A bronchoszkópia szövődményei és a megelőzésükre irányuló intézkedések

A legtöbb szerző szerint a bronchoszkópia minimális kockázatot jelent a beteg számára. A legnagyobb összesített statisztika, amely 24 521 bronchoszkópiát tartalmaz, kis számú szövődményre utal. A szerzők az összes szövődményt három csoportba sorolták: enyhe - 68 eset (0,2%), súlyos - 22 eset (0,08%), újraélesztést igénylő és halálos - 3 eset (0,01%).

GI Lukomsky és munkatársai (1982) szerint 1146 bronchofibroszkópiás beavatkozás során 82 szövődményt (5,41%) észleltek, azonban minimális számú súlyos szövődményt (3 eset) figyeltek meg, és halálos kimenetelű nem volt.

S. Kitamura (1990) bemutatta 495 nagy japán kórház vezető szakembereinek felmérésének eredményeit. Egy év alatt 47 744 bronchofibroszkópiás beavatkozást végeztek. 1381 betegnél (0,49%) észleltek szövődményeket. A szövődmények fő csoportját az intrabronchiális tumorbiopsziával és a transzbronchiális tüdőbiopsziával kapcsolatos szövődmények (32%) alkották. A súlyos szövődmények jellege a következő volt: 611 esetben pneumothorax (0,219%), 169 esetben lidokain-mérgezés (0,061%), 137 esetben biopszia utáni vérzés (300 ml felett) (0,049%), 125 esetben láz (0,045%), 57 esetben légzési elégtelenség (0,020%), 53 esetben extraszisztolé (0,019%), 41 esetben lidokain okozta sokk (0,015%), 39 esetben vérnyomáscsökkenés (0,014%), 20 esetben tüdőgyulladás (0,007%), 16 esetben szívelégtelenség (0,006%), 12 esetben gégegörcs, 7 esetben miokardiális infarktus (0,003%) és 34 esetben haláleset (0,012%).

A halálokok a következők voltak: vérzés tumorbiopszia után (13 eset), pneumothorax transzbronchiális tüdőbiopszia után (9 eset), endoszkópos lézerműtét után (4 eset), lidokain sokk (2 eset), bronchoszkóppal történő intubáció (1 eset), renacionális bronchoszkópia elvégzésével összefüggő légzési elégtelenség (3 eset), ismeretlen ok (2 eset).

A 34 beteg közül 20 fő közvetlenül a bronchoszkópia után meghalt, 5 fő a vizsgálat után 24 órával, 4 fő pedig egy héttel a bronchoszkópia után hunyt el.

A bronchoszkópia során felmerülő szövődmények két csoportra oszthatók:

1. A premedikáció és a helyi érzéstelenítés okozta szövődmények.
2. A bronchoszkópiával és az endobronchiális manipulációkkal kapcsolatos szövődmények. A bronchofibroszkópia során a premedikációra és a helyi érzéstelenítésre adott gyakori reakció a pulzusszám enyhe emelkedése és a vérnyomás mérsékelt emelkedése.

Premedikáció és helyi érzéstelenítés okozta szövődmények

• Helyi érzéstelenítők toxikus hatásai (túladagolás esetén).

Lidokain túladagolás esetén a klinikai tüneteket az érzéstelenítő vazomotoros központra gyakorolt toxikus hatása okozza. Az agyi erek görcse lép fel, ami gyengeségben, hányingerben, szédülésben, sápadt bőrben, hideg verejtékezésben és gyenge töltésű, gyors pulzusban nyilvánul meg.

Ha az érzéstelenítő toxikus hatása miatt az agykéreg irritációja következik be, a beteg izgatottságot, görcsöket és eszméletvesztést tapasztal.

A helyi érzéstelenítők túladagolásának legkisebb jelére azonnal le kell állítani az érzéstelenítést és a vizsgálatot, a nyálkahártyákat nátrium-hidrogén-karbonát oldattal vagy nátrium-klorid izotóniás oldattal kell lemosni, 2 ml 10%-os nátrium-koffein-benzoát oldatot kell a bőr alá fecskendezni, a beteget felemelt alsó végtagokkal kell fektetni, és párásított oxigént kell adni. További intézkedéseket a mérgezés képétől függően kell végezni.

