A diszfunkcionális méhvérzés diagnózisa

A pubertás alatti méhvérzés következő kritériumait különböztetjük meg:

• a hüvelyi vérzés időtartama kevesebb, mint 2 nap vagy több, mint 7 nap, a menstruációs ciklus lerövidülésének (kevesebb, mint 21-24 nap) vagy meghosszabbodásának (több mint 35 nap) hátterében;
• 80 ml-nél nagyobb vagy szubjektíven kifejezettebb vérveszteség a normál menstruációhoz képest;
• intermenstruációs vagy posztkoitális vérzés jelenléte;
• az endometrium strukturális patológiájának hiánya;
• anovulációs menstruációs ciklus megerősítése a méhvérzés időszakában (a progeszteron szintje a vénás vérben a menstruációs ciklus 21-25. napján kevesebb, mint 9,5 nmol/l, monofázisos bazális hőmérséklet, preovulációs tüsző hiánya az echográfia adatai szerint).

A pubertás alatti méhvérzés diagnózisa kizárási diagnózis:

• spontán terhességmegszakítás (szexuálisan aktív lányoknál);
• méhpatológiák (mióma, endometriális polipok, endometritisz, arteriovenózus anasztomózisok, endometriózis, méhen belüli fogamzásgátló eszköz jelenléte, nagyon ritkán adenokarcinóma és méhszarkóma);
• a hüvely és a méhnyak patológiái (trauma, idegen test, neoplasztikus folyamatok, exophytikus kondilómák, polipok, vaginitis);
• petefészek patológiák (policisztás petefészkek, korai kimerültség, daganatok és daganatszerű képződmények);
• vérbetegségek (von Willebrand-kór és más plazma hemosztázis faktorok hiánya, Werlhof-kór - idiopátiás trombocitopéniás purpura, Glanzmann-thrombosthenia, Bernard-Soulier-kór, Gaucher-kór, leukémia, aplasztikus anémia, vashiányos anémia);
• endokrin betegségek (hypothyreosis, hyperthyreosis, Addison-kór vagy Itsenko-Cushing-kór, hiperprolaktinémia, veleszületett mellékvesekéreg-hiperplázia posztpubertális formája, mellékvese-daganatok, üres sella szindróma, Turner-szindróma mozaikos változata):
• szisztémás betegségek (májbetegség, krónikus veseelégtelenség, hipersplenizmus);
• iatrogén okok (hibák a női nemi hormonokat és glükokortikoidokat tartalmazó gyógyszerek szedésében, nagy dózisú NSAID-ok, vérlemezke-gátló szerek és antikoagulánsok, pszichotróp gyógyszerek, görcsoldók és warfarin hosszú távú alkalmazása, kemoterápia).

Szükséges különbséget tenni a pubertáskori méhvérzés és a serdülőkori méhvérzés szindróma között. A méhvérzés szindrómát gyakorlatilag ugyanazok a klinikai és parametrikus jellemzők kísérhetik, mint a pubertáskori méhvérzést. A méhvérzés szindrómának azonban minden bizonnyal megvannak a kiváltó rendellenesség specifikus jelei patofiziológiai és klinikai tartalmában, amelyeket elsősorban a kezelés és a megelőző intézkedések felírásakor figyelembe kell venni.

Anamnézis

A beteg hozzátartozóival, lehetőleg az anyával folytatott beszélgetés során szükséges a családi kórtörténet megismerése. Értékelik az anya reproduktív funkciójának jellemzőit, a terhesség és a szülés lefolyását, az újszülöttkori időszak lefolyását, a pszichomotoros fejlődést és növekedési ütemet, felmérik az életkörülményeket, a táplálkozási jellemzőket, a korábbi betegségeket és műtéteket, a fizikai és pszichológiai stresszre, érzelmi stresszre vonatkozó adatokat.

Klinikai vizsgálat

Általános vizsgálatot végeznek, megmérik a magasságot és a testsúlyt, meghatározzák a bőr alatti zsír eloszlását, és feljegyzik az örökletes szindrómák jeleit. Meghatározzák a beteg egyéni fejlődésének az életkori normáknak való megfelelését, beleértve a Tanner szerinti szexuális fejlődést is (figyelembe véve az emlőmirigyek fejlődését, a szexuális szőrzetet).

