-térfogat görbe meghatározása. Az enyhe terhelés okozta asztmát az áramlás-térfogat görbe 15-30%-os, a súlyos asztmát pedig az áramlás-térfogat görbe 40%-os vagy nagyobb romlása jellemzi.

Ha nem lehetséges a teszt szigorú szabványosítása, egy egyszerűbb teszt is elvégezhető, amelyet VI Pytskiy és munkatársai (1999) ajánlanak. A tesztet a következőképpen végezzük. A kezdeti pulzusszámot és a kilégzési teljesítményt pneumotachometriával vagy spirográfiával rögzítjük. Ezután fizikai gyakorlatokat végzünk - szabad futást vagy guggolást, amíg a pulzusszám el nem éri a 140-150 ütés/percet. Közvetlenül a gyakorlat befejezése után, valamint 5, 10, 15 és 20 perc elteltével ismét fizikális vizsgálatot végzünk, és meghatározzuk a kilégzés erejét (sebességét). Ha a kilégzési teljesítmény 20%-kal vagy annál nagyobb mértékben csökken, a tesztet pozitívnak tekintjük, azaz fizikai megterhelés okozta asztmát jelez.

[ 52 ]

A bronchiális asztma differenciáldiagnózisa

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Krónikus obstruktív hörghurut

A hörgőasztmát leggyakrabban meg kell különböztetni a krónikus obstruktív hörghuruttól. Ebben a tekintetben jelentős segítséget nyújthat a krónikus hörghurut Vermeire által felsorolt, a krónikus hörghurutot alátámasztó diagnosztikai tüneteinek listája (idézi AL Rusakov, 1999):

• hörgőelzáródás – az FEV1 csökkenése < 84% és/vagy a Tiffeneau-index csökkenése < 88% az előrejelzett értékekhez képest;
• a hörgőelzáródás visszafordíthatatlansága/részleges visszafordíthatósága, a FEV1-értékek napközbeni variabilitása (spontán variabilitása) < 12%;
• következetesen megerősített hörgőelzáródás - legalább 3 alkalommal az egyéves megfigyelési időszak alatt;
• életkor, általában 50 év felett;
• a tüdőemfizéma gyakran észlelt funkcionális vagy radiográfiai jelei;
• dohányzás vagy ipari légszennyező anyagoknak való kitettség;
• a betegség progressziója, amely a légszomj fokozódásában és az FEV1 folyamatos csökkenésében (évente több mint 50 ml-es csökkenés) nyilvánul meg.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Tracheobronchiális diszkinézia

A tracheobronchiális diszkinézia szindróma a légcső és a nagy hörgők kilégzési összeomlása, amelyet a elvékonyodott és megnyúlt hártyás fal előesése okoz, részlegesen vagy teljesen elzárva a légcső és a nagy hörgők lumenét kilégzési fázisban vagy köhögéskor. A tracheobronchiális diszkinézia klinikai képét rohamokban jelentkező köhögés és kilégzési nehézlégzés jellemzi. A köhögési rohamokat fizikai megterhelés, nevetés, tüsszögés, akut légúti vírusfertőzés, és néha a vízszintesből függőleges helyzetbe való éles átmenet okozza. A köhögés bitonális jellegű, néha csörgő, nazális. A köhögési rohamok rövid távú szédülést, a szemek elsötétülését és rövid távú eszméletvesztést okoznak. Köhögési roham során súlyos kilégzési nehézlégzés figyelhető meg, akár fulladásig.

A hörgők és a légcső elzáródását és összenyomódását okozó betegségek

Jelentős légzési nehézségek, különösen kilégzési nehézségek jelentkezhetnek, ha a légcsövet és a nagy hörgőket jóindulatú és rosszindulatú daganatok, jelentősen megnagyobbodott nyirokcsomók és aorta aneurizma nyomja össze. A daganatok hörgőelzáródást okozhatnak, amikor a hörgők lumenébe nőnek.

A hörgőasztma differenciáldiagnosztikájában figyelembe kell venni, hogy a fenti helyzetekben az auszkultációs tünetek (sípoló, száraz zihálás, hirtelen elnyújtott kilégzés) az egyik oldalon figyelhetők meg, és nem a tüdő teljes felületén, mint a hörgőasztma esetében. Szükséges elemezni a légcső és a hörgők elzáródását vagy összenyomódását okozó betegségekre jellemző klinikai tüneteket is (hörgőrák, limfogranulomatózis, limfocitás leukémia, mediastinális tumor, aorta aneurizma). Mediastinális tumor esetén a vena cava superior szindróma jellemző (a nyak és az arc cianózisa és duzzanata, a juguláris vénák duzzanata). A diagnózis tisztázása érdekében bronchoszkópiát, a mediastinum röntgenvizsgálatát és a tüdő komputertomográfiáját végzik.

