Császármetszés a magzat érdekében

Jelenleg mélyrehatóan vizsgálják a császármetszés szerepét a perinatális morbiditás és mortalitás csökkentésében. Számos tanulmány kimutatta, hogy a műtét indikációinak bővülésével a perinatális morbiditás és mortalitás csökken, azonban ezek a mutatók nagymértékben függenek a magzat állapotának meghatározásának időszerűségétől és a műtét időpontjától. A tudósok jelentősen hozzájárultak e probléma kialakulásához. Már 1908-ban N. N. Fenomenov az "Operatív szülészet" című kézikönyvében azt írta, hogy a magzat érdekében a császármetszést a lehető leghamarabb, a szülés kezdetétől el kell végezni. A tudósok megjegyzik, hogy a császármetszés szerepe a perinatális morbiditás és mortalitás csökkentésében bizonyos mértékig tisztázható a halvaszületéssel vagy súlyos fulladásos állapotban született gyermekek szüléseinek lefolyásának vizsgálatával. A szerzők kimutatták, hogy a megfigyelések 85%-ában ezeket a szüléseket a vajúdás gyengesége kísérte, amely rosszul reagált a gyógyszeres terápiára. Néhány vajúdó nőnél egyidejűleg szülés utáni terhesség vagy nagy magzat született. Farfekvéses szülés esetén a gyenge vajúdás és a nagy magzat kombinációja különösen kedvezőtlen. Ebben az esetben a vajúdás első szakaszában kialakult vajúdásgyengeség minden második anyánál megújul vagy súlyosbodik a második szakaszban, ami az újszülött súlyos állapotát okozza. Figyelemre méltó, hogy az idősebb primipara nők aránya, akiknek gyermekei súlyos állapotban születtek, elhanyagolható. Következésképpen a szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy a perinatális morbiditás és mortalitás csökkenthető a császármetszés indikációinak bővítésével a tartós vajúdásgyengeséggel küzdő nőknél, különösen nagy magzat, farfekvéses megjelenés és szülés utáni terhesség esetén. A császármetszés kimenetelét a magzat számára azonban nagymértékben a műtét időszerűsége határozza meg. A tudósok rámutatnak, hogy a terhesség alatt végzett császármetszés esetén a perinatális mortalitás 3% volt, és az újszülöttek 4,3%-ánál észleltek súlyos fulladást. A gyermekek állapotának súlyosságát a késői toxikózis súlyos formái, a korai méhlepényleválás és a gyermekek extrém koraszülöttsége okozta.

A 16-17 órás vajúdás alatt végzett császármetszéseknél jelentős a perinatális halálozás, és a fulladásos gyermekek születése 7%. A műtétet megelőző, több mint 17 órás vajúdás időtartama hozzájárult a perinatális halálozás és a súlyos fulladásos állapotban lévő gyermekek születésének gyakoriságának növekedéséhez. A vajúdás alatt végzett császármetszésnél az újszülöttek állapotának súlyosságát leggyakrabban a fulladás és az intrakraniális trauma okozta.

Az újszülött állapota az anya késői toxikózisának súlyosságától, a szülés időzítésétől és módjától függ. Császármetszés esetén a gyermekek állapota jobb volt, ha a műtétet tervszerűen végezték, mielőtt súlyos szövődmények alakultak volna ki az anyánál. A császármetszés, mint kombinált toxikózisban szenvedő betegek szülési módja, nem rendelkezik előnnyel a hüvelyi szüléssel szemben. Súlyos toxikózis és az intenzív terápia hatásának hiánya esetén azonban a császármetszés indokolt, különösen az immunhiány gyanúja esetén. A terhesség és a szülés kezelésének taktikájának megvitatásakor a súlyos késői toxikózis formáinak intenzív terápiája esetén úgy vélik, hogy a hasi szülés a legsúlyosabb toxikózis lefolyású terhes nőknél ajánlott terápiás hatás hiányában és életképes magzat esetén éretlen méhnyakkal, valamint az anya vagy a magzat állapotának romlásakor a spontán szülés során.

Szükséges figyelmet fordítani egy másik körülményre is. Így a kutatási adatok szerint az elmúlt évtizedben a perinatális halálozás szintje csökkent a következő szülészeti patológiák esetén: klinikailag szűk medence, méhheg, rendellenes szülés. Ezen terhes csoportoknál nem figyeltek meg gyermekvesztést. Ugyanakkor a magas kockázatú tényezőkkel (35 év feletti életkor primiterhes állapotban, súlyos szülészeti kórtörténet, farfekvéses magzat, extragenitális betegségek, késői toxikózis stb.) rendelkező terhes nők perinatális halálozási aránya a méhlepény tapadásának és leválásának patológiájában még nem csökkent. Úgy vélik, hogy a császármetszés alkalmazása a magzat és az újszülött életét veszélyeztető patológiákban, a koraszülött és sérült újszülöttek ápolására szolgáló osztály megszervezése, valamint az újraélesztési intézkedések és az intenzív ellátás elvégzésére speciálisan képzett személyzet rendelkezésre állása hozzájárul a perinatális halálozás csökkentéséhez.