A vazomotoros és légzőközpontok stimulálása érdekében légzőszervi analeptikumok intravénás beadása javasolt: cordiamin - 2 ml, bemegrid 0,5% - 2 ml.

A vérnyomás hirtelen csökkenése esetén lassan kell intravénásan beadni 0,1-0,3 ml adrenalint 10 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban hígítva, vagy 1 ml 5%-os efedrin-oldatot (lehetőleg 10 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban hígítva). 400 ml poliglucint 30-125 mg prednizolon hozzáadásával intravénásan, jet stream segítségével kell beadni.

Szívmegállás esetén zárt masszázst végeznek, 1 ml adrenalint 10 ml kalcium-kloriddal és hormonokkal intracardiálisan adnak be, a beteget intubálják és mesterséges lélegeztetésre helyezik.

Agykéreg irritáció tünetei esetén egyszerre intravénásan barbiturátokat, 90 mg prednizolont és 10-20 mg relaniumot adnak be. Súlyos esetekben, ha a fenti intézkedések hatástalanok, a beteget intubálják és mesterséges lélegeztetésre helyezik.

• Az anafilaxiás sokk az érzéstelenítőkkel szembeni fokozott érzékenység (intolerancia) miatt kialakuló allergiás reakció.

A vizsgálatot azonnal le kell állítani, a beteget le kell fektetni, és párásított oxigén belégzését kell kezdeményezni. 400 ml poliglucint intravénásan, sugárban kell beadni, 1 ml 0,1%-os adrenalin oldatot, antihisztaminokat (2 ml 2%-os szuprastin oldat vagy 2 ml 1%-os difenhidramin oldat, vagy 2 ml 0,1%-os tavegil oldat) kell hozzáadni. Kortikoszteroidokat kell alkalmazni - 90 mg prednizolont vagy 120 mg hidrokortizon-acetátot.

Hörgőgörcs esetén 10 ml 2,4%-os eufillin oldatot adunk be intravénásan 10 ml 40%-os glükózoldathoz, kalciumkészítményekhez (10 ml kalcium-klorid vagy kalcium-glükonát), hormonokhoz, antihisztaminokhoz és adrenalinhoz.

Súlyos stridorlégzés (gégeödéma) esetén nitrogén-oxid, fluorotán és oxigén keverékét lélegezzük be az altatógépen keresztül, és mindent megteszünk, amit hörgőgörcs esetén is teszünk. Ha ezek az intézkedések hatástalanok, relaxánsok adása és a beteg intubálása szükséges, miközben az összes javallt terápiát folytatjuk. A pulzus, a vérnyomás, a légzésszám és az EKG folyamatos monitorozása szükséges.

• Spasztikus vagális reakciók a légzőrendszer nyálkahártyájának elégtelen érzéstelenítésével - gégegörcs, hörgőgörcs, szívritmuszavar.

A légutak nyálkahártyájának elégtelen érzéstelenítése esetén bronchoszkópiát végezve görcsös vagális reakciók alakulnak ki a vagus ideg perifériás végeinek irritációja következtében, különösen a reflexogén zónák (carina, a lebeny és a szegmentális hörgők sarkantyúi) területén, gégegörcs és hörgőgörcs kialakulásával, valamint szívritmuszavarral.

A gégegörcs általában akkor alakul ki, amikor bronchofibroszkópot vezetnek be a glottison keresztül.

A gégegörcs okai:

• hideg érzéstelenítők bevezetése;
• a hangszalagok elégtelen érzéstelenítése;
• endoszkóp durva, erőltetett behelyezése a hangrésen keresztül;
• helyi érzéstelenítők toxikus hatásai (túladagolás esetén).

A laringospasmus klinikai tünetei:

• belégzési nehézlégzés;
• cianózis;
• gerjesztés.

