Cholecystectomy: típusok, módszerek és szövődmények

Az 1882-ben történt első alkalmazás (S. Langenbuch) 1987-ig történő alkalmazása óta a cholecystectomia továbbra is az egyetlen hatásos kezelés a kolelitiás betegek számára. A művelet technikája ezekben az években elérték a tökéletességét.

[1], [2]

Hagyományos kolecisztektómia

A hagyományos kolecisztektómia és alkalmazásának eredményei számos folyóirat-kiadványban és jól ismert hiteles monográfiában találhatók. Ezért röviden felidézzük a vizsgált probléma főbb pontjait.

Indikációk: a CSF bármely formája, amely sebészeti beavatkozást igényel.

Anesztézia: egy modern, többkomponensű endotrachealis anesztézia.

Hozzáférés: Kocher, Fedorov, Biven-Herzen stb. Felső középér laparotomia, ferde és ferde szubkután bevágások. Ugyanakkor széleskörű hozzáférést biztosít a HP, a máj, a máj, a hasnyálmirigy, a duodénum számára. Lehetséges a hasüreg és a retroperitoneális tér szinte valamennyi szervének vizsgálata és tapintása.

Az extrahepatikus epevezeték intraoperatív felülvizsgálatának teljes programja:

• a közös májcsatornák és a szívszelep külső átmérőjének vizsgálata és mérése;
• a supraduodenális és (a Kocher-módszer alkalmazása után) az OZP retrodenedema és intrapancreatikus részeinek tapintása;
• a szív supraduodenális osztályának átcsonkítása;
• IOKhG;
• Youze;
• choledochotomia a GIHG-vel, a CAP terminális osztályának vizsgálata kalibrált bougiéval, kolangiomanometria; Lehetségesek a choledochotomia befejezéséhez szükséges lehetőségek az adott klinikai helyzettől és az abból eredő jelzettől függően;
• A hagyományos hozzáférés használata esetén kombinált (egyidejű) sebészeti beavatkozások elvégzésére van lehetőség;
• Hagyományos cholecystectomia a maximális biztonságos működési módja jelenlétében fejeződik ki a gyulladásos vagy obstruktív hegesedés a háromszög területe a Calo hepatoduodenal és szalagok.

A módszer hátrányai:

• mérsékelt súlyosságú működési sérülés, amely a posztoperatív időszak katabolikus fázisának kialakulásához vezet, a bél parézise, a külső légzés károsodott működése, a beteg fizikai aktivitásának korlátozása;
• jelentős trauma a hasfal elülső struktúrák (egyes kiviteli alakokban, a hozzáférés és keringési rendellenességek beidegzésének izmok a hasfal elülső), jelentős számú korai és késői seb szövődményei, különösen a műtét utáni ventrális sérv;
• jelentős kozmetikai hiba;
• a posztoperatív és postoperatív rehabilitáció és a rokkantság hosszú időszaka.

Vydeolaparoskolycheskaya cholecystectomia

A laparoszkópos kolecisztektómia indikációi elvben nem térhetnek el a hagyományos kolecisztektómia indikációitól, mivel ezeknek a műveleteknek a feladata ugyanaz; az epehólyag eltávolítása. A laparoszkópos kolecisztektómia alkalmazása azonban számos korláttal bír.

Jelzések:

• krónikus kalkulált kolecisztitisz;
• koleszterin RU, polip RU;
• tünetmentes kolecisztolithiasis;
• akut cholecystitis (a betegség kezdetétől számított 48 órán belül);
• krónikus acalculous cholecystitis.

Ellenjavallatok:

• súlyos cardiopulmonáris rendellenességek;
• nem javítható véralvadási zavarok;
• diffúz peritonitis;
• gyulladásos változások az elülső hasfalban;
• késői terhesség (II-III trimeszter);
• a IV fokozat elhízása;
• akut kolecisztitisz a betegség kezdetétől számított 48 órával;
• az epehólyag nyakában és a máj daganatos nyirokcsomójában észlelt heveny és gyulladásos változások;
• mechanikai sárgaság;
• akut pancreatitis;
• bilio-emésztő és bilio-biliáris fisztulák;
• az epehólyag rákja;
• a hasi üreg felső szintjén végzett műveletek.

