Cholecisztektómia: típusok, technika és szövődmények

Az 1882-es első alkalmazásától (C. Langenbuch) 1987-ig az epehólyag-eltávolítás maradt az epekőbetegség egyetlen hatékony kezelési módja. A műtét technikája az évek során tökéletesedett.

[ 1 ], [ 2 ]

Hagyományos kolecisztektómia

Számos folyóiratban és ismert, mérvadó monográfiában jelent meg publikáció a hagyományos kolecisztektómiának és alkalmazásának eredményeinek. Ezért csak röviden ismertetjük a vizsgált probléma főbb rendelkezéseit.

Javallatok: bármilyen formájú epekőbetegség, amely sebészeti kezelést igényel.

Fájdalomcsillapítás: modern, többkomponensű endotracheális érzéstelenítés.

Hozzáférések: felső középvonali laparotomia, ferde transzverzális és ferde subcostális bemetszések Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen stb. módszerrel. Ez széles hozzáférést biztosít az epehólyaghoz, az extrahepatikus epevezetékekhez, a májhoz, a hasnyálmirigyhez és a nyombélhez. A hasüreg és a retroperitoneális tér szinte minden szervének vizsgálata és tapintása lehetséges.

Az extrahepatikus epeutak intraoperatív revíziójának teljes programja megvalósítható:

• a közös májvezeték és a központi idegrendszer (CBD) külső átmérőjének vizsgálata és mérése;
• a közös epevezeték supraduodenális és (a Kocher-manőver alkalmazása után) retroduodenális és intrapancreatikus szakaszainak tapintása;
• a közös epevezeték supraduodenális részének átvilágítása;
• IOHG;
• IGAZSÁGOS;
• IOCG-vel végzett koledokotomia, a közös epevezeték terminális szakaszának vizsgálata kalibrált epevezeték-tüskékkel, kolangiomanometria; a koledokotomia elvégzésének bármilyen lehetősége lehetséges az adott klinikai helyzettől és az abból adódó indikációktól függően;
• hagyományos hozzáférés használata esetén kombinált (egyidejű) sebészeti beavatkozások végezhetők;
• A hagyományos kolecisztektómia a legbiztonságosabb műtéti módszer a szubhepatikus régióban, a Calot-háromszög és a hepatoduodenális szalag területén jelentkező kifejezett gyulladásos vagy hegesedéses változások jelenlétében.

A módszer hátrányai:

• mérsékelt sebészeti trauma, amely a posztoperatív időszak katabolikus fázisának kialakulásához, bélparézishez, károsodott légzési funkcióhoz és a beteg fizikai aktivitásának korlátozásához vezet;
• jelentős trauma az elülső hasfal szerkezeteiben (bizonyos hozzáférési lehetőségekkel a vérellátás és az elülső hasfal izmainak beidegzése megszakad), jelentős számú korai és késői sebkomplikáció, különösen a posztoperatív ventrális herniák;
• jelentős kozmetikai hiba;
• hosszú érzéstelenítés utáni és műtét utáni rehabilitációs időszak és rokkantság.

Videolaparoszkópos kolecisztektómia

Elvileg a laparoszkópos kolecisztektómia indikációi nem térhetnek el a hagyományos kolecisztektómia indikációitól, mivel ezeknek a műtéteknek ugyanaz a célja: az epehólyag eltávolítása. A laparoszkópos kolecisztektómia alkalmazásának azonban számos korlátozása van.

Javallatok:

• krónikus kalkuláris kolecisztitisz;
• epehólyag-koleszterózis, epehólyag-polip;
• tünetmentes kolecisztolitiázis;
• akut kolecisztitisz (a betegség kezdetétől számított 48 órán belül);
• krónikus acalculous epehólyag-gyulladás.

Ellenjavallatok:

• súlyos kardiopulmonális rendellenességek;
• nem korrigálható véralvadási rendellenességek;
• diffúz hashártyagyulladás;
• gyulladásos változások az elülső hasfalban;
• a terhesség késői szakaszai (II-III trimeszter);
• elhízás IV. stádium;
• akut kolecisztitisz a betegség kezdetétől számított 48 óra elteltével;
• kifejezett heges gyulladásos változások az epehólyag nyakának és a hepatoduodenális szalagnak a területén;
• mechanikai sárgaság;
• akut hasnyálmirigy-gyulladás;
• bilio-emésztési és epe-epe sipolyok;
• epehólyagrák;
• korábbi műtétek a felső hasüregben.