Ebben az esetben el kell távolítani a bronchoszkópot a gégecsövön keresztül, vissza kell helyezni a disztális végét a hangrés fölé, és további érzéstelenítőt kell befecskendezni a hangszalagokba (ha az érzéstelenítés nem elegendő). A gégegörcs általában gyorsan megszűnik. Ha azonban a légszomj fokozódik, és a hipoxia 1-2 perc után fokozódik, a vizsgálatot leállítják, és a bronchoszkópot eltávolítják. A bronchospasmus akkor alakul ki, ha:

• a reflexogén zónák nem megfelelő érzéstelenítése;
• érzéstelenítők túladagolása (helyi érzéstelenítők toxikus hatása);
• intolerancia a helyi érzéstelenítőkkel szemben;
• hideg oldatok bevezetése. A hörgőgörcs klinikai tünetei:
• kilégzési nehézlégzés (elhúzódó kilégzés);
• zihálás;
• cianózis;
• gerjesztés;
• tachycardia;
• magas vérnyomás.

Hörgőgörcs kialakulása esetén szükséges:

1. Állítsa le a vizsgálatot, fektesse le a beteget, és kezdje el a párásított oxigén belégzését.
2. Adjon a betegnek két adag béta-stimuláló hörgőtágítót inhalálásra (szimpatomimetikumok: berotek, asztmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Intravénásan adjunk be 10 ml 2,4%-os eufillin-oldatot 10 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban és 60 mg prednizolonban.

Asztmás állapot kialakulása esetén intubálni kell a beteget, mesterséges lélegeztetésre kell helyezni, és újraélesztési intézkedéseket kell végezni.

A szívritmuszavart csoportos extraszisztolé, bradycardia és egyéb (kamrai eredetű) aritmiák megjelenése jellemzi. Ezekben az esetekben le kell állítani a vizsgálatot, le kell fektetni a beteget, EKG-t kell készíteni, kardiológust kell hívni. Ezzel egyidejűleg a betegnek intravénásan glükózt kell adni antiaritmiás szerekkel (5-10 ml izoptin, szívglikozidok - strofantin vagy 1 ml korglikon).

A vagális spasztikus reakciók hátterében fellépő szövődmények megelőzése érdekében a következőket kell tenni:

1. A premedikációban elengedhetetlen az atropin adása, amely vagolitikus hatású.
2. Használjon melegített oldatokat.
3. Óvatosan végezze el a nyálkahártya, különösen a reflexogén zónák érzéstelenítését, figyelembe véve az érzéstelenítés optimális időzítését (expozíció 1-2 perc).
4. A hörgőgörcsre hajlamos betegeknél a premedikációba bele kell foglalni 10 ml 2,4%-os eufillin-oldat intravénás beadását 10 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban, és közvetlenül a vizsgálat megkezdése előtt 1-2 adag aeroszolt kell beadni, amelyet a beteg belélegzésre használ.

A premedikáció és a helyi érzéstelenítés okozta szövődmények megelőzése érdekében a következő szabályokat kell betartani:

• az érzéstelenítőkkel szembeni egyéni érzékenység ellenőrzése: anamnesztikus adatok, szublingvális teszt;
• előre mérje meg az érzéstelenítő adagját: a lidokain adagja nem haladhatja meg a 300 mg-ot;
• Ha a kórtörténetben lidokain intolerancia szerepel, a bronchoszkópiát általános érzéstelenítésben kell elvégezni;
• az érzéstelenítő felszívódásának csökkentése érdekében jobb az érzéstelenítő alkalmazásának (vagy telepítésének) módszerét alkalmazni, mint az aeroszolos (belégzéses, különösen ultrahangos) módszert, mivel a helyi érzéstelenítő anyagok felszívódása a disztális irányban növekszik;
• A megfelelő premedikáció, a beteg nyugodt állapota és az érzéstelenítés helyes technikája segít csökkenteni az érzéstelenítő adagját;
• A súlyos szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében az anesztézia és a bronchoszkópia során gondosan ellenőrizni kell a beteg állapotát, és a szisztémás reakció első jeleinél azonnal le kell állítani a vizsgálatot.

