Bronchoszkópiás technika

A merev bronchoszkópia fémcsöveket használ, amelyek mesterséges tüdőlélegeztetéssel (ALV) vannak felszerelve, és különböző látószögű teleszkópokkal, biopsziás csipeszekkel, tűkkel és katéterekkel vannak felszerelve. A száloptikás bronchoszkópiát egy flexibilis bronchoszkóppal végzik, amely optikai rendszerrel és biopsziás csatornával rendelkezik a műszerek számára. A száloptikás bronchoszkópia képességei lehetővé teszik az összes IV. rendű hörgő, az V. rendű hörgők 86%-ának és a VI. rendű hörgők 56%-ának látását.

Klinikai helyzetek, amelyekben a merev bronchoszkópia előnyösebb:

• akut légzési elégtelenség hörgőelzáródás miatt;
• gyermekkor;
• a beteg intoleranciája a helyi érzéstelenítőkkel szemben;
• a beteg epilepsziában és más krónikus központi idegrendszeri betegségekben szenved;
• képtelenség kapcsolatba lépni a beteggel (süket és néma betegek);
• fokozott ideges ingerlékenység.

A vizsgálatot egészséges (vagy kevésbé érintett) tüdő hörgőivel kell kezdeni, hogy csökkentsük a fertőzés terjedésének valószínűségét. Célszerűbb egy száloptikás bronchoszkópot behelyezni a tracheobronchiális fába az orrjáraton keresztül (ezáltal kiküszöbölhető a száloptikás fogak megharapásának veszélye); ha a transznazális intubáció lehetetlen (az orrsövény elhajlása, szűk orrjárat), a száloptikás bronchoszkópot egy speciális szájrész segítségével, a szájon keresztül helyezzük be.

Harminc perccel a helyi érzéstelenítés megkezdése előtt a betegnek szubkután 1 ml 0,1%-os atropin-szulfát oldatot adnak be (a vagus hatás eltávolítására). A glaukómás betegeket előzetes atropinizáció nélkül vizsgálják. A hörgőgörcsre hajlamos betegeknek 15 perccel a vizsgálat előtt 10 ml fiziológiás oldatban 10 ml 2,4%-os eufillin oldatot adnak intravénásan, és közvetlenül a helyi érzéstelenítés megkezdése előtt a beteg 1-2 adagot kap a beteg által belélegzésre használt aeroszolból.

A felső légutak és a gége érzéstelenítéséhez 10%-os lidokainoldatot permeteznek a nyálkahártyára. Az endoszkóp transznazális behelyezésével az alsó orrjárat érzéstelenítését az applikációs módszerrel végzik. A hangszalagok érzéstelenítését vizuális kontroll mellett, a biopsziás csatornán keresztül behelyezett katéteren keresztül végzik fibrolaringoszkópia során. A carina, a lebeny sarkantyúi és a szegmentális hörgők érzéstelenítését 6-8 ml 2%-os lidokainoldattal végzik. Az érzéstelenítőt vizuális kontroll mellett, hosszú katéteren keresztül adják be.

A bronchofibroszkópia kétféle pozícióban végezhető el a betegen – ülő vagy fekvő helyzetben. Ha a beteg légzési elégtelenségben szenved, de nem áll fenn a szövődmények veszélye, akkor előnyösebb ülő helyzetben elvégezni a vizsgálatot. A terápiás bronchoszkópiát is kényelmesen ülő helyzetben kell elvégezni, mivel a beteg könnyebben kiköhögheti a fertőtlenítő oldatot. Az endoszkóp transznazálisan és transorálisan is behelyezhető.

Az első anatómiai tájékozódási pont (flexibilis endoszkóppal végzett bronchoszkópia során) a gégefedő, amely a gége bejáratát fedi. A gégefedőt nem érzéstelenítik. Az endoszkóp végével a gégefedőt a nyelvgyökhöz nyomják, és megvizsgálják a gégét. A hamis hangszalagok két vízszintesen elhelyezkedő, mozdulatlan, rózsaszín redőként jelennek meg.