Meg kell jegyezni, hogy a felsorolt ellenjavallatok meglehetősen relatívak: a pneumoperitoneum felhelyezésének ellenjavallatait laparoszkópos kolecisztektómia elvégzésével lehet megszüntetni alacsony intraabdominális nyomáson vagy gázmentes technológiák emelésével; a sebészeti technikák fejlődése lehetővé teszi a viszonylag biztonságos műtéteket súlyos heges és gyulladásos elváltozások, Mirizzi-szindróma és biliodigestiv sipolyok esetén. Egyre több információ jelenik meg a közös epevezetéken végzett videolaparoszkópos műtétek lehetőségeiről. Így a sebészeti technikák fejlődése és az új technológiák, valamint eszközök megjelenése jelentősen csökkenti a lehetséges ellenjavallatok listáját. A szubjektív tényező nagyon fontos: a sebésznek magának kell döntést hoznia, megválaszolva azt a kérdést, hogy képes-e és mennyire indokolt a laparoszkópos kolecisztektómia alkalmazása egy adott klinikai helyzetben, vagy más sebészeti lehetőségek biztonságosabbak?

Laparoszkópos kolecisztektómia során szükségessé válhat a hagyományos műtétre (konverzió) való áttérés. Az ilyen műtétekhez leggyakrabban gyulladásos infiltrátum, sűrű összenövések, belső sipolyok, az anatómiai struktúrák tisztázatlan elhelyezkedése, a koledokolitotómia elvégzésének lehetetlensége, intraoperatív szövődmények (a hasfal ereinek károsodása, a cisztás artériából történő vérzés, üreges szerv perforációja, a közös májvezeték és a CBD károsodása stb.) észlelése esetén folyamodnak, amelyek kiküszöbölése laparoszkópos műtét során nem lehetséges. A berendezés technikai meghibásodása is előfordulhat, ami a hagyományos műtétre való áttérést teszi szükségessé. A konverzió gyakorisága 0,1 és 20% között van (tervezett műtét - akár 10%, sürgősségi - akár 20%).

A prognosztikai tényezők rendkívül hasznosnak tűnnek a laparoszkópos kolecisztektómia hagyományossá válásának lehetséges átállítása szempontjából. Úgy vélik, hogy a legmegbízhatóbb kockázati tényezők az akut destruktív kolecisztitisz, az epehólyag falainak jelentős megvastagodása ultrahangadatok szerint, a kifejezett leukocitózis és a megnövekedett alkalikus foszfatázszint. Ha a betegnél a négy felsorolt kockázati kritérium (tényező) egyike sem áll fenn, akkor a hagyományos műtétre való esetleges áttérés valószínűsége 1,5%, de 25%-ra vagy többre nő, ha a fenti prognosztikailag kedvezőtlen tényezők mindegyike jelen van.

Ugyanakkor az alapos műtét előtti vizsgálat, a műtéti indikációk helyes meghatározása, az esetleges ellenjavallatok gondos mérlegelése minden egyes esetben, valamint a laparoszkópos beavatkozásokat végző sebészek magas képzettsége a fordított műtétek arányának jelentős csökkenéséhez vezet.

A laparoszkópos kolecisztektómia rendkívül fontos pontja az anesztézia. Általános érzéstelenítést alkalmaznak tracheális intubációval és izomrelaxánsokkal. Az aneszteziológusnak meg kell értenie, hogy a beavatkozás során végig jó izomlazításra és megfelelő szintű anesztéziára van szükség. A neuromuszkuláris blokk mélységének és az anesztézia szintjének csökkenése, a rekeszizom független mozgásainak megjelenése, a perisztaltika helyreállítása stb. nemcsak a műtéti terület vizuális kontrollját bonyolítja, hanem súlyos károsodást is okozhat a hasi szervekben. A tracheális intubáció után kötelező a szonda behelyezése a gyomorba.

A laparoszkópos kolecisztektómia főbb szakaszainak szervezése és technikája

A laparoszkópos kolecisztektómia elvégzéséhez használt alapvető eszközök listája a következőket tartalmazza:

• színes monitor;
• fényforrás automatikus és manuális fényáram-szabályozással;
• automatikus inszufflátor;
• elektrosebészeti egység;
• folyadék felszívására és befecskendezésére szolgáló eszköz.

A művelet végrehajtásához általában a következő eszközöket használják:

• trokárok (általában négy);
• laparoszkópos bilincsek ("puha", "kemény");
• olló;
• elektrosebészeti horog és spatula;
• applikátor klipek felhelyezéséhez.

A műtőcsapat három sebészből (egy operatőrből és két asszisztensből), valamint egy műtőápolóból áll. Kívánatos, hogy egy műtőápoló jelen legyen a fényforrás, az elektromos egység, az inszufflátor és az öblítőrendszer vezérléséhez.

A műtét főbb szakaszait az asztal fej felőli végének 20-25°-os szögben történő megemelésével és 15-20°-os balra döntésével végzik. Ha a beteg hanyatt fekszik, összezárt lábakkal, a sebész és a kamera tőle balra található. Ha a beteg hanyatt fekszik, széttárt lábakkal, a sebész a gát felőli oldalon helyezkedik el.

