A diabéteszes nefropátia diagnózisa

A diabéteszes nephropathia diagnózisa és stádiumbeosztása az anamnézis adatain (a cukorbetegség időtartama és típusa), valamint a laboratóriumi vizsgálati eredményeken (mikroalbuminuria, proteinuria, azotémia és urémia kimutatása) alapul.

A diabéteszes nephropathia diagnosztizálásának legkorábbi módszere a mikroalbuminuria kimutatása. A mikroalbuminuria kritériuma az albumin nagymértékben szelektív kiválasztása a vizelettel, napi 30-300 mg vagy az éjszakai vizelet 20-200 μg/perc mennyiségben. A mikroalbuminuriát a reggeli vizelet albumin/kreatinin aránya is diagnosztizálja, ami kiküszöböli a napi vizeletgyűjtés során előforduló hibákat.

A diabéteszes nefropátia „preklinikai” vesekárosodásának markerei közé tartozik a mikroalbuminuria, a funkcionális vesetartalék kimerülése vagy a filtrációs frakció 22%-nál nagyobb növekedése, valamint az SCF-értékek 140-160 ml/percnél nagyobb mértékű túllépése.

A mikroalbuminuria a vese glomerulusainak károsodásának legmegbízhatóbb preklinikai kritériumának tekinthető. Ez a kifejezés az albumin kis mennyiségű (30-300 mg/nap) vizelettel történő kiválasztására utal, amelyet a hagyományos vizeletvizsgálat nem mutat ki.

A mycoralbuminuria stádiuma a diabéteszes nephropathia utolsó, visszafordítható stádiuma az időben felírt terápia mellett. Egyébként az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 80%-ánál és a mikroalbuminuriával járó 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 40%-ánál alakul ki a diabéteszes nephropathia kifejezett stádiuma.

A mikroalbuminuria nemcsak a diabéteszes nephropathia előrehaladott stádiumának, hanem a szív- és érrendszeri betegségeknek is előfutára lehet. Ezért a mikroalbuminuria jelenléte a betegeknél a szív- és érrendszeri patológia kimutatására irányuló vizsgálat, valamint a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőire irányuló aktív terápia indikációjaként szolgál.

A mikroalbuminuria kvalitatív meghatározásához tesztcsíkokat használnak, amelyek érzékenysége eléri a 95%-ot, specificitása pedig a 93%-ot. A pozitív tesztet pontosabb immunkémiai módszerrel kell megerősíteni. Figyelembe véve az albumin kiválasztásának napi ingadozását, a valódi mikroalbuminuria megerősítéséhez legalább két pozitív eredményre van szükség, és 3-6 hónapon belül háromra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Az albuminuria osztályozása

	Albumin kiválasztása a vizelettel		Vizelet albumin koncentráció	Vizelet albumin/kreatinin arány
	A reggeli részben	Naponta
Normoalbuminuria	<20 mg/perc	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/ mmol²
Mikroalbuminuria	20-200 mg/perc	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol 3,5-25 mg/mmol 2
Makroalbuminuria	>200 mg/perc	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - férfiaknak. 2 - nőknek.

Az Amerikai Diabétesz Társaság (1997) és az Európai Diabétesz Tanulmányi Csoport (1999) ajánlásai szerint a mikroalbuminuria vizsgálata szerepel az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kötelező vizsgálati módszereinek listáján.

A funkcionális vesetartalék meghatározása az intraglomeruláris hipertónia diagnosztizálásának egyik közvetett módszere, amelyet a diabéteszes nephropathia kialakulásának fő mechanizmusának tekintenek. A funkcionális vesetartalék alatt a vesék azon képességét értjük, hogy ingerre (orális fehérjebevitel, alacsony dózisú dopamin adagolása, bizonyos aminosav-készlet adagolása) reagáljanak az SCF növelésével. Az SCF 10%-os növekedése az inger után az alapszinthez képest a megőrzött funkcionális vesetartalékot és a vese glomerulusokban a hipertónia hiányát jelzi.

Hasonló információt nyújt a filtrációs frakció indikátora - az SCF értékének a vese plazmaáramlásához viszonyított százalékos aránya. Normális esetben a filtrációs frakció értéke körülbelül 20%, 22% feletti értéke az SCF növekedését jelzi a vese glomerulusában megnövekedett nyomás miatt.