Meg kell mondani, hogy ezek eléggé ellenjavallatok képest: ellenjavallatok overlay pneumoperitoneum egy szintre végző laparoszkópos cholecystectomia alacsony hasűri nyomás vagy felemeli önvédő technológiák; az operációs technika tökéletessége lehetővé teszi, hogy biztonságosan működjenek kifejezett kísérteties és gyulladásos változásokkal, Mirizi-szindrómával, bilio-emésztő fisztulákkal. Egyre több információ áll rendelkezésre a laparoszkópos műtétek lehetőségeiről. Így a sebészeti technikák fejlesztése és az új technológiák és eszközök megjelenése jelentősen csökkenti a lehetséges ellenjavallatok listáját. Nagyon fontos, szubjektív tényező: a sebész magának kell eldönteni, hogy válaszoljon a kérdésre, hogy az erőit, és hogy indokolt felhasználása egy adott klinikai helyzetben a laparoszkópos cholecystectomia vagy egyéb biztonságosabb lehetőségek működik?

Laparoszkópos cholecystectomia lehet szüksége, hogy átmenet a hagyományos művelet (konverzió). Az ilyen műveletek gyakran folyamodtak esetén gyulladásos beszűrődés, sűrű összenövések, belső sipoly homályossága helyét anatómiai struktúrák nem tudja végrehajtani holedoholitotomii, előfordulása perioperatív komplikációk (érsérülés hasfal, vérzés a cisztás artériába, a perforáció az üreges test, a sérülés, a közös máj csatorna és OZhP, stb.), Amelyek eltávolítása nem lehetséges laparoszkópos műtét során. Vannak olyan műszaki hibák is, amelyek a hagyományos működéshez való áttérést igénylik. Konverziós arány 0,1 és 20% (tervezett sebészeti beavatkozás - akár 10% extra - akár 20%).

A prognosztikai tényezők nagyon hasznosak a laparoszkópiás kolecisztektómia hagyományos átalakulásának esetleges átalakulásában. Úgy tartják, hogy a legjelentősebb kockázati tényezők az akut destruktív epehólyag-gyulladás, jelentős megvastagodása a fal az epehólyag ultrahang jelölt adatokat leukocytosis és a növekvő szintű alkalikus foszfatáz. Ha a beteg nem rendelkezik az említett négy kritérium (faktorok) a kockázatot a valószínűsége, hogy egy esetleges áttérés a hagyományos műtét 1,5%, de növeli a 25% vagy több, ha van mindezen prognosztikailag kedvezőtlen tényezők.

Azonban a gondos preoperatív vizsgálat, helyes meghatározása indikációs műtét, alapos megfontolás esetleges ellenjavallatok minden esetben, a magas minősítési sebészek végző laparoszkópos eljárások vezet jelentős arányának csökkenése fordított műveletet.

Az anesztézia a laparoszkópos kolecisztektómia rendkívül fontos pillanata. Használjon általános anesztéziát a légcső intubálásával és izomrelaxánsokkal. Az aneszteziológusnak meg kell értenie, hogy a beavatkozás során jó izomlazulás és megfelelő érzéstelenítés szükséges. A neuromuszkuláris blokk mélysége és az érzéstelenítés szintje, a membrán független mozgásának megjelenése, a perisztaltika helyreállítása stb. Nem csak akadályozza a vizuális ellenőrzést a működési területen, hanem súlyos károkat okozhat a hasi szervek számára. A trachea intubálása után kötelezően be kell dugni a gyomorba a szondát.

A laparoszkópos kolecisztektómia főbb szakaszainak szervezése és technikája

A laparoszkópos kolecisztektómia elvégzéséhez használt alapvető eszközök listája a következőket tartalmazza:

• monitor színes képpel;
• világítási forrás a fényáram intenzitásának automatikus és kézi beállításával;
• automatikus insufflator;
• elektrosebészeti egység;
• szívó- és folyadékbefecskendezési eszköz.

A művelet végrehajtásához általában a következő eszközöket használják:

• trocars (általában négy);
• laparoszkópos bilincsek ("puha", "kemény");
• olló;
• elektro-sebészeti horog és spatula;
• applikátor klipek alkalmazásához.

Az operációs csapat három orvosból áll (egy operátor és két asszisztens), egy működő testvér. Kívánatos, hogy egy működő testvér irányítsa a fényforrást, az elektromos blokkot, az inszufflatorot, a mosórendszert.

A művelet főbb lépéseit a 20-25 ° -os emelkedésű asztalfej végével, 15-20 "-kal balra billentve végezzük. Ha a beteg a hátán feküdt és egy jegyzet a lábak, a sebész és a kamera mentén a bal, ha a beteg a hátán feküdt elvált láb, a sebész található a comb oldalán.

A legtöbb operátor a tróka bevezetésének négy fő pontját használja a hasüregbe:

1. "Köldök" közvetlenül a köldök fölött vagy alatt;
2. "Epigastric" 2-3 cm-rel a xiphoid folyamat alatt a középvonal mentén;
3. az elülső hónaljvonalon, 3-5 cm-rel a medrében;
4. a középső csuklóvonalon 2-4 cm-rel a jobb oldali árok között.