A legtöbb kezelő a trokár hasüregbe helyezésének négy fő pontját használja:

1. "köldök" közvetlenül a köldök felett vagy alatt;
2. "epigasztrikus" 2-3 cm-rel a xiphoid folyamat alatt a középvonal mentén;
3. az elülső hónaljvonal mentén 3-5 cm-rel a bordaív alatt;
4. a középső kulcscsontvonal mentén, 2-4 cm-rel a jobb bordaív alatt.

A laparoszkópos kolecisztektómia főbb szakaszai:

• pneumoperitoneum kialakulása;
• az első és manipulációs trokárok bevezetése;
• a cisztás artéria és a cisztás vezeték izolálása;
• a cisztás vezeték és az artéria átvágása és átmetszése;
• az epehólyag elválasztása a májtól;
• az epehólyag eltávolítása a hasüregből;
• a hemo- és epeúti elzáródások szabályozása, a hasüreg drenázsának kiürítése.

A videolaparoszkópos műtét lehetővé teszi a hasi szervek vizsgálatát és műszeres tapintását, valamint az epehólyag-eltávolítás kellően biztonságos elvégzését. Egy magasan képzett és jól felszerelt sebészeti kórházban, ha indokolt, lehetőség van a nem máj eredetű epeutak intraoperatív vizsgálatának és higiéniájának programjának megvalósítására:

• végezze el a közös epevezeték supraduodenális szakaszának külső átmérőjének vizsgálatát és mérését;
• NOB végrehajtása;
• KÖTELEZETTSÉG lefolytatása;
• az extrahepatikus epevezetékek intraoperatív revíziója és fibrocholedochoszkópia elvégzése a cisztás vezetéken keresztül, kövek eltávolítása;
• koledokotómia elvégzése, a közös epevezeték és a májvezetékek vizsgálata speciális epeúti ballonkatéterekkel és kosarakkal, fibrokoledokoszkópia, kövek eltávolítása;
• antegrád transzduktális sphincterotomiát és ampulláris ballonos tágítást végezzen.

A videolaparoszkópos technikák lehetővé teszik a choledochotomia elvégzését primer vezeték varrásával, külső drénezéssel vagy choledochoduodenoanastomosissal. Hangsúlyozni kell, hogy a központi idegrendszeren végzett laparoszkópos műtétek megvalósíthatók, de korántsem könnyen kivitelezhetők, és nem tekinthetők általánosan elérhetőnek. Ezeket csak speciális osztályokon szabad elvégezni.

A laparoszkópos kolecisztektómia szilárdan vezető helyet vívott ki magának az extrahepatikus epeutak sebészetében, egyes sebészeti csoportokban a műtétek száma meghaladja a több ezer darabot. Ugyanakkor meglehetősen jellemző, hogy a közelmúlt szinte minden nemzetközi és orosz sebészeti fórumán napirenden szerepelt a laparoszkópos kolecisztektómia szövődményei.

A laparoszkópos kolecisztektómia szövődményeinek fő okai

A szervezet reakciója a feszült pneumoperitoneumra:

• trombotikus szövődmények - flebotrombózis az alsó végtagokban és a medencében, tüdőembólia kialakulásának kockázatával. Bármely sebészeti beavatkozás hiperkoagulációhoz vezet, de laparoszkópos kolecisztektómia esetén a megnövekedett hasi nyomás, a beteg felemelt fejjel történő pozíciója, és bizonyos esetekben a műtét hosszú időtartama további kóros jelentőséggel bír;
• a tüdőexkurzió korlátozása pneumoperitoneumban;
• a rekeszizom motoros funkciójának reflex gátlása a posztoperatív időszakban a túlzott nyújtás miatt;
• az elnyelt szén-dioxid negatív hatása;
• csökkent perctérfogat a szívbe történő vénás visszaáramlás csökkenése miatt, ami az alsó végtagok és a medence vénáiban lerakódó vér miatt következik be;
• a hasi szervek mikrokeringésének zavarai a pneumoperitoneum során fellépő kompresszió miatt;
• portális véráramlási zavarok.

A felsorolt kóros reakciók a megnövekedett intraabdominális nyomásra a standard laparoszkópos kolecisztektómia (LCE) során 60 percen belül alkalmazva minimálisan kifejezettek, vagy az aneszteziológus könnyen korrigálhatja őket. Súlyosságuk és veszélyességük azonban jelentősen megnő a hosszú távú műtétek során. Ezért a két óránál hosszabb ideig tartó laparoszkópos kolecisztektómiát aligha szabad minimálisan invazív beavatkozásnak tekinteni.

A pneumoperitoneum bevezetésének szükségességéből adódó szövődmények két fő csoportra oszthatók:

• extraperitoneális gázbefecskendezéssel összefüggésben;
• különböző anatómiai struktúrák mechanikai károsodásával jár.

A gáz bejutása a bőr alatti szövetbe, a preperitoneálisba, a nagycsepleszt szövetébe nem jelent komoly veszélyt. Az ér véletlen megszúrása és a vénás rendszerbe jutó gáz esetén hatalmas gázembólia alakulhat ki.

