A csontritkulás modern kezelése

Jelenleg a csontritkulás megelőzése és kezelése két fő gyógyszercsoport alkalmazásán alapul: a csontképződést serkentő és a csontreszorpciót gátló (antireszorpciós) szerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A GCS által kiváltott csontritkulás kezelésében alkalmazott gyógyszercsoportok

A csontképződést serkentő gyógyszerek

• Fluoridok (nátrium-fluorid, monofluor-foszfát)
• Anabolikus szteroid
• Ossein-hidroxiapatit komplex
• Peptid (1-34) PTH
• Prosztaglandin _E2
• Szomatotrop hormon

Csontreszorpciót gátló gyógyszerek (antireszorpciós szerek)

• Kalcium
• D-vitamin és aktív metabolitjai
• Tiazid diuretikumok
• Ossein-hidroxiapatit komplex
• Kalcitonin
• Biszfoszfonátok (etidronsav, klodronsav, pamidronsav, alendronsav, tiludronsav)
• Anabolikus szteroidok (nandrolon, stanozolol, oxandrolon stb.)
• HRT (ösztrogének, progesztogének, kombinált gyógyszerek stb.)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Csontritkulás kombinált kezelése

Kísérleti gyógyszerek (integrin antagonisták, protonpumpa-gátlók, amilin).

Az a gyógyszer, amely megfelel a következő követelményeknek, „ideálisnak” tekinthető:

• növeli a csontváz különböző részeinek csontsűrűségét, függetlenül a betegek korától (férfiak és nők egyaránt);
• csökkenti a csonttörések (elsősorban a combnyak és a csigolyatestek kompressziós töréseinek) kialakulásának kockázatát és gyakoriságát;
• nem sérti a csontok normális szerkezetét;
• nem okoz súlyos mellékhatásokat;
• a betegek jól tolerálják;
• kényelmes alkalmazási és adagolási módszerrel rendelkezik;
• gazdaságilag előnyös;
• jól kombinálható más gyógyszerekkel;
• pozitív hatással van az egyidejű patológiára (ateroszklerózis stb.).

Az egyes antiosteoporotikus gyógyszerek hatékonyságának standard értékelése reumatológiai profilú betegeknél (NSAID-okkal, bázikus szerekkel, GCS-sel stb. végzett komplex terápia hátterében) a következőket tartalmazza:

• a gyógyszer hatékonysága a fájdalom szindróma kiküszöbölésében (a fájdalom szindróma dinamikája jellemzi, amelyet a fájdalomindex fejez ki);
• a gyógyszer hatékonysága a betegek funkcionális állapotának helyreállításában (az ízületi index dinamikája, Stanford Egészségügyi Kérdőív, csuklóerő-indexek, 15 m-es járási sebesség);
• új törések előfordulásának valószínűsége (%-ban kifejezve);
• a mellékhatások valószínűsége a szervekre és rendszerekre gyakorolt hatásuk elemzésével, a kezelés abbahagyásának indikációi (%), valamint a reumás ízületi betegségek standard kezelési rendjére gyakorolt negatív hatás.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A felborult kalcium-egyensúly helyreállítása

A csontritkulás megelőzésének univerzális megközelítése a felborult kalciumegyensúly helyreállítása a bélből történő felszívódás fokozása és a szervezetből történő kiválasztás csökkentése érdekében. A megnövelt kalciumtartalmú étrend a komplex kezelés szükséges eleme. A kalciumforrások a tejtermékek (különösen a kemény sajt, amely 100 g termékben 600-1000 mg kalciumot tartalmaz, valamint a feldolgozott sajt, kisebb mértékben a túró, a tej, a tejföl), a mandula, a mogyoró, a dió stb.

A diéta mellett, csontritkulás kockázati tényezőinek jelenlétében, a hiány pótlására további kalciumkészítmények bevitele szükséges. Diagnosztizált csontritkulásban szenvedő betegeknél az étkezés mellett bevett kalcium napi adagja 1500-2000 mg; a GCS-t szedő betegeknél az oszteopénia megelőzésére 1000-1500 mg, és az adagok számos tényezőtől függően változhatnak.

A következő kalciumkészítményeket használják leggyakrabban.

