Gennyes tőgygyulladás

Annak ellenére, hogy a modern orvostudomány jelentős előrelépéseket tett a fertőzések kezelésében és megelőzésében, a gennyes tőgygyulladás továbbra is sürgető sebészeti probléma. Hosszú kórházi tartózkodás, magas relapszusszázalék és az ezzel járó ismételt műtéti igény, súlyos szepszis esetei és a kezelés gyenge kozmetikai eredményei továbbra is kísérik ezt a gyakori patológiát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz gennyes tőgygyulladás

A laktációs gennyes tőgygyulladás a vajúdó nők 3,5-6,0%-ánál fordul elő. A nők több mint fele a szülés utáni első három hétben tapasztalja. A gennyes tőgygyulladást laktostázis előzi meg. Ha ez utóbbi 3-5 napon belül nem múlik el, akkor a klinikai formák egyike alakul ki.

A laktációs gennyes tőgygyulladás bakteriológiai képét meglehetősen jól tanulmányozták. Az esetek 93,3-95,0%-ában a monokultúrában kimutatott Staphylococcus aureus okozza.

A nem laktációs eredetű gennyes tőgygyulladás négyszer ritkábban fordul elő, mint a laktációs tőgygyulladás. Előfordulásának okai a következők:

• emlőmirigy trauma;
• az emlőmirigy bőrének és bőr alatti szövetének akut gennyes-gyulladásos és allergiás betegségei (forruncle, karbuncle, mikrobiális ekcéma stb.);
• fibrocisztás masztopathia;
• jóindulatú emlődaganatok (fibroadenoma, intraduktális papilloma stb.);
• az emlőmirigy rosszindulatú daganatai;
• idegen szintetikus anyagok beültetése a mirigyszövetbe;
• az emlőmirigy specifikus fertőző betegségei (aktinomikózis, tuberkulózis, szifilisz stb.).

A nem laktációs eredetű gennyes tőgygyulladás bakteriológiai képe változatosabb. Az esetek körülbelül 20%-ában az Enterobacteriaceae családba tartozó baktériumokat, a P. aeruginosa-t, valamint a Staphylococcus aureus-szal vagy Enterobacteriákkal összefüggő, nem klostridiális anaerob fertőzést észlelnek.

Az irodalomban szereplő akut gennyes masztitisz számos osztályozása közül a leginkább figyelemre méltó N. N. Kanshin (1981) széles körben elterjedt osztályozása.

I. Akut szerózus.

II. Akut infiltratív.

III. Tályogos, gennyes tőgygyulladás:

1. Aposztemás gennyes tőgygyulladás:
   • korlátozott,
   • diffúz.
2. Melltályog:
   • magányos,
   • többüregű.
3. Vegyes tályogos, gennyes masztitisz.

IV. Flegmonás gennyes masztitisz.

V. Nekrotikus üszkösödés.

A gennyes gyulladás lokalizációjától függően megkülönböztethető a gennyes masztitisz:

• bőr alatti,
• szubareoláris,
• tőgyön belüli,
• retromammárium,
• teljes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tünetek gennyes tőgygyulladás

A laktációs gennyes tőgygyulladás akut módon kezdődik. Általában szerózus és infiltratív formákon megy keresztül. Az emlőmirigy térfogata kissé megnő, a felette lévő bőr hiperémiája alig észrevehetőtől élénkig terjed. Tapintással élesen fájdalmas, határtalan beszűrődés látható, amelynek közepén lágyuló góc észlelhető. A nő közérzete jelentősen romlik. Súlyos gyengeség, alvászavarok, étvágytalanság, a testhőmérséklet 38-40 °C-ra emelkedése, hidegrázás jelentkezik. A klinikai vérvizsgálatban neutrofil eltolódással járó leukocitózis és az ESR emelkedése figyelhető meg.

A nem laktációs gennyes tőgygyulladás klinikai képe homályosabb. A kezdeti stádiumban a képet az alapbetegség klinikai képe határozza meg, amelyhez az emlőszövet gennyes gyulladása társul. Leggyakrabban a nem laktációs gennyes tőgygyulladás szubareoláris tályog formájában jelentkezik.

Forms

A gennyes tőgygyulladás két nagy csoportra oszlik: laktációs és nem laktációs. Ezek különböznek a betegség okában, a klinikai tünetekben és a diagnosztikában, valamint a sebészeti kezelési módszerekben.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics gennyes tőgygyulladás

A gennyes tőgygyulladást a gyulladásos folyamat tipikus tünetei alapján diagnosztizálják, és nem okoz nehézséget. Kétség esetén a diagnózis jelentős segítséget nyújt az emlőmirigy vastag tűvel történő szúrása, amely feltárja a gennyes károsodás helyét, mélységét, a váladék jellegét és mennyiségét.