A második anatómiai jellegzetesség a valódi hangszalagok, amelyek a álszalagok alatt helyezkednek el. Fényes fehéres szalagokhoz hasonlítanak. Hátsó szélükön az arytenoid porcok alkotta kiemelkedések találhatók. A valódi hangszalagok belső széle és az arytenoid porcok belső felszíne által határolt teret hangrésnek nevezzük.

Mielőtt a készüléket a hangszalagok alá vezetnénk, meg kell győződni arról, hogy az érzéstelenítés megfelelő-e. Ehhez érintse meg a hangszalagokat a katéter végével. Mozdulatlanságuk a megfelelő érzéstelenítést jelzi.

A harmadik anatómiai jellegzetesség a légcső kettéágazásának carina - a carina. A légcső kettéágazásának carinájában megkülönböztethető a taréj, az elülső és a hátsó háromszög. A carina lehet éles, mint egy borotvapenge, valamint lapított, széles, S alakú, nyereg alakú. Különös figyelmet kell fordítani a carinára, mivel itt gyakran különféle kóros folyamatok lokalizálódnak.

Az elülső és hátsó háromszög területén a nyálkahártya világosvörös, az utóbbi nyálkahártyája valamivel sötétebb. Az elülső háromszög méretei nagyobbak, mint a hátsó háromszögé.

A vizsgálat a hörgőfa azon oldalán kezdődik, ahol a változások kevésbé kifejezettek (ezt előzetesen röntgenfelvételekkel meghatározzák). Ha a változások mindkét oldalon egyformán kifejeződnek, akkor a vizsgálat a hörgőfa bármelyik felén megkezdődik.

A jobb felső lebeny hörgője a főhörgő külső felszínéből indul ki, és majdnem derékszögben felfelé halad. Lumenének átmérője 8-10 mm. Három szegmentális hörgőre oszlik.

A köztes hörgő a felső lebenyhörgő szájnyílásának alsó szélénél kezdődik és a középső lebenyhörgő szájnyílásának közelében végződik. Hossza 2-3 cm, lumenének átmérője 10-11 mm.

A középső lebeny izolált elváltozásainak viszonylag magas gyakorisága mind gyermekkorban, mind időskorban régóta felkeltette a kutatók figyelmét, és arra kényszerítette őket, hogy keressék az ilyen elváltozások okát.

G. Kopstein (1933) és R. Brok (1946) a légcsőhörgők anatómiájának alapos tanulmányozása után arra a következtetésre jutottak, hogy a középső lebeny hörgője, akárcsak a középső lebeny, számos anatómiai és funkcionális jellemzővel rendelkezik, amelyek E. Zdansky-nak (1946) jogot adtak arra, hogy a középső lebeny hörgőt a "legkisebb ellenállás helyének" tekintse. Kiderült, hogy a középső lebeny hörgő a legkeskenyebb és leghosszabb az összes lebeny hörgő közül. Átmérője 0,5 és 0,7 cm között mozog, ami megfelel a legtöbb szegmentális hörgő méretének, hossza pedig 1,2 és 2,6 cm között van. A középső lebeny hörgő hegyes (30°) szögben elágazik a közbenső hörgő elülső falától, és két szegmentális hörgőre - laterálisra és mediálisra - oszlik. A középső lebeny hörgőt számos nyirokcsomó veszi körül, ami összenyomódással, behatolással és perforációval a lumenének elzáródásához vezethet. Ez különösen gyakran megfigyelhető gyermekkorban, amikor a támasztó rugalmas szövet rosszul fejlett, a hörgőfal pedig rugalmas, a nyirokcsomók pedig különösen jól fejlettek. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy a középső lebeny nyirokcsomói nemcsak a középső, hanem a felső lebeny alsó és harmadik szegmenséből is gyűjtik a nyirokot. Ezért a középső lebeny szindróma okát a nyirokcsomók nem specifikus jellegű és tuberkulózisos etiológiájú károsodásának tekintették.