Az elemi kalcium tartalma egyes sóiban

Kalciumsó	Elemi kalciumtartalom, mg/1000 mg só
Glicerofoszfát	191
Glükonát	90
Karbonát	400
Laktát	130
Klorid	270
Citrát	211

A kalciumkészítmények hatékonysága a biohasznosulásuktól függ (a legalacsonyabb a kalcium-klorid és -glükonát, a legmagasabb a karbonát és a foszfát, a legmagasabb pedig a kalcium-laktát és -citrát esetében).

Mivel éjszaka felgyorsul az ásványi anyagok csontvesztése (a csontreszorpciós folyamatok cirkadián felgyorsulása), célszerű este kalcium-kiegészítőket szedni, amelyek megakadályozzák ezt a folyamatot az éjszaka második felében.

Napi kalciumadagok ajánlottak a GCS-t szedő, osteoleukémia kialakulásának kockázatával járó betegek számára

Kor	Adagok, mg
Gyermekek:
1 év - 10 év 11 - 18 év	600-800 1200-1500
Felnőttek:
Ösztrogént kapó férfiak D-vitamint kapó nők	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Fontos megjegyezni, hogy a megnövekedett kalciumbevitellel együtt jár az urolithiasis kialakulásának bizonyos kockázata, ami összefüggésben áll a gyógyszeradag növelésével (különösen 2000 mg/nap feletti adagok alkalmazása esetén). Az orvosoknak javasolniuk kell, hogy az ilyen betegek növeljék a folyadékbevitelüket (1,2-1,5 l/nap).

A kalcium felszívódását elősegíti a laktóz, a citromsav, a fehérjetartalmú étrend, a foszfor, a magnézium. A kalcium felszívódását rontja a túlzott zsírfogyasztás, a fehérjehiány, a böjtölés, a szigorú vegetarianizmus, a magnézium-, foszfor- és D-vitamin-hiány, a magas oxálsavtartalmú ételek (sóska, rebarbara, spenót, cékla, csokoládé), az emésztőrendszeri betegségek (gastritis, enteritis, colitis, gyomorfekély), a hasnyálmirigy betegségei (cukorbetegség, hasnyálmirigy-gyulladás), az epehólyag és az epeutak, a pajzsmirigy (golyva, tireotoxikózis, pajzsmirigy-gyulladás), a nőgyógyászati betegségek, különösen az endokrin patológiával összefüggőek, egyes gyógyszerek, különösen a GCS (prednizolon, betametazon, dexametazon), a levotiroxin stb.

A vitaminok fontos szerepet játszanak az osteoarthritisben szenvedő betegek optimális kezelésében, akiknél fennáll az oszteopéniás szindróma kialakulásának kockázata, vagy akiknél már kialakult.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vitaminok az osteoarthritis és az osteopenikus szindróma kezelésében

1. Aszkorbinsav:

• fokozza a GCS szintézisét a szervezetben;
• csökkenti az érrendszeri permeabilitást;
• részt vesz a kötőszövet alapvető anyagának kialakulásában;
• növeli az antihialuronidáz aktivitását.

2. Bioflavonoidok:

• Megvastagítják és csökkentik az erek, különösen a kapillárisok falainak áteresztőképességét.

3. B5- vitamin _:

• részt vesz a sejtek oxidációs-redukciós reakcióiban;
• javítja a kapilláris véráramlást;
• normalizálja a gyomor szekréciós funkcióját.

4. Tokoferol (E-vitamin):

• megakadályozza a telítetlen zsírsavak oxidációját a lipidekben;
• befolyásolja az enzimek bioszintézisét;
• javítja az érrendszer és az idegrendszer működését.

5. D-vitamin és aktív metabolitjai,

A másodlagos csontritkulás gyógyszeres kezelésének egyik iránya a HRT (ösztrogének, gesztagének vagy kombinált gyógyszerek, valamint androgének) alkalmazása.