Bronchofibroszkópos és endobronchiális manipulációk okozta szövődmények

A bronchoszkópia és az endobronchiális manipulációk közvetlen végrehajtása által okozott szövődmények a következők:

1. A légutak mechanikai elzáródása által okozott hipoxiás szövődmények, melyeket bronchoszkóp behelyezése és az ebből eredő elégtelen lélegeztetés okoz.
2. Vérzés.
3. Pneumothorax.
4. A hörgőfal perforációja.
5. Lázas állapot és a gyulladásos folyamat súlyosbodása a hörgőkben bronchofibroszkópia után.
6. Baktériémia.

A bronchoszkóp bevezetése során a légutak mechanikai elzáródása következtében az oxigénnyomás 10-20 mm Hg-mal csökken, ami hipoxiás rendellenességekhez vezet, amelyek kezdeti hipoxémiában (70 mm Hg oxigénnyomás) szenvedő betegeknél kritikus értékre csökkenthetik a vér oxigén parciális nyomását, és miokardiális hipoxiát okozhatnak, fokozott érzékenységgel a keringő katekolaminokra.

A hipoxiás rendellenességek különösen veszélyesek, ha olyan szövődményekkel kombinálva alakulnak ki, mint a gégegörcs és a hörgőgörcs, a helyi érzéstelenítők túladagolása vagy a spasztikus vagális reakciók hátterében.

A miokardiális hipoxia rendkívül veszélyes a koszorúér-betegségben, krónikus obstruktív hörghurutban és hörgőasztmában szenvedő betegek számára.

Ha a betegnél gégegörcs és hörgőgörcs alakul ki, a fent leírt intézkedések sorozatát hajtják végre.

Görcsrohamok esetén a barbiturátokat lassan, intravénásan kell beadni (nátrium-tiopentál vagy hexenál - legfeljebb 2 g gyógyszer izotóniás nátrium-klorid-oldatban) több órán keresztül; folyamatosan oxigénbelélegzést és kényszerített diurézist kell végezni (4-5% -os szódaoldat csepegtetése 200-400 ml-rel és eufillinnel a diurézis fokozása érdekében); hormonális gyógyszereket kell felírni az agyödéma leküzdésére a hipoxia hátterében.

A hipoxiás rendellenességek megelőzése érdekében a következő szabályokat kell betartani:

• Ha lehetséges, csökkentse a vizsgálati időt a kezdeti hipoxiában (70 Hgmm alatti oxigénnyomás) szenvedő betegeknél.
• Végezzen alapos érzéstelenítést.
• Biztosítson folyamatos párásított oxigén befújást.

Orrvérzés akkor fordul elő, amikor transznazálisan bronchoszkópot helyeznek be. A vérzés bonyolítja az altatást, de a vizsgálatot nem állítja el. Általános szabály, hogy nem szabad speciális intézkedéseket tenni a vérzés elállítására. A behelyezett bronchoszkóp elzárja az orrjárat lumenét, ami segít elállítani a vérzést. Ha a vérzés a bronchoszkóp eltávolítása után is folytatódik a vizsgálat végén, hidrogén-peroxiddal állítják el.

Az orrvérzés megelőzése érdekében a bronchoszkópot óvatosan kell behelyezni az alsó orrjáraton keresztül, anélkül, hogy károsítanánk az orrjárat nyálkahártyáját. Ha az utóbbi szűk, ne erőltessük az eszközt, hanem próbáljuk meg az endoszkópot egy másik orrjáraton keresztül behelyezni. Ha ez a kísérlet is sikertelen, a bronchoszkópot a szájon keresztül helyezzük be.

Biopszia utáni vérzés az esetek 1,3%-ában fordul elő. A vérzés több mint 50 ml vér egyszeri felszabadulása a hörgőfa lumenébe. A legsúlyosabb vérzés hörgőadenóma biopsziájának vételekor fordul elő.

Az endoszkópos taktikája a vérzés forrásától és intenzitásától függ. Ha hörgődaganatból vett biopszia után kisebb vérzés alakul ki, a vért óvatosan kell leszívni az endoszkópon keresztül, és a hörgőket "jeges" izotóniás nátrium-klorid-oldattal kell mosni. Vérzéscsillapítóként 5%-os aminokapronsav-oldatot, adroxon és dicinon helyi adagolását alkalmazhatjuk.

Az Adroxon (0,025%-os oldat) hatékony a kapilláris vérzések esetén, amelyet a kapilláris falak megnövekedett permeabilitása jellemez. Az Adroxon nem hatásos masszív vérzés, különösen artériás vérzés esetén. A gyógyszer nem okoz vérnyomás-emelkedést, nem befolyásolja a szívműködést és a véralvadást.

Az Adroxont az endoszkóp biopsziás csatornáján keresztül behelyezett katéteren keresztül kell beadni közvetlenül a vérzés helyére, miután először 1-2 ml „jéghideg” izotóniás nátrium-klorid-oldatban hígították.

A Dicinon (12,5%-os oldat) hatékonyan megállítja a kapilláris vérzést. A gyógyszer normalizálja az érfal permeabilitását, javítja a mikrokeringést és vérzéscsillapító hatású. A vérzéscsillapító hatás a tromboplasztin képződésének aktiváló hatásával jár. A gyógyszer nem befolyásolja a protrombin időt, nem rendelkezik hiperkoagulációs tulajdonságokkal, és nem segíti elő a vérrögök képződését.

Súlyos vérzés esetén az endoszkóposnak a következő intézkedéseket kell tennie:

• el kell távolítani a bronchoszkópot, és a beteget a vérző tüdő oldalára kell helyezni;
• ha a beteg légzési nehézségekkel küzd, a légcső és a hörgők tartalmának intubálása és aspirációja széles katéteren keresztül a tüdő mesterséges szellőztetésének hátterében javasolt;
• Szükség lehet merev bronchoszkópiára és a vérzés helyének tamponádjára vizuális kontroll mellett;
• Ha a vérzés folytatódik, műtétet jeleznek.

A transzbronchiális tüdőbiopszia fő szövődménye, akárcsak a direkt biopszia esetében, a vérzés. Ha transzbronchiális tüdőbiopszia után vérzés lép fel, a következő intézkedéseket kell tenni:

• alapos vérvételt végezzen;
• a hörgőt „jéghideg” izotóniás nátrium-klorid-oldattal, 5%-os aminokapronsav-oldattal mossuk;
• Az adroxont és a lidicinont helyileg alkalmazzák;
• A bronchoszkóp disztális végének „beszorításának” módszerét alkalmazzák a hörgő szájánál, amelyből a vér folyik.

Vérzés is előfordulhat szúrt biopszia során. Ha a bifurkációs nyirokcsomók szúrása során a tű nem szigorúan sagittális, akkor áthatolhat a tüdőartérián, vénán, bal pitvaron, és a vérzés mellett légembóliát is okozhat. A szúrás helyéről származó rövid távú vérzés könnyen elállítható.

A biopszia során a vérzés elkerülése érdekében a következő szabályokat kell betartani:

• Soha ne vegyen biopsziát vérző elváltozásból.
• Ne távolítsa el a trombusokat biopsziás csipesszel vagy endoszkóp végével.
• Ne vegyen biopsziát érrendszeri daganatokból.
• Adenómából biopszia vételekor avascularis területeket kell kiválasztani.
• Biopszia nem végezhető, ha a véralvadási rendszerben bármilyen rendellenesség van.
• Óvatosan kell eljárni transzbronchiális tüdőbiopszia elvégzésekor olyan betegeknél, akik hosszú távú kortikoszteroidokat és immunszuppresszánsokat kapnak.
• A vérzés kockázata a szúrt biopszia során jelentősen csökken, ha kis átmérőjű tűket használnak.

A transzbronchiális tüdőbiopsziát pneumothorax szövődményezheti. A pneumothoraxot a viscerális mellhártya károsodása okozza, amikor a biopsziás csipeszeket túl mélyen helyezik be. Szövődmények esetén a beteg mellkasi fájdalmat, légzési nehézséget, légszomjat és köhögést tapasztal.

Korlátozott parietális pneumothorax esetén (a tüdő összeomlása kevesebb, mint 1/3-dal) 3-4 napos pihenés és szigorú ágynyugalom javasolt. Ez idő alatt a levegő felszívódik. Ha jelentős mennyiségű levegő van a pleura üregében, a pleura üregének szúrását és a levegő leszívását végzik. Billentyűs pneumothorax és légzési elégtelenség esetén a pleura üregének kötelező drenálása szükséges.

A pneumothorax megelőzése érdekében a következőket kell tenni:

1. A transzbronchiális tüdőbiopszia elvégzésekor a módszertani jellemzők szigorú betartása.
2. A biopsziás csipeszek helyzetének kötelező kétvetületes ellenőrzése, röntgenkontroll a biopszia elvégzése után.
3. Transzbronchiális tüdőbiopsziát nem szabad elvégezni emfizémában vagy policisztás tüdőbetegségben szenvedő betegeknél.
4. A transzbronchiális tüdőbiopsziát nem szabad mindkét oldalon elvégezni.

A hörgőfal perforációja ritka szövődmény, amely éles idegen testek, például szögek, tűk, gombostűk, drótok eltávolításakor fordulhat elő.

Előzetesen meg kell vizsgálni a röntgenfelvételeket, amelyeket közvetlen és oldalirányú vetületben kell készíteni. Ha az idegen test eltávolítása során a hörgőfal perforációja következik be, sebészeti kezelést javasolnak.

Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében éles idegentestek eltávolításakor meg kell védeni a hörgőfalat az idegentest éles végétől. Ehhez a bronchoszkóp disztális végét a hörgőfalra kell nyomni, elmozdítva azt az idegentest éles végétől. Az idegentest tompa végét el lehet fordítani úgy, hogy az éles vége kijöjjön a nyálkahártyából.

Bronchoszkópia elvégzése után a hőmérséklet emelkedhet, az általános állapot romolhat, azaz „reszorpciós láz” alakulhat ki az endobronchiális manipulációkra és a bomlástermékek felszívódására adott válaszként, vagy allergiás reakcióként a hörgők higiéniájában használt oldatokra (antiszeptikumok, mukolitikumok, antibiotikumok).

Klinikai tünetek: az általános állapot romlása, a váladék mennyiségének növekedése.

A röntgenvizsgálat a tüdőszövet fókuszos vagy összefolyó infiltrációját mutatja ki.

Szükséges a méregtelenítő terápia és az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása.

A bakteremia egy súlyos szövődmény, amely a hörgőnyálkahártya károsodásának következtében alakul ki a fertőzött légutakban végzett endobronchiális beavatkozások során (különösen Gram-negatív mikroorganizmusok és Pseudomonas aeruginosa jelenlétében). A mikroflóra a légutakból a vérbe jut.

A klinikai képet szeptikus állapot jellemzi. A kezelés ugyanaz, mint a szepszis esetében.

A bakterémia megelőzése érdekében a bronchoszkópot és a kiegészítő eszközöket alaposan fertőtleníteni és sterilizálni kell, a hörgőfát pedig atraumatikusan kell manipulálni.

A fenti intézkedések mellett további óvintézkedéseket kell tenni a szövődmények elkerülése érdekében, különösen a bronchoszkópia járóbeteg-ellátásban történő elvégzése esetén.

A bronchoszkópia indikációinak meghatározásakor figyelembe kell venni a várható diagnosztikai információk mennyiségét és a vizsgálat kockázatát, amely nem haladhatja meg a betegség veszélyét.

A vizsgálat kockázata annál nagyobb, minél idősebb a beteg. Különösen fontos figyelembe venni az életkori tényezőt ambuláns vizsgálat esetén, amikor az orvosnak nincs lehetősége a test számos funkciójának vizsgálatára, ami lehetővé tenné a beteg állapotának és a bronchoszkópia kockázatának mértékének objektív értékelését.

A vizsgálat előtt az orvosnak el kell magyaráznia a betegnek, hogyan kell viselkednie a bronchoszkópia során. A beszélgetés fő célja a kapcsolatfelvétel a beteggel, a feszültségérzetének enyhítése. Szükséges a közelgő vizsgálatra való várakozási idő csökkentése.

A beteg jelenlétében minden külső beszélgetés kizárt, különösen a negatív jellegű információk. A bronchoszkópia alatt és után sem szabad érzelmeket nyilvánítania az endoszkóposnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]