Cholelithiasis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az epekőképződés egy vagy több kő (epekő) jelenlétét jelenti az epehólyagban.

Az Egyesült Államokban a 65 év felettiek 20%-ánál diagnosztizáltak epekövet, és a legtöbb extrahepatikus epeúti rendellenesség epekőből ered. Az epekövek lehetnek tünetmentesek, vagy epeúti kólikát okozhatnak, de diszpepsziát nem. Az epekő egyéb súlyos szövődményei közé tartozik az epehólyag-gyulladás; az epeúti elzáródás (kövek az epevezetékben), néha fertőzéssel (kolangitisz); és az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás. A diagnózist általában ultrahanggal állítják fel. Ha az epekő szövődményeket okoz, epehólyag-eltávolításra lehet szükség.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza az epekövesség kialakulását?

Az epekövek kockázati tényezői közé tartozik a női nem, az elhízás, az életkor, az etnikai hovatartozás (az Egyesült Államokban az amerikai indiánok), a nyugati étrend és a családi kórtörténet.

Az epekövek és az epeiszap különböző típusú anyagokból képződnek.

A nyugati országokban az epekövek több mint 85%-át koleszterinkövek teszik ki. A koleszterinkövek kialakulásához három feltétel szükséges.

1. Az epe túltelített koleszterinnel. Normális esetben a vízben oldhatatlan koleszterin vízoldhatóvá válik, amikor epesókkal és lecitinnel egyesül. Vegyes micellák képződnek. Az epe koleszterinnel való túltelítettsége a koleszterin fokozott szekréciójából (pl. cukorbetegségben), az epesó szekréciójának csökkenéséből (pl. zsírfelszívódási zavarban) vagy a lecitinhiányból (pl. genetikai rendellenességekben, amelyek progresszív intrahepatikus örökletes epeúti elzáródást okoznak) adódhat.
2. A felesleges koleszterin szilárd mikrokristályok formájában csapódik ki az oldatból. A kicsapódást a mucin, a fibronektin, a szu-globulin vagy az immunglobulin gyorsítja. Az apolipoproteinek AI és A-II lassíthatják a folyamatot.
3. A mikrokristályok komplexeket alkotnak. Az aggregációs folyamatot a mucin, az epehólyag csökkent összehúzódási képessége (ami az epében lévő túlzott koleszterin közvetlen következménye) és a tartalom lassabb áthaladása a belekben elősegíti, ami elősegíti a kólsav bakteriális átalakulását dezoxikólsavvá.

Az epeüledék bilirubin-kalciumból, koleszterin-mikrokristályokból és mucinból áll. Az epeüledék az epehólyag pangásából képződik, amely terhesség vagy teljes parenterális táplálás (TPN) során következik be. Az epeüledék általában tünetmentes, és megszűnik, ha a kőképződés első feltétele megszűnik. Másrészt az epeúti kólikához, epekőképződéshez vagy hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethet.

A fekete pigmentkövek kicsik és kemények, kalcium-bilirubinátból és szervetlen kalciumsókból (pl. kalcium-karbonát, kalcium-foszfát) állnak. A kőképződést gyorsító tényezők közé tartozik az alkoholizmus, a krónikus hemolízis és az idős kor.

A barna pigmentkövek puhák és zsírosak, bilirubinátból és zsírsavakból (kalcium-palmitát vagy -sztearát) állnak. Fertőzés, parazitafertőzés (pl. májmétely Ázsiában) és gyulladás következtében alakulnak ki.

Az epekövek évente körülbelül 1-2 mm-rel nőnek, és 5-20 éven belül elérik azt a méretet, amely specifikus problémákat okozhat. A legtöbb epeköve az epehólyagban képződik, de barna pigmentkövek képződhetnek az epevezetékekben is. Az epekövek kolecisztektómia után az epevezetékbe vándorolhatnak, vagy – különösen barna pigmentkövek esetén – szűkület felett alakulhatnak ki pangás következtében.

