DIC felnőtteknél

A DIC-szindróma (disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma) egy fogyasztási koagulopátia, amely az antigén-antitest reakció részvételével alakul ki, és amelyet trombusképződés kísér a kapillárisokban és a kis erekben, az összes faktor kimerülésével és képződésének megzavarásával.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz DIC felnőtteknél

A DIC-szindróma számos betegségben kialakulhat; ilyenkor az endotoxinok, a magzatvíz, az eritrociták sztrómája vagy hemolizátuma, a katekolaminok, a kialakuló hipovolémia, a csökkent véráramlás, a hipoxia stb. lehetnek felelősek a folyamat megindításáért. A vérzések mellett a DIC-szindróma vaszkuláris hipotenzióként és többszervi elégtelenségként is megnyilvánulhat.

A DIC-szindróma számos kóros állapotot bonyolít: a sokk minden formáját, a mérgezési szindróma kialakulásával járó betegségeket (elsősorban a máj károsodása miatt, amely szinte az összes véralvadási faktort termeli), a vér besűrűsödését, a véráramlás lassulását, fehérjekészítmények, különösen a vér és összetevőinek tömeges transzfúziójával. Mindezen állapotok patogenezisében a vérképzés zavarai, a vér besűrűsödése, a retikuloendoteliális és az immunrendszer aktiválódása szerepel. Ugyanakkor az antigén-antitest reakció részvételével trombusképződés történik a kapillárisokban és a kis erekben. A folyamat során nagyon nagyszámú véralvadási faktor fogy el, amelyeket a máj nem termel, különösen annak funkcionális elégtelensége esetén. Ezért a nagy erekben ezzel szemben hipokoaguláció és afibrinogenémia miatti vérzésre való hajlam figyelhető meg, mivel a fibrinogén szenved nagyobb mértékben, és differenciálkritériumként szolgál a DIC-szindróma laboratóriumi diagnózisában a koagulogram szerint. A fibrinogén teljes mennyisége csökken (más tényezők, beleértve a protrombint is, csökkennek), a parciális trombinidő, a trombinidő, a protrombinidő és a fibrinogén bomlástermékeinek növekedése figyelhető meg.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenezis

A vér aggregált állapotának megőrzését 3 funkcionálisan különböző rendszer biztosítja, amelyek alkotják a biológiai véralvadási rendszert:

1. koaguláló - trombus képződése;
2. antikoaguláns (véralvadásgátló) - megakadályozza a vérrögképződést;
3. fibrinolitikus hatás - a már kialakult trombust feloldja.

Mindezek a tényezők dinamikus egyensúlyban vannak.

A hemokoagulációnak két fő mechanizmusa van: az elsődleges, vaszkuláris-vérlemezke (VPH) és a másodlagos, enzimatikus koagulációs (EKG) hemosztázis.

Az STH a mikrokeringés szintjén zajlik, és fontos szerepet játszik a hemosztázis rendszerben. Fő szakaszai a következők:

• a vérlemezkék adhéziója (a sérült érrendszeri endotéliumhoz való tapadás);
• vérlemezke-aggregáció (összetapadás);
• biológiailag aktív anyagok (BAS; főként szerotonin és tromboxán) felszabadulása, amelyek primer hemosztatikus trombus kialakulását okozzák.

Az STH aktiválódását elősegíti az érszűkület, az acidózis, a véráramlás lassulása, a megnövekedett vérviszkozitás, a katekolaminok, a trombin, az ADP stb., gátolja pedig a fibrinogén bomlástermékei, a szalicilsav, a butadion, a kurantil, a papaverin, az eufillin, az alacsony molekulatömegű dextránok.

Az FCG főként vénákban és artériákban történik a plazma (római számokkal jelölve) és a vérlemezke (arab számokkal jelölve) véralvadási faktorok kölcsönhatása révén.