A laparoszkópiás kolecisztektómia fő szakaszai:

• pneumoperitoneum létrehozása;
• az első és manipulatív trocars bevezetése;
• a húgyhólyag-artéria és a hólyagcsatorna elválasztása;
• a hólyagcsatorna és az artéria vágása és metszése;
• RW terem pörkölt;
• a HP eltávolítása a hasüregből;
• a hemo- és az epevezeték szabályozása, a hasüreg lecsapolása.

Videolaparoszkópiás működés lehetővé teszi a hasüregek vizsgálatát és a műtéti tapintást, elegendő biztonságot nyújtva a kolecisztektómia elvégzéséhez. A magasan képzett és jól felszerelt műtéti kórház állapotában, indikációk jelenlétében lehetséges a műtét nélküli vizsgálat és a szanálás programja a nem-hepatikus epeutakban:

• végezzen vizsgálatot és mérje meg az LC supraduodenális osztályának külső átmérőjét;
• az IOKHG teljesítése;
• az EHIS elvégzése;
• végezzen intraoperatív felülvizsgálatot extrahepatikus epevezetékek és fibrocholedochoscopy révén cisztás csatorna, kövek eltávolítása;
• Choledochotomia elvégzése, a szív és a májcsatornák vizsgálata speciális biliáris ballon katéterekkel és kosarakkal, fibrocholedochoscopy, kövek eltávolítása;
• antegráns transzprotektív sphincterotomiát, ampulláris ballon dilatációt.

A videolaparoszkópos technikák lehetővé teszik a kolozofotómia befejezését a csatorna primer varrásával, a külső vízelvezetéssel vagy a holedoduodenoanastomosis kivetésével. Hangsúlyozni kell, hogy az LMW laparoszkópos műveletek megvalósíthatók, de távolról egyszerű végrehajtásuk és nem tekinthető általánosan elérhetőnek. Ezeket csak szakosodott irodákban szabad elvégezni.

A laparoszkópos kolecisztektómia határozottan elnyerte az extrahepatikus epeutak műtétjének vezető helyét, míg néhány sebészeti csoportban a műtétek száma meghaladta a több ezer főt. Ugyanakkor nagyon nyilvánvalóvá vált, hogy szinte minden közelmúltbeli nemzetközi és orosz sebészeti fórum a laparoszkópiás kolecisztektómia szövődményeit is magában foglalta a napirendi pontok egyikeként.

A laparoszkópos kolecisztektómia szövődményeinek fő okai

A test reakciója az intenzív pneumoperitoneumnak:

• trombózisos szövődmények - az alsó végtagokban és a kismedencei tüdőembólia kockázatával járó phlebotrombosis. Bármilyen műtét vezet hiperkoagulációs állapot, de laparoszkópos cholecystectomia további patológiás jelentősége megnövekedett hasüregi nyomás, egy emelt helyzetben a páciens fej végén, bizonyos esetekben, hosszú időtartama műveletek;
• pneumoperitoneum tüdős kirándulásainak korlátozása;
• a membrán motorfunkciójának reflex-gátlása a posztoperatív időszakban a hiperextenzus miatt;
• az elnyelt szén-dioxid negatív hatása;
• a szívelégtelenség csökkenése a vénás szív-visszatérés következtében az alsó végtagok és a medence vénáiban történő leválás miatt;
• a pneumoperitoneum kompresszióval járó abdominális üregszervek mikrocirkulációjának zavara;
• a portál véráramlás zavarai.

A szervezet felsorolt kóros reakciói a hasnyálmirigy-nyomás növelésére a karboxiperitoneum és a standard LCE 60 percen belüli alkalmazásakor minimálisan vagy egy aneszteziológus által könnyen kijavítottak. Azonban a súlyosság és a veszély jelentősen megnő a hosszantartó működés során. Ezért a több mint két órán át tartó laparoszkópos kolecisztektómia alig tekinthető minimális invazív beavatkozásnak.

A pneumoperitoneum felszínének szükségességével járó szövődmények két fő csoportra oszthatók:

• járulékos peritoneális gázinjekcióval;
• a különböző anatómiai szerkezetek mechanikai károsodásával kapcsolatos.

A nagy omentum szöveteiben a pre-peritoneális szubkután szövetbe történő gáz bejuttatása nem jelent komoly veszélyt. A hajó véletlen lyukasztása és a gáz bejutása a vénás rendszerbe nagymértékű gázembólia következhet be.

