Az agysérülés típusai

A traumás agysérülés különféle szerkezeti károsodásokat okozhat. A szerkezeti változások lehetnek makro- vagy mikroszkopikusak, a sérülés mechanizmusától és az ütközés erejétől függően.

Egy kevésbé súlyos traumás agysérülést szenvedett betegnél előfordulhat, hogy nem lesz nagyobb szerkezeti károsodás. A traumás agysérülés tünetei súlyosságukban és következményeikben is nagyon eltérőek lehetnek. A sérüléseket általában nyílt vagy zárt sérülésként osztályozzák.

A traumás agysérülés patofiziológiája

Közvetlen trauma (pl. ütés, seb) esetén az agyműködés azonnal megzavarodhat. A kezdeti trauma után röviddel folyamatok sorozata indulhat be, ami további károsodásokhoz vezethet.

Bármely traumás agysérülés a sérült szövet ödémáját okozhatja. A koponya térfogatát a csontjai rögzítik, és szinte teljes egészében összenyomhatatlan agy-gerincvelői folyadék (CSF) és enyhén összenyomható agyszövet foglalja el; ezért az ödéma, vérzés vagy vérömleny miatti bármilyen térfogatnövekedésnek nincs szabad helye, és elkerülhetetlenül az intrakraniális nyomás növekedéséhez vezet. Az agyi véráramlás arányos az agyi perfúziós nyomás (CPP) szintjével, amely az átlagos artériás nyomás (MAP) és az átlagos intrakraniális nyomás közötti különbség. Így az intrakraniális nyomás növekedésével (vagy a MAP csökkenésével) a CPP csökken, és amikor 50 Hgmm alá esik, agyi iszkémia kezdődik. Ez a mechanizmus lokális szinten iszkémiához vezethet, amikor a lokális ödéma vagy vérömleny nyomása rontja az agyi véráramlást a sérülés területén. Az iszkémia és az ödéma serkentő neurotranszmitterek és szabad gyökök felszabadulását válthatja ki, tovább növelve az ödémát és az intrakraniális nyomást. A trauma szisztémás szövődményei (pl. hipotenzió, hipoxia) szintén hozzájárulhatnak az agyi iszkémia kialakulásához, amelyet gyakran másodlagos agyi stroke-nak neveznek.

A túlzott koponyaűri nyomás kezdetben az agyműködés globális károsodásához vezet. Ha a koponyaűri nyomást nem csökkentik, az agyszövet besérülhet a foramen magnumba és a kisagy tentorium alá, agyi herniák kialakulásával, ami jelentősen növeli a szövődmények és a halál kockázatát. Ezenkívül, ha a koponyaűri nyomást összehasonlítják a szisztolés vérnyomással, az intravénás vénás nyomás nullává válik, ami teljes agyi iszkémiához vezet, ami gyorsan agyhalálhoz vezet. Az agyi véráramlás hiánya az agyhalál egyik kritériumaként használható.

Nyílt kraniocerebrális trauma

A nyílt fejsérülések olyan sérülések, amelyek áthatolnak a fejbőrön és a koponyán (és általában a dura materen és az agyszöveten). A nyílt sérülések lőtt sebek vagy éles tárgyak okozta sérülések, de a koponyát borító szöveteket nehéz, tompa tárggyal történő erőteljes becsapódás következtében érintő koponyatörések is nyíltnak minősülnek.

Zárt kraniocerebrális sérülés

A zárt kraniocerebrális sérülések általában akkor fordulnak elő, amikor a fej egy tárgyhoz ér, vagy hirtelen agyrázkódás éri, ami az agy azonnali gyorsulását és lassulását okozza a koponyaüregben. A gyorsulás és lassulás károsíthatja az agyszövetet a közvetlen ütés helyén vagy az azzal ellentétes területen (ellenütés), valamint diffúz módon. Leggyakrabban a frontális és a halántéklebeny érintett. Idegrostok, vérerek vagy mindkettő szakadása vagy ruptúrája lehetséges. A sérült erek túlzottan áteresztővé válnak, ami zúzódási zónák, intracerebrális vagy szubarachnoidális vérzések, valamint vérömlenyek (epidurális és szubdurális) kialakulásához vezet.

[ 1 ]

Agyrázkódás

Az agyrázkódást a tudatállapot (pl. eszméletvesztés vagy memóriavesztés) poszttraumás, átmeneti és visszafordítható változásaként definiálják, amely néhány másodperctől percekig, de akár a hagyományosan definiált <6 órás időtartamig is eltarthat. Az agyban nincs jelentős szerkezeti károsodás, illetve nincsenek reziduális neurológiai elváltozások, bár az átmeneti funkcionális károsodás jelentős lehet.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diffúz axonális sérülés

Diffúz axonális sérülés (DAI) akkor következik be, amikor a hirtelen lassulás nyíróerőket hoz létre, amelyek generalizált, széles körű károsodást okoznak az axonális rostokban és a mielinhüvelyekben (bár a DAI kisebb trauma után is előfordulhat). Jelentős szerkezeti károsodás nincs, de az agy fehérállományában gyakran láthatók apró pontechiális vérzések CT-n (és szövettani vizsgálaton). Klinikailag a DAI-t néha több mint 6 órán át tartó eszméletvesztésként definiálják fokális neurológiai deficitek hiányában. A traumás ödéma gyakran növeli a koponyaűri nyomást (ICP), ami különféle klinikai tünetekhez vezet. A DAI gyakran áll az úgynevezett megrázott baba szindróma alapjául.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Agyzúzódás