Az ösztrogének közül az ösztradiolt alkalmazzák leggyakrabban, akár észterezett formák (20 mg ösztradiol-valerát, ösztradiol-szulfát), akár ösztront tartalmazó konjugált formák formájában, amely a szervezetben ösztradiollá és ösztriollá alakul (a hatás további 1-2 hónapig tart). Transzdermális formákat monoterápiában is alkalmaznak, például 0,1%-os gél formájában az ösztradiol, amelynek egyszeri adagja 0,05 vagy 0,1, ami 1 mg ösztradiolnak felel meg (napi adag), amely más transzdermális ösztrogénekhez hasonlóan jól működik hiperkoagulációs szindrómában szenvedő nőknél, amely gyakran reumatoid artritisz, szisztémás lupus erythematosus és más reumás betegségek hátterében fordul elő.

Ezenkívül az ösztrogén tartalmú HRT csökkentheti a koszorúér-betegség és az ismétlődő miokardiális infarktus kockázatát (50-80%-kal), a klimaxos rendellenességeket (a nők 90-95%-ánál), javíthatja az izomtónust és a bőrt, csökkentheti a méhben és az emlőmirigyekben a hiperplasztikus folyamatok valószínűségét, az urogenitális rendellenességeket stb.

Ösztrogén alapú HRT felírásakor figyelembe kell venni az ellenjavallatokat: emlőrák, endometriumrák, akut májbetegség, porfíria, ösztrogénfüggő daganatok előfordulása a kórtörténetben. Nem szabad elfelejteni, hogy a vér trigliceridszintjének emelkedése ellenjavallata a HRT gyógyszerek orális alkalmazásának, még normál koleszterinszint esetén is; míg a transzdermális HRT esetében ez nem ellenjavallt. A HRT-semleges állapotok közé tartoznak: visszérgyulladás, visszérgyulladás, epilepszia, hörgőasztma, szisztémás kötőszöveti betegségek, szisztémás ateroszklerózis.

A szakértők úgy vélik, hogy minden posztmenopauzában lévő, GCS-t szedő nőnek HRT-t kell kapnia, kivéve, ha ellenjavallatok vannak, a kurzus (a csontritkulás megelőzésére és kezelésére) 5-7 évig tart.

A gonadális elégtelenségben szenvedő férfiaknak (és bizonyos esetekben nőknek) ajánlott az androgénekkel végzett hormonpótló terápia - 100-200 mg tesztoszteron-propionát intramuszkulárisan 2-4 hetente egyszer, tesztoszteron-enantát stb.

A progesztogén készítmények közé tartoznak: Cycloproghinova (1-2 mg ösztradiol-valerát + 0,5 mg norgesztrel), Klimonorm (2 mg ösztradiol-valerát + 0,15 mg levonorgesztrel), 17-OH progeszteron származékok - Klimen (2 mg ösztradiol-valerát + 1 mg ciproteron-acetát), Divina (1-2 mg ösztradiol-acetát + 10 mg medroxiprogeszteron), beültethető gyógyszerformák stb. Az ebbe a csoportba tartozó készítmények alkalmazásának ellenjavallata a meningióma.

A HRT alatt 3 havonta denzitometriás monitorozás szükséges.

A kopcitonin (egy 32 aminosavmaradékot tartalmazó endogén polipeptid) szintén képes megakadályozni a csontvesztést, és nagy dózisban növeli a csontváz ásványianyag-tartalmát. A gyógyszer antireszorptív hatása az oszteoklasztokon expresszált kalcitonin receptorokhoz való specifikus kötődésének köszönhető. A kalcitonin trabekuláris és kortikális csontokra gyakorolt hatásának jellegét, valamint a RZS-ben szenvedő betegek oszteopéniás állapotaiban való hatékonyságát (különösen a GCS szedésének hátterében) a hazai és külföldi szakirodalomban a közelmúltig kevéssé tanulmányozták.

A klinikai gyakorlatban jelenleg négyféle kalcitonint alkalmaznak: természetes sertéskalcitonint, szintetikus emberi, angolna- és lazackalcitonint. Ez utóbbi széles körben alkalmazható Ukrajnában az orvostudomány különböző területein, beleértve a reumatológiát is.

A lazackalcitonin (az Ukrajnában bejegyzett gyógyszer kereskedelmi neve - Miacalcic®) kellően magas hatékonyságát a csontritkulás kezelésében kalciumkészítményekkel, D csoportú vitaminokkal és diétával kombinálva RZS-ben és csontritkulással küzdő betegeknél az ND Strazhesko Kardiológiai Intézetben, URC-ben végzett vizsgálatok eredményei megerősítik.