A mechanikai sérülések közül a legveszélyesebbek a nagy erek és az üreges szervek sérülései. Gyakoriságuk laparoszkópos kolecisztektómia során 0,14 és 2,0% között mozog. Az elülső hasfal ereinek sérülését, valamint a vérömleny vagy intraabdominális vérzés kialakulását laparoszkópia során diagnosztizálják, és nem jelentenek veszélyt a beteg életére; sokkal veszélyesebb az aorta, a vena cava és a csípőerek sérülése, amikor az aktív cselekvések késése halálhoz vezethet.

Leggyakrabban az első trokár, ritkábban a Veress-tű behelyezésekor jelentkeznek ilyen szövődmények. Gyakorlatunkban egy fiatal betegnél fordult elő aortakárosodás az első trokár behelyezésekor, aki laparoszkópos vizsgálaton és esetleges nőgyógyászati okokból műtéten esett át. Az első trokár behelyezése után azonnal hatalmas hasi vérzést észleltek, és az aneszteziológus kritikus vérnyomáscsökkenést regisztrált. A szomszédos műtőben e sorok egyik szerzője egy másik tapasztalt sebésszel együtt egy újabb műtétre készült - ez lehetővé tette számunkra, hogy szinte azonnal széles medián laparotomiát végezzünk, kimutatsuk az aorta parietális károsodását és összevarrjuk. A beteg felépült.

A szakemberek számos szabályt dolgoztak ki a pneumoperitoneum bevezetésére:

• az aorta tapintásos vizsgálata lehetővé teszi az aorta és a csípőartériák helyének meghatározását;
• a szike vízszintes helyzete, amikor a hasfalon a köldök felett vagy alatt bemetszést végeznek;
• Veresh tűrugó-teszt;
• vákuumteszt;
• aspirációs teszt.

A laparoszkóp behelyezése után, a műtét főbb szakaszai előtt meg kell vizsgálni a hasüregét. Jelentős érdeklődésre tart számot az elülső hasfal tapadási folyamatának ultrahangos feltérképezése, különösen korábban operált betegeken végzett laparoszkópos műtétek során. A megelőzés leghatékonyabb módszere a „nyílt” laparocentézis technika.

A laparoszkópos kolecisztektómia a leggyakoribb videolaparoszkópos műtét, amelyhez az irodalom szerint átlagosan 1-5%-os szövődményarány társul, az úgynevezett "súlyos" szövődmények pedig az esetek 0,7-2%-ában fordulnak elő. Egyes szerzők munkáiban az idősek csoportjában a szövődmények száma eléri a 23%-ot. A laparoszkópos kolecisztektómia szövődményeinek számos osztályozása létezik, valamint azok okai. Véleményünk szerint a szövődmények kialakulásának leggyakoribb oka a sebész túlbecsülése a módszer megvalósításának képességeivel kapcsolatban, valamint a műtét laparoszkópos elvégzésének vágya. A laparoszkópos kolecisztektómia során a vérzés a cisztás artéria sérülésével vagy a GB májágyából következik be. A hatalmas vérveszteség veszélye mellett a cisztás artériából történő vérzés veszélyes az epevezetékek további sérülése miatt, amikor a vérzést elégtelen expozíció és korlátozott látási körülmények között próbálják elállítani. Egy tapasztalt sebész a legtöbb esetben laparotómia nélkül is képes kezelni a cisztás artéria vérzését. A kezdő sebészeknek, valamint azoknak, akiknek a vérzéscsillapítási kísérletei kudarcot vallottak, azt kell tanácsolni, hogy habozás nélkül végezzenek széles laparotomiát.

Az üreges szervek károsodásának leggyakoribb oka a kolecisztektómia szakaszában a kifejezett tapadási folyamat, valamint a koagulációs és vizuális kontroll szabályainak be nem tartása a műszerek műtéti területre történő bevezetésekor. A legnagyobb veszélyt az úgynevezett "figyelmen kívül hagyott" sérülések jelentik. Az üreges szerv sebének időben történő felismerése esetén a hiba endoszkópos varrása nem okoz nagy nehézségeket.

A laparoszkópos kolecisztektómia legsúlyosabb szövődménye az extrahepatikus epeutak sérülése. Sajnos általánosan elfogadottá vált az az állítás, hogy az extrahepatikus epeutak sérülésének gyakorisága LCE során 3-10-szer magasabb, mint a hagyományos műtét során. Egyes szerzők azonban úgy vélik, hogy az extrahepatikus epeutak sérülésének gyakorisága LCE és hagyományos műtét során azonos. Úgy tűnik, hogy a valódi helyzet ebben a fontos kérdésben további prospektív multicentrikus (interklinikai) vizsgálatok eredményeként állapítható meg.

Meglehetősen egyértelmű összefüggést állapítottak meg az elvégzett műtétek száma és az epevezeték-sérülések gyakorisága között. Ez a tény a sebészek LCE-re való képzésének elégtelen kontrolljára, és sajnos arra a kiirthatatlan gyakorlatra utal, hogy az „idegen” epevezeték átlépésekor a „saját” hibáiból tanulnak.