A mechanikai sérülések közül a legveszélyesebbek a nagy hajók és üreges szervek károsodása. A laparoszkópos kolecisztektómia gyakorisága 0,14 és 2,0% közötti. érsérülések a hasfal elülső és a kialakulását vérömlenyek vagy hasűri vérzést diagnosztizáltak laparoszkópia és nem jelentenek veszélyt a beteg életét, sokkal veszélyesebb aorta trauma, véna cava, hasüregébe, ha a késleltetett cselekvés akár halálhoz is vezethet.

Leggyakrabban, az ilyen komplikációk fordulnak elő a bevezetése az első trokár kevesebb tűt Veress, Tapasztalataink károsodás aorta beadva első trokár történt egy fiatal beteg, amelynek laparoszkópos vizsgálat és az esetleges által végrehajtott művelet eredménye nőgyógyászati jelzések közvetlenül az adagolást követően az első trokár találtuk masszív vérzés be a hasi üreg és az aneszteziológus a vérnyomás kritikus csökkenését rögzítette. A következő operációs egyik szerzője ezt a cikket, valamint más gyakorlott sebész készen áll más műveletet végrehajtani - ez lehetővé tette, gyakorlatilag késedelem nélkül teljesítette széles medián Laparotomiát észlelni kárt a parietális és vegye az ő aorta. A beteg visszaállt.

A szakemberek számos szabályt dolgoztak ki a pneumoperitoneum szuperponálására:

• aorta-palpatióvizsgálat lehetővé teszi az aorta és a laciális artériák lokalizációjának meghatározását;
• a szikéle vízszintes helyzetét, amikor a hasfalat a köldök felett vagy alatt vágják;
• Veresha teszt tűrugók;
• vákuumpróba;
• aspirációs teszt.

A laparoszkóp behelyezése után a hasi üreget meg kell vizsgálni, mielőtt elvégeznék a művelet fő szakaszát. Jelentős érdeklődés az ultrahangos feltérképezése az elülső hasfalban a ragasztási folyamat során, különösen ha laparoszkópos mûtéteket végeznek korábban operált betegekben. A megelőzés leghatékonyabb módszere a "nyitott" laparocentézis módszere.

A laparoszkópos cholecystectomia - a leggyakoribb videolaparoscopic működését kíséretében, a szakirodalom szerint az átlagos szám szövődmények tartományban 1-5%, és az úgynevezett „nagy” szövődmények - a 0,7-2% a szövődmények száma a csoportban az idős műveiben egyes szerzők a kor 23%. Számos osztályozás szövődményeinek laparoszkópos cholecystectomia, valamint azok okait. A mi szempontból a leggyakoribb oka a szövődmények újraértékelése sebész technika funkciók teljesítményét és a vágy, hogy feltétlenül a művelet befejezéséhez laparoszkópos. Vérzés végzésekor laparoszkópos cholecystectomia fordul elő, amikor a károsodások cisztás artéria vagy a máj epehólyag ágyban. Amellett, hogy a fenyegető hatalmas vérveszteség, vérzés a cisztás artéria veszélyes további epevezeték sérülése, amikor megpróbáljuk a vérzés esetén elégtelen expozíció és rossz látási. Egy tapasztalt sebész, a legtöbb esetben, hogy megbirkózzon a vérzés cisztás artéria nélkül áthárítás laparotomiás. Bimbózó sebészek, valamint sikertelen vérzéscsillapítás javasolni kell habozás nélkül végezzen széles laparotomiás.

Ennek egyik lehetséges oka károsodásának az üreges testek színpadi cholecystectomiát leggyakrabban kifejezve ragasztó eljárás, és figyelmen kívül hagyása a szabályok és a véralvadás és a vizuális ellenőrzés során eszközök bevezetését a műveletben zónában. A legnagyobb veszély az úgynevezett "szkennelt" kár. Az üreges szerv sebzésének időben történő észlelése esetén a hiba endoszkóposan történő varrása nem okoz nagy nehézségeket.

A laparoszkópos kolecisztektómia legsúlyosabb szövődménye az extrahepatikus epevezeték trauma. Az a kijelentés, hogy az LHE-vel az extrahepatikus epevezeték károsodásainak gyakorisága 3-10-szer nagyobb, mint a hagyományos műtétnél, sajnos gyakoribbá vált. Igaz, egyes szerzők úgy vélik, hogy az extrahepatikus epevezetékek léziók gyakorisága az LHE-val és a hagyományos műtéti módszer ugyanaz. Nyilvánvaló, hogy a jövőbeni multicentrikus (interklinikai) vizsgálatok eredményeként ez a fontos kérdés egy valóságos helyzet megteremtése lehetséges.