Az utóbbi időben széles körben elterjedt az a koncepció, hogy az osteoporosis elleni gyógyszerek hatása azon a képességükön alapul, hogy nemcsak a csontszövet „mennyiségét”, hanem a „minőségét” is pozitívan befolyásolják. Ez a koncepció különösen fontosnak bizonyult a szintetikus lazackalcitonin hatásmechanizmusának és magas klinikai hatékonyságának magyarázatához, amely az egyik leghatékonyabb gyógyszer, amelynek osteoporosis elleni aktivitása a csontreszorpció elnyomásával jár. Ezenkívül a magas osteoporosis elleni aktivitás mellett a lazackalcitonin széles körű szisztémás hatásokkal is rendelkezik, ami különösen alkalmassá teszi alkalmazását más betegségek, köztük az oszteoartrózis hátterében kialakuló csontritkulás esetén.

Különösen érdekes a kalcitonin fájdalomcsillapító hatásának vizsgálata. Az immunreaktív kalcitonint az agyban, az agy-gerincvelői folyadékban, az agyalapi mirigyben stb. azonosították. A 1251-gyel jelölt ^kalcitonin visszafordíthatatlanul kötődik specifikus receptorokhoz, amelyek az agy különböző struktúráiban lokalizálódnak, különösen a hipotalamusz azon területein, amelyek részt vesznek a fájdalom továbbításában és érzékelésében. Figyelemre méltó, hogy a kalcitonin központi fájdalomcsillapító hatásai hasonlítanak az opioid fájdalomcsillapítókéhoz. A kalcitonin fájdalomcsillapító potenciálja összefüggésben állhat az endogén opioid receptor agonista, a béta-endorfin felszabadulásának stimulálásával. A kalcitonin intranazális beadása a béta-endorfin szintjének emelkedésével jár a vérplazmában. A kalcitonin fájdalomcsillapító hatását különböző etiológiájú fájdalom szindrómák, köztük reumás fájdalom klinikai vizsgálataiban igazolták. Ezenkívül a legújabb kísérleti vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy kísérleti kutya osteoarthrosisban in vivo a kalcitonin hatékonyan gátolja a Pyr és D-Pyr termelődését, gátolja a porc morfológiai változásainak progresszióját, és in vitro serkenti a proteoglikán szintézist. Ezek az adatok nemcsak a myacalcium tüneteit, hanem esetleg a csontritkulás progressziójára gyakorolt módosító hatását is jelzik. Így a kalcitonin a választott gyógyszer csontritkulás esetén, amelyet különböző eredetű, beleértve a csontritkulást is, fájdalom kísér, valamint csontritkulás és csontritkulás kombinációja esetén. Ezenkívül a kalcitonin gyomorszekréciót gátló képessége a gyógyszer fontos tulajdonsága a "gyógyszer okozta" fekélyek (NSAID gasztropátia) megelőzésével és kezelésével kapcsolatban olyan csontritkulásos betegeknél, akik hosszú ideje szednek NSAID-okat.

Az osteoporotikus gyógyszerek egyik ígéretes osztálya a biszfoszfátok - a szervetlen pirofoszfát analógjai, a csontanyagcsere endogén szabályozója. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek stabilak, nem metabolizálódnak, de nagy affinitással rendelkeznek a kalcium-foszfáthoz, és így a csonthoz, ami megkönnyíti a gyors eltávolításukat a vérből, és lehetővé teszi, hogy beépüljenek a meszes szövetekbe. Eloszlásuk a csontokban inhomogén: főként az új csontképződés helyein rakódnak le.

A gyulladással összefüggő csontritkulás farmakoterápiájában a biszfoszfonátok jelentős szerepet játszanak, mint bizonyos gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek, amelyek gátolják az ízületi gyulladás és az ízületi károsodás kialakulását az ízületi gyulladás különböző kísérleti modelljeiben. Egyes biszfoszfonátok esetében kimutatták, hogy képesek csökkenteni a TNF-α, IL-1 és IL-6 szintézisét.