Az SCF 140-160 ml/perc feletti abszolút értékei az intraglomeruláris hipertónia kialakulásának közvetett jelei is.

A diabéteszes nefropátia kialakulásának I. és II. stádiumában a vese kóros folyamatban való érintettségét közvetve a vese glomerulusában fellépő magas vérnyomás állapotát tükröző indikátorok jelzik - a 140-160 ml/percet meghaladó magas SCF-értékek, a funkcionális vesetartalék hiánya vagy jelentős csökkenése és/vagy a filtrációs frakció magas értékei. A mikroalbuminuria kimutatása lehetővé teszi a diabéteszes nefropátia diagnosztizálását a fejlődés III. stádiumában.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A diabéteszes nefropátia klinikai stádiumának diagnózisa

A diabéteszes nefropátia klinikai stádiuma Mogensen szerint a IV. stádiummal kezdődik. Általában a cukorbetegség kezdete után 10-15 évvel alakul ki, és a következőkben nyilvánul meg:

• proteinuria (az esetek 1/3-ában nephrotikus szindróma kialakulásával);
• artériás magas vérnyomás;
• retinopátia kialakulása;
• az SCF csökkenése a betegség természetes lefolyása során átlagosan 1 ml/hó sebességgel.

A nefrózis szindróma, amely az esetek 10-15%-ában bonyolítja a diabéteszes nefropátia lefolyását, a diabéteszes nefropátia prognosztikailag kedvezőtlen klinikai jelének tekinthető. Általában fokozatosan alakul ki; egyes betegeknél a diuretikumokkal szembeni ödéma-rezisztencia korai kialakulása tapasztalható. A diabéteszes nefropátia hátterében kialakuló nefrózis szindrómát a szénhidrát-koncentráció (SCF) jelentős csökkenése, az ödéma-szindróma perzisztálása és a magas proteinuria jellemzi, a krónikus veseelégtelenség kialakulása ellenére.

A diabéteszes nefropátia ötödik stádiuma a krónikus veseelégtelenség stádiumának felel meg.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A diabéteszes nefropátia diagnózisának megfogalmazása

A diabéteszes nefropátia diagnózisának következő formulációit hagyták jóvá:

• diabéteszes nephropathia, mikroalbuminuria stádium;
• diabéteszes nephropathia, proteinuria stádium, a vesék megőrzött nitrogénkiválasztó funkciójával;
• diabéteszes nefropátia, krónikus veseelégtelenség stádiuma.

Diabéteszes nefropátia szűrése

A diabéteszes nefropátia korai diagnosztizálása és a cukorbetegség késői érrendszeri szövődményeinek megelőzése érdekében a Saint Vincent-nyilatkozat keretében kidolgoztak és javasoltak egy szűrőprogramot a diabéteszes nefropátia kimutatására cukorbetegeknél. E program szerint a diabéteszes nefropátia kimutatása általános klinikai vizeletvizsgálattal kezdődik. Ha proteinuriát észlelnek, amit több vizsgálat is megerősít, akkor „diabéteszes nefropátia, proteinuria stádium” diagnózist állítanak fel, és megfelelő kezelést írnak elő.

Proteinuria hiányában vizeletvizsgálatot végzünk mikroalbuminuria kimutatására. Ha a vizelet albumin ürítése 20 mcg/perc, vagy a vizelet albumin/kreatinin arány férfiaknál kevesebb, mint 2,5 mg/mmol, nőknél pedig kevesebb, mint 3,5 mg/mmol, az eredményt negatívnak tekintjük, és egy év múlva ismételt mikroalbuminuria vizeletvizsgálatot írunk elő. Ha a vizelet albumin ürítése meghaladja a megadott értékeket, a vizsgálatot 6-12 hét alatt háromszor kell megismételni az esetleges hibák elkerülése érdekében. Két pozitív eredmény esetén "diabéteszes nefropátia, mikroalbuminuria stádium" diagnózist állítunk fel, és kezelést írunk elő.

A diabéteszes nefropátia kialakulása mindig összefügg a cukorbetegség egyéb érrendszeri szövődményeinek súlyosbodásával, és kockázati tényezőként szerepel a koszorúér-betegség kialakulásában. Ezért a rendszeres albuminuria-vizsgálat mellett az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek rendszeres szemész, kardiológus és neurológus ellenőrzésére van szükségük.

