Kéztőalagút szindróma

A klinikai képben a kéztőalagút-szindróma paresztéziában és az ujjak fájdalmában nyilvánul meg. A fájdalom gyakran az alkariba, ritkábban a vállba sugárzik. A hipoesztézia az első ujj tenyéri felszínére, valamint a második-negyedik ujj háti és tenyéri felszínére korlátozódik. A kéz tenyéri felszínén az érzékenység nem károsodik, mivel a tenyér belső felére ágazó bőrág a középső ideg fő törzséből kissé a csukló felett elágazik, ezért nincs összenyomva. A kerek pronátor szindrómával ellentétben a középső ideg kéztőcsatornában történő összenyomásakor az ujjak hajlítóinak bénulása nem észlelhető. A csukló szintjén egy motoros ág ága indul el a középső idegből, amely az első ujj tenárjának külső részének izmait - a hüvelykujj ellentétes, rövid elrabló és rövid hajlító izmait - beidegzi. Ez utóbbi izom kettős beidegzéssel rendelkezik a középső és az ulnáris idegekből, így kéztőalagút-szindrómában csak az ellenfél és a hüvelykujj elrablásának gyengesége egyértelműen kimutatható. Gyakran előfordul az első ujj eminenciájának hipotrófiája. A kézben jelentkező fokozott izzadás (hyperhidrosis) ennél a betegségnél gyakrabban fordul elő, mint a hipohidrosis. A fő diagnosztikai vizsgálatok a csukló flexiós tesztje és a középső ideg vetülete mentén végzett kopogtatási tünet a csukló szintjén. A tornaszorító és az elevációs tesztek további diagnosztikai értékkel bírnak.

Az ilyen szindrómák különböző topográfiai variánsainak differenciáldiagnózisa a középső ideg mentén a paresztézia, a hypalgesia, a megfelelő izmok részvételének (parézis, hipotrófia) zónájának meghatározásán, az ideg mentén történő kopogtatás és kompresszió során kapott adatokon, valamint az elektrofiziológiai adatokon alapul. A klinikai képben a paresztézia a kéz disztális részein a legnagyobb arányt foglalja el.

A betegség korai szakaszában először az éjszakai paresztéziák jelentkeznek, nagy állandósággal és intenzitással. A betegek zsibbadás és bizsergés érzésére ébrednek, főként a II-III. ujjakban vagy az egész kézen. A betegség kezdeti szakaszában a paresztézia epizódjai éjszaka 1-2 alkalommal jelentkeznek, és az ébredés után néhány perccel elmúlnak. Ezután az éjszakai paresztéziák gyakorivá és fájdalmassá válnak, zavarva az alvást. A nappali hosszú távú, intenzív kézi munka és a kezek mellkason való helyzete hozzájárul az éjszakai paresztéziák kialakulásához. Ha egy kétoldali alagút-szindrómában szenvedő beteg alvás közben az oldalára fordul, a paresztéziák korábban jelennek meg a felette fekvő felső végtagban. A paresztéziák megszüntethetők a kéz dörzsölésével és rázásával, a felső végtagok kopogtatásával vagy az ágy szélére lógatásával, illetve hintázó mozdulatokkal történő járással.

A betegség későbbi fázisában nappali paresztéziák is jelentkeznek. A nappali paresztéziákat az ujjhajlító izmok hosszan tartó feszültségével járó intenzív kézi munka (fejés, nehéz tárgyak szállítása, szállítószalagon végzett összeszerelési munkák, írás stb.), valamint a felső végtagok emelt helyzetben történő mozgása (festők, villanyszerelők stb.) váltja ki.

Paresztézia roham során a legtöbb beteg fájdalmat tapasztal a megfelelő, nem egyértelmű lokalizációjú felső végtagban, főként annak disztális részében (ujjak, kéz, alkar). Előfordul, hogy a fájdalom proximális irányba terjed - a vállízületig. A fájdalom tompa, fájó jellegű, és a mély szövetekben is érezhető. A betegség előrehaladtával fokozódik, és fokozatosan rendkívül hangsúlyossá, égővé válik.