Azt is bebizonyították, hogy a középső lebenyre hatással van a kevert borda-rekeszizom típusú légzés, és nyugodt légzéskor előre tolódik. A bordák légzési mozgásainak amplitúdója azonban a mellkas ezen területén korlátozott. Ami a rekeszizmot illeti, az elülső, főként inas területek légzési mozgásai, amelyekhez a középső lebeny kapcsolódik, nagyon jelentéktelenek, és gyengébb húzóerővel rendelkeznek a hátsó területekhez képest. A. Anthony és munkatársai (1962) szerint egy tüdőterület mozgékonysága és nyúlása annál nagyobb, minél távolabb helyezkedik el a tüdőgyökértől. A középső lebeny a tüdőgyökér közvetlen közelében helyezkedik el, és ezekből a pozíciókból kedvezőtlen körülmények közé kerül. Így a kilégzés során a tágulás feltételei nem kielégítőek a tüdő többi lebenyéhez képest. E. Stutz és H. Vieten (1955) rámutattak a középső lebeny elégtelen belégzési szívóerejére, és ezzel összefüggésben megjegyezték a váladék kiáramlásának nehézségét, ami hozzájárul az akut középső lebeny-tüdőgyulladás krónikussá válásának gyors átalakulásához. Ez magyarázza a középső lebeny hörgőibe jutott idegen testek köhögésének alacsony képességét is. Ebből a szempontból megmagyarázható az a tendencia, hogy a középső lebenyben zajló bármely kóros folyamat krónikussá válik.

A középső lebeny elváltozásainak tanulmányozásában fontos lépést tett az angol sebész és anatómus, R. Brok (1946). 1948-ban E. Graham, T. Burford és J. Mayer bevezették a "középső lebeny szindróma" kifejezést, amely a jobb tüdő középső lebenyének ráncosodását és atelektáziáját jelenti poszttuberkulózisos etiológiájú bronchostenosis miatt, amelyet a középső lebeny anatómiai és topográfiai jellemzői okoznak. Az atelektázis területén kompenzációs folyadéktranszszudáció történik, a szegmentális és lebenyes hörgők nyálkával telik meg, fokozódik a vérrel való telítődés, az artériák, vénák és kapillárisok tágulnak. Kialakul az úgynevezett "obstruktív pulmonitisz" képe. 3-6 hónap elteltével az erek körüli kollagénrostok sűrűbbé válnak, a kötőszövet növekszik, és megkezdődik az atelektázis indurációs (karnifikációs) fázisa. Az atelektázis szolgál a másodlagos gyulladásos folyamat kialakulásának alapjául. Azokban az esetekben, amikor az atelektázis oka rövid életű, a tüdő érintett területének újra levegőztetése lehetséges.

A középső lebeny hörgőjében gyakran találhatók jóindulatú daganatok, amelyek elzárhatják a hörgőt. Idegen testek is okozhatnak középső lebeny atelektáziát.

A köztes hörgő, miután a középső lebenyhörgő leágazik róla, átmegy az alsó lebenyhörgőbe. Törzse nagyon rövid és nehezen meghatározható. Az alsó lebenyhörgő hátsó felszínéről lefelé, hátra és oldalirányban ágazik el a felső szegmentális hörgő, más néven Nelson-hörgő, a hatodik szegmenst pedig Fowler-csúcsnak nevezik. Lumenének átmérője 10 mm. Három szubszegmentális hörgőre oszlik. Az alsó lebenyből való leágazás után ez utóbbit alsó zonálisnak nevezik, és négy bazális hörgőre oszlik.