Elég egyértelmű összefüggést találtunk az elvégzett műveletek és az epevezeték traumák gyakorisága között. Ez a tény azt bizonyítja, hogy az LHE-nek nincs szakvéleménye a sebészek képzésére, és sajnos a "külföldi" epevezeték áthaladásának "saját" hibáival kapcsolatos képzés helytelen gyakorlására.

Nincs lehetőség kézi ellenőrzések kiosztott szerkezetek, anatómiai beállítási lehetőségek és az epevezeték és az erek, a vágy, a nagy sebességű kezelését, a kereszteződésekben a csőszerű struktúrák teljes azonosítás - ez nem egy teljes listát az oka súlyos szövődmények.

Az intraoperatív szövődmények kialakulásához vezető okok három csoportra oszthatók.

1. "Veszélyes anatómia" - különféle anatómiai lehetőségek az extrahepatikus epeutak szerkezetére.
2. „Veszélyes patológiás változások” - akut epehólyag-gyulladás, epehólyag sclerosus, Mirizzi szindróma, cirrózis, gyulladásos betegségek hepatoduodenal ínszalag és a nyombélben
3. "Veszélyes műtét" - helytelen vontatás, ami nem kielégítő expozíciót eredményez, a vérzést "vakon" leállítja stb.

A laparoszkópos műtétek legfontosabb feladata az intraoperatív epevezeték elváltozások megelőzése, ami a laparoszkópos kolecisztektómia gyakoribb előfordulása miatt következett be.

Nyílt laparoszkópos kolecisztektómia

1901-ben az orosz sebész-nőgyógyász Dmitri Oskarovich Ott megvizsgálta a hasüregbe egy kis bemetszést hátsó hüvelyi boltozat segítségével hosszú horgok, tükrök és egy fej a reflektor forrásként világítás 1907 bizonyos műveleteket a kismedencei szervek végeztünk a leírt technikával. Ez az elv - egy kis hasi műtét, és ami sokkal nagyobb területet a hasüregben, a rendelkezésre álló megfelelő ellenőrzés és manipuláció - megteremtette az alapot egy mini-laparotomiás technika „elemekkel” nyitott „laparoszkópia” MI Prudkovnak.

A "Mini-Asszisztens" eszköz kifejlesztett készletének alapja egy gyűrű alakú övvisszahúzó, cserélhető horgok, tükrök, világítási rendszer és speciális sebészeti eszközök. Tervezési jellemzők alkalmazott eszközök (fogók, ollók, csipeszek, disszektor, villa árukapcsolás ligatúra mély sebek stb) fejlesztettek ki, figyelembe véve sajátosságait operatív tengelye fellépés és további kanyarokban. Egy speciális csatorna biztosítja az optikai információk megjelenítését a monitoron (nyitott telelaparoszkópia). Megváltoztatásával a szög a tükröket, rögzített egy speciális mechanizmus, akkor lehetséges, ha a hasfal részén 3-5 cm subhepatic kapnak megfelelő helyet terület ellenőrzés és manipuláció elvégzéséhez szükséges cholecystectomia és műveletek a csatornák.

A szerzők jelentős számú publikációt szenteltek ennek a műtéti változatnak, de mindazonáltal célszerűnek tűnik részletes leírást adni a kolecisztektómia technikájáról.

Hosszú visszajelzések az M.I. Prudkov a "Mini-Asszisztens" eszközkészlet használatával a MAC-cholecystectomia kifejlődéséhez vezetett.

A bemetszés a hasfal kerül behúzásra működtetni két keresztirányú középső ujját a jobb fenyő, a bordaív függőlegesen lefelé a hossza 3-5 cm. Kerüljük a nagyon kis rések, mivel ez túl erős tapadást tükrök, amely növeli a számát seb szövődményei posztoperatív időszakban. A bőr, a bőr alatti szövet, a külső és a belső falak, a vagina rectus izom kimetszettük, és a kar maga rétegesen szétvált tengelye mentén a hozzáférést az azonos hosszúságú. A gondos hemosztázis fontos. A peritoneumot rendszerint a rectus izom hüvelyének hátsó falával boncolják. Fontos, hogy lépjen be a hasüregbe a máj körkörös szalagjához.

A művelet fő szakasza horgok-tükrök és világítási rendszerek ("nyitott" laparoszkópia) telepítése. A hibák többsége és a módszerre vonatkozó nem megfelelő referenciák nem elégséges figyelmet kapnak a művelet ezen szakaszára. Ha a tükrök megfelelően vannak telepítve, nincs teljes zár visszahúzó megfelelő világítás és a vizuális ellenőrzés subhepatic tér manipuláció nehéz és veszélyes, a sebész kezdi használni a további, nem tartalmazza a készlet, eszközök, amelyek gyakran végződik az átmenet a hagyományos laparotomiás a legjobb.