Az epekövesség tünetei

Az epekövek az esetek 80%-ában tünetmentesek; a fennmaradó 20%-ban a tünetek az epeúti kólikától és az epehólyag-gyulladás jeleitől a súlyos és életveszélyes epeúti gyulladásig terjednek. A cukorbetegek hajlamosabbak a betegség különösen súlyos megnyilvánulásaira. A kövek klinikai tünetek nélkül vándorolhatnak a húgycsőbe. Amikor azonban a húgycső elzáródik, általában fájdalom (epeúti kólika) jelentkezik. A fájdalom a jobb hipochondriumban jelentkezik, de gyakran lokalizálódhat vagy megnyilvánulhat a has más részein is, különösen cukorbeteg betegeknél és időseknél. A fájdalom kisugározhat a hátra vagy a karba. Hirtelen kezdődik, 15 perctől 1 óráig tartó intenzívebbé válik, a következő 1-6 órában állandó marad, majd 30-90 perc elteltével fokozatosan megszűnik, tompa fájdalom jellegét öltve. A fájdalom általában súlyos. Hányinger és hányás gyakori, de sem láz, sem hidegrázás nem jelentkezik. A tapintásos vizsgálat mérsékelt fájdalmat mutat a jobb hipochondriumban és az epigastriumban, de hashártya-tünetek nem jelentkeznek, és a laboratóriumi értékek a normál tartományon belül vannak. A fájdalomrohamok között a beteg elégedettnek érzi magát.

Bár az epeúti kólikához hasonló fájdalom jelentkezhet nehéz étkezés után, a zsíros ételek nem specifikus kiváltó okot jelentenek. Az olyan diszpepszia tünetei, mint a böfögés, puffadás, hányás és hányinger, nem feltétlenül kapcsolódnak az epehólyag-betegséghez. Ezek a tünetek epekövességben, gyomorfekélyben és funkcionális gyomor-bélrendszeri rendellenességekben jelentkezhetnek.

Az epeúti kólika súlyossága és gyakorisága gyengén korrelál az epehólyag kóros elváltozásaival. Az epeúti kólika epehólyag-gyulladás hiányában is kialakulhat. Ha azonban a kólika 6 óránál tovább tart, hányás vagy láz jelentkezik, nagy a valószínűsége az akut epehólyag-gyulladás vagy hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának.

Az epekövesség diagnózisa

Epekövek gyanúja merül fel epeúti kólikában szenvedő betegeknél. A laboratóriumi vizsgálatok általában nem informatívak. A hasi ultrahang a epehólyag-kór fő diagnosztikai módszere, 95%-os érzékenységgel és specificitással. Epeúti iszap is kimutatható lehet. Alternatívák a CT és MRI, valamint az orális epehólyag-vizsgálat (ma már ritkán alkalmazzák, de meglehetősen informatív). Az endoszkópos ultrahang különösen informatív a 3 mm-nél kisebb epekövek diagnosztizálásában, amikor más módszerek kétértelmű eredményt adnak. A tünetmentes epeköveket gyakran véletlenül fedezik fel más indikációkból végzett vizsgálatok során (pl. a meszes, nem koleszterin eredetű kövek 10-15%-a láthatóvá válik a natív röntgenfelvételeken).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epekövesség kezelése

Tünetmentes epekövek

A tünetmentes epekövek klinikai tünetei átlagosan a betegek 2%-ánál fordulnak elő évente. A tünetmentes epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek többsége nem tartja megérinek a kellemetlenségeket, a költségeket és a sebészeti beavatkozás kockázatát egy olyan szerv eltávolítása érdekében, amelynek betegsége – minden lehetséges szövődmény ellenére – klinikailag soha nem jelentkezik. Cukorbetegeknél azonban a tünetmentes epeköveket el kell távolítani.

Klinikai tünetekkel járó epekövek

Bár az epeúti kólika a legtöbb esetben spontán jelentkezik, az epeúti patológia jelei a betegek 20-40%-ánál évente kiújulnak, és a betegek 1-2%-ánál évente szövődmények, például epehólyag-gyulladás, epehólyag-kövesség, epeúti gyulladás és hasnyálmirigy-gyulladás alakulnak ki. Tehát minden indikáció adott az epehólyag eltávolítására (kolecisztektómia).

A nyílt kolecisztektómia, amely laparotómiát foglal magában, biztonságos és hatékony beavatkozás. Ha rutinszerűen, a szövődmények kialakulása előtt elvégzik, az összhalálozási arány nem haladja meg a 0,1-0,5%-ot. A laparoszkópos kolecisztektómia azonban az elsődleges módszerré vált. Ez a műtéttípus gyorsabb felépülést eredményez, kevés posztoperatív kellemetlenséggel, jobb kozmetikai eredményekkel, és a posztoperatív szövődmények vagy a mortalitás romlásával. Az esetek 5%-ában az epehólyag teljes anatómiai vizualizációjának nehézségei vagy a laparoszkópos kolecisztektómia szövődményeinek lehetősége miatt nyílt műtétet alkalmaznak. Az idős kor általában növeli bármilyen beavatkozás kockázatát.

Epeúti kólikában szenvedő betegeknél a fájdalmas epizódok általában az epehólyag-eltávolítás után megszűnnek. Ismeretlen okokból számos olyan betegnél fordult elő, akiknél a műtét előtt diszpepszia és zsírintolerancia jelentkezett, és ezek a tünetek a műtét után megszűntek. Az epehólyag-eltávolítás nem okoz táplálkozási problémákat, és a műtét után sincs szükség étrendi korlátozásra. Egyes betegeknél hasmenés alakul ki, gyakran az epesavak felszívódási zavara miatt.

Azoknál a betegeknél, akiknél a műtét ellenjavallt, vagy akiknél a műtét kockázata magas (pl. társbetegségek vagy előrehaladott életkor miatt), néha alkalmazható az epekövek több hónapon át tartó orális epesavakkal történő feloldása. A köveknek koleszterinszint-áteresztőnek kell lenniük (a sima hasi röntgenfelvételen radiolucensnek kell lenniük), és az epehólyag nem lehet elzáródva, amit kolesztinszintigráfia vagy ha lehetséges, orális kolecisztográfia is igazolhat. Egyes klinikusok azonban úgy vélik, hogy a cisztás vezeték nyakában lévő kövek nem okoznak cisztás vezeték elzáródását, ezért nem javasolják a kolesztinszintigráfiát vagy az orális kolecisztográfiát. Ursodiol (ursodeoxikólsav) 8-10 mg/kg/nap orálisan, 2-3 részletben bevéve kerül alkalmazásra; a fő adagot este (pl. 2/3 vagy 3/4) kell bevenni, ami csökkenti az epe szekrécióját és koleszterinnel való telítettségét. A magas felület-térfogat arány miatt a kis epekövek gyorsabban oldódnak (pl. a 0,5 cm3-nél kisebb kövek 80%-a 6 hónapon belül feloldódik). Nagyobb kövek esetén a hatékonyság alacsonyabb, még az urzodeoxikólsav magasabb dózisai (10-12 mg/kg/nap) esetén is. A betegek körülbelül 15-20%-ánál az 1 cm-nél kisebb kövek 40%-ban feloldódnak 2 év kezelés után. A teljes feloldódás után is azonban a betegek 50%-ánál a kövek 5 éven belül kiújulnak. Az urzodeoxikólsav megakadályozhatja a kőképződést elhízott betegeknél, akik gyomor bypass műtét vagy alacsony kalóriatartalmú diéta következtében gyorsan fogynak. A kövek feloldásának alternatív módszerei (metil-tributil-éter injekciója közvetlenül az epehólyagba) vagy fragmentációjuk (extrakorporális hullámkőzúzás) jelenleg gyakorlatilag nem kerülnek alkalmazásra, mivel a laparoszkópos kolecisztektómia a választott kezelés.