A bal felső és alsó lebenyhörgők nyílásai gyakorlatilag ugyanazon a szinten helyezkednek el, és egy jól definiált sarkantyú választja el őket. A bal felső lebenyhörgő a főhörgő elülső felszínéből indul ki, és felfelé, illetve kifelé irányul. Négy szegmentális hörgőre oszlik. A bal alsó lebenyhörgő a főhörgő hátsó felszínéből indul ki, és négy szegmentális hörgőre oszlik.

A bronchofibroszkópia során a tracheobronchiális fában való tájékozódás megkönnyítése érdekében, különösen a kezdő endoszkóposok számára, a következő hörgővizsgálati sémát dolgoztuk ki.

A beteg mögött 12 óra, előtte 6 óra van, az endoszkópos a beteg bal oldalán, 3 óránál helyezkedik el.

Először a jobb felső lebenyhörgőt vizsgáljuk meg, melynek nyílása 9 óránál található, valamint szegmentális és szubszegmentális ágait. A középső lebenyhörgő nyílása 6 óránál található, kívül a BIV, belül pedig a BV nyílása található. Kissé lejjebb, a középső lebenyhörgő 12 óránál lévő nyílásával szemben határozzuk meg a hátsó zonális hörgő (BVI) nyílását, amely két vagy három szubszegmentális hörgőre oszlik. Az alsó zonális hörgő mediális falán található a mediobasalis hörgő (BVII) nyílása, az elülső bazális (BVIII), a laterális bazális (BIX) és a posterobasalis (BX) hörgők nyílásai pedig elölről hátra, az óramutató járásával megegyezően helyezkednek el.

Bal oldalon a készüléket az interlobáris sarkantyúhoz viszik, és a hörgőfa jobb felével ellentétben a vizsgálat a bazális hörgőkkel kezdődik, amelyek elölről hátrafelé, az óramutató járásával ellentétesen helyezkednek el. A bazális hörgőknél kissé feljebb, 2 óránál, a hátsó zonális hörgő szája határozható meg. Kissé feljebb, gyakorlatilag ugyanazon a vonalon, a mediális faltól a laterális irányába indulva láthatók az elülső zóna szegmentális hörgőinek és a felső zóna szegmentális hörgőinek szája, amelyek mindegyike két szegmentális hörgőre oszlik.

A hörgők vizsgálatakor figyelmet fordítanak a szájuk alakjára és méretére, az összes látható hörgő sarkantyújának alakjára és mobilitására, a hörgők nyálkahártyájának színére, a porcgyűrűk és az érrendszeri minta változásaira, a nyálkahártya-mirigyek szájának méretére, a szekréció jellegére és mennyiségére.

Az eredmények értelmezése

A légcső és a nagy hörgők tuberkulózisát a betegek legfeljebb 10-12%-ánál diagnosztizálják. A légutak nyálkahártyájának specifikus elváltozásait gyakrabban észlelik primer, infiltratív és rostos-kavernózus tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél. A primer tuberkulózisban gyakori hörgőelváltozások (14-15%) a betegek speciális reaktivitásával és az elváltozás (nyirokcsomók) hörgőfalhoz való közelségével járnak. A hörgőtuberkulózis kimutatásának gyakorisága (11-12%) az infiltratív folyamatban a tüdőben bekövetkező változások súlyosságából adódik. A légcső és a hörgők tuberkulózisának fő bronchoszkópos formái az infiltrátum, a fekély és a nyirok-hörgőfisztula. A légcső és a hörgők infiltratív tuberkulózisát a korlátozottság jellemzi; az infiltrátumok szabálytalan, kerek vagy hosszúkás alakúak, és a lebeny- és szegmentális hörgők szájában lokalizálódnak.

A nyirobronchiális sipolyok akkor alakulnak ki, amikor az érintett hörgők nyirokcsomóiban nekrózisos gócok alakulnak ki, amelyek mechanikai nyomást gyakorolnak a hörgőkre. Ez a lumen szűkületét vagy a hörgőfal lokális kidudorodását okozza. A kidudorodás tetején egy nyílás alakul ki, amelyből a sasos tömegek önállóan vagy nyomás alatt szabadulhatnak fel. A sipoly szélei általában granulációval borítottak. Néha különböző méretű és formájú, köves állagú hörgőkőképződés is előfordulhat, amelyek a sipoly nyílásából „születnek”.