Először két kis horogot állítson be a seb tengelyére merőleges irányban. Nevezzük "jobbra" és "balra" a kezelőhöz képest. A kampók fő feladata, hogy a sebet keresztirányban nyújtsák és rögzítsék a gyűrű alakú övvisszahúzót. A jobb kampó dőlésszögét úgy kell megválasztani, hogy ne zavarja a seb sebhez való utáni eltávolítását. A bal horog általában a jobb oldali szögben helyezkedik el, a szubhepatikus térben nagy szövetet helyeznek be. A hosszabb harmadik horog be van illesztve a seb alsó sarkába, majd a szövetgel együtt a kívánt helyzetbe van állítva és rögzítve van. Ennek a horognak a mozgása hasonlít az asszisztens kezének a normál működésbe, és megnyitja a kezelő kézfogási területét.

Két horgok kendő, hosszú „farok” vastag lavsanovyh lekötést. Szalvéták fecskendeznek a hasüregbe teljesen, és között helyezkedik el a tükör, mint a TCA-ban: a bal - a bal lebeny a máj, balra és lefelé - eltávolítására a gyomor és a cseplesz, jobbra és le - rögzítésére a szög a hepatikus vastagbél- és vékonybél hurkok. Leggyakrabban három tükrök és törlőkendők közöttük elegendő megfelelő működésének terület szinte teljesen behatárolja a többi a hasüregbe. A seb felső sarkában egy fényvezetővel ellátott tükör van felszerelve; egyidejűleg májkapcsolóként működik. Abban az esetben, egy nagy „túlnyúlás” a jobb lebeny, a máj igényel további tükör elrablását.

A szakszerű összeszerelés után a rendszer tükrök horgok, szalvéták és rost üzemeltető tisztán látja az alsó felülete a jobb lebeny, a máj, az epehólyag, a maga elrablását Hartman zseb - hepatoduodenal ínszalag és a nyombélben. A nyitott laparoszkópia szakasza tarthatónak tekinthető.

Izolálása a háromszög elemek Kahlo (cholecystectomia nyaktól) végrehajtásáról szóló technika eltér a TCE csak be kell „Remote” karra és a képtelenség, hogy bekerüljenek a hasüregbe. A szerszámok speciális jellemzője a munkadarab szögletes elmozdulása a fogantyúhoz képest úgy, hogy a sebész keze ne fedje le a működési területet.

A manipuláció ezen jellemzői némi alkalmazkodást igényelnek, de általában az eljárás sokkal közelebb áll a szokásos TCE-hez, mint az LHE-hez, ami nagymértékben megkönnyíti a sebészek képzését.

A nyílt laparoszkópos kolecisztektómia végrehajtásának alapszabályai:

• a Kahlo háromszög elemeinek elválasztásakor tisztán láthatóvá kell tenni a közös májcsatornát és az LC-t;
• az elosztott csőszerkezeteket nem lehet lekötni és át lehet keresztezni mindaddig, amíg azokat teljesen nem azonosítják;
• ha a gyulladásos beszivárgás vagy hegesedés következtében a HP felszabadulásának kezdetétől számított 30 percen belül az anatómiai viszonyok még nem tisztázottak, akkor a hagyományos kolecisztektómia felé való átmenet javasolt.

Az utolsó szabály, amelyet a szerzők a komplikációk és a konverziók okainak tanulmányozása alapján fejlesztettek ki, nagyon fontos. A gyakorlatban - különösen napközben - tanácsos tanácsot kérni egy tapasztalt sebésztől, és eldönteni, hogy folytatja-e a műveletet, vagy együtt alakul-e.

Elválasztása után a ductus cysticus ligáljuk disztálisan az utolsó, és ezen a ponton is elvégezhető intraoperatív cholangiographia keresztül ductus cysticus, amely a halmaz egy speciális kanül.

További ductus cysticus metszik, és annak Stump két fonalat kötöttünk ki szerelvény Kötözés keresztül történik rudak Vinogradova: egy csomópont van kialakítva, és a hasüregbe egy dugó és utalja húzva. A felvétel, valamint maga a műszer nem újak a tapasztalt sebészek számára, mivel a hagyományos műtétet nehéz helyzetekben használják.

A következő lépés a vezikuláris artéria elkülönítése, keresztezése és kötése. A vezikuláris artéria és a cisztás csatorna csonkjának kezelésére a vágás alkalmazása lehetséges.