Az izolált struktúrák manuális felülvizsgálatának hiánya, az epevezetékek és erek konfigurációjának anatómiai variációi, a nagy sebességű műtét iránti vágy, a csőszerű struktúrák metszéspontja a teljes azonosításuk előtt - ez messze nem a súlyos szövődmények okainak teljes listája.

Az intraoperatív szövődmények kialakulásához vezető okok feltételesen három csoportra oszthatók.

1. "Veszélyes anatómia" - az extrahepatikus epevezetékek szerkezetének különféle anatómiai változatai.
2. "Veszélyes kóros elváltozások" - akut epehólyag-gyulladás, szkleroatropikus epehólyag, Mirizzi-szindróma, májcirrózis, a hepatoduodenális szalag és a nyombél gyulladásos betegségei
3. „Veszélyes műtét” – helytelen trakció, ami nem megfelelő expozícióhoz, a vérzés „vakon” történő elállításához stb. vezet.

A laparoszkópos sebészet legfontosabb feladata az intraoperatív epevezeték-sérülések megelőzése, ami a laparoszkópos kolecisztektómia egyre szélesebb körű elterjedésének köszönhető.

Nyílt laparoszkópos kolecisztektómia

1901-ben Dmitrij Oszkariovics Ott orosz nőgyógyász sebész a hátsó hüvelyboltozatban ejtett kis bemetszésen keresztül vizsgálta a hasi szerveket, hosszú horgos tükröket és egy fejreflektort használva megvilágításként. 1907-re már végzett néhány műtétet a medencei szerveken a leírt technikával. Ez az elv – egy kis bemetszés a hasfalon és egy sokkal nagyobb zóna létrehozása a hasüregben, amely hozzáférhető a megfelelő vizsgálat és manipuláció érdekében – képezi a mini-laparotómiás technika alapját, amely MI Prudkov szerint a „nyílt” laparoszkópia elemeit tartalmazza.

A kifejlesztett "Mini-Assistant" műszerkészlet egy gyűrű alakú retraktoron, cserélhető kampós tükrökön, világítórendszeren és speciális sebészeti eszközökön alapul. A használt eszközök (szorítók, ollók, csipeszek, boncoló, villa a seb mélységében lévő ligatúrák megkötésére stb.) tervezési jellemzőit a sebészeti beavatkozás tengelyének sajátosságainak figyelembevételével fejlesztették ki, és további hajlításokkal rendelkeznek. Egy speciális csatorna áll rendelkezésre az optikai információk monitoron történő megjelenítéséhez (nyílt telelaparoszkópia). A speciális mechanizmussal rögzített tükör szögének változtatásával a hasfalban ejtett 3-5 cm hosszú bemetszéssel megfelelő vizsgálati és manipulációs zóna alakítható ki a máj alatti térben, amely elegendő a kolecisztektómia és a vezetékeken végzett beavatkozások elvégzéséhez.

A szerzők jelentős számú publikációt szenteltek ennek a műtéttípusnak, de mi mégis helyénvalónak tartjuk a kolecisztektómia technikájának részletes leírását.

Hosszú elmélkedés az MI Prudkov által a „Mini-Assistant” műszerkészlettel végzett sebészeti technika nevéről vezetett a MAC – kolecisztektómia – kifejezés kialakulásához.

Az elülső hasfal bemetszését két haránt ujjnyi bemélyedéssel készítjük a középvonaltól jobbra, a bordaívtől függőlegesen lefelé haladva, 3-5 cm hosszan. Kerülni kell a nagyon kis bemetszéseket, mivel ez túlzott tükrökkel történő húzást eredményez, ami növeli a seb szövődményeinek számát a posztoperatív időszakban. A bőrt, a bőr alatti szövetet, a rectus hüvely külső és belső falát boncoljuk, és magát az izmot a hozzáférési tengely mentén azonos hosszúságra rétegezzük. Fontos a gondos vérzéscsillapítás. A hashártyát általában a rectus hüvely hátsó falával együtt boncoljuk. Fontos, hogy a hasüregbe a máj kerek szalagjától jobbra lépjünk be.

A műtét fő szakasza a horgos tükörrendszer és a világítórendszer telepítése ("nyitott" laparoszkópia). A módszerrel kapcsolatos legtöbb hiba és nem kielégítő hivatkozás a műtét ezen szakaszára fordított elégtelen figyelem miatt fordul elő. Ha a tükrök helytelenül vannak felszerelve, a retraktor rögzítése, a szubhepatikus tér megfelelő vizuális kontrollja és megvilágítása nem biztosított, a manipulációk nehézkesek és veszélyesek, a sebész a készletben nem szereplő további eszközöket kezd használni, ami gyakran a hagyományos laparotómiára való áttéréssel végződik legjobb esetben is.

Először két kis horgot szerelnek fel a seb tengelyére merőleges irányban. Nevezzük őket a kezelőhöz képest "jobb"-nak és "bal"-nak. Ezeknek a horgoknak a fő feladata a seb keresztirányú nyújtása és a gyűrű alakú retraktor rögzítése. A jobb horog szögét úgy kell megválasztani, hogy ne zavarja az epehólyag későbbi sebbe történő eltávolítását. A bal horgot általában derékszöghez közeli szögben szerelik fel. Egy nagy szalvétát helyeznek a máj alatti térbe. Egy hosszabb, harmadik horgot helyeznek a seb alsó sarkába rögzítetlen állapotban, majd a szalvétával együtt a kívánt helyzetbe szerelik és rögzítik. Ennek a horognak a mozgása hasonlít az asszisztens kezének funkciójához egy standard műtét során, és megnyitja a máj alatti teret a kezelő számára.

A horgok közé hosszú, vastag lavsan ligatúrákból készült „farkakkal” ellátott sebészeti drapériákat helyeznek. A drapériákat teljesen behelyezik a hasüregbe, és a tükrök közé helyezik, mint a TCE-ben: balra - a máj bal lebenye alá, balra és lefelé - a gyomor és a nagy csepleszt behúzásához, jobbra és lefelé - a vastagbél májszögének és a vékonybél kacsainak rögzítéséhez. Leggyakrabban mindössze három tükör és a közöttük lévő drapéria elegendő egy megfelelő műtéti terület létrehozásához, amely szinte teljesen elkülönül a hasüreg többi részétől. A seb felső sarkába egy fényvezetővel ellátott tükröt helyeznek; ez egyidejűleg májhorogként is működik. Nagy, „túllógó” jobb májlebeny esetén egy további tükörre van szükség a behúzásához.

A horgok-tükrök, szalvéták és fényvezető rendszerének helyes telepítése után a kezelő tisztán látja a máj jobb lebenyének alsó felszínét, az epehólyagot, amikor az Hartman-tasak mögé húzódik - a hepatoduodenális szalagot és a nyombél. A nyílt laparoszkópia stádiuma befejezettnek tekinthető.

A Calot-háromszög elemeinek izolálása (nyakból származó kolecisztektómia) technikájában csak a "távoli" műtét szükségességében és a kéz hasüregbe helyezésének lehetetlenségében különbözik a TCE-től. A műszerek egyik jellemzője a munkadarabjuk szögelmozdulása a fogantyúhoz képest, így a sebész keze nem takarja el a műtéti területet.

Ezek a manipulációs jellemzők némi adaptációt igényelnek, de általánosságban a sebészeti technika sokkal közelebb áll a szokásos TCE-hez, mint az LCE-hez, ami jelentősen leegyszerűsíti a sebészek képzési folyamatát.

A nyílt laparoszkópos kolecisztektómia alapvető szabályai:

• A Calot-háromszög elemeinek izolálásakor a közös májvezeték falának és a központi idegrendszernek jól láthatónak kell lennie;
• az izolált csőszerű struktúrákat tilos ligálni vagy elvágni, amíg teljes mértékben nem azonosították őket;
• Ha az epehólyag gyulladásos infiltrátumtól vagy hegesedésektől való elkülönítésének kezdetétől számított 30 percen belül az anatómiai kapcsolatok továbbra sem tisztázottak, célszerű a hagyományos kolecisztektómiára váltani.

Az utolsó szabály, amelyet a szerzők a szövődmények és a konverzió okainak tanulmányozása alapján dolgoztak ki, nagyon fontos. A gyakorlatban, különösen nappal, célszerű tapasztalt sebészt hívni konzultációra, és közösen dönteni a műtét folytatásáról vagy a konverzió szükségességéről.

A cystás vezeték izolálása után distálisan lekötik, és ekkor intraoperatív kolangiográfia végezhető a cystás vezetéken keresztül, amelyhez a készlet egy speciális kanült is tartalmaz.

Ezután keresztezik a hasüregből kivezetett vezetéket, és két ligatúrával átkötik a csonkját. A csomót Vinogradov-pálcikával kötik meg: a csomót a hasüregen kívül alakítják ki, majd egy villával leengedik és meghúzzák. A technika, valamint maga az eszköz nem újdonság egy tapasztalt sebész számára, mivel a hagyományos sebészetben nehéz helyzetekben alkalmazzák.

A következő lépés a cisztás artéria izolálása, átmetszése és ligálása. A cisztás artéria és a cisztás vezeték csonkjának kezelésére clipping alkalmazható.

Az epehólyag ágytól való elválasztásának szakaszát a lehető legnagyobb pontossággal kell elvégezni. A klasszikus műtétekhez hasonlóan a fő feltétel az, hogy „bejussanak a rétegbe”, és alulról vagy a nyakról haladva (miután a cisztás vezetéket és az artériát keresztezték, ez nem fontos) fokozatosan elválasztsák az epehólyagot az ágytól. Általában gondos koagulációval ellátott boncolót és ollót használnak (a készlet tartalmaz egy speciális elektrokoagulátort). A szakasz minősége és biztonsága nagymértékben függ az elektromos egység jellemzőitől.