A légcső- vagy hörgőtuberkulózis kimenetele a betegség formájától függ. Az infiltrátumok a legtöbb esetben jelentős maradványváltozások nélkül gyógyulnak, a felületes fekélyek hegesednek szűkület nélkül vagy elsőfokú szűkülettel. A hörgőtuberkulózis fisztulás formái a legtöbb betegnél durva rostos hegek kialakulásához vezetnek, beleértve a hegszűkületet is.

A nem specifikus endobronchitis a tuberkulózisos betegek vezető kísérőbetegsége. A nagy hörgőkben jelentkező nem specifikus gyulladás a hörgőfalnak csak a felületi rétegeit érinti, ezért általában endobronchitisnek nevezik. A kis hörgők károsodásának mélysége nagyobb, mint a nagyoké.

A nem specifikus endobronchitis előfordulása 14-20% és 65-70% között mozog. Az újonnan diagnosztizált betegeknél a nem specifikus endobronchitis leggyakrabban fibro-kavernózus (61%) és disszeminált (57%) tüdőtuberkulózisban fordul elő.

A nem specifikus endobronchitist a következőképpen osztályozzák:

• a folyamat formája: hurutos, gennyes, hipertrófiás, atrófiás:
• A gyulladás intenzitása: I., II. fokozat:
• a folyamat lokalizációja és prevalenciája: egyoldalú, kétoldalú, diffúz, korlátozott, elvezetés.

A nem specifikus endobronchitisz formáját nagymértékben meghatározza a tüdőtuberkulózis formája. A gennyes endobronchitist gyakrabban diagnosztizálják rostos-kavernózus tuberkulózisban (23%), ritkábban disszeminált (14%) és infiltratív (8%) formában. A változó mértékű hurutos endobronchitisz gyakoribb a tüdőtuberkulózis minden formájában szenvedő betegeknél. A hipertrófiás és atrófiás, nem specifikus endobronchitist ritkán észlelik tüdőtuberkulózisban. A hurutos endobronchitist a nyálkahártya változó súlyosságú hiperémiája jellemzi, a hörgőváladék nyálkás. A gennyes endobronchitist a hiperémia, a nyálkahártya megvastagodása és hosszanti redőzése jellemzi, a hörgőváladék gennyes. Atrófiás, nem specifikus endobronchitisz esetén a nyálkahártya elvékonyodik, és a porcközi terek jól láthatóak.

A hörgők poszttuberkulózisos heges (rostos) szűkületét a betegek 2-3%-ánál észlelik. Sokkal ritkábban a hörgőtuberkulózis, különösen az infiltratív, következménye egy pigmentfolt kialakulása, finom heggel, szűkület nélkül. A hörgők poszttuberkulózisos heges szűkületét a következőképpen osztályozzák:

• a szűkület mértéke szerint: I. fok - a hörgő lumenét 1/3-dal zárják, II. fok - a hörgő lumenét 2/4-dal zárják, III. fok - csak egy keskeny rés vagy egy kis nyílás van:
• alak szerint: koncentrikus (szabályos, kerek), excentrikus (szabálytalan, hasított, ovális);
• a kompenzáció mértéke szerint: kompenzált, szubkompenzált, dekompenzált.

A heges hörgőszűkület endoszkópos képét a hörgőlumen excentrikus elhelyezkedése jellemzi, sűrű fehéres szövet növekedésével. A heges hörgőszűkület vagy a hörgőjáratokban aktív specifikus folyamat spontán gyógyulásával, vagy annak késői felismerésével, vagy a tuberkulózisos elváltozások széles körű elterjedésével alakul ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]