Fontos figyelmet fordítani egy másik dologra is. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a császármetszés indikációinak a magzat érdekében történő kiterjesztése nem oldja meg a perinatális halálozás csökkentésének problémáját. E tekintetben reálisabb tényezőnek kell tekinteni a méhen belüli szenvedés és a magzati hipoxia korai diagnosztizálásának és kezelésének széles körű bevezetését, amely lehetővé teszi a császármetszések gyakoriságának csökkentését magzati indikációk esetén. E tekintetben figyelembe kell venni más tanulmányokat is. Így a tudósok kimutatták, hogy egy meglehetősen nagy csoportot - 36,5%-ot - olyan nők alkottak, akiknél a magzat érdekében hasi szülés történt. A megfigyelt esetek 26,4%-ában a magzat átfogó vizsgálata lehetővé tette, hogy időben felvethessék a nők kizárólag a magzat érdekében történő császármetszéssel történő szülésének kérdését. Úgy vélik, hogy a műtéti indikációk bővülése a magzati hipoxia korai diagnosztizálására szolgáló komplex intézkedések alkalmazásának és a magzatot traumatizáló operatív hüvelyi szülések elutasításának köszönhető. A magzat érdekében végzett császármetszés indikációinak szerkezetét elemezve a szerzők rámutatnak, hogy az elmúlt három évtizedben a műtét gyakorisága 19,5%-ról 51,3%-ra nőtt, főként a magzati hipoxia korai felismerésének köszönhetően, ami javítja a magzat szüléseinek kimenetelét és csökkenti a perinatális halálozást. Ugyanakkor a tervezett műtétek utáni perinatális halálozás jelentősen alacsonyabb, mint a sürgősségi műtétek után. Egyes orvosok ugyanakkor hangsúlyozzák, hogy a szülés megkezdése előtti császármetszés kockázati tényező az újszülött számára. Ennek oka a szülésfaktor hiánya, amely a magzatra gyakorolt szükséges fiziológiai befolyásoló tényező, biztosítva a magzat kompenzációs reakcióinak időben történő megindulását és a méhen kívüli létbe való átmenetének optimális biztosítását. Azt is hangsúlyozzák, hogy a császármetszéssel született gyermekek adaptációja az élet első napjaiban nehezebb, mint a fiziológiás szüléseknél. Ezért egyes orvosok prednizolon beadását javasolják a császármetszéssel született gyermekek köldökzsinór ereibe.

Egyes orvosok szerint a perinatális és anyai halálozás csökkentésének tartalékai nem a császármetszések gyakoriságának növekedésével járnak, hanem a terhesség és a szülés racionális kezelésében, a szülészeti és külső nemi patológiák időben történő diagnosztizálásában és kezelésében rejlenek a terhesgondozókban. A legtöbb tudós megjegyzi, hogy az időben elvégzett műtét segít csökkenteni a perinatális halálozást. Így a hasi szülés jelenlegi helyzete a magzat érdekében nem eléggé fejlett, a műtét elvégzésének leginformatívabb mutatói a terhesség végén, a vajúdás alatt még nem alakultak ki. Ezért a császármetszés indikációinak és ellenjavallatainak klinikai és monitorozási megfigyeléseken alapuló kidolgozásakor a probléma két fő aspektusát kell megkülönböztetni:

• a magzati distressz leginformatívabb jeleinek azonosítása különféle objektív módszerekkel;
• átfogó megközelítés a magzati diszfunkciók kiküszöbölésére és a császármetszés idejének meghatározására, mivel a magzat szerveiben és rendszereiben visszafordíthatatlan változásokkal járó késői műtét prognosztikailag rossz eredményeket ad mind közvetlen, mind hosszú távon.

A külföldi szakirodalomban jelentős fejlődést értek el azok a művek, amelyek a császármetszés modern indikációit is tárgyalják a magzat érdekében. Számos mű kritikai elemzése azonban nem ad alapot arra, hogy a kérdés fejlődésében egységről beszéljünk, még általánosságban sem. Az álláspontok és nézőpontok sokfélesége bizonyítja a probléma összetettségét. Az elmúlt években számos konkrét tanulmány jelent meg a témában. Ezek értéke kétségtelen. Meg kell azonban jegyezni, hogy még nem sikerült jelentős módszertani eredményeket elérni, különösen a magzat állapotának átfogó, a gyakorló orvosok széles köre számára hozzáférhető értékelésében, és ilyen eredményeket különös reményekkel vártak. Ugyanakkor a magzati monitorozás szerepe a császármetszések gyakoriságának növelésében az Egyesült Államokban továbbra is vitatott. Így Mann és Gallant szerint az elmúlt 4 évben az Egyesült Államokban a császármetszések gyakorisága 6,8%-ról 17,1%-ra nőtt, míg a magzati distressz miatt 28,2%-ra, majd az elmúlt két évben 11,7%-ra csökkent. Ugyanez a minta figyelhető meg Gilstrap, Hauth és munkatársai munkájában is. A magzat érdekében végzett császármetszések gyakoriságának különösen magas növekedése figyelhető meg a perinatális központként működő kórházakban. A műtét indikációinak kialakulásának problémájának fejlődési trendjeinek elemzése jelentős változásokat tárt fel a magzat medence és fejének aránytalanságában, a terhesség harmadik trimeszterében fellépő vérzésben és a magzat rendellenes pozícióiban. Ugyanakkor el kell mondani, hogy a legtöbb amerikai intézmény helyteleníti a magzat vákuumos trakcióját és vákuumos extrakcióját, valamint a szülészeti fogókat. Ugyanakkor a magzati szenvedés átfogó értékelése a szülés során kardiotokográfiával és a magzati fej bőréből származó tényleges pH meghatározásával (Zaling-teszt), a magzati pH és a magzati decelerációk között azonosított összefüggések lehetővé tették a magzat fenyegetett állapotának gyakoriságának csökkentését 24,4-ről 11,7%-ra. A perinatális halálozási arány csökkenése 9,8% volt 1000 g-nál nagyobb testtömegű újszülöttre vetítve. Számos szerző a császármetszés szélesebb körű alkalmazását javasolja terhesség alatti magas vérnyomás esetén, a késői toxikózis súlyos formáiban, eklampsziában. Egyes szerzők részletesen vizsgálják a prenatális magzati distressz kérdését a magas kockázatú terhes nők csoportjában, különösen olyan szövődmények esetén, mint a magas vérnyomás, a késői toxikózis, a cukorbetegség, a magzati hipotrófia és a magzati növekedési retardáció. A szerzők ilyen helyzetekben oxitocin-teszt elvégzését javasolják, valamint mély H típusú hipoxiás decelerációk esetén, mivel ilyen reakciók esetén még a normál szülés is veszélyt jelenthet a magzatra. A szerzők szerint az ilyen terhes nőket császármetszéssel kellene világra hozni.A szülés alatti magzati distressz bonyolult vajúdás esetén jelentkezik. Ebben az esetben magzati szenvedés (külföldi szerzők terminológiája szerint - magzati distressz) lehetséges koraszülés, méhlepény előtti állapot és a méhlepény leválása, valamint oxitotikus szerek használata során. A szülés alatti mekónium jelenléte a magzatvízben objektív mutatója lehet az alacsony magzati pO2-nak.₂, és ezáltal magzati szenvedést. Ezek a szövődmények a vajúdás alatti monitorozás indikációját jelentik, ami lehetővé teszi a magzati hipoxia időben történő meghatározását, ezáltal a császármetszések gyakoriságának növekedését a perinatális halálozás egyidejű csökkenésével. Ebben az esetben a magzati fulladás hipoxiás lassulások formájában nyilvánul meg. Ezenkívül ezeket a lassulásokat a köldökzsinór összenyomódása is okozhatja. Ebben az esetben, ha a fej bőréből származó pH 7,25 vagy alacsonyabb, ez a sebészeti szülés indikációja.

Fontos figyelembe venni a terhességi kort is, mivel a terhesség 37. és 38. hete között végzett császármetszés tízszeresére növeli a hialinmembrán kialakulásának kockázatát. Ez jelentős logikus következtetéshez és ajánláshoz vezet - a lecitin/szfingomielin arány meghatározása amniocentézissel a műtét időpontjának eldöntéséhez. Egyes szerzők megjegyzik, hogy a császármetszések gyakorisága világszerte megnőtt, és a legtöbb esetben a műtét gyakoriságának ez a növekedése a magzattal kapcsolatos indikációkkal jár. Manuel, Mohan és Sambavi szerint a magzat érdekében végzett császármetszést a nők 22,5%-ánál végeztek. Jones és Caire, amikor saját adataik és 50 másik amerikai intézet anyagai alapján elemezték a császármetszések indikációinak fejlődésének trendjeit, kimutatták, hogy a császármetszések jobbak az anya és a magzat számára, mint a nehéz szülészeti fogók. Elert és mások megjegyezték, hogy a magzati hipoxia miatt a császármetszést 32,1%-ban végeztek. Így a modern szülészetben a császármetszés gyakorisága magzati indikációk esetén Patek és Larsson szerint 26,1%-tól Eberhardinger és Hirschfeld szerint 61,6%-ig terjed, anyai indikációk esetén pedig csak 5%, a fennmaradó nőknél főként farfekvéses magzati megjelenés esetén.

További nehézséget jelent, hogy a császármetszés indikációinak kérdése a magzat terhesség és szülés alatti állapotának monitorozásával végzett megfigyelés eredményeitől függően nem elég egyértelmű. Ami a speciális kutatási módszereket illeti, ezekről ismert, hogy később, a klinikai perinatológia fejlődésével jelentek meg. Úgy vélik, hogy elvileg a császármetszés indikációinak a lehető legteljesebb magzati vizsgálaton kell alapulniuk. A szerzők hangsúlyozzák, hogy a monitorozási megfigyelési adatok elemzésének jó ismerete szükséges, így a császármetszés indikációi a magzati szenvedés kezdeti szakaszában azonosíthatók. Számos tanulmány eredménye azt mutatja, hogy a monitorozási megfigyelés nem vonja maga után a császármetszések gyakoriságának növekedését, hanem pontosabban méri fel a magzat állapotát intranatálisan. A probléma összetettsége miatt a tudósok a biparietális méret ultrahangos meghatározását javasolják az ismételt császármetszés időpontjának meghatározásához. Így, ha a biparietális méret a terhesség 38. hetében 9,3 cm vagy annál nagyobb volt, a műtét további módszerek nélkül is elvégezhető a magzati érettség mértékének meghatározására. Ezekben a megfigyelésekben egyetlen gyermeknél sem találtak hialinhártyát. A klinikai megfigyelések felében a szerzők amniocentézist végeztek a lecitin/szfingomielin arány meghatározására, és minden gyermek egészséges volt.

Számos munkában nem kevesebb figyelmet fordítanak a császármetszés indikációinak kérdéseire, valamint a légzési distressz szindróma kockázatára a terhesség és a szülés egyes szövődményei esetén. Így Goldberg, Cohen és Friedman úgy vélik, hogy a vajúdás jelenléte a császármetszés előtt nem csökkentette a légzési distressz szindróma kockázatát, és csak a korai méhlepényleválás növelte azt. Az újszülötteknél a légzési distressz szindróma kockázata szigorúan összhangban van a terhességi korral, és valószínűleg magasabb a császármetszéssel született gyermekeknél, mint a hüvelyi úton születetteknél.

Egyes kutatók a császármetszés indikációitól függően – beleértve a szülés előtti vérzést, a cukorbetegséget, a késői toxikózist és a kóros kardiotokográfiás görbéket – fokozott kockázatról számolnak be. Fedrick és Butler rámutatnak, hogy a légzési distressz szindróma előfordulása nagyobb volt az elektív császármetszéssel (szülés nélkül) világra hozott újszülöttek körében, mint a műtéti úton, előrehaladott szülés esetén született gyermekeknél. Ezért egyes orvosok intravénás oxitocint javasolnak 3-4 méhösszehúzódással, 10 perces időközzel, 30-60 perccel a műtét előtt a légzési distressz szindróma és a hialin membránok megelőzése érdekében. Így a légzési distressz szindróma kialakulását 70, a terhesség 34. és 41. hete között született újszülöttnél, valamint a kontrollcsoport 13,3%-ánál sikerült megelőzni.

A császármetszések gyakoriságának növekedésének kérdése továbbra sem megoldott azokban az esetekben, amikor magzati monitorozást alkalmaztak mind terhes, mind vajúdó nőknél. Ugyanakkor Neutra és munkatársai nem találtak növekedést a magzati monitorozással végzett műtétek gyakoriságában. Hollmen 35%-os véráramláscsökkenést észlelt a bélbolyhok közötti térben az általános érzéstelenítésben végzett császármetszések során. Hollmen és munkatársai súlyos Sang-reflexeket találtak újszülötteknél az élet első két napjában, hosszan tartó epidurális fájdalomcsillapítás alkalmazása esetén.

Így a legújabb irodalmi adatok elemzése azt mutatja, hogy lehetetlen beszélni sem a császármetszés egyértelműen meghatározott indikációiról a magzat érdekében, sem teljesen eltérő nézőpontokról ebben a kérdésben.

[ 1 ], [ 2 ]