A nyitott laparoszkópos kolecisztektómia során az epehólyag eltávolítása mini-hozzáférésen keresztül soha nem okoz nehézséget. A műtétet úgy végzik, hogy egy szilikon perforált dréncsövet helyeznek az epehólyag ágyába egy ellennyíláson keresztül. A hasfali sebet szorosan, rétegesen varrják össze.

A nyílt laparoszkópos kolecisztektómia indikációi:

• krónikus kalkuláris epehólyag-gyulladás, tünetmentes epehólyag-keményedés, polipózis, epehólyag-koleszterózis;
• akut kalkuláris kolecisztitisz;
• epehólyag-gyulladás, epehólyag-gyulladás, endoszkóposan nem megoldott;
• technikai nehézségek az LHE során.

A nyílt laparoszkópos kolecisztektómia ellenjavallatai:

• a hasi szervek felülvizsgálatának szükségessége;
• diffúz hashártyagyulladás;
• nem korrigálható véralvadási rendellenességek;
• cirrózis;
• epehólyagrák. 

Fájdalomcsillapítás: többkomponensű, kiegyensúlyozott érzéstelenítés mesterséges lélegeztetéssel.

A nyitott laparoszkópos kolecisztektómia előnyei egy mini-hozzáféréssel:

• minimális trauma az elülső hasfalon;
• megfelelő hozzáférés az epehólyaghoz, a közös májvezetékhez és a központi idegrendszerhez;
• a beavatkozás elvégzésének lehetősége olyan betegeknél, akik korábban hasi műtéten estek át;
• a terhesség második és harmadik trimeszterében végzett műtét lehetősége;
• a műtét alacsony traumája, pneumoperitoneum hiánya;
• a korai és késői seb szövődmények számának jelentős csökkenése;
• a külső légzés funkciójának zavarainak hiánya, bélbénulás, fájdalomcsillapítók iránti csökkent igény, a motoros aktivitás korai helyreállítása, a munkaképesség gyors helyreállítása;
• rövid betanulási időszak a hagyományoshoz közeli üzemeltetési technológia miatt;
• a berendezések viszonylag alacsony költsége.

A „Mini-Assistant” műszerkészlettel végzett, „nyílt” laparoszkópia elemeit tartalmazó mini-laparotomia nagyfokú megbízhatóságot és biztonságot tesz lehetővé a kolecisztektómia szinte minden klinikai formájában a kalkulózus kolecisztitisz esetén, valamint az extrahepatikus epeutak intraoperatív revíziójának elvégzésében, beleértve:

• az OZP külső átmérőjének ellenőrzése és mérése;
• a közös epevezeték supraduodenális részének átvilágítása;
• IOCG a cisztás vezetéken keresztül;
• IGAZSÁGOS;
• IOCG a cisztás vezetéken keresztül.

Szükség esetén intraoperatív choledochotomia és kövek eltávolítása is lehetséges.

Szükség esetén lehetőség van choledochoscopy elvégzésére, a közös epevezeték terminális szakaszának vizsgálatára kalibrált bougie-kkal, valamint a vezetékek revíziójára katéterrel, felfújható mandzsettával.

Choledocholithiasis és a közös epevezeték vagy a nagy nyombélpapilla terminális szakaszának szűkületének kombinációja esetén a műtét során fibroduodenoszkópia végezhető, és endoszkóposan kontrollált antegrád vagy retrográd papillosfinkterotómia végezhető; technikailag lehetséges choledochoduodeno- és choledochoenteroanastomosis beültetése.

A koledokolitotómia elvégezhető primer epevezeték varrásával, Kehr vagy Halsted szerinti drénezéssel stb. Más szóval, ha mini-hozzáférésen keresztül végzünk OLCE-t, a klinikai helyzetek túlnyomó többségében elérhető az epe kiáramlásának megfelelő helyreállítása.

A fent leírt technikával végzett műtétek során szerzett tapasztalatok lehetővé tették a szerzők számára, hogy ismételt és rekonstrukciós műveleteket végezzenek az epevezetékeken.

A mini-laparotomiás hozzáférésen keresztül végzett műtétek több mint 60%-át az epekövesség bonyolult formái - akut destruktív obstruktív epehólyag-gyulladás, epehólyag-kövesedés, mechanikus sárgaság, epe-emésztőrendszeri és epe-epeúti sipolyok - miatt végezték.

A műtött betegek 17%-ánál nyílt laparoszkópos kolecisztektómiát végeztek koledokolitotómiával és a koledokotomia kiegészítésének későbbi lehetőségeivel (a közös epevezeték elsődleges varrásától a supraduodenális koledokoduodenoanastomosis felhelyezéséig).