A pubertáskorban méhvérzésben szenvedő betegek többségénél a testmagasság és a testsúly növekedése egyértelműen gyorsul, de a Bray-index (kg/m2 ⁾ szerint a testsúly a magasságukhoz képest relatív elégtelenség figyelhető meg (a 11 és 18 évesek kivételével).

A pubertás kezdetén a biológiai érés ütemének túlzott felgyorsulását az idősebb korcsoportokban a fejlődés lassulása váltja fel,

A vizsgálat során akut vagy krónikus vérszegénység tünetei észlelhetők (a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtsága).

A hirsutizmus, a galaktorrhea és a pajzsmirigy-megnagyobbodás az endokrin patológia jelei. Az endokrin rendszerben, valamint az immunstátuszban jelentkező jelentős eltérések jelenléte a pubertás alatti méhvérzésben szenvedő betegeknél a homeosztázis önszabályozásának általános zavarára utalhat, de serdülők reproduktív rendszerének funkcionális zavarai esetén ezeknek a jeleknek figyelmeztetniük kell a klinikust, és jelezniük kell a differenciáldiagnózis szükségességét.

A menstruációs naptár értékelése (menociklogram)

A menstruációs ciklus táblázatának adatai alapján megítélhető a menstruációs funkció fejlődése, a menstruációs ciklus jellege az első vérzés előtt, valamint a vérzés intenzitása és időtartama.

A betegség menarche-val (menarche) történő debütálása gyakrabban figyelhető meg a fiatalabb korcsoportban (10 éves korig), a menarche utáni 11-12 éves korcsoportban, a méhvérzés előtti 11-12 éves korcsoportban gyakrabban figyelhető meg szabálytalan menstruáció, míg a 13 év feletti lányoknál leggyakrabban a rendszeres menstruációs ciklus. A korai menarche növeli a méhvérzés valószínűségét pubertáskorban. A pubertáskori méhvérzés klinikai képe rendkívül jellemző a tüszők atresiájával és perzisztenciájával. A tüszők perzisztenciája esetén menstruációszerű vagy a menstruációnál kissé bőségesebb véres váladék jelentkezik a következő menstruáció 1-3 hetes késése után, míg a tüszők atresiája esetén a késés 2-6 hónap, a vérzés pedig gyér és elhúzódó. Ugyanakkor különböző nőgyógyászati betegségek is megnyilvánulhatnak azonos jellegű vérzéssel és azonos típusú menstruációs cikluszavarokkal. A nemi szervekből a menstruáció előtt és után röviddel jelentkező vérzés az endometriózis, az endometrium polip, a krónikus endometritisz vagy az endometrium hiperplázia tünete lehet.

A beteg pszichológiai jellemzőinek tisztázása

A beteg pszichológiai jellemzőit pszichológiai tesztelés és pszichoterapeutával folytatott konzultáció segítségével tisztázzák. Bebizonyosodott, hogy a pubertáskori méhvérzés tipikus formáinak klinikai képében fontos szerepet játszanak a depressziós zavarok és a szociális diszfunkció jelei, amelyeket a szubjektív élmények súlyosbítanak, és a betegek szorongása és hormonális anyagcseréje közötti kapcsolatnak minden egyes esetben fel kell vetnie a neuropszichológiai szférában előforduló zavarok valószínűsíthető elsőbbségének kérdését.

Nőgyógyászati vizsgálat

A külső nemi szervek vizsgálatakor a következőket értékelik: a szeméremszőrzet növekedési vonalait, a csikló, a nagy és kis szeméremajkak alakját és méretét, a húgycső külső nyílását, a szűzhártya jellemzőit, a hüvely előcsarnokának nyálkahártyájának színét és a nemi szervekből történő váladékozás jellegét. A vaginoszkópia lehetővé teszi a hüvelyi nyálkahártya állapotának, az ösztrogén telítettségének felmérését, valamint az idegen test jelenlétének kizárását a hüvelyben, a kondilómákat, a lichen planust, a hüvely és a méhnyak daganatait.