A legnehezebben diagnosztizálható esetekben (például aposztemás gennyes tőgygyulladás) az emlőmirigy ultrahangvizsgálata lehetővé teszi a gyulladásos folyamat stádiumának és a tályogképződés jelenlétének tisztázását. A destruktív formában végzett vizsgálat során a mirigyszövet echogenitásának csökkenését határozzák meg, hipoekogén zónák kialakulásával a gennyes tartalom felhalmozódásának helyén, a tejcsatornák kitágulásával és a szöveti infiltrációval. Nem laktációs gennyes tőgygyulladás esetén az ultrahang segít azonosítani az emlőmirigy daganatait és más patológiákat.

[ 13 ], [ 14 ]

Kezelés gennyes tőgygyulladás

A sebészeti megközelítés megválasztása az érintett szövetek helyétől és térfogatától függ. Subareoláris és centrális intramammális gennyes tőgygyulladás esetén paraareoláris bemetszést ejtenek. Kis emlőmirigyek esetén ugyanezzel a megközelítéssel végezhető CGO (komplementált emlőáttét) is, legfeljebb két negyedet foglalva el. Az 1-2 felső vagy mediális negyedre terjedő gennyes tőgygyulladás sebészeti kezelésénél, a felső negyedek intramammális formájával, Angerer szerint radiális bemetszést ejtenek. Az emlőmirigy laterális negyedeihez a külső átmeneti redő mentén férnek hozzá Mostkov szerint. Ha a gyulladásos góc az alsó negyedekben lokalizálódik, retromammális és teljes gennyes tőgygyulladás esetén, Hennig-megközelítéssel CGO-bemetszést végeznek az emlőmirigyben; a nem kielégítő kozmetikai eredmény mellett Bardengeuer-mammoptózis is kialakulhat, amely az emlőmirigy alsó átmeneti redője mentén fut. A Hennig- és Rovninsky-megközelítések nem kozmetikai jellegűek, nincs előnyük a fent említettekkel szemben, ezért jelenleg gyakorlatilag nem alkalmazzák őket.

A gennyes tőgygyulladás sebészeti kezelése a radikális tőgyeltávolítás (CHO) elvén alapul. Az emlő érintett szöveteinek kimetszésének mennyiségét sok sebész még mindig kétértelműen határozza meg. Egyes szerzők a kíméletes kezelési módszereket részesítik előnyben az emlő deformációjának és eltorzulásának megelőzésére, amelyek a gennyes góc kis bemetszéssel történő megnyitásából és kiürítéséből állnak, minimális nekrektómiával vagy anélkül. Mások, akik gyakran megjegyzik az ilyen taktikák mellett a mérgezési tünetek hosszú távú fennmaradását, az ismételt műtétek magas szükségességét, az érintett szövetek eltávolításának elégtelen mennyiségével járó szepszis eseteit és a folyamat progresszióját, véleményünk szerint jogosan hajlanak a radikális CHO mellett.

Az emlőmirigy életképtelen és infiltrált szöveteinek kimetszését az egészséges szövetekben, a kapilláris vérzés kialakulása előtt végzik. Nem laktációs eredetű gennyes tőgygyulladás esetén, fibrocisztás tőgybetegség, fibroadenomák hátterében, szektorális reszekcióval végeznek beavatkozást. Minden gennyes tőgygyulladás esetén szükséges az eltávolított szövetek szövettani vizsgálata a rosszindulatú daganatok és az emlőmirigy egyéb betegségeinek kizárása érdekében.