[ 63 ]

Karcinoid

A karcinoid az APUD rendszer daganata, amely szerotonint, bradikinint, hisztamint és prosztaglandinokat termelő sejtekből áll. A daganat általában a gyomor-bél traktusban, az esetek 7%-ában pedig a hörgőkben lokalizálódik. A karcinoid hörgőkben történő lokalizációja esetén a hörgőgörcs klinikai képe jelenik meg. A hörgőasztmával ellentétben a karcinoid szindróma esetén a hörgőgörcs mellett kipirulás és kifejezett arcpír, vénás teleangiektázia, bőséges hasmenés, a jobb szívfél endokardiális fibrózisa tricuspidalis billentyűelégtelenséggel (echokardiográfiával diagnosztizálva), valamint nagy mennyiségű 5-hidroxi-indolecetsav, a szerotonin anyagcseréjének terméke, kiválasztása jelentkezik a vizelettel.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Szív eredetű asztma

A szív eredetű asztma a súlyos bal kamrai elégtelenség egyik megnyilvánulása.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Tüdőembólia

Tüdőembólia (PE) esetén hirtelen légszomj és súlyos nehézlégzés jelentkezik; a hallgatózás során száraz zihálás észlelhető, ami szükségessé teszi a PE megkülönböztetését a hörgőasztmától.

A légzés idegi szabályozásának zavarai

A neurózisban, hisztériában szenvedő betegek, különösen a nők, gyakran tapasztalnak légszomj rohamokat, ami szükségessé teszi ennek az állapotnak a megkülönböztetését a hörgőasztmától. A neurogén légzési zavarokban szenvedő betegek általában a légszomj érzését és a légszomjat akut pszicho-emocionális stresszhelyzettel társítják, és gyakran nagyon neurotikusak. A neurotikus vagy hisztérikus asztmát a hörgőasztmától megkülönböztető fő diagnosztikai jel a zihálás hiánya a tüdő hallgatózása során.

Idegen test a légcsőben vagy a hörgőkben

Amikor idegen test kerül a légcsőbe vagy a hörgőkbe, fulladásos roham következik be, amely hasonlíthat a hörgőasztma rohamához. Ha azonban idegen test van a légzőrendszerben, erős köhögés és cianózis jelentkezik; ugyanakkor a tüdő auszkultációja során zihálás nem hallható. Az anamnesztikus adatok és a bronchoszkópos vizsgálat segítenek a helyes diagnózis felállításában.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Bronchiális elzáródás szindróma parazitafertőzések esetén

A hörgőelzáródást orsógiliszták, horgasférgek, schistosoma, filáriák és más paraziták inváziói kísérhetik. A parazita eredetű hörgőelzáródásos szindróma jellemző jelei a vér és a köpet kifejezett eozinofíliája, a tüdőinfiltrátumok, a bélféreg-peték kimutatása koprológiai vizsgálat során. Figyelembe kell venni a parazita invázió megfelelő klinikai tüneteit is, és gyakran a hörgőelzáródási szindróma eltűnését a sikeres féregtelenítés után.

Reflux okozta hörgőasztma

A reflux okozta asztma egy olyan asztmás roham, amelyet a gyomortartalom aspirációja okoz a gastrooesophagealis reflux miatt. A gyomortartalom aspirációjával összefüggő asztmás rohamot először Oder írta le 1892-ben.

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) prevalenciája az USA és néhány európai ország lakosságában 20-40%, a hörgőasztmában szenvedő betegek körében pedig ez az arány eléri a 70-80%-ot (Stanley, 1989). A GERD patogenezisének fő tényezői az alsó nyelőcső-záróizom csökkent tónusa, a megnövekedett intragasztrikus nyomás, a gyengült nyelőcső-perisztaltika és a lelassult nyelőcső-clearance.

A GERD hátterében fellépő hörgőasztma patogenezise a következő tényezőkhöz kapcsolódik (Goodall, 1981):

• hörgőgörcs kialakulása a gyomortartalom reflux (mikroaspiráció) miatt a hörgőfa lumenébe;
• a disztális nyelőcső vagus receptorainak stimulációja és a bronchokonstriktor reflex indukciója.

A GERD-vel együtt járó bronchiális asztma klinikai tünetei a következők:

• fulladásos roham előfordulása, főként éjszaka;
• a GERD egyidejű klinikai tüneteinek jelenléte: gyomorégés, böfögés, regurgitáció, fájdalom az epigastriumban vagy a szegycsont mögött, amikor az étel áthalad a nyelőcsövön;
• a fulladásos rohamok megjelenése vagy fokozódása, mint a GERD tünetei, nagy mennyiségű étkezés hatására, étkezés utáni vízszintes helyzetben, a gyomor és a nyelőcső nyálkahártyáját károsító gyógyszerek szedése, fizikai aktivitás, puffadás stb. esetén;
• a hörgőasztma tüneteinek túlsúlya a GERD egyéb megnyilvánulásaival szemben.

Éjszakai hörgőasztma

Az éjszakai hörgőasztma az asztmás betegek éjszakai vagy kora reggeli rohamaiban jelentkező betegség.

