Elektrokonvulzív terápia

Az elektrokonvulzív terápia (szinonimái - elektrokonvulzív terápia, elektrosokk terápia) alkalmazása mentális zavarok kezelésére közel 70 éves múltra tekint vissza. Mindazonáltal ez a stresszbiológiai befolyásolási módszer a mai napig sem veszítette el relevanciáját, és méltó alternatívája a pszichofarmakoterápiának. Ugyanakkor az elektrokonvulzív terápia hosszú távú sikeres klinikai alkalmazása nem tette egyértelművé a hatásmechanizmusát, valamint a mellékhatások és szövődmények okait. Ez nemcsak az állatokon a mentálisan beteg embereknél tapasztaltakkal egyenértékű roham modellezésének összetettségével magyarázható, hanem azzal is, hogy már egyetlen elektrokonvulzív terápia is egyszeri változásokat okoz az agy szinte összes neurotranszmitter rendszerében, fokozza a többszörös elektrofiziológiai, neuroendokrin és neuroimmun reakciókat, amelyek jelentőségének igazolása nagyon nehéz.

Létezése során az elektrokonvulzív terápia jelentős változásokon ment keresztül klinikai, módszertani és elméleti-kísérleti szempontból. Az általános érzéstelenítés és az izomlazítók alkalmazása az 1950-es évek óta a betegek halálozásának csökkenéséhez és a traumás sérülések kockázatának jelentős csökkenéséhez vezetett. A rövid távú impulzusstimuláció alkalmazása, amely az 1980-as években kezdődött, jelentősen csökkentette a kognitív mellékhatások súlyosságát, és elsőként bizonyította azt a tényt, hogy az elektromos áram típusa a mellékhatások fő meghatározója. Későbbi tanulmányok kimutatták, hogy az elektróda alkalmazásának típusa és az elektromos töltés paraméterei határozzák meg mind a kezelés hatékonyságát, mind a mellékhatások súlyosságát. Az elektrokonvulzív terápiás technikákat fejlesztették ki, amelyek célja a rohamok fokozása a prefrontális kéregben az elektródák elhelyezkedésének módosításával és fokális rohamok kiváltásával gyors váltakozó mágneses mezők segítségével.

Kísérleti vizsgálatok célja az elektrosokk terápia hatásmechanizmusainak tanulmányozása volt. Cerletti (1938) a rohamok fokozására szolgáló elektromos áram pozitív eredményeit az agyban a sokkra adott válaszként termelődő "akrogoninok" szekréciójával hozta összefüggésbe. Később megállapították, hogy a TA-hoz hasonlóan az elektrosokk terápia is a noradrenalin "szintézisének" növekedését okozza, és a szerotonin rendszer változásai kevésbé hangsúlyosak, a preszinaptikus receptorokra gyakorolt hatás gyengén expresszálódik. Ugyanakkor az elektrosokk terápia a szerotonin receptorok túlérzékenységének kialakulásához vezethet. A kolinerg (kolinerg receptorok lefelé történő szabályozása) és a dopamin rendszerekre gyakorolt hatásról szóló modern adatok nem elegendőek az elektrosokk terápia antidepresszáns hatásának magyarázatához. Kimutatták, hogy az elektrokonvulzív terápia, a TA-hoz hasonlóan, növeli a γ-aminovajsav-tartalmat az agyban, ami alapot ad arra, hogy a γ-aminovajsav-erg rendszernek az elektrokonvulzív terápia antidepresszáns hatásaiba való esetleges bevonásáról beszéljünk. Lehetséges, hogy az elektrokonvulzív terápia fokozza az endogén opioid rendszer aktivitását.

Az elektrokonvulzív terápia alkalmazásának indikációi

Az orosz Egészségügyi Minisztérium ajánlásai szerint az elektroszokk-terápia felírásának főbb indikációi a következők.

• Depressziós zavar (elsődleges epizód vagy visszatérő lefolyás). Elektrokonvulzív terápia javallt, ha három intenzív terápia után nem tapasztalható hatás különböző kémiai csoportokba tartozó antidepresszánsokkal, rezisztencia-gátló farmakológiai szerekkel (SSRI vagy MAO-gátló + lítium-karbonát; MAO-gátló + triptofán; MAO-gátló + karbamazepin; mianszerin + TA, MAO-gátló vagy SSRI), két nem gyógyszeres rezisztencia-gátló szerrel (teljes vagy részleges alvásmegvonás, fototerápia, plazmaferézis, normobarikus hipoxia, reflexológia, lézerterápia, böjtölő diéta). Az elektrokonvulzív terápia az elsődlegesen választott módszer ismételt öngyilkossági kísérletekkel vagy az evés és ivás tartós megtagadásával járó depressziós állapotok esetén, amikor az antidepresszáns terápia a következőkhöz vezethet:
• Bipoláris affektív zavar - a ciklikus lefolyás megszakítása (évente több mint négy affektív fázis) normotímiás gyógyszerek hatásának hiányában.
• A skizofrénia paranoid formája (a betegség elsődleges epizódja vagy súlyosbodása). Az elektrokonvulzív terápiát orális vagy parenterális pszichotróp gyógyszerekkel végzett terápia 3-4 hetes hatásának hiányában alkalmazzák (a neuroleptikum háromszoros cseréje: "hagyományos" neuroleptikum, eltérő kémiai szerkezetű neuroleptikum, atipikus neuroleptikum), rezisztencia-ellenes intézkedések (teljes vagy részleges alvásmegvonás, plazmaferézis, normobarikus hipoxia, reflexológia, lézerterápia, tehermentesítő diétaterápia, pszichotróp gyógyszerek egylépcsős lemondása).
• Katatonikus skizofrénia. Az elektrokonvulzív terápia indikációi megegyeznek a paranoid forma indikációival, a kábulat kivételével. Életveszélyes állapotokban, például evés-ivás képtelenség esetén az elektrokonvulzív terápia az elsődleges választás.
• Lázas skizofrénia. Az elektrosokk-terápia az elsődlegesen választott terápia. Az elektrosokk-terápia hatékonysága ebben a patológiában korrelál a lázas időszak időtartamával. Az elektrosokk-terápia felírása a leghatékonyabb a roham első 3-5 napjában, a szomatovegetatív rendellenességek kialakulása előtt. Az elektrosokk-terápiás foglalkozásokat komplex intenzív infúziós terápiával kell kombinálni, amelynek célja a homeosztázis főbb mutatóinak korrigálása.
• A fenti ajánlások összefoglalják az elektrokonvulzív terápia klinikai alkalmazásának hazai tapasztalatait, és nem veszik figyelembe az elektrokonvulzív terápia alkalmazásának egyes aspektusait más országokban. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság és a Brit Királyi Pszichiáterek Társaságának ajánlásai szerint az elektrokonvulzív terápia a következő állapotok esetén javallt.
• Súlyos depressziós epizód vagy súlyos, visszatérő depressziós zavar a következő tünetekkel:
  • öngyilkossági kísérlet;
  • súlyos öngyilkossági gondolatok vagy szándék;
  • életveszélyes állapot - az étkezés vagy ivás megtagadása;
  • kábulat;
  • súlyos pszichomotoros retardáció;
  • depresszív delírium, hallucinációk.