Az alagút-szindróma korai tünete a kéz reggeli zsibbadása, amely a paresztézia és a fájdalom előtt jelentkezik. Alvás után a betegek a kezek és az ujjak merevségét és duzzanatát érzik, de az ödéma jelei nem mutatkoznak egyértelműen. A kezek reggeli zsibbadása fokozatosan gyengül, és 20-60 perc alatt elmúlik. Az érzékenységi zavarok lokalizációjának leggyakoribb változatai a harmadik (a betegek 92%-a) és a második ujj (a betegek 71%-a) tenyéri felszíne. A betegek felénél a negyedik ujj, 40%-ánál pedig az első ujj bőrének hipalgéziája alakul ki.

A carpalis alagút szindrómában a motoros zavarok a középső ideg ágainak károsodásának késői szakaszában jelentkeznek. Először a megfelelő izmok bénulása észlelhető, majd 2-3 hét múlva azok sorvadása is észrevehetővé válik (először a thenar izmok sorvadnak el). A motoros zavarok klinikai elemzése szempontjából nagy jelentőséggel bírnak a thenar izmok egyéni beidegzésének változatai. Dinamometria során az alagút szindróma oldalán a nyomóerő 10-25 kg-mal kisebb, mint az egészséges kézben.

A carpalis alagút szindrómában a vegetatív rendellenességek gyakoriak, és akrocianózisként vagy sápadtságként (az ujjak ereinek görcse), izzadási zavarként (hiper- vagy hipohidrózis, ninhidrin daktilogramokkal meghatározva), a bőr és a körmök trofizmusának változásaiként (a tenyér szarurétegének hiperkeratózisa, a körömlemez elhomályosulása stb.) jelentkeznek. Az érrendszeri rendellenességek fokozott hidegérzékenységben, a kéz hidegségében paresztézia rohamok során, valamint az ujjak bőrszínének megváltozásában nyilvánulnak meg. Ha ezek a megnyilvánulások jelentősek, differenciáldiagnózist kell végezni Raynaud-kórral. A klinikai tünetek csökkenése a hidrokortizon helyi injekciói vagy a carpalis alagút sebészeti dekompressziója után megerősíti azok patogenetikai kapcsolatát az alagút szindrómával.

A carpalis alagút szindrómát leggyakrabban a nyaki osteochondrosis neurológiai manifesztációitól kell megkülönböztetni a CVI-CVIII gerincgyökerek diszkogén (spondylogén) elváltozásaival. Mindkét típusú neurológiai patológia gyakran ugyanazon korcsoportokban fordul elő, és ezeknek a betegségeknek az együttes előfordulása ugyanazon betegnél gyakran lehetséges. A következő differenciáldiagnosztikai jelek azonosíthatók.

1. A spondylogén radikuláris szindrómát csigolyatünetek kísérik (a nyaki lordózis simasága, a gerinc ezen szakaszának korlátozott mozgásképessége, a paravertebrális pontok fájdalma tapintáskor, spontán fájdalom a nyakban - cervicalgia), a paravertebrális izmok feszülése. Ezek a tünetek hiányoznak a carpalis alagút szindrómában szenvedő betegeknél.
2. Az érzékenységi zavarok lokalizációja, valamint a fájdalom és a paresztézia terjedésének sorrendje eltérő. A kéztőalagút-szindrómában a fájdalom és a tapintási érzékenység zavarai csak az ujjak háti felszínének disztális ujjpercének területén figyelhetők meg, radikuláris szindróma esetén pedig a hipoesztézia a dermatóma zónájában az egész kézre és alkarcsontra terjed. A nyaki osteochondrosist a gerincoszlop és a vállöv területéről jelentkező fájdalom és paresztézia előfordulása jellemzi, amely disztális irányba terjed. Kéztőalagút-szindrómában a paresztézia és a fájdalom a felső végtag disztális részén kezdődik. Csak az intenzív fájdalom jelentős fokozódása esetén terjed proximális irányban a könyökízületig, és nem a vállízület fölé.
3. A nyaki radikuláris szindrómában a motoros zavarok kiterjednek a megfelelő myotom izmaira (ezek az izmok a kézen, az alkaron és a vállon helyezkednek el), a kéz mély reflexei csökkennek. A carpalis alagút szindrómában csak a thenar izmok parézisét és hipotrófiáját észlelik.
4. A felső végtagokban paresztéziát kiváltó tesztek szinte mindig paresztéziát okoznak a kézben és az ujjakban a carpalis alagút szindrómában, és hiányoznak a nyaki osteochondrosisban.
5. A kéztőalagút-szindrómában a hidrokortizon helyi injekciói kiküszöbölik a fájdalmat és a paresztéziát. Az ilyen injekciók hatástalanok a nyaki osteochondrosisban.

A nyaki osteochondrosis radiológiai leleteit csak a klinikai kép jellemzőinek figyelembevételével kell értelmezni, mivel a carpalis alagút szindrómában szenvedő Vj-betegeknél a nyaki gerinc degeneratív-dystrophiás változásainak radiológiai jelei is megfigyelhetők.

Gyakran szükséges megkülönböztetni a carpalis alagút szindrómát a spondylogenic scalene szindrómától (Naffziger-szindróma), melynél a paresztézia és a fájdalom az egész felső végtagra kiterjed, és egy éjszakai alvás után a kéz duzzanata (pasztózisa) és cianózisa észrevehető. A radiális artéria pulzációja mély belégzésre és Edson-tesztre csökkenhet. A hipesztézia nemcsak a kéz bőrén, hanem az alkaron és a vállon is jelentkezik. A flexiós-könyök reflex csökken. Az elülső scalene izom tapintása és feszülése fájdalmas. Mindezek a tünetek hiányoznak a carpalis alagút szindrómában.

Kétoldali carpalis alagút szindróma esetén ki kell zárni a polyneuritis (toxikus, toxikus-fertőző), endogén (diszmetabolikus) polyneuropathia (diabéteszes, nephrogenikus) és vibrációs betegség megnyilvánulásait.

A kéz disztális és proximális irányú besugárzásával járó lokális fájdalom a szalagok és az ínhüvelyek sérülése esetén jelentkezik. A fájdalom besugárzása összetett benyomást kelt a teljes kéz idegeinek érintettségéről a folyamatban. Ez a betegségcsoport a betegség kialakulásának általános mechanizmusát tekintve hasonló a carpalis alagút szindrómához - a kéz inai és izmai túlterhelése. Gyakran megfigyelhető a szalagok, az ínhüvelyek és a középső ideg károsodásának kombinációja. Ebben az esetben meg kell különböztetni a középső ideg ágainak károsodásának és az ín- és csonthártya-képződmények károsodásának egy részét.

A De Quervain-kór (radiuscsont styloiditis) gyakori, a fájdalom a kézbe és az első ujjba is kisugárzik. A fájdalom azonban a kéz és az első ujj radiális felszínén lokalizálódik, ami carpalis alagút-szindrómában nem figyelhető meg. De Quervain-kór esetén a fájdalom az orsócsont styloid nyúlványának fényében a legkifejezettebb. A kéz ulnáris abdukciója provokálja; az ilyen abdukció amplitúdója korlátozott. A de Quervain-kór igazolására a styloid nyúlvány röntgenfelvételét végzik, hogy kimutassák a lágyrészek ödémáját és a tenyér hátsó szalagjának lokális megvastagodását a styloid nyúlvány felett. De Quervain-kór esetén a paresztézia ritka, és a radiális ideg felületes ágának másodlagos érintettségével jár. Ezekben az esetekben a hipesztézia a kéz hátsó felszínére is átterjed, ami carpalis alagút-szindrómában nem figyelhető meg.

Az ujjak hajlítóinak ínhüvelyeinek szűkületes ligamentitisével az ujjak fájdalma és mozgásszervi zavarai jelentkeznek. A betegség kezdetén a fájdalom az ujjak tövében jelentkezik, néha a fájdalom a kézfej hátsó részére, valamint az első és második ujjba is kisugárzik, ami hamis benyomást kelthet a középső ideg ágainak érintettségéről. A differenciáldiagnózis során figyelembe veszik, hogy a fájdalom az ujjak hajlításakor és hajlításakor fokozódik. Ezen terület tapintása vagy az ujjak tövére gyakorolt nyomás egy munkaeszközzel szintén fokozott fájdalomhoz vezet. Később, ha az interphalangeális ízületek mozgása károsodik ("ujjak pattogása"), a differenciáldiagnózis könnyebbé válik.

Az intermetacarpalis alagút szindróma akkor fordul elő, amikor a közös ujjideg (n. digitalis communis) érintett a kézközépcsontok fejeinél, amely egy speciális intermetacarpalis csatornában található. Az ujjak ismételt erőltetett kinyújtásakor a fő ujjpercben kompressziós-ischaemiás károsodás alakulhat ki az idegben. A fájdalom a kéz háti felszínén lokalizálódik, és az interdigitális zónába terjed. Az akut fázisban ezek a fájdalmak gyakran proximális irányban, valamint az alkar disztális részeibe is kisugároznak. Hasonló fájdalomlokalizáció figyelhető meg a kézközépcsontok alagút szindrómájának súlyosbodása során, ami a középső ideg károsodásának mértékének téves meghatározásához vezethet. A kézközépcsontok fejei közötti tapintáskor projekciós paresztézia és fájdalom jelentkezik az ujjak egymás felé néző felszínén.

A betegség előrehaladott stádiumában itt határozzák meg a hypalgesia zónát is. Az ilyen helyi tünetek nem figyelhetők meg carpalis alagút szindrómában szenvedő betegeknél.

Az elülső interossealista ideg szindróma akkor fordul elő, amikor a középső idegnek a pronator teres alatti ága érintett. Ilyen esetekben az ideg kis disztális ága először az elülső interossealista hártya mellett helyezkedik el, majd az orsócsont belső részének csonthártyájának hátsó felszínéhez ér, ahol számos vékony gyökérágra ágazik, amelyek áthatolnak a hátsó kéztőszalagon és a csuklóízületek tokján. Az elülső interossealista ideg elölről idegzi be a radiocarpalis és intercarpalis ízületeket.

Amikor az elülső interosseous ideg terminális ága érintett, fájdalom jelentkezik a csukló területén. A neuropátia diagnosztizálására novokain idegblokád végezhető. A tűt az izomba – a kerek pronátorba – szúrják, amíg az hozzá nem ér a csonthoz, majd a tű hegyét enyhén a középpont felé, az interosseous hártya irányába húzzák. Az érzéstelenítés után a csuklóban jelentkező fájdalom átmenetileg megszűnik, és a kéz funkciója javul. A csukló hiperextenziós tesztje is segít a diagnózisban.

Amikor a középső ideg közös törzse sérült, az összes beidegzett izom bénulása és sorvadása alakul ki, az 1. és 2. ujj hajlításának, valamint az 1. ujjnak az 5. (ötödik) ujjal való szembenállásának képessége elvész. Ez megnehezíti a tárgyak megfogását. Az 1. ujj helyzete megváltozik, a többivel azonos síkban helyezkedik el. A tenáris izmok sorvadása a tenyér ellaposodásához vezet, és a kéz kóros alakot vesz fel, amely majommancsra ("majomkéz") hasonlít. A szomszédos idegek átfedése miatti érzékenységi zavar zónája kisebb, mint a fájdalomérzet területe, és főként a kéz tenyéri felszínének radiális felén és a 2.-3. ujjak disztális ujjpercének hátsó részén lokalizálódik. A 2. ujj terminális interphalangeális ízületében a mély érzékenység elvész. A kéz és a körmök bőrének területén kifejezett vazomotoros és trofikus rendellenességek (bőrpír vagy elfehéredés, hyperhidrosis vagy anhidrosis, hyperkeratosis vagy a bőr elvékonyodása, a körmök elhomályosulása, a második ujj körömfalanxának fekélyei) nem ritkák. A középső ideg részleges sérülése esetén kauzális fájdalom és hypesthesia dolorosa jelentkezik, ami az idegben található szimpatikus rostok jelenlétével jár. Kifejezett kauzális szindróma esetén a végtagok reflexprotektív immobilizációja alakul ki antalgikus kontraktúrával.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]