Turner-Warwick (1987) szerint a hörgőasztmában szenvedő betegek egyharmada szenved éjszakai fulladásos rohamoktól.

Az éjszakai hörgőasztma fő patogenetikai tényezői a következők:

• hörgőasztmás beteg fokozott érintkezése agresszív allergénekkel éjszaka (a spóragombák magas koncentrációja a levegőben meleg nyári éjszakákon; érintkezés allergéneket tartalmazó ágyneművel - tollpárnák, atkák - dermatophagoides matracokban, takarókban stb.);
• az IgE antitestek (reaginok) maximális szintézise reggel 5 és 6 óra között;
• a gyomor-nyelőcső reflux hatása éjszaka;
• a vízszintes helyzet hatása (vízszintes helyzetben és alvás közben a mukociliáris clearance romlik, a vagus ideg tónusa nő, és ennek következtében hörgőszűkítő hatása);
• a hörgőáteresztőképesség változásainak cirkadián ritmusai (a maximális hörgőáteresztőképesség 13:00 és 17:00 óra között, minimum 3:00 és 5:00 óra között figyelhető meg);
• a légnyomás, a relatív páratartalom és a levegő hőmérsékletének napi ingadozása. A hörgőasztmában szenvedő betegek légzőrendszere túlérzékeny az éjszakai környezeti hőmérséklet csökkenésére;
• a kortizol szekréciójának cirkadián ritmusa, a vérben lévő szintjének csökkenésével éjszaka;
• a katekolaminok, a cAMP és a béta-2-adrenerg receptor aktivitásának csökkenése a vérben éjszaka és a kora reggeli órákban;
• Az alvási apnoe szindróma, különösen az obstruktív forma jelenléte hozzájárul az éjszakai hörgőasztma rohamainak kialakulásához.

Felmérési program

1. A vér, a vizelet, a széklet általános elemzése (beleértve a helminthiasisok petesejtjeinek vizsgálatát is).
2. Biokémiai vérvizsgálat: teljes fehérje, fehérjefrakciók, szérumfehérje, haptoglobin, fibrin, C-reaktív protein meghatározása.
3. Immunológiai vérvizsgálat: B- és T-limfociták tartalma, T-limfociták alpopulációi, immunglobulinok, keringő immunkomplexek, komplement, a T-limfociták funkcionális aktivitásának meghatározása.
4. Köpetvizsgálat: sejtösszetétel, Charcot-Leyden kristályok, Curschmann spirálok, atípusos sejtek, Koch-bacilusok.
5. A tüdő röntgenvizsgálata (ha szükséges - a paranasalis sinusok röntgenvizsgálata).
6. Spirometria, térfogat-áramlás görbe paramétereinek meghatározása (pneumotachográfia), csúcsáramlásmérés.
7. Konzultációk allergológussal, otolaryngológussal, fogorvossal.
8. FGDS (remissziós fázisban, a jelzések szerint - ha vannak olyan klinikai tünetek, amelyek lehetővé teszik a gastrooesophagealis reflux betegség gyanúját).
9. EKG.
10. A nem támadási időszakban allergénekkel végzett vizsgálatok, és ha szükséges, provokatív tesztek és kutatások elvégzése.

A diagnózis megfogalmazása

A hörgőasztma diagnózisának megfogalmazásakor célszerű figyelembe venni a következő rendelkezéseket:

• Nevezze meg a hörgőasztma formáját az ICD-X szerint (allergiás, nem allergiás, vegyes, meghatározatlan eredetű). Meg kell jegyezni, hogy a hörgőasztma osztályozása G. B. Fedosejev professzor szerint is alkalmazható a hörgőasztma diagnosztizálásakor, mivel sikeresen osztályozza a klinikai és patogenetikai változatokat, és valójában egyértelműen meghatározza, hogy a hörgőasztma mely formáit kell nem allergiás hörgőasztmának minősíteni;
• jelezze, hogy melyik allergénre van szenzibilizáció a hörgőasztma allergiás formájában;
• tükrözik a hörgőasztma súlyosságát és fázisát (súlyosbodás, remisszió);
• a bronchiális asztma egyidejű betegségeit és szövődményeit jelzik.

Példák az asztma diagnózis megfogalmazására

1. Allergiás forma (háziporral szembeni érzékenység) bronchiális asztma, enyhe epizodikus lefolyás, DN0, remissziós fázis. Allergiás rhinitis.
2. Bronchiális asztma, nem allergiás forma (fertőzésfüggő), súlyos lefolyás, exacerbációs fázis. Krónikus gennyes-katarrális obstruktív hörghurut. Tüdőemfizéma. DNIIst.

A bemutatott példákból kitűnik, hogy klinikai és gyakorlati célokra célszerű a G. B. Fedosejev osztályozását, statisztikai jelentéskészítéshez pedig az ICD-X szerinti osztályozást használni.

[ 76 ], [ 77 ]