A HP elválasztását az ágyból a lehető legpontosabban kell elvégezni. Ahogy a klasszikus műtét, a fő feltétele, „ágyba”, és mozog az alsó vagy a nyak (miután az epehólyag-vezetéket és artériát keresztbe, ez nem számít), fokozatosan elkülönül az epehólyag ágy. Rendszerint óvatos koagulációval egy disszektort és ollót használnak (van egy speciális elektrocoaguiátor a készletben). A színpad kivitelezésének minősége és biztonsága nagymértékben függ az elektromos blokk jellemzőitől.

A távoli RP eltávolítása nyílt laparoszkópiás kolecisztektómia segítségével egy mini-hozzáféréssel soha nem nehéz. A művelet befejeződik, ha a szilikon perforált vízelvezetést a HP dobozba hozza az ellenirányítón keresztül. A hasfal sebje rétegenként varrva van.

Nyitott laparoszkópos kolecisztektómia indikációi:

• krónikus kalkulált kolecisztitisz, aszimptomatikus kolecisztolithiasis, polipózis, HP koleszterózis;
• akut számított kolecisztit;
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, megoldatlan endoszkóposan;
• technikai nehézségek az LHE-vel.

A laparoszkópos kolecisztektómia megnyitására irányuló ellenjavallatok:

• a hasüreg felülvizsgálatának szükségessége;
• diffúz peritonitis;
• nem javítható véralvadási zavarok;
• a máj cirrhosis;
• rákos RU. 

Anesztézia: többkomponensű kiegyensúlyozott anesztézia IVL-vel.

A nyílt laparoszkópiás kolecisztektómia előnyei a mini-hozzáféréstől:

• az elülső hasfal minimális sérülése;
• megfelelő hozzáférés a HP-hez, a közös májcsatornához és a LUS-hoz;
• a beavatkozás lehetősége azoknál a betegeknél, akik előzőleg a hasüregben történtek;
• a műtét lehetősége a terhesség második és harmadik trimeszterében;
• kis traumatikus műtét, pneumoperitoneum hiánya;
• a korai és késői szövettani szövődmények számának jelentős csökkenése;
• a külső légzés, a bélparesis, a fájdalomcsillapítók csökkent igénye, a motoraktivitás korai visszaszerzése, a munkaképesség gyors helyreállítása;
• a hagyományos technikához közel álló rövid műveleti időszak a működés technológiájával kapcsolatban;
• a berendezések viszonylag alacsony költsége.

Mini-laparotomiás elemekkel „nyitott” laparoszkópia végre a szerszámkészletet „Mini-asszisztens”, lehetővé teszi a magas fokú megbízhatóságot és biztonságot, hogy végre cholecystectomia szinte minden klinikai formái calculouse epehólyag-gyulladás, műtét alatti végre audit extrahepaticus epeutak, többek között:

• az LCA külső átmérőjének ellenőrzése és mérése;
• az OZHP supraduodenális tanszékének felkutatása;
• IOHG a cisztás csatornán keresztül;
• Youze;
• IOHG-t a cisztás csatornán keresztül.

Indikációk jelenlétében lehetséges az ingra-operatív kollektotómiák, a konkrementumok eltávolítása.

Szükség esetén elvégezhető a choledochoscopy, az MDC terminálosztályának vizsgálata kalibrált bougies segítségével, a kanülök katéterrel történő felülvizsgálatával, felfújt mandzsettával,

Amikor a kombinált és Choledocholithiasis terminális részét CBD szűkületek vagy papilláris fibroduodenoskopii tudjuk lefolytatni a művelet során, és teljesítménye endoszkópiásan ellenőrzött antegrád vagy retrográd papillosphincterotomy műszakilag lehetséges, és overlay holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

A kollóchitotómiát a csatorna primer varrása, a Keru vagy a Halstead stb. Más szóval, az OLHE mini-hozzáférésben történő végrehajtásakor az epe kiáramlásának megfelelő helyreállítása megvalósítható a klinikai helyzetek túlnyomó többségében.

A fent leírt módszer szerinti működés tapasztalatainak felhalmozódása lehetővé tette a szerzők számára, hogy ismétlődő és rekonstruáló műveleteket hajtsanak végre az epevezetékeken.

Több mint 60% a műveletek a mini-laparotomiát végeztünk bonyolult formák GSD - destruktív akut elzáródásos epehólyag-gyulladás, choledocholithiasis, sárgaság, bilio-digestivnyh és bilio-biliáris sipoly.

Nyitott laparoszkópos cholecystectomia holedoholitotomiey és az ezt követő kiviteli alakokban befejezése choledochotomy (az elsődleges a overlay hegesztési OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) végeztük 17% operált betegek.

