Mikor végeznek császármetszést?

Az orvos javasolhat császármetszést jóval a szülés előtt (tervezett császármetszés), vagy a szülés alatt, az anya és a baba biztonsága érdekében döntenie kell a sebészeti beavatkozás elvégzéséről.

Nem tervezett császármetszést a következő esetekben végeznek:

• nehéz és lassú vajúdás;
• a szülés hirtelen megszűnése;
• a baba szívverésének lassítása vagy felgyorsítása;
• méhlepény previa;
• Klinikai eltérés az anya medencéje és a magzat feje között.

Amikor mindezek előzetesen tisztázódnak, az orvos császármetszést tervez. Tervezett császármetszés akkor javasolt, ha:

• a magzat farfekvéses megjelenése a terhesség késői szakaszában;
• szívbetegség (az anya állapota jelentősen romolhat a természetes szülés során);
• anyai fertőzés és a vírus fokozott átvitelének kockázata a babának hüvelyi szülés során;
• többes terhesség;
• megnövekedett bemetszés-repedés kockázata egy korábbi császármetszés után.

Bizonyos esetekben egy korábban császármetszésen átesett nő képes lehet önállóan szülni. Ezt császármetszés utáni hüvelyi szülésnek nevezik. Azonban csak egy orvos tudja megállapítani, hogy lehetséges-e ilyen szülés.

Az elmúlt 40 évben a császármetszések aránya 20 születésből 1-ről 4-re nőtt. A szakértők aggódnak amiatt, hogy ezt a műtétet a szükségesnél gyakrabban végzik el. Az eljárásnak kockázatai vannak, ezért a szakértők azt javasolják, hogy a császármetszést csak sürgősségi esetekben és klinikailag indokolt esetben végezzék el.

A császármetszés fontos helyet foglal el a modern szülészetben:

• helyes használata jelentős hatással lehet az anyai és perinatális morbiditás és mortalitás csökkentésére;
• A műtét kedvező kimenetele érdekében nagy jelentőséggel bír a sebészeti beavatkozás tervezett és időszerű jellege (hosszú szülés hiánya, a szülőcsatorna fertőzésének jelei, elhúzódó vajúdás);
• A műtét eredményét nagymértékben az orvosok képzettsége és sebészeti képzése határozza meg. A szülészeti kórházban ügyeletes minden orvosnak jártasnak kell lennie a sebészeti beavatkozások technikájában, különösen a méh alsó szegmensében végzett császármetszés és a méh supravaginális amputáció technikájában;
• a választott módszer a császármetszés az alsó méhszegmensben, keresztirányú bemetszéssel;
• A császármetszés megengedett a méh alsó szegmenséhez való hozzáférés hiányában, kifejezett varikózus vénákkal ezen a területen, nyaki méhmiómával, ismételt császármetszéssel és a méh testében lévő hiányos heg lokalizációjával, teljes méhlepény previa esetén;
• Fertőzés vagy annak kialakulásának magas kockázata esetén transzperitoneális császármetszés alkalmazása javasolt a hasüreg vagy annak elvezetésének elhatárolásával. A megfelelő sebészeti képzéssel rendelkező, magasan képzett személyzettel rendelkező kórházakban extraperitoneális császármetszés is lehetséges.
• A gyermek eltávolítása utáni súlyos fertőzési megnyilvánulások esetén a méh csövekkel történő eltávolítását, majd a hasüreg elvezetését az oldalsó csatornákon és a hüvelyen keresztül kell jelezni.

A császármetszés kiterjesztett indikációi:

• a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása a gyors és kíméletes szülés feltételeinek hiányában;
• hiányos méhlepényi previa (vérzés, a gyors szülés feltételeinek hiánya);
• harántirányú magzati pozíció;
• a munkaerő tartós gyengesége és a sikertelen gyógyszeres kezelés;
• a terhesség késői toxikózisának súlyos formái, amelyek nem reagálnak a gyógyszeres terápiára;
• az elsőszülő nő előrehaladott kora és további kedvezőtlen tényezők jelenléte (farfekvéses megjelenés, a fej helytelen behelyezése, a medence szűkülete, gyenge szülési erő, szülés utáni terhesség, súlyos rövidlátás);
• a magzat farfekvéses megjelenése és bonyolult szülés az anya korától függetlenül (gyenge vajúdás, medenceszűkület, nagy magzat, idő előtti terhesség);
• heg jelenléte a méhen egy korábbi műtét után;
• a méhen belüli magzati hipoxia jelenléte, amelyet nem lehet korrigálni (fetoplacentális elégtelenség);
• cukorbetegség az anyában (nagy magzat);
• a meddőség hosszú távú előfordulása más súlyosbító tényezőkkel kombinálva;
• olyan szív- és érrendszeri betegségek, amelyek nem alkalmasak gyógyszeres vagy sebészeti korrekcióra, különösen szülészeti patológiával kombinálva;
• méhmióma, ha a csomópontok akadályozzák a gyermek születését, krónikus magzati hipoxia esetén a terhesség alatt, valamint további szövődmények jelenlétében, amelyek rontják a szülés prognózisát.

A császármetszés indikációi az elmúlt évtizedben jelentősen megváltoztak. Így modern külföldi szerzők szerint, nagyszámú klinikai anyag felhasználásával megállapították, hogy az esetek 9,5%-ában első császármetszést, 4%-ában pedig ismételtet végeztek. A császármetszés leggyakoribb indikációi (szülési gyengeség, klinikailag szűk medence, a magzat farfekvéses megjelenése, ismételt műtét és magzati distressz) változatlanok maradtak a vizsgált időszakban.

Annak ellenére, hogy a farfekvéses megjelenés gyakorisága 4%-on belül marad, a császármetszések gyakorisága ebben az esetben az elmúlt 10 évben nőtt, és elérte a 64%-ot. A fenti időszakokban az ismételt császármetszések gyakorisága 2,6%, 4% és 5,6% volt. Az elmúlt 4 évben ennek a mutatónak a stabilizálódása figyelhető meg. Ugyanakkor a magzati monitorozás szerepe a császármetszések gyakoriságának növelésében mind az Egyesült Államokban, mind más országokban továbbra is vitatott: a monitorok használatának megkezdésével a magzati distressz miatti műtétek gyakorisága 26%-ra nőtt, az azt követő években pedig a vajúdás alatti monitorozás előtti szintre csökkent. A perinatális mortalitás 16,2%-ról 14,6%-ra csökkent, annak ellenére, hogy az első császármetszés gyakorisága ezzel párhuzamosan csökkent. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a császármetszés indikációinak bővítése nem mindig vezet a peri- és postnatális eredmények javulásához. A császármetszés indikációinak bővítése csak bizonyos típusú patológiák esetén szükséges - a magzat farfekvéses megjelenése, heg a méhen stb.

Összefoglalva a különböző szülési módokra vonatkozó irodalmi adatokat, számos fontos pont kiemelhető. Így a császármetszéssel világra hozott gyermekek perinatális halálozási aránya 3,06 és 6,39% között mozog. A császármetszéssel született újszülöttek morbiditása Beiroteran és munkatársai szerint 28,7%. Az első helyet a légzőszervi patológia foglalja el, majd a sárgaság, a fertőzés és a szülészeti trauma. Ezeknél a gyermekeknél fokozott a distressz szindróma kialakulásának kockázata, amely Goldbeig és munkatársai szerint magával a műtéttel függ össze, más tényezők másodlagos jelentőségűek.

A császármetszéssel világra hozott újszülötteknél hiperkalémia alakul ki, amely az érzéstelenítés során alkalmazott gyógyszerek hatása alatt a sejtmembránok permeabilitásának károsodásával jár. Az anyagcsere- és endokrin folyamatok károsodnak. A szimpatikus-mellékvese rendszer mellékvese-kapcsolata dominál, ami nem zárja ki a magzat stresszes helyzetének jelenlétét, amely az életkörülmények gyors változásával jár előzetes adaptáció nélkül, ami kétségtelenül előfordul a fiziológiás szülés során. A császármetszéssel született újszülötteknél alacsony a szteroid hormonok szintje is, amelyek a felületaktív anyag újraszintéziséhez szükségesek, amelynek lebomlási ideje 30 perc, ami distressz szindróma és hialinmembrán-betegség kialakulásához vezet.

Krause és munkatársai szerint a császármetszéssel született gyermekek 8,3%-ánál észleltek metabolikus acidózist, ami 4,8-szor magasabb, mint a hüvelyi úton született gyermekeknél.

A császármetszés hatása az anyára is kedvezőtlen. Ezért az utóbbi években számos klinikus egyre határozottabban hangoztatja a császármetszés indikációinak szűkítésének és a természetes szülőcsatornán keresztüli szülés racionális módszereinek megtalálásának célszerűségét. Úgy vélik, hogy a császármetszés növeli az anyai morbiditást és mortalitást, az anyák kórházi tartózkodásának hosszát, drága szülési mód, és veszélyt jelent a későbbi terhességek során. Svéd tudósok szerint a műtét miatti anyai halálozási arány 12,7 volt 100 000 császármetszésre vetítve, míg a hüvelyi szülés esetében a halálozási arány 1,1 volt 100 000 születésre vetítve.

Így a császármetszés utáni anyai halálozás kockázata Svédországban 12-szer magasabb, mint a hüvelyi szülés után. Egy kivételével minden haláleset sürgősségi műtéttel járt. A császármetszés utáni halál leggyakoribb okai a tüdőembólia, a magzatvíz-embólia, a koagulopátia és a hashártyagyulladás voltak. Ugyanakkor meg kell említeni, hogy a kutatási adatok szerint a császármetszés során a nő életére és egészségére jelentett kockázat mértéke nagyon magas, ami megköveteli, hogy ezt a típusú szülést csak indokolt esetben végezzék el, lehetőség szerint hosszú szülés utáni idő esetén, nagyszámú (10-15) hüvelyi vizsgálat jelenlétében a műtét előtti időszakban. A szerző szerint az elmúlt években a klinikán a császármetszések gyakoriságát 12,2%-ról 7,4%-ra sikerült csökkenteni. Figyelembe veszik a sebészeti beavatkozás magas gazdasági költségeivel kapcsolatos problémákat, amelyek költségei Svájcban közel háromszor magasabbak, mint a spontán, szövődménymentes szülés költségei.

További nehézség, hogy még az extraperitoneális császármetszés alkalmazása sem mindig sebészeti módszer a fertőzés megelőzésére. Így az orvosok, annak érdekében, hogy teszteljék azt a hipotézist, miszerint az extraperitoneális császármetszés a fertőzés megelőzésének eszköze lehet, saját adataik alapján arra a következtetésre jutnak, hogy maga az extraperitoneális császármetszés, még tapasztalt sebészek által végzett is, nem akadályozza meg a fertőzést a transzperitoneális császármetszéshez képest. Azonban a bélbénulás ritkábban figyelhető meg vele, a vajúdó nők gyorsabban térnek át a normál étrendre, csökken a kórházi tartózkodás hossza, és kevesebb fájdalomcsillapítóra van szükség a posztoperatív időszakban. Ezért az extraperitoneális császármetszéssel az endometritisz kockázata csak antibakteriális terápia esetén csökken megbízhatóan. Mivel a császármetszések aránya az elmúlt 5 évben jelentősen megnőtt, és sok kórházban minden 4-5. terhes nő hasi úton szül, egyes szülészorvosok ezt a jelenséget pozitívnak és a modern szülészeti megközelítés természetes következményének tekintik, míg Pitkin szerint a konzervatívabb szülészorvosok aggasztónak találják ezt a tényt. Az ilyen tendenciák, mutat rá Pitkin, gyakrabban érzelmi tényezőkön alapulnak, mint szubjektív alapon.

Kutatások szerint a császármetszés a sejtek által közvetített immunitás jelentős csökkenésével és a fiziológiás szülés utáni lassabb felépüléssel jár. A vajúdó nőknél és a császármetszés utáni szülésnél megfigyelt részleges immunhiány az egyik oka a vajúdó nők fertőzésekkel szembeni fokozott érzékenységének.

Annak ellenére, hogy az antibiotikumokat széles körben alkalmazzák profilaxis céljára, jelentős számú nőnél alakul ki szülés utáni fertőzés. A császármetszés későbbi szövődményei közül a meddőség a leggyakrabban megfigyelhető. A császármetszés utáni súlyos szeptikus szövődmények a nők 8,7%-ánál fordulnak elő. A műtét utáni szövődmények a nők 14%-ánál fordulnak elő császármetszés után. A szövődmények 1/3-a gyulladásos folyamatok és húgyúti fertőzés.

Így a császármetszés hatása mind az anyára, mind a magzatra nem közömbös; ezért az utóbbi években tendencia volt a műtét indikációinak korlátozására. A magzat károsodása nélküli császármetszések összességében 30%-kal csökkenthető. A szülészorvosoknak gondosan értékelniük kell az egyes császármetszések indikációit a magzati vizsgálati módszerek alkalmazása alapján, és a lehető leggyakrabban a természetes szülőcsatornán keresztül kell szülniük.

Az elmúlt évtizedben a klinikai perinatológia számos területén új adatok láttak napvilágot, amelyeket a magzat érdekében végzett császármetszés indikációinak kidolgozása még nem fedett le kellőképpen. A hasi szülés indikációinak bővítése a magzat érdekében a méhen belüli állapotának mélyreható, átfogó értékelését igényelte modern kutatási módszerekkel (kardiotokográfia, amnioszkópia, amniocentézis, az anya és a magzat sav-bázis egyensúlyának és vérgázainak vizsgálata stb.). Korábban a magzat érdekében végzett császármetszés problémáját nem lehetett megfelelő szinten megoldani, mivel a klinikai perinatológia csak az elmúlt két évtizedben kezdett fejlődni.

Milyen kockázatokkal jár a császármetszés?

A legtöbb anya és baba jól van a császármetszés után. A császármetszés azonban egy komoly sebészeti beavatkozás, így a kockázatok sokkal nagyobbak, mint a hüvelyi szülésnél.

Komplikációk:

• a méhfal bemetszéses területének fertőzése;
• jelentős vérveszteség;
• vérrögök képződése;
• trauma az anyánál vagy a gyermeknél;
• az érzéstelenítés negatív hatásai: hányinger, hányás és súlyos fejfájás;
• Nehézlégzés a babánál, ha a császármetszést a tervezettnél korábban végzik el.

Ha egy nő császármetszés után ismét teherbe esik, fennáll a méhlepény repedésének vagy a méhlepény previa kialakulásának kis kockázata hüvelyi szülés során.