Ezen gyógyszerek hatékonysága és biztonságossága a vázizomzat csonttömegének fenntartásában és a törések megelőzésében bizonyított. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek eltérő szerkezete azonban meghatározza eltérő antireszorpciós képességeiket, valamint a hatékonyság és a toxicitás arányát. Megállapították, hogy gátló tulajdonsággal rendelkeznek az oszteoklaszt által közvetített csontreszorpcióval szemben. A biszfoszfonátok hosszú távú alkalmazásával elért erős és tartós reszorpciógátlás azonban a csontképződés zavarát, következésképpen annak törékenységének növekedését, valamint a törések kockázatát okozhatja (ahogyan az etidronát stb. esetében bizonyított). Az erősebb biszfoszfonátok, amelyeknél jelentős terápiás intervallum van a csontreszorpciót gátló dózisok és a mineralizációt potenciálisan megzavarni képes dózisok között, közé tartozik az alendronát és a tiludronsav - az új generációs biszfoszfonátok, amelyek erős gátló hatással vannak a csontreszorpcióra és pozitív hatással vannak a csontképződésre.

A biszfoszfonátok leggyakoribb mellékhatásai az enyhe gyomor-bélrendszeri zavarok, amelyek nem igénylik a gyógyszer elhagyását. Ezenkívül az első generációs biszfoszfonátok alkalmazásakor mineralizációs hibák és oszteomalácia, azaz csontminőségi zavarok is előfordulhatnak.

Az osteoporotikus gyógyszerek és a kezelésben leggyakrabban használt NSAID-ok közötti kölcsönhatás tekintetében bebizonyosodott, hogy a biszfoszfonátok és az NSAID-ok farmakokinetikájára – az indometacin kivételével – nincs kölcsönös befolyásuk. Az NSAID-ok optimális kiválasztása nagyon fontos. Az Urál Regionális Központban összehasonlító vizsgálatot végeztek az NSAID-ok reumatoid artritiszben (oszteoarthrosis és reumatoid artritisz) szenvedő betegek komplex terápiájában való alkalmazásának hatékonyságáról és biztonságosságáról – meloxicam (Movalis), nátrium-diklofenák és flurbiprofen –, amely magában foglalta a betegek OFA-módszerrel történő vizsgálatát a kezelés kezdetén és 12 hónap elteltével.

A meloxicamot vagy diklofenákot szedő betegeknél a csont ásványianyag-vesztésének mértéke (mind a szivacsos, mind a tömör anyagban) alacsonyabb volt, mint a flurbiprofent kapóknál, ami a gyulladásos folyamatok aktivitásának laboratóriumi paramétereinek kifejezettebb pozitív dinamikájával korrelált.

Az MPC dinamikája az OFA adatai szerint (A%) RZS-ben szenvedő betegeknél

NSAID-ok	Szivacsos csontszövet	Kompakt csontszövet
Meloxicam (15 mg/nap)	-6,2%	-2,5%
Diklofenák (150 mg/nap)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofén (200 mg/nap)	-8,0%	-5,1%

Így a NSAID-ok csontszövetre gyakorolt védő hatása reumatoid artritiszben azzal magyarázható, hogy csökkentik a gyulladásos folyamat aktivitását, amelyet egy autoimmun komponens kísér, azaz gyulladáscsökkentő tulajdonságaik ezenkívül védő hatást is biztosíthatnak a csontszövet demineralizációjára, különösen a GCS alkalmazásának hátterében.

Összefoglalva, megfogalmazzuk az osteoarthritisben szenvedő betegek másodlagos csontritkulásának megelőző és terápiás intézkedéseinek néhány alapelvét:

1. Az olyan tényezők negatív hatásának csökkentése az oszteoporózis kialakulásában, mint a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az ülő életmód, a hosszan tartó böjtölés stb.
2. A csontanyagcserét befolyásoló egyidejű patológia - hyperthyreosis, hyperparathyreosis stb. - időben történő kezelése.
3. A pozitív kalcium-egyensúly fenntartása és fenntartása (diéta, kalcium-kiegészítők kiegészítő bevitele D-vitaminnal vagy annak aktív metabolitjaival kombinálva).
4. Ellenjavallatok hiányában HRT-gyógyszerek felírása posztmenopauzális időszakban lévő nőknek; premenopauzális időszakban, petefészek-menstruációs ciklus zavarai esetén - a 17béta-ösztradiol szintjének monitorozása és szükség esetén HRT (beleértve az androgéneket is, figyelembe véve a hormonális profilt).
5. Férfiaknál a tesztoszteronszint szabályozása; szükség esetén androgén hormonpótló terápia.
6. A kockázati csoportba tartozó osteoarthritisben szenvedő betegek kontroll denzitometriás vizsgálatának elvégzése.
7. Az MNC és MPK indexek éves denzitometriás monitorozása osteoarthritisben és diagnosztizált osteoporosisban szenvedő betegeknél.

Az osteoporosis antioszteoporotikus terápiájának monitorozása

R. Civitelly és munkatársai (1988) a gerinc csontsűrűségének jelentős növekedését figyelték meg 1 éves kalcitonin-terápia után, míg alacsony csontanyagcseréjű egyéneknél a hasonló terápia nem vezetett a csonttömeg növekedéséhez. A szerzők szerint a fokozott csontanyagcserével rendelkező betegek, akikre jellemző az oszteokalcin és a hidroxiprolin szintjének emelkedése, kedvezőbb prognózissal rendelkeznek a kalcitonin-terápiával kapcsolatban. Más antireszorpciós szerek (ösztrogénpótló terápia, biszfoszfonátok) nagyobb hatékonysága a fokozott csontanyagcseréjű betegek csontritkulásának kezelésében továbbra sem bizonyított.

Az antireszorptív szerek, mint például az ösztrogénpótló terápia és a biszfoszfonátok, jelentős, de reverzibilis csökkenést okoznak a csontreszorpció és -képződés markereiben. A csonttömeg denzitometriás módszerekkel történő pontos mérése és az antireszorptív terápia által kiváltott csonttömeg-változás várható szintje alapján csak 2 év elteltével állapítható meg, hogy egy adott betegnél a kezelés hatékony-e, azaz hogy a csonttömeg megbízhatóan növekszik-e. Számos tanulmány kimutatta a csontképződés és/vagy -reszorpció markereiben bekövetkező korai (3-6 hónap utáni) változások és a denzitometriás vizsgálatok szerinti késői (1 évnél hosszabb - 2 év) csonttömeg-változások (az orsócsontban, a gerincben vagy az egész csontvázban) között antireszorptív szerekkel, például ösztrogénekkel vagy biszfoszfonátokkal kezelt betegeknél. A korrelációs együtthatók ezekben a vizsgálatokban következetesen -0,5 körül voltak. Ez arra engedte következtetni a szerzőket, hogy egyéni szinten a csont-anyagcsere markerei nem biztos, hogy képesek pontosan megjósolni a csonttömeg késleltetett változásait. Azonban a csontmarkerek 6 hónap utáni megbízható csökkenésének küszöbértékének bevezetésével (30-60% vagy több a mérés pontosságától függően), a kezelés megkezdése után azonnal azonosítható a legtöbb beteg, akik 2 év után csonttömeg-növekedéssel reagálnak, nagyon alacsony álpozitív és álnegatív eredmények arányával.

Így az érzékeny és specifikus markerek (képződés vagy reszorpció) ismételt mérése az antioszteoporotikus terápia megkezdése után 3-6 hónappal valószínűleg elfogadható a csontritkulásos reumatológiai betegek monitorozására, különösen mivel az ilyen kezelés hatásai már a csontsűrűség változásainak megjelenése előtt kimutathatók.

A fenti irodalmi adatok, valamint saját vizsgálataink eredményei megerősítik az oszteopéniás szindróma problémájának relevanciáját az oszteoartrózisban. Az oszteoporózis és az oszteoartrózis együttes kialakulása jelentősen rontja a betegek, különösen az idősek és az idősek életminőségét, és valószínűleg a várható élettartamát is.

Hangsúlyozzuk a csontvelő állapotának denzitometriás és biokémiai monitorozásának fontosságát a dinamika, valamint a felhasznált gyógyszerek, elsősorban az NSAID-ok hatékonyságának felmérése érdekében.

[ 27 ], [ 28 ]