Cukorbetegségben szenvedő betegeknél szükséges vizsgálatok a diabéteszes nefropátia stádiumától függően

A nephropathia stádiuma	Tanulmány	A vizsgálatok gyakorisága
Krónikus veseelégtelenség	Glikémia	Napi
	Vérnyomásszint	Napi
	Fehérjevizelés	Havonta 1 alkalommal
	SKF	Havonta egyszer (dialízisre való áttérés előtt)
	Szérum kreatinin és karbamid	Havonta 1 alkalommal
	Szérum kálium	Havonta 1 alkalommal
	Szérum lipidek	3 havonta 1 alkalommal
	EKG	Egy kardiológus javaslatára
	Teljes vér hemoglobin	Havonta 1 alkalommal
	A szemfenék	Szemész szakorvos javaslatára
Mikroalbuminuria	HbA1c	3 havonta 1 alkalommal
	Albuminuria	Évente egyszer
	Vérnyomásszint	Havonta egyszer (normál értékekkel)
	Szérum kreatinin és karbamid	Évente egyszer
	Szérum lipidek	Évente 1 alkalommal (a normál értékek alatt)
	EKG (szükség esetén terheléses vizsgálatok)	Évente egyszer
	A szemfenék	Szemész szakorvos ajánlása
Fehérjevizelés	HbA1c	3 havonta 1 alkalommal
	Vérnyomásszint	Naponta magas értékeken
	Fehérjevizelés	6 hónap alatt 1 alkalommal
	Teljes szérumfehérje/albumin	6 hónap alatt 1 alkalommal
	Szérum kreatinin és karbamid	3-6 havonta 1 alkalommal
	SKF	6-12 havonta 1 alkalommal
	Szérum lipidek	6 hónap alatt 1 alkalommal
	EKG, EchoCG (szükség esetén terheléses vizsgálatok)	6 hónap alatt 1 alkalommal
	A szemfenék	3-6 havonta egyszer (optometrista ajánlása alapján)
	Az autonóm és szenzoros neuropátia kutatása	Neurológus ajánlása

A cukorbetegségben és diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek ajánlott vizsgálati gyakorisága némileg önkényes, és a beteg állapotától és az egyes vizsgálatok tényleges szükségességétől függ. A vesekárosodás minden szakaszában szükséges vizsgálatok közé tartozik a vércukorszint, a vérnyomás, a szérum kreatinin- és karbamidszint, a szérum lipidek és a szénhidrátszint (a terminális veseelégtelenség kialakulásának időpontjának előrejelzésére) monitorozása. A diabéteszes nephropathia minden szakaszában szemész szakorvossal, neurológussal és kardiológussal kell konzultálni a kísérő szövődmények kezelési taktikájának eldöntéséhez. A krónikus veseelégtelenség stádiumában meg kell határozni a vesepótló terápia taktikáját és típusát.

A diabéteszes nefropátia éves szűrése a következő cukorbeteg-kategóriák esetében szükséges:

• 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek, akiknél a betegség pubertás utáni korban jelentkezik - a betegség kezdetétől számított 5 év;
• 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek, akiknél a betegség korai gyermekkorban jelentkezik - 10-12 éves kortól;
• 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek, akiknél a betegség pubertáskorban jelentkezik - a cukorbetegség diagnózisának pillanatától kezdve;
• 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek - a cukorbetegség diagnózisának felállításától kezdve.

A diabéteszes nefropátia differenciáldiagnózisa

Újonnan diagnosztizált mikroalbuminuriával diagnosztizált cukorbetegségben szenvedő betegeknél meg kell különböztetni a diabéteszes nephropathiát a mikroalbuminuria egyéb okaitól. Az albumin kiválasztásának átmeneti növekedése a következő betegségekben és állapotokban lehetséges:

• a szénhidrát-anyagcsere dekompenzációja;
• magas fehérjetartalmú étrend;
• nehéz fizikai megterhelés;
• húgyúti fertőzések;
• szívelégtelenség;
• láz;
• súlyos artériás magas vérnyomás.

2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a diabéteszes nephropathiát meg kell különböztetni a háttérben előforduló vesebetegségektől (ebben az esetben különösen fontos a vesebetegség kórtörténete, az urolithiasis jelenlétét megerősítő instrumentális vizsgálatok, a veseartéria-szűkület stb.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]