74 betegnél ismételt műtéteket végeztek korábbi kolecisztektómiák (TCE vagy LCE) után, beleértve az epehólyagnyak köves maradványainak kimetszését, koledokolitotómiát és koledokhoduodenosztómiát. 20 betegnél a hepatikocholedochus heges szűkületei miatt rekonstrukciós műtéteket végeztek.

Az LCE és az OLCE azonnali és távoli eredményeinek összehasonlító értékelése egy mini-hozzáféréssel lehetővé teszi számunkra, hogy a két sebészeti módszer összehasonlíthatóságáról beszéljünk mind a trauma szintje, mind a műtött betegek távoli időszakban elért életminősége tekintetében. A módszerek nemcsak hogy nem versengenek egymással, hanem jelentős mértékben kiegészítik is egymást: így az OLCE alkalmazható az LCE során felmerülő technikai nehézségek esetén, és lehetővé teszi a műtét minimálisan invazív módon történő elvégzését.

A műtét szinte azonos technikai feltételei, kivéve a tapintást, a teljes hasüreg vizsgálatának lehetetlenségét nyílt laparoszkópos kolecisztektómia során, hasonló indikációk és ellenjavallatok lehetővé teszik számunkra, hogy egy közös algoritmust ajánljunk a epekövességben szenvedő betegek műtét előtti vizsgálatára kis hozzáférésű műtétek esetén.

MEGJEGYZÉSEK Természetes szájnyílású transzluminális endoszkópos sebészet

Ez az endoszkópos sebészet egy teljesen új iránya, amikor a műtétek elvégzéséhez egy flexibilis endoszkópot vezetnek be a hasüregbe természetes nyílásokon keresztül, majd viscerotomián keresztül. Állatkísérletekben a gyomor, a végbél, a hátsó hüvelyboltozat és a húgyhólyag révén történő megközelítést alkalmaztak. Az elülső hasfal szúrásainak teljes hiánya vagy számának csökkentése biztosítja a műtét traumájának csökkenését és a magas kozmetikai hatást. A flexibilis endoszkóp természetes nyílásokon keresztül történő intraabdominális műtétekhez való használatának ötlete japán sebészek tapasztalataiból ered, akik felfedezték a gyomorfal perforációjának biztonságosságát a daganatok endoszkópos eltávolítása során. Ez egy új, eredeti koncepcióhoz vezetett a hasüregben lévő szervek, például a máj, a vakbél, az epehólyag, a lép, a petevezetékek stb. transzgasztrikus hozzáféréséhez az elülső hasfalon történő bemetszés nélkül. Elvileg a hasüregbe való bejutás természetes nyílásokon - szájon, hüvelyen, végbélnyíláson vagy húgycsövön - keresztül is megvalósítható. Az utóbbi időben a gyomorfal késtűvel történő perforálásával történő transzgasztrikus hozzáférést viszonylag egyszerű endoszkópos beavatkozásokhoz alkalmazzák, beleértve a hasnyálmirigy-pseudociszták és tályogok drenálását. Siffert 2000-ben végezte el egy nekrotikus lép teljes eltávolítását transzgasztrikus endoszkópos behatolással. Kantsevoy és munkatársai 2006-ban számoltak be arról, hogy a természetes nyílásokon keresztüli sebészeti beavatkozások első leírásai 2000-ben, az Emésztőrendszeri Betegségek Hetén történtek.

A flexibilis endoszkópia természetes nyílásokon keresztüli transzluminális műtétekhez való alkalmazásának számos neve van, például a „metszés nélküli műtét”, de az általánosan elfogadott kifejezés a MEGJEGYZÉSEK (Rattner és Kalloo 2006). A kifejezés egy flexibilis endoszkópos eszköz természetes nyílásokon keresztüli bevezetésére utal, majd viscerotomia segítségével hozzáférést biztosít a hasüreghez és elvégezhető a műtét. Ennek a sebészeti technikának az állítólagos előnyei mindenekelőtt a hasfalon lévő hegek hiánya, a posztoperatív fájdalomcsillapítás szükségességének csökkenése. A technika alkalmazható kóros elhízásban és daganatos elzáródásban szenvedő betegeknél, mivel számukra a hasfalon keresztüli hozzáférés nehézkes, és a seb szövődményeinek kockázata nagyon magas. Gyermeksebészetben is vannak lehetőségek az alkalmazására, főként a hasfal sérülésének hiányával összefüggésben.

Másrészt a NOTES számos szövődmény kockázatát hordozza magában a távműtétek során a vizsgálat és a manipuláció nehézségeivel kapcsolatban, amelyek még hangsúlyosabbak, mint a videolaparoszkópos technikák esetében.

Az irodalom elemzése alapján kijelenthetjük, hogy a dél-amerikai országokban a műtétek meglehetősen széleskörű tapasztalatai ellenére a módszerek még fejlesztési szakaszban vannak, és a műtét elvégzésének összehasonlító biztonsága továbbra is a laparoszkópos kolecisztektómia oldalán áll.