A véralvadási folyamat 3 fázisból áll: a tromboplasztin, a trombin és a fibrin képződése. A véralvadási folyamat az ér endotéliumának károsodásával, érösszehúzódással, a Hageman-faktor aktiválódásával kezdődik. Megtörténik az STH stimulációja, az elsődleges hemosztatikus trombus kialakulása és a szöveti tromboplasztin képződése (1. fázis, 5-8 percig tart). A másik két fázis gyorsan (néhány másodperc alatt) lezajlik. A 2. fázis végén képződő trombin a fibrinogént fibrinné alakítja. A laza fibrinrög kialakulása után körülbelül 20 perccel megkezdődik annak összehúzódása (tömörödése), amely 2,5-3 óra alatt teljesen befejeződik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoaguláns rendszer

Az elsődleges antikoagulánsok közé tartozik az AT III, a heparin, a C és B fehérjék. Az AT III a vérplazma antikoaguláns aktivitásának 80%-át biztosítja. A második legfontosabb a heparin (a máj hízósejtjeiben, az érrendszeri endotéliumban, a RES sejtekben képződik), amely az AT III aktiválásával blokkolja a trombinképződést, megzavarja a vér tromboplasztin szintézisét, egyidejűleg megakadályozza a szerotonin felszabadulását a vérlemezkékből, és gátolja a fibrinogén fibrinné történő átalakulását. Kis dózisokban aktiválja a fibrinolízist, nagy dózisokban pedig gátolja azt. A heparin kis molekulatömegű frakciója a legaktívabb. A C és B fehérjék szintén szintetizálódnak a májban K-vitamin részvételével, az f, V és VIII inhibitorai, és az AT III-mal együtt megakadályozzák a trombinképződést.

A véralvadási folyamat során másodlagos antikoagulánsok keletkeznek. Ezeket a tulajdonságokat a fibrin lebomlási termékei (FDP; aktiválják a fibrinolízist), az AT I, a metafaktor V stb. birtokolják.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolitikus rendszer

A fibrinolizin (plazmin) egy aktív proteolitikus enzim, amely lizálja a szervezett fibrint és fibrinogént. Profibrinolizinből (plazminogénből) képződik sejtes és plazma aktivátorok hatására. A fibrinolízis inhibitorai közé tartozik az antiplazmin, az antitripszin I, az α2-makroglobulin, valamint a trombociták, az albumin, a pleurális váladék és a spermium.

A DIC-szindróma során az antikoaguláns és a fibrinolitikus hemosztatikus rendszer gyorsan kimerül.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tünetek DIC felnőtteknél

A DIC-szindrómát az összes szervben és szövetben a funkcionálisan aktív kapillárisok számának hirtelen csökkenése okozza az eritrocita-pangás miatt, ami hemikus típusú hipoxiás szindróma kialakulásához és dekompenzált metabolikus acidózis kialakulásához vezet. A tüdő kapilláris véráramlása nagyobb mértékben romlik a légzési distressz szindróma, a veséké pedig a Gasser-szindróma (hemolitikus urémiás) kialakulásával. Ezekben a szervekben arteriovenózus shuntök nyílnak meg, ami nagyobb mértékben megzavarja a gázcserét, és a vesékben kéregnekrózis alakul ki. Még időben történő intenzív osztályos kezelés esetén is a halálozási arány meghaladja a 60%-ot.

A DIC-szindróma tüneteit a vér képződött elemeinek aggregációja, alvadása, a vér és a nyirokrendszer trombózisa, valamint az ebből eredő ischaemiás és pangásos jelenségek okozzák. A legnagyobb veszélyt a terminális mikrokeringési kapcsolat szintjén fellépő generalizált diffúz trombózis jelenti, amely biztosítja a transzkapilláris cserét: az oxigénellátást, az anyagcsere-termékek be- és eltávolítását. A szerv mikrokeringésének blokádja a legsúlyosabb esetekben ARF, ARF, ARF, agyi elégtelenség (kóma), katabolikus szindróma formájában jelentkezik. Gyermekeknél a mellékvese vérzése akut mellékvese-elégtelenséghez vezet, amelynek klinikai tünetei a kezelhetetlen összeomlás.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Szakaszai

A DIC-szindrómának 4 stádiuma van:

• I - hiperkoaguláció;
• II - fogyasztási koagulopátia, amelyben a vérlemezkék és a véralvadási anyagok fogyasztása a trombusokban előrehalad, és aktiválódik a fibrinolízis;
• III - súlyos hipokoaguláció, aktív fibrinolízis, afibrinogenémia;
• IV - a maradék trombózis és blokádok helyreállítása vagy fázisa.

A DIC-szindróma lefolyása lehet akut, szubakut és krónikus; egyesek fulmináns formát is megkülönböztetnek.

Az I. stádiumban, a kezdeti szakaszban a vérkeringés centralizációja figyelhető meg. A bőr hiperémiás vagy sápadt, a körmök és a nyálkahártyák cianózisa figyelhető meg. A II. stádiumban a bőr sápadt, hideg lesz, márványos mintázattal. Purpura jelenik meg. Lányoknál a menstruáció korán jelentkezik.

A III. stádiumban a fenti változások a legkifejezettebbek. A bőr márványozottabbá, hidegebbé, sápadt, cianotikussá válik, duzzanatokkal. A purpura és a belekből, az orrból és más szervekből származó vérzés dominál. Artériás hipotenzió, hipotermia, anuria és metabolikus acidózis figyelhető meg. A betegeknél a "véres könnyek" és a "véres izzadság" tüneteinek megjelenése rossz prognosztikai jelnek tekinthető.

A IV. stádiumban, hatékony kezeléssel, a purpura fokozatosan elmúlik. A védekező mechanizmusok biztosítják a rekanalizációt, a vérrögök olvadását, a fibrin eltávolítását. A IV. stádiumban a vezető mechanizmusok az aszténiás szindróma, a vegetatív-vaszkuláris dystonia, a MT csökkenésével járó disztrófia, a polihypovitaminózis, valamint a trombózis, disztrófia és zsíros infiltráció által maximálisan károsított különböző "sokk" szervek - vesék, máj, agy stb. - funkcionális változásai.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Forms

A DIC-szindróma villámlásos és akut formái szepszisben, kiterjedt sérülésekben, sokkkal kísért égési sérülésekben figyelhetők meg. A klinikai képen a fokozódó toxikózis, agyi és tüdőödéma, akut szív-, kardiopulmonális, vese- és hepatorenális elégtelenség dominál. A folyamatot mindig fokozódó szöveti vérzés, bőséges vérzés kíséri. A szubakut és krónikus trombusképződés általában a DIC-szindróma I. és II. stádiumának túlsúlyával jelentkezik, gyakran csak laboratóriumi diagnosztikai módszerekkel mutatható ki. A hiperkoaguláció lehetőségét és a trombusképződés valódi feltételeinek meglétét közvetve jelezheti az 1 μl-ben lévő 5 milliónál nagyobb eritrocitózis, a 160 g/l feletti hemoglobinszint, az élesen felgyorsult ESR, a magas hematokritértékek, a hiperfibrinogenémia jelenléte, a sav-bázis egyensúly jelentős változásai.

Diagnostics DIC felnőtteknél

A DIC-szindróma előrehaladott manifesztációinak laboratóriumi diagnózisának több pozitív teszten kell alapulnia:

1. trombocitózis + megnyúlt véralvadási idő (BCT) + pozitív véralvadási teszt (PCT) + hipofibrinogenémia + AT III hiány;
2. thrombocytopenia + az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) megnyúlása + trombin teszt megnyúlása + az AT III szint csökkenése + a fibrin lebomlási termékek (FDP) szintjének emelkedése. A hipofibrinogenémia hiánya és más véralvadási faktorok koncentrációjának csökkenése nem zárja ki a DIC-t.

A DIC-szindróma stádiumától függően a laboratóriumi vizsgálatok a következőképpen változnak:

• I. stádium: a vérzési idő rövidülése, ICS, APTT + hiperfibrinogenémia + hiperthrombocytosis + spontán vérlemezke-aggregáció + az FDP növekedése + pozitív PCT.
• II. stádium: thrombocytopenia + csökkent vérlemezke-aggregáció és PTI + trombin teszt megnyúlása + további PDF-emelkedés + kifejezett PCT + normális fibrinogén + csökkent AT III és protein C szint.
• III. stádium: a véralvadási idő hirtelen megnyúlása + hipo- vagy afibrinogenémia + súlyos thrombocytopenia + az összes véralvadási faktor csökkenése + AT III hiány + negatív PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kezelés DIC felnőtteknél

A DIC-szindróma kezelését általában az intenzív osztályon végzik, és célja a meglévő vérrögök eltávolítása, az újak megelőzése, valamint a vérkeringés és a hemosztázis helyreállítása.

Aktív antibakteriális és egyéb etiotróp terápia. Figyelembe kell venni, hogy egyes antibiotikumok (ristomicin, aminoglikozidok) fokozzák a vérlemezke-aggregációt, míg mások (ampicillin, karbenicillin, cefalosporinok) gyengítik azt.

A betegek gyors eltávolítása sokkos állapotból, egyéb keringési zavarok, hipovolémia megszüntetése, anyagcsere- és elektrolitzavarok korrekciója IT-vel.

Vérlemezke-gátló, antikoaguláns, fibrinolitikus és helyettesítő terápia felírása.

A DIC I. stádiumában a heparin terápiás értékkel bír. Naponta 100-300 E/kg dózisban adják be (4-6 injekció vagy egyenletesen cseppinfúzióban 15-20 E/kg/óra sebességgel); intradermális beadás is lehetséges. Mivel a közepes molekulatömegű heparin nem gátolja a vérlemezke-vaszkuláris hemosztázist, főként a trombogenezist, az érfal károsodása (szeptikus sokk) esetén jobb az alacsony molekulatömegű formák alkalmazása - fraxiparin (0,1-0,3 ml naponta 1-2 alkalommal), kalciparin stb.

Célszerű vérlemezke-gátló szereket (curantil, trental, eufillin), gyenge fibrinolitikumokat (nikotinsav, komplamin) és a vér reológiáját javító szereket (reopoliglucin) alkalmazni, helyreállítva a vérlemezkeszámot (albumin). Az utóbbi években megállapították az acetilszalicilsav kis dózisainak (napi egyszeri 1-3 mg/kg) széteső aktivitását. A trombolitikumokat (streptáz, kabikináz stb.) rendkívül ritkán alkalmazzák a gyermekgyógyászati gyakorlatban, bár a laboratóriumi és műszeres módszerekkel szigorúan kontrollált trombogén érblokád esetén a beadásuk a trombózis és az iszkémia pillanatától számított első 4 órában indokolt.

A DIC-szindróma II. stádiumában a koagulogram dinamikus monitorozása szükséges (a koagulációs sebességnek 10-20 percen belül kell lennie). A plazma koagulációs faktorok és az AT III hiánya koncentrátumának, FFP-jének, krioprecipitátumának transzfúziójával szüntethető meg. Az STH aktivitásának csökkentése érdekében dicinont, doxiumot, diszaggregánsokat (curantil, angina, parmidin) alkalmaznak. A legnagyobb nehézségek a DIC-szindróma III. stádiumában jelentkeznek. Először az FFP-t nagy dózisban adják be (napi 30 ml/kg vagy több). Hasznos a krioprecipitátumot elosztani, majd glükózoldatot vitaminokkal, szódaoldattal transzfúzióval ellátni. Az utóbbi években az OPD-t gyakran legfeljebb III OCP térfogatban végzik, 12-24 óra elteltével megismételve az eljárást. Kisgyermekeknél LDZ esetén egyetlen donortól származó plazma is használható.

Vörösvérsejt-tömeg pótlására < 80 g/l hemoglobinszint, < 2,5-10 ¹² /l eritrociták esetén írnak fel. Vérlemezke-szuszpenziót alkalmaznak, ha vérszintjük 30 x 109 /l alá csökken (napi 2-6 adag cseppinfúzióban). GCS adása javasolt (napi 10-30 mg/kg prednizolon formájában, frakcionáltan vagy pulzusterápiával - metipred).

Az ilyen betegeket általában azonnal mesterséges lélegeztetésre helyezik át. Célszerű proteolízis-gátlókat (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantrypin - 5000-10 000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10 000-20 000 ATE/kg) intravénásan, naponta 2-3 alkalommal vagy folyamatosan alkalmazni.

Az ACC-t csak lokálisan alkalmazzák (belsőleg, intrapleurálisan). A helyi vérzéscsillapításhoz trombinnal, dicinonnal, androxonnal, doxiummal készült kötszereket, valamint fibrinfilmet és vérzéscsillapító szivacsot használnak.

A DIC-szindróma IV. stádiumában angioprotektorokat adnak a vérlemezke-gátló szerekhez a mikrocirkuláció helyreállítása érdekében - stugeron, prodektin, valamint komplamin (theonikol). Nootropil sorozatú gyógyszereket (aminalon, piracetám) stb. használnak.

Így a DIC-szindróma kezelését általában csak nyilvánvaló klinikai tünetei (vérzés és trombogén szervelégtelenség) esetén végzik aktívan; más esetekben figyelmet kell fordítani az alapbetegség kezelésére, a tüdő szellőztetési funkciójának javítására, valamint a központi és perifériás hemodinamika állapotára.