Agyzúzódás mind nyílt (beleértve a behatoló), mind zárt sérülések esetén előfordulhat. A kóros állapot az agyfunkciók széles skáláját megzavarhatja, az elváltozás méretétől és helyétől függően. A nagy zúzódások kiterjedt agyduzzanatot és a koponyaűri nyomás hirtelen növekedését okozhatják.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Agyi vérömlenyek

Hematómák (vérfelhalmozódások az agyszövetben vagy annak körül) mind penetráló, mind zárt sérülések esetén előfordulhatnak; lehetnek epidurálisak, szubdurálisak és intracerebrálisak. A subarachnoidális vérzés (SAH) jellemző a craniocerebrális traumára.

A szubdurális haematoma vérgyülem a dura mater és az arachnoidea mater között. Az akut szubdurális haematomákat gyakran az agy vagy annak kérge vénáinak pusztulása, vagy a kéreg és a dura mater sinusai között összekötő vénák megrepedése okozza, és leggyakrabban esések és autóbalesetek után fordulnak elő. Az agyszövet haematoma általi összenyomódása következtében ödéma alakulhat ki megnövekedett koponyaűri nyomással, amelynek tünetei változatosak. A haematomák utáni halálozási arány és szövődmények jelentősek.

A krónikus szubdurális hematóma tünetei fokozatosan, a sérülést követő több hét alatt jelentkezhetnek. Gyakoribbak idősebb embereknél (különösen azoknál, akik vérlemezkegátló gyógyszereket és antikoagulánsokat szednek), akik a fejsérülést kisebb jelentőségűnek tekinthetik, és akár el is felejthetik, hogy megtörtént. Az akut szubdurális hematómákkal ellentétben a duzzanat és a megnövekedett koponyaűri nyomás nem jellemző a krónikus hematómákra.

Az epidurális hematómák (vérfelhalmozódás a koponyacsontok és a dura mater között) ritkábbak, mint a szubdurális hematómák. Az epidurális hematómákat általában artériás vérzés okozza, klasszikus esetben a középső meningeális artéria megrepedése miatt halántékcsont-törések esetén. Sürgősségi beavatkozás nélkül a nagy vagy artériás epidurális hematómával rendelkező beteg állapota gyorsan romolhat és meghalhat. A kis, vénás epidurális hematómák ritkák és alacsony halálozási arányúak.

Az intracerebrális hematómák (vérfelhalmozódás magában az agyszövetben) gyakran egy zúzódás progressziójának eredményei, így klinikailag a zúzódás és az intrakraniális hematóma közötti határ nem egyértelműen meghatározható. Ezt követően megnövekedett koponyaűri nyomás, sérv és az agytörzs funkcionális elégtelensége alakulhat ki, különösen a halántéklebenyben vagy a kisagyban lévő hematómák esetén.

[ 15 ]

Koponyacsont-törések

A behatoló sérüléseket definíció szerint törések kísérik. Azonban még zárt fejsérülések esetén is előfordulhatnak koponyatörések, amelyek lineáris, benyomott és szilánkos törésekre oszlanak. Bár súlyos, sőt halálos fejsérülések is előfordulhatnak törések nélkül, jelenlétük az ütés jelentős erejére utal. A diffúz fejsérüléssel rendelkező betegeknél a törés az intrakraniális károsodás magas kockázatára utal. A lokalizált fejsérülés (pl. egy kis tárggyal történő ütés) esetén a törés nem feltétlenül jelzi az intrakraniális károsodás magas kockázatát. Egy egyszerű lineáris törés általában nem jár magas kockázattal, kivéve, ha neurológiai tünetekkel jár, vagy ha csecsemőnél fordul elő.

Süllyesztett törések esetén a dura mater és/vagy az agyszövet rupturájának kockázata a legnagyobb.

Ha a halántékcsont törése a középső meningeális artéria területét keresztezi, epidurális hematóma kialakulásának valószínűsége fennáll. A dura mater bármelyik nagy sinusát keresztező törések hatalmas vérzést és vénás epidurális vagy szubdurális hematóma kialakulását okozhatják. A carotis csatornát keresztező törések a carotis artéria rupturájához vezethetnek.

A nyakszirt és a koponyaalap csontjai nagyon vastagok és erősek, töréseik nagy intenzitású külső behatásra utalnak. A koponyaalap törései, amelyek áthaladnak a halántékcsont kőzettán, gyakran károsítják a külső és belső fül struktúráit, és ronthatják az arcideg, a vestibulocochleáris és a vestibularis idegek működését.

Gyermekeknél előfordulhat, hogy az agyhártya beszorul egy lineáris koponyatörésbe, amit leptomeningeális ciszták kialakulásával és az elsődleges törés fokozódásával („növekvő” törés) kísér.