Ismételt művelet után a korábban cholecystectomia (TCE vagy LCE), beleértve a méhnyak kimetszés epehólyag maradékok calculi holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 beteg teljesülnek. A hepatitis choledocha sebészeti behatolásának rekonstruktív műtétét 20 betegen végezték.

Összehasonlító értékelése a rövid- és hosszú távú eredményei LCE és OLHE mini-megközelítés lehetővé teszi számunkra, hogy beszélni összehasonlíthatósága a két módszer működési mind a trauma, és az életminőség operált betegek hosszú távon. A módszerek nemcsak egymással versengenek, hanem nagymértékben kiegészítik egymást: így az OLKE technikai nehézségek esetén is alkalmazható az LHE-vel, és lehetővé teszi a művelet minimálisan invazív módon való elvégzését.

Közel azonos technikai feltételek, üzemeltetési, kivéve a tapintása, a képtelenség, hogy vizsgálja meg az egész hasüreg laparoszkópos cholecystectomia, zárja javallatok és ellenjavallatok, lehetővé teszi számunkra, hogy javasolja az általános algoritmust preoperatív betegek epekövesség minimális hozzáférési műveletek.

MEGJEGYZÉSEK Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Ez egy teljesen új iránya az endoszkópos műtétnek, amikor egy flexibilis endoszkóp bevezetését a hasüregbe a műtétek elvégzésére természetes nyílásokkal, majd viszcerotómiával végzik. Állatkísérletekben a gyomor, a végbél, a hátsó vaginális boltozat és a húgyhólyag keresztül történő bejutást alkalmazták. Az elülső hasfal teljes lyukának hiánya vagy csökkenése csökkenti a traumatikus műtétet és a magas kozmetikai hatást. Az az elképzelés, egy flexibilis endoszkóp intraabdominális műveletek révén egy természetes nyíláson, származott a japán tapasztalat sebészek, akik felfedezték a biztonsági perforáció a gyomorfal által endoszkópos eltávolítása tumorok. Ez újfajta eredeti koncepcióhoz vezetett az ilyen szervekhez a hasüregben, például a májban, a mellhártyában, a májban, a lépben, a petevezetékben stb. Anélkül, hogy bemetszették az elülső hasfalon. Elvileg a hasüreghez való hozzáférést természetes nyílásokon keresztül lehet végezni - a száj, a vagina, az anus vagy a húgycső. Nemrégiben chrezgastralny hozzáférési perforáljuk a fal a gyomor egy késsel - tűt használt viszonylag egyszerű endoszkópos előnyök, beleértve a vízelvezető pseudocysták és tályogok. A necrotikus lép transzgasztikus endoszkópos bejuttatásával a Siffert 2000-ben végezte a teljes eltávolítását. Kantsevoy et al. Al. 2006-ban jelentették be, hogy a természetes nyílásokon átesett műtéti beavatkozások első leírása 2000-ben történt az emésztőszervi megbetegedések során.

A rugalmas endoszkópia használata a transzlációs műveleteknek a természetes nyílásokon keresztüli elvégzésére számos olyan nevet tartalmaz, mint például a "műveletek nélküli vágás", de az általánosan elfogadott kifejezés MEGJEGYZÉSEK (Rattner és Kalloo 2006). A kifejezés egy flexibilis endoszkópos készülék bevezetését jelenti természetes nyílásokon keresztül, amelyet viszcerotómiával követnek, hogy hozzáférést biztosítsanak a hasüreghez és sebészeti beavatkozást végezzenek. A műtét technikájának alkalmazási lehetőségei elsősorban a hasfalon fellépő hegesedés hiányára, a posztoperatív fájdalomcsillapítás szükségességének csökkentésére irányulnak. Lehetséges a technika alkalmazása a morbid elhízás és a tumor obstrukcióban szenvedő betegeknél, mert a hasfalon keresztül való hozzáférés nehéz és a seb szövődmények kockázata nagyon magas. Vannak kilátások a gyermekorvosi sebészetben, főként a hasfal károsodásának hiányára.

Másrészről, a MEGJEGYZÉSEK számos komplikáció kockázatát hordozzák a vizsgálat és a manipuláció nehézségeihez a távműködtetésben, még a hangsúlyosabbaknál, mint a video-laparoszkópos technikák esetében.

A szakirodalom elemzése azt mutatja, hogy a dél-amerikai országokban végzett műveletek meglehetősen széles körű tapasztalatai ellenére a technikák fejlődnek, és a művelet komparatív biztonsága még mindig a laparoszkópos kolecisztektómia oldalán van.