Ezekben az esetekben az elektrokonvulzív terápiát sürgősségi első vonalbeli terápiaként alkalmazzák, magas hatékonysága és a hatás gyorsasága miatt. Az elektrokonvulzív terápia olyan esetekben is alkalmazható, amikor két különböző hatásmechanizmusú antidepresszáns váltásakor, lítium-karbonát, ITP, MAO-gátlók, kognitív funkciókat javító gyógyszerek hozzáadásakor, valamint pszichoterápia hozzáadásakor a terápiához 6 hónapig tartó, hatékony dózisú antidepresszáns terápia nem reagál. Idős betegeknél az antidepresszáns terápia időtartama meghaladhatja a 6 hónapot.

Súlyos mánia:

• olyan fizikai állapottal, amely veszélyezteti a beteg életét;
• olyan tünetekkel, amelyek rezisztensek a hangulatstabilizátorokkal és antipszichotikumokkal kombinált kezelésre.

Akut skizofrénia. Az elektrokonvulzív terápia a negyedik vonalbeli választás. Akkor alkalmazzák, amikor a klozapin terápiás dózisokban hatástalan.

Katatónia. Ha a terápiás dózisú benzodiazepin-származékokkal (lorazepám) végzett kezelés hatástalan: intravénásan (IV) 2 mg 2 óránként 4-8 órán keresztül.

Elektrokonvulzív terápia előkészítése

Az elektrosokk terápia megkezdése előtt részletes anamnesztikus adatokat kell gyűjteni a beteg egészségi állapotáról, feltüntetve az esetleges szomatikus betegségeket. Akut patológia vagy krónikus betegségek súlyosbodása esetén megfelelő terápiát kell alkalmazni. Szükséges laboratóriumi vér- és vizeletvizsgálatok, elektrokardiográfia (EKG), mellkasi és gerincröntgen elvégzése, terapeuta, szemész és neurológus, valamint szükség esetén más szakemberek konzultációja. A betegnek írásbeli beleegyezését kell adnia az elektrosokk terápia elvégzéséhez.

Az elektrokonvulzív terápiát éhgyomorra végzik. Az összes folyamatos alkalmazásra szánt gyógyszert, az inzulin kivételével, 2 órával az elektrokonvulzív terápia megkezdése előtt kell bevenni. Értékelni kell a beteg által folyamatos terápiaként kapott gyógyszerek kompatibilitását az elektrokonvulzív terápiában alkalmazott eszközökkel (érzéstelenítők, izomlazítók). A betegnek el kell távolítania a fogsorát, ékszereit, hallókészülékét, kontaktlencséjét, és ki kell ürítenie a hólyagját. Szükséges a vérnyomás, a pulzus, a testhőmérséklet, a testsúly mérése, cukorbetegek esetében pedig a vércukorszint meghatározása.

Az elektrokonvulzív terápia indoklása

Az elektródák kétoldali alkalmazásával végzett elektrokonvulzív terápia a regionális glükózanyagcsere-indexek változásához vezet endogén depresszióban szenvedő betegeknél. Megbízható összefüggés van a klinikai javulás és a regionális agyi glükózanyagcsere szintje között. A glükózanyagcsere legkifejezettebb változásai a frontális, a prefrontális és a parietális kérget érintik. Az anyagcsere legjelentősebb csökkenése kétoldalt a felső frontális lebenyben, a dorsolaterális és a mediális prefrontális kéregben, valamint a bal oldali belső temporális lebenyben jelentkezik. Ugyanakkor a nyakszirtlebeny regionális glükózanyagcsere-indexei jelentősen megnőnek. A regionális glükózanyagcsere csökkenése az elektrokonvulzív terápia mellékhatásainak és szövődményeinek kialakulásához vezet, ezért figyelmet érdemel az elektrokonvulzív terápia utáni regionális agyi glükózanyagcsere csökkenése a bal temporális régióban, valamint a kezelések száma és a bal oldali középső temporális gyrus glükózanyagcsere-csökkenésének százalékos aránya közötti megbízható összefüggés, ami memóriazavarok és kognitív deficit kialakulásához vezethet.

Az elektrokonvulzív terápia a hippocampusