Bronchoszkópia

Mielőtt elérte jelenlegi állapotát, az endoszkópia hosszú fejlődésen ment keresztül, amely az endoszkópos berendezések és a kiegészítő endoszkópos eszközök fejlesztésével járt.

A klinikai bronchológia születése a 19. század végére nyúlik vissza, és egy új diagnosztikai és terápiás módszer - a bronchoszkópia - megjelenéséhez kapcsolódik. A bronchoszkópia megjelenését megelőzte A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868) és J. Mikulicz (1881) feltalálása, egy merev gasztroszkóp és a hozzá tartozó speciális endoszkópos eszközök. 1897-ben egy freiburgi német fül-orr-gégész, G. Killan elvégezte a világ első bronchoszkópiáját, és J. Mikulicz endoszkópjával idegen testet távolított el a jobb főhörgőből. A "bronchoszkópia" kifejezést szintén G. Killan javasolta.

C. Jackson (1903) tervezett egy proximális megvilágítású bronchoszkópot, alátámasztotta a biopszia alkalmazását, és javasolta a bronchográfia bronchoszkópon keresztüli elvégzését. Ő írta a világ első monográfiáját a bronchoszkópiáról is.

G. Killan tanítványa, W. Brunings 1908-ban tervezett egy disztális megvilágítású bronchoszkópot, amelyet ma is használnak.

A fül-orr-gégészek gyakorlatában 50 éven át a bronchoszkópiát főként idegentestek eltávolítására alkalmazták. A modern anesztézia alkalmazása (Adams, 1945; Bars, 1955) hozzájárult a bronchoszkópia további fejlődéséhez. A mellkassebészet, a gyógyászat és a pulmonológia fejlődése megteremtette a bronchológiai módszerek gyors fejlődésének előfeltételeit. 1956-ban H. Friedel tervezett egy merev respirációs bronchoszkópot, amely lehetővé tette a vizsgálatok elvégzését altatásban, a tüdő mesterséges lélegeztetésével.

Oroszországban az első bronchoszkópiát K. M. Schmidt végezte 1903-ban. A bronchoszkópia létrehozásában és fejlesztésében jelentős szerepet játszottak az orosz tudósok, N. A. Schneider (1909), V. I. Voyachek (1911), V. L. Trutnev (1927), G. I. Lukomsky (1963), L. T. Ioffe (1969), E. V. Klimanskaya (1972), A. A. Ovchinnikov (1980) és mások.

S. Ikeda és munkatársai 1968-ban feltalálták a szálas bronchoszkópot, ami mind a diagnosztikai, mind a terápiás bronchoszkópia értékét növelte, és kiterjesztette alkalmazási körét. A bronchoszkópia felbontóképessége bővült: lehetővé vált az összes negyedrendű hörgő, az ötödrendű hörgők 86%-ának és a hatodrendű hörgők 56%-ának vizsgálata (GI Lukomsky et al., 1973).

A szálas endoszkópok hátránya, hogy az eszköz erős összenyomása, például fogakkal, az üvegszálak károsodásához, fekete pontok megjelenéséhez a látómezőben és a képminőség romlásához vezet. A videoendoszkópoknak nincs ez a hátrányuk.

1984-ben az USA-ban elkészítették az első EVF-F, EVD-XL és EVC-M videoendoszkópokat. A modern videoendoszkópokban a nagy hatékonyságú lencsék és a megapixeles CCD-mátrixokat használó precíz digitális jelfeldolgozó rendszerek használatának köszönhetően tiszta, kiváló minőségű, körülbelül 100-szoros nagyítású képet lehet előállítani, miközben a színvisszaadás nem romlik.

A videoendoszkópok megbízhatóbb működésűek, mivel bármilyen szögben meghajlíthatók, sőt csomót is köthetnek anélkül, hogy az endoszkóp károsodásától kellene tartani. Az endoszkópos szemére nehezedő terhelés jelentősen csökkent. A videoendoszkópok használatának köszönhetően a légcső és a hörgők nyálkahártyájában a legkisebb változások is kimutathatók, ami lehetővé teszi ezen szervek rákjának korai szakaszban történő diagnosztizálását.

A bronchoszkópia a direkt laringoszkópiából fejlődött ki, annak fejlesztésével és a direktoszkóp rekonstruálásával. Az első bronchoszkópiát 1897-ben végezte a német fül-orr-gégész, G. Killian, aki Kirstein (1895) laringoszkópját (direktoszkópját) egy fémcsővel egészítette ki, amellyel egy csontot távolított el a sérült hörgőjéből. Később G. Killian tanítványával, W. Bruningsszel közösen létrehozott egy bronchoszkópos készletet, amely tartalmazott egy megvilágító-elektroszkópot, egy sor biopsziához és idegen test eltávolításához szükséges eszközt, valamint különböző hosszúságú és átmérőjű endoszkópos csöveket.

A bronchoszkóp alkatrészeinek minden paraméterét gondosan fejlesztették ki a megfelelő antropometriai vizsgálatok során. Később V. Brunings fejlesztette tovább ezt a bronchoszkópot, és gyakorlatilag ma is rendeltetésszerűen használják. A Brunings bronchoesophagoszkóp készlet különböző szerkezetű csöveket tartalmaz (kettős, csúszó, egymásba illeszthető). Később a Killian bronchoszkóp további módosításait is kifejlesztették. A modern hazai és külföldi bronchoszkópokat a száloptika vagy a televízió képernyőjére képátvitellel rendelkező teleszkópok elvén hozzák létre. Ezek a bronchoszkópok injekciós mesterséges lélegeztetésre szolgáló eszközökkel, különféle eszközökkel vannak felszerelve kenetvételre és biopsziára, köpet leszívására, mikrosebészeti beavatkozásokra, kis idegen testek eltávolítására stb.

Különbséget teszünk felső és alsó bronchoszkópia között. A felső bronchoszkópiát bronchoszkóp szájon át történő behelyezésével, az alsó bronchoszkópiát gégefalhasadékon vagy tracheostómián keresztül végezzük. A felső bronchoszkópia indikációi a következők: idegen testek a légcsőben és a hörgőkben; különféle betegségek diagnosztikája (hegszűkület, hörgőektázia, tuberkulózis, daganatok, a hörgőkben és a tüdőben észlelt radiológiai elváltozások); bizonyos diagnosztikai és terápiás eljárások elvégzése (biopszia, hörgőmosás és váladék leszívása súlyos asztmás állapotokban, vérzéscsillapítás bronchopulmonális vérzések esetén stb.).

A bronchoszkópiát speciálisan felszerelt bronchoszkópos helyiségekben végzik. Leggyakrabban flexibilis bronchoszkópot használnak, amelynek használata csak helyi érzéstelenítést igényel. A technika viszonylag egyszerű: a beteg általában ülő helyzetben van; a vizsgálatot csak súlyos betegnél, fekvő helyzetben végzik. Az endoszkópot az orron vagy a szájon keresztül helyezik be. A modern fibroszkóp egy flexibilis csőből áll, amelyben fényvezetők vannak elhelyezve, egy vezérlőkkel ellátott fogantyúból és egy speciális lencsékkel ellátott okulárból. A fibroszkóp olyan eszközökkel van felszerelve, amelyek lehetővé teszik a cső disztális végének hajlítását a nehezen elérhető helyek részletesebb vizsgálatához, a fókusztávolság változtatását és a kép nagyítását, a kép videomonitorra való továbbítását, videózást és fényképezést, egy további csatorna használatát a hörgők mosására, tartalmuk leszívására, flexibilis eszközök behelyezésére biopsziához, idegen test eltávolításához, koagulációhoz, gyógyszerek beadásához stb.

Rugalmasságának, kis átmérőjének és a cső disztális végének jelentős manőverezhetőségének köszönhetően a bronchofibroszkóp lényegesen szélesebb diagnosztikai és manipulációs képességekkel rendelkezik egy merev bronchoszkóphoz képest. Ennek a gyengéd eszköznek a használata azonban ellenjavallatokkal jár: erős vérzés, súlyos asztmás állapot, az alkalmazási érzéstelenítés intoleranciája, hiperkapnia formájában megnyilvánuló oxigénhiány, amelyben a szén-dioxid parciális nyomása (tenziója) a vérben meghaladja az 50 Hgmm-t. Cikkszám: 1222

A merev bronchoszkóppal végzett bronchoszkópiát altatásban, hanyatt fekvő betegnél végzik. A modern merev bronchoszkóp egy 43 cm hosszú fémcső, amely egy külön fényforrásból származó rugalmas fényvezetővel ellátott világítórendszerrel, egy adapterrel a lélegeztetőgép csatlakoztatására, egy csatornával a különféle műszerek bevezetésére és egy optikai rendszer okulárjával van felszerelve a távvizsgálathoz. A bronchoszkópos cső fő hörgőkbe való behelyezéséhez a beteg fejét és testét a vizsgált hörgővel ellentétes oldalra kell dönteni, ezáltal kiegyenesítve a hörgő szögét a légcsőtől. A „merev” bronchoszkópia ellenjavallatai megegyeznek a fiberszkóppal végzett bronchoszkópia ellenjavallataival, valamint a nyaki gerinc, az alsó állkapocs sérülése, az állkapocsízület kontraktúrája, a trismus, valamint az altatás nem megfelelő alkalmazása a veszély miatt. A „merev” bronchoszkópia során olyan szövődmények léphetnek fel, mint a hörgők sérülése és perforációja, belső pneumothorax, vérzés és a szubglottikus tér duzzanata, különösen 3 év alatti gyermekeknél.

A felső bronchoszkópia során a vizsgálati eljárás első szakasza a laringoszkópos technikának felel meg. Belégzés közben a bronchoszkópos csövet a hátsó hangrésen keresztül vezetik a szubglottikus térbe. Amikor a bronchoszkópot a légcsőbe vezetik, falainak pulzáló és légzőmozgásai láthatók. Az előbbieket (mechanikus) a szomszédos artériákon (jobb oldalon a nominális, bal oldalon a carotis és az aortaív) áthaladó pulzushullám nyomásának átvitele okozza. A légcső légzőmozgásai (reflex) a belégzés során bekövetkező tágulatával járnak; ezek a mozgások különösen gyermekeknél észrevehetők. A légcső csuklója (carina) kissé jobbra dől, ív alakú, homorú része a légcső lumenével néz szembe. Normális esetben a csuklót borító nyálkahártya halványabb, mint a fő hörgők nyálkahártyája, és halvány rózsaszín; spontán mozgásokat végez a belégzés és kilégzés mozdulataival szinkronban - előre és felfelé, illetve hátra és lefelé. A carina normától való bármilyen eltérése esetén a tüdő és a mediastinum alapos röntgenvizsgálata szükséges. A légcső és a carina vizsgálata után következik a tényleges eljárás, amelynek során felváltva vezetik be a csövet a fő hörgőkbe, és vizsgálják a bal és jobb tüdő hörgőit.

Rugalmas endoszkópok feldolgozása

Minden flexibilis endoszkóp ép nyálkahártyával érintkezik, és félkritikus kategóriába tartozik. Nem tartalmazhatnak mikroorganizmusokat, de tartalmazhatnak egyes baktériumok spóráit. A statisztikák szerint a bronchoszkópia során leggyakrabban Gram-negatív baktériumok és mikobaktériumok kerülnek átvitelre.

Endoszkópok fertőtlenítése és sterilizálása

A bronchoszkópia indikációi és ellenjavallatai

A bronchoszkópia az egyik leginformatívabb instrumentális módszer a tracheobronchiális fa vizsgálatára.

A bronchoszkópia indikációi a következők: feltételezett centrális vagy perifériás jóindulatú vagy rosszindulatú tüdődaganat, ismeretlen etiológiájú bronchostenosis és atelektázia, krónikus gyulladásos és gennyes tüdőbetegségek, hemoptysis és tüdővérzés, idegentestek a trachea-hörgőfában, trachea-szűkület, disszeminált tüdőbetegségek, tuberkulózis, ismeretlen etiológiájú mellhártyagyulladás, mediastinális daganatok, hörgősipoly.

A bronchoszkópia indikációi és ellenjavallatai

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronchoszkópia technika

Harminc perccel a helyi érzéstelenítés megkezdése előtt a betegnek szubkután 1 ml 0,1%-os atropin-szulfát oldatot adnak be (a vagus hatás eltávolítására). A glaukómás betegeket előzetes atropinizáció nélkül vizsgálják. A hörgőgörcsre hajlamos betegeknek 15 perccel a vizsgálat előtt 10 ml fiziológiás oldatban 10 ml 2,4%-os eufillin oldatot adnak intravénásan, és közvetlenül a helyi érzéstelenítés megkezdése előtt a beteg 1-2 adagot kap a beteg által belélegzésre használt aeroszolból.

Bronchoszkópia technika

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Biopszia módszerei bronchoszkópia során

A diagnosztikai bronchoszkópia fontos része a biopszia. A diagnózis felállítására és a hörgőben lévő folyamat kiterjedésének meghatározására végzik.

A bronchoszkópia során a citológiai és szövettani vizsgálathoz szükséges anyagot többféleképpen gyűjtik össze, mindegyiknek megvannak a saját indikációi.

Biopszia módszerei bronchoszkópia során

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosztikai bronchoalveoláris lavage (BAL)

A hörgők átmosásának ötlete a tartalom kiürítése érdekében Klin és Winternitz (1915) nevéhez fűződik, akik kísérleti tüdőgyulladás esetén végeztek bronchoalveoláris lavage-ot. A klinikumban a bronchoalveoláris lavage-ot először Yale végezte 1922-ben terápiás manipulációként, nevezetesen foszgénmérgezés kezelésére, a bőséges váladék eltávolítása érdekében. Vincente Garcia 1929-ben 500 ml-től 2 literig terjedő folyadékot használt hörgőtágulatok, tüdőüszkösödés és a légzőrendszerben lévő idegentestek esetén. Galmay 1958-ban masszív lavage-ot alkalmazott posztoperatív atelektázia, gyomortartalom leszívása és a légzőrendszerben lévő vér jelenléte esetén. Broom 1960-ban endotracheális csövön keresztül végzett hörgőlavage-ot. Ezután kezdték el használni a kettős lumenű csöveket.

Diagnosztikai bronchoalveoláris mosás

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bronchoalveoláris folyadék feldolgozása

A BAL elsődleges célja az alveolusok és a terminális légutak hámfelszínén jelen lévő sejtek, extracelluláris fehérjék és lipidek kinyerése. A nyert sejtek citológiai, valamint biokémiai, immunhisztokémiai, mikrobiológiai és elektronmikroszkópos vizsgálattal is értékelhetők. A rutin eljárások közé tartozik az össz- és sejtszám meghatározása, valamint, ha lehetséges, a limfociták kimutatása monoklonális antitestfestéssel.

Bronchoalveoláris folyadék feldolgozása

A bronchoszkópia szövődményei és azok megelőzésére szolgáló intézkedések

A legtöbb szerző szerint a bronchoszkópia minimális kockázatot jelent a beteg számára. A legnagyobb összesített statisztika, amely 24 521 bronchoszkópiát tartalmaz, kis számú szövődményre utal. A szerzők az összes szövődményt három csoportba sorolták: enyhe - 68 eset (0,2%), súlyos - 22 eset (0,08%), újraélesztést igénylő és halálos - 3 eset (0,01%).

A bronchoszkópia szövődményei és azok megelőzésére szolgáló intézkedések

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bronchoszkópiában alkalmazott diagnosztikai manipulációk

A diagnosztikai anyag kinyerése és vizsgálata (mikrobiológiai, citológiai és szövettani) a bronchoszkópos vizsgálat kötelező része.

A hörgőkből vett kenetek fontosak a daganatok diagnosztizálásában. Nem specifikus endobronchitis esetén a kenetek citológiai vizsgálata javasolható a gyulladás jellegének meghatározására szolgáló módszerek egyikeként.

A hörgőfalakról történő mosás nagy jelentőséggel bír a tuberkulózis mikobaktériumok, a nem specifikus mikroflóra és a gombák kimutatásában. A mosáshoz 10-20 ml steril izotóniás nátrium-klorid-oldatot juttatunk be a szálas bronchoszkóp munkacsatornáján keresztül, amelyet ezután egy steril palackba szívunk.

A bronchoalveoláris lavage (BAL) helyi érzéstelenítésben végzett fibrobronchoszkópia vagy kombinált RBS során történik. A fibrobronchoszkópot a szubszegmentális hörgőbe helyezik, és nyomás alatt, részletekben (20 ml) 40-100 ml meleg, steril izotóniás nátrium-klorid-oldatot juttatnak a munkacsatornán keresztül. A mosófolyadékot azonnal steril tartályba szívják, biokémiai és immunológiai paramétereit, valamint sejtösszetételét vizsgálják. Ez fontos a tuberkulózis differenciáldiagnózisa szempontjából.

A közvetlen biopsziát speciális csipesz segítségével végzik. A csipeszbiopszia indikációi:

• a légcső vagy a hörgők aktív tuberkulózisa, különösen, ha granulációval szövődményez;
• nem specifikus endobronchitis;
• a folyamat meghatározatlan etiológiája (gyanús daganat, szarkoidózis stb.).

Nyirokcsomó-megnagyobbodás esetén a légcső vagy a hörgők falán keresztül szúrt biopsziát végeznek. A legtöbb szerző a bifurkációs nyirokcsomók vizsgálatát a jobb főhörgő szájának belső falának (a légcső sarkantyújának jobb lejtőjén) szúrásával végzi. Ennek a területnek a szúrása a legbiztonságosabb: nagyon kicsi annak a valószínűsége, hogy a tű nagy eret talál. A jobb felső lebeny hörgőjének sarkantyújából származó szúrások citológiai vizsgálatának eredményei nagy diagnosztikai jelentőséggel bírnak.

A katéterezés és a kefés biopszia jelentősége és lehetőségei nagyon hasonlóak. A vizsgálat fő indikációja a tüdőben bekövetkező, nem tisztázott eredetű elváltozások (perifériás kerek képződmények, disszeminált nyúlványok, üreges elváltozások).

A fibrobronchoszkópia vagy kombinált bronchoszkópia során a fibrobronchoszkópot a megfelelő szegmentális hörgőbe helyezik, és egy katéterbe zárt speciális kefét vezetnek be a munkacsatornán keresztül. A kefét eltávolítják a katéterből, és tovább vezetik a hörgőbe, több könnyű előremozdulatot tesznek, majd visszahúzzák a katéterbe, amelyet ezután eltávolítanak a fibrobronchoszkópból. A kefével kenetet készítenek a tárgylemezeken. Hasonlóképpen, egy katétert vezetnek be a megfelelő hörgőbe a fibrobronchoszkóp munkacsatornáján keresztül. A hörgőtartalmat fecskendővel szívják át rajta, majd egy tárgylemezre veszik.

A transzbronchiális tüdőbiopsziát (TBLB) főként disszeminált tüdőelváltozások esetén alkalmazzák. A sikeres transzbronchiális tüdőbiopsziához magasan képzett endoszkópos diagnosztikai orvosra, a sürgősségi ellátás képességére szövődmények (vérzés vagy pneumothorax) esetén, valamint egy modern röntgenkészülékre van szükség, amely lehetővé teszi a manipulációk monitorozását a képernyőn. A tapasztalt endoszkópos diagnosztikai orvosok röntgenkontroll nélkül is elvégezhetik a transzbronchiális tüdőbiopsziát.

A fibrobronchoszkópia során végzett biopsziát helyi érzéstelenítésben, csak az egyik oldalon végzik (a kétoldali pneumothorax kialakulásának kizárása érdekében). A fibroszkópot a szegmentális vagy szubszegmentális hörgő szájához helyezik, és biopsziás csipeszeket vezetnek át a fibrobronchoszkóp munkacsatornáján. A csipeszeket röntgenvezérléssel (vagy vakon) mozgatják, amíg enyhe ellenállást és enyhe bizsergést nem éreznek a beteg mellkasában. Ezután 1-2 cm-t hátralépnek, kinyitják az ágakat, és a belégzés pillanatában a csipeszeket kissé előre mozgatva óvatosan bezárják és kiveszik a fibrobronchoszkóp csatornájából. A biopsziát formalinnal teli üvegbe helyezik, néha előzetesen lenyomatokat készítenek róla egy üveglemezen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]