A szakirodalomban széles körben tárgyalt kérdés a primer vagy primer késleltetett varrás alkalmazása radikális CHO után, a seb tályogos formában történő drenázzsal és áramlásos aspirációs mosásával. Figyelembe véve a módszer előnyeit és az alkalmazásával járó fekvőbeteg-kezelés időtartamának csökkenését, meg kell jegyezni, hogy a seb gennyesedésének előfordulása meglehetősen magas, amelynek statisztikáit az irodalom általában figyelmen kívül hagyja. AP Chadayev (2002) szerint a seb gennyesedésének előfordulása a primer varrat felhelyezése után egy kifejezetten gennyes tőgygyulladás kezelésére szakosodott klinikán legalább 8,6%. A gennyesedés kis százaléka ellenére a nyílt sebkezelési módszert, amelyet primer késleltetett vagy szekunder varrat felhelyezése követ, továbbra is biztonságosabbnak kell tekinteni a széles körű klinikai alkalmazáshoz. Ez annak köszönhető, hogy klinikailag nem mindig lehetséges megfelelően felmérni a gennyes-gyulladásos folyamat okozta szövetkárosodás mértékét, és ezért teljes necrektómiát végezni. A szekunder nekrózis elkerülhetetlen kialakulása, a seb kórokozó mikroorganizmusokkal való magas szennyeződése növeli a gennyes gyulladás kiújulásának kockázatát az primer varrat felhelyezése után. A radikális CHO után kialakult kiterjedt maradék üreg nehezen távolítható el. A benne felhalmozódott váladék vagy vérömleny gyakori sebzsugorodást okoz, még látszólag megfelelő elvezetés esetén is. Annak ellenére, hogy az emlőmirigy sebe az elsődleges szándékkal gyógyult, a műtét utáni kozmetikai eredmény az elsődleges varrat használatakor általában sok kívánnivalót hagy maga után.

A legtöbb klinikus a gennyes tőgygyulladás kétlépcsős kezelésének taktikáját követi. Az első szakaszban radikális szénhidrátcserét (CHO) végzünk. A sebet nyíltan kezeljük vízben oldódó kenőcsökkel, jodofor oldatokkal vagy drenázs szorbensekkel. SIRS tünetek és az emlőmirigy kiterjedt károsodása esetén antibakteriális terápiát írunk elő (oxacillin 1,0 g naponta 4-szer intramuszkulárisan vagy cefazolin 2,0 g intramuszkulárisan 3-szor). Nem laktációs gennyes tőgygyulladás esetén az empirikus antibakteriális terápia magában foglalja a cefazolin + metronidazol vagy linkomicin (klindamicin) kombinációját, vagy amoxiclav monoterápiában történő alkalmazását.

A posztoperatív kezelés során a sebésznek lehetősége van a sebfolyamatot kontrollálni, a helyes irányba terelni. Idővel a seb területének gyulladásos változásai stabilan megállnak, mikroflóra szennyezettsége a kritikus szint alá csökken, az üreg részben granulációkkal telik meg.

A második szakaszban, 5-10 nap elteltével, helyi szövetekkel bőrátültetést végzünk az emlőmirigy sebén. Figyelembe véve, hogy a gennyes tőgygyulladásban szenvedő betegek több mint 80%-a 40 év alatti nő, a helyreállító kezelés szakaszát rendkívül fontosnak és szükségesnek tartjuk a jó kozmetikai eredmény eléréséhez.

A bőrátültetést J. Zoltan technikával végzik. A bőr széleit, falait és a seb alját kimetszik, lehetőség szerint ék alakúra varrva azt. A sebet vékony, átmenő, perforált drénnel drenálják, amelyet ellennyílásokon keresztül vezetnek ki. A maradék üreget felszívódó fonalból, atraumatikus tűvel felvitt mély varratokkal szüntetik meg. Intradermális varratot helyeznek a bőrre. A drén pneumatikus elszívóhoz csatlakozik. A kétlépcsős kezelési taktikával nincs szükség folyamatos sebmosásra, csak a sebváladék leszívására kerül sor. A drént általában a 3. napon távolítják el. Lactorea esetén a drén hosszabb ideig a sebben maradhat. Az intradermális varratot a 8-10. napon távolítják el.

A bőrátültetés elvégzése a gennyes folyamat lecsengése után lehetővé teszi a szövődmények számának 4,0%-ra csökkentését. Ugyanakkor az emlőmirigy deformációjának mértéke csökken, és a beavatkozás kozmetikai eredménye nő.

A gennyes-gyulladásos folyamat általában egy emlőmirigyet érint. A kétoldali laktációs gennyes masztitisz meglehetősen ritka, az esetek mindössze 6%-ában fordul elő.

Bizonyos esetekben, amikor a gennyes masztitisz az emlőmirigy kis, lapos sebét eredményezi, azt szorosan varrják, vízelvezetés nélkül.

A gennyes, nem laktációs eredetű gennyes masztitisz súlyos formáinak kezelése, amelyek anaerob flóra részvételével jelentkeznek, különösen a súlyos kórtörténetű betegeknél, jelentős nehézségeket okoz. A szepszis kialakulása kiterjedt gennyes-nekrotikus góc hátterében magas halálozási arányhoz vezet.