A hiperösztrogenémia jelei: a hüvelynyálkahártya kifejezett redőzései, lédús szűzhártya, hengeres méhnyak, pozitív "pupilla" tünet, bőséges nyálkacsíkok véres váladékban.

A hipoösztrogenémia jelei: a hüvelyi nyálkahártya halvány rózsaszín, a redők gyengén expresszáltak, a szűzhártya vékony, a méhnyak szubkúpos vagy kúpos alakú, véres váladék nyálka nélkül.

Laboratóriumi diagnosztika

• A pubertás alatt méhvérzésben szenvedő összes betegnél teljes vérképet végeznek a hemoglobinszint, a vérlemezkeszám és a retikulociták meghatározására.
• A hemosztázis (aktivált parciális tromboplasztin idő, protrombin index, aktivált rekalcitációs idő) és a vérzési idő felmérése segít kizárni a véralvadási rendszer makroszkopikus patológiáját.
• A humán koriongonadotropin béta-alegységének meghatározása szexuálisan aktív lányok vérszérumában.
• Kenet mikroszkópos vizsgálata (Gram-festés), bakteriológiai vizsgálat és PCR-diagnosztika klamidia, gonorrhoea, mikoplazmózis, ureaplazmózis kimutatására a hüvelyfalak kaparásából.
• Biokémiai vérvizsgálat (glükóz, fehérje, bilirubin, koleszterin, kreatinin, karbamid, szérumvas, transzferrin, kalcium, kálium, magnézium, alkalikus foszfatáz aktivitás, alanin- és aszpartát-aminotranszferázok koncentrációja).
• Szénhidrát tolerancia teszt policisztás ovárium szindróma és túlsúly (BMI 25 és afeletti) esetén.
• Pajzsmirigyhormonok (TSH, szabad tiroxin, TPO elleni antitestek) szintjének meghatározása a pajzsmirigy működésének tisztázása érdekében; ösztradiol, tesztoszteron, dehidroepiandroszteron-szulfát, LH, FSH, inzulin, C-peptid a policisztás ovárium szindróma kizárására; 17-hidroxiprogeszteron, tesztoszteron, dehidroepiandroszteron-szulfát. A kortizol napi ritmusának vizsgálata a veleszületett mellékvese hiperplázia kizárására; prolaktin (legalább 3-szor) a hiperprolaktinémia kizárására; progeszteron a vérszérumban a ciklus 21. napján (28 napos menstruációs ciklus esetén) vagy a 25. napon (32 napos menstruációs ciklus esetén) a méhvérzés anovulációs jellegének megerősítésére.

A betegség első szakaszában (MCPP), a korai pubertásban, a hipotalamusz-hipofízis rendszer aktiválódása periodikus LH (elsősorban) és FSH felszabadulást okoz, amelyek koncentrációja a vérplazmában meghaladja a normális szintet. A késői pubertásban, különösen a méhvérzés kiújulásakor, a gonadotropinok szekréciója csökken. A pubertás időszakban a méhvérzés fő előrejelzői az LH, az ösztradiol és a kortizol.

Instrumentális módszerek

A bal kéz és a csukló röntgenfelvétele a csontok korának és növekedési prognózisának meghatározására.

A pubertáskorban méhvérzéssel küzdő betegek többségénél a biológiai életkor előrehaladottabb a kronológiai korral szemben, különösen a fiatalabb korcsoportokban. A biológiai életkor a fejlődési ütem alapvető és sokrétű mutatója, amely tükrözi a szervezet morfofunkcionális állapotának szintjét a populációs standard hátterében, az ontogenetikai fejlődés főbb jellemzőit és mindenekelőtt a növekedés, az érés és az öregedés heterokronitását a szerveződés különböző szakaszaiban.

A koponya röntgenfelvétele informatív módszer a hipotalamusz-hipofízis régió daganatainak diagnosztizálására, amelyek deformálják a turcica sella-t, az agy-gerincvelői folyadékdinamika változásait, az intrakraniális hemodinamikát, a hormonális egyensúlyhiány miatti oszteoszintézis zavarait és a korábbi intrakraniális gyulladásos folyamatokat.

A kismedencei szervek ultrahangvizsgálata lehetővé teszi a méh és a méhnyálkahártya méretének meghatározását, a terhesség, a méh rendellenességeinek (kétszarvú, nyereg alakú méh), a méh és a méhnyálkahártya patológiáinak (adenomyosis, méhmióma, polipok vagy hiperplázia, adenomatosis és endometriumrák, endometritisz, méhen belüli összenövések) kizárását, a petefészkek méretének, szerkezetének és térfogatának felmérését, valamint a funkcionális ciszták és a méh függelékeiben található térfogati képződmények kizárását.

A méhüreg diagnosztikai hiszteroszkópiáját és curettage-jét serdülőknél ritkán alkalmazzák (az endometrium állapotának tisztázására, amikor az endometrium vagy a méhnyakcsatorna polipjainak ultrahangjeleit észlelik).

A pajzsmirigy és a belső szervek ultrahangvizsgálata (a jelzettek szerint) krónikus betegségekben és az endokrin rendszer patológiáiban szenvedő betegeknél.

Differenciáldiagnózis

A pubertáskori méhvérzés differenciáldiagnosztikájának fő célja a pubertáskori méhvérzés kialakulását kiváltó fő etiológiai tényezők tisztázása. A differenciáldiagnosztikát az alábbiakban felsorolt állapotok és betegségek esetén kell elvégezni.

Terhességi szövődmények szexuálisan aktív serdülőknél. Először azokat a panaszokat és anamnézis adatokat soroljuk fel, amelyek lehetővé teszik a megszakított terhesség vagy az abortusz utáni vérzés kizárását, beleértve a szexuális kapcsolatot tagadó lányokat is. A vérzés gyakrabban jelentkezik rövid, 35 napnál hosszabb késés után, ritkábban, ha a menstruációs ciklus 21 napnál rövidebbre csökken, vagy a várható menstruációhoz közeli időpontban. Az anamnézis általában az előző menstruációs ciklusban történt szexuális kapcsolatot jelez. A betegek emlőduzzanatról, hányingerről panaszkodnak. A véres váladék általában bőséges, vérrögökkel, szövetdarabokkal, gyakran fájdalmas. A terhességi teszt pozitív (a humán koriongonadotropin béta alegységének meghatározása a beteg vérszérumában).

A véralvadási rendszer hibái. A véralvadási rendszer hibáinak kizárása érdekében tisztázzák a családi anamnézist (szülőknél vérzési hajlam) és az életeseményeket (orrvérzés, megnyúlt vérzési idő sebészeti beavatkozások során, gyakori és ok nélküli petechiák és vérömlenyek előfordulása). A hemosztázis rendszer betegségei hátterében kialakuló méhvérzés általában menarche-val járó menorrhagia jellegű.

A vizsgálati adatok (sápadt bőr, zúzódások, petechiák, a tenyér és a felső szájpadlás sárgulása, hirsutizmus, striák, pattanások, vitiligo, többszörös anyajegyek stb.) és a laboratóriumi kutatási módszerek (hemosztázis, általános vérvizsgálat, tromboelasztogram, a fő véralvadási faktorok meghatározása) lehetővé teszik a hemosztázis rendszer patológiájának jelenlétének megerősítését.

A méhnyak és a méhtest polipjai. A méhvérzés általában aciklikus, rövid, enyhe vérzésekkel, a váladékozás mérsékelt, gyakran nyákcsíkokkal. Echográfiás vizsgálat során gyakran endometrium hiperpláziát állapítanak meg (a méhnyálkahártya vastagsága a vérzés hátterében 10-15 mm), különböző méretű hiperekogén képződményekkel. A diagnózist hiszteroszkópia és az eltávolított endometrium képződmény szövettani vizsgálata igazolja.

Adenomyosis. A pubertás alatti méhvérzést az adenomyosis hátterében súlyos dysmenorrhoea jellemzi. Hosszú ideig tartó pecsételő, véres váladékozás jellegzetes barna árnyalattal a menstruáció előtt és után. A diagnózist a menstruációs ciklus 1. és 2. fázisában végzett echográfiás adatok, valamint a hiszteroszkópia (súlyos fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél és a gyógyszeres terápia hatásának hiányában) igazolja.

A kismedencei szervek gyulladásos betegségei. A méhvérzés általában aciklikus, hipotermia, védekezés nélküli, különösen alkalmi vagy promiszkuitásos (promiszkuitásos) szexuális együttlét után jelentkezik szexuálisan aktív serdülőknél, krónikus kismedencei fájdalom súlyosbodásának, váladékozásnak a hátterében. Alhasi fájdalom, vizelési nehézség, hipertermia, a menstruáción kívüli bőséges kóros leukorrhoea jelentkezik, amely a vérzés hátterében éles, kellemetlen szagot áraszt. A rectoabdominalis vizsgálat során megnagyobbodott, lágy méh tapintható, a méh függelékeiben lévő szövetek pasztosságát észlelik, a vizsgálat általában fájdalmas. A Gram-kenetek mikroszkópos vizsgálatának adatai, a hüvelyi folyás PCR-diagnosztikája szexuális úton terjedő fertőzések jelenlétére, valamint a hátsó hüvelyi boltozat bakteriológiai tenyésztése segítenek a diagnózis tisztázásában.

Külső nemi szervek traumája vagy idegen test a hüvelyben. A diagnózis felállításához anamnesztikus adatok beszerzése és vulvovaginoszkópia elvégzése szükséges.

Policisztás ovárium szindróma. A policisztás ovárium szindrómában szenvedő lányoknál a pubertáskori méhvérzés, a kései menstruáció, a túlzott szőrnövekedés, az arcon, mellkason, vállakon, háton, fenéken és combokon megjelenő egyszerű pattanások panaszaival együtt késői menstruációra utaló jelek jelentkeznek, progresszív menstruációs cikluszavarokkal, például oligomenorrhoeával.

Hormontermelő képződmények. A pubertáskori méhvérzés az ösztrogéntermelő daganatok vagy a petefészkek daganatszerű képződményeinek első tünete lehet. Pontosabb diagnózis felállítása a nemi szervek ultrahangvizsgálata után lehetséges, amely során felmérik a petefészkek térfogatát és szerkezetét, valamint meghatározzák az ösztrogénszintet a vénás vérben.

Pajzsmirigy-diszfunkció. A pubertás alatti méhvérzés általában szubklinikai vagy klinikai hipotireózisban szenvedő betegeknél fordul elő. A hipotireózis hátterében álló pubertás alatti méhvérzésben szenvedő betegek jellemzően hidegrázásra, ödémára, súlygyarapodásra, memóriavesztésre, álmosságra és depresszióra panaszkodnak. Pajzsmirigy-alulműködés esetén a pajzsmirigy térfogatának és szerkezeti jellemzőinek meghatározásával végzett tapintásos és ultrahangos vizsgálat lehetővé teszi a megnagyobbodás kimutatását, a betegek vizsgálata során pedig a száraz, szubbriteris bőr, a szövetek pasztaszerűsége, az arc duzzanata, a glossomegalia, a bradycardia és a mély ínreflexek megnövekedett relaxációs ideje észlelhető. A TSH és a szabad tiroxin koncentrációjának meghatározása a vénás vérben lehetővé teszi a pajzsmirigy funkcionális állapotának tisztázását.

Hiperprolaktinémia. A funkcionális vagy tumoros hiperprolaktinémia (mint a pubertáskori méhvérzés oka) kizárására az emlőmirigyek vizsgálata és tapintása a mellbimbókból származó folyás jellegének tisztázásával, a vénás vér prolaktintartalmának meghatározásával, a koponyacsontok röntgenfelvételével, a sella turcica méretének és konfigurációjának célzott vizsgálatával vagy az agy MRI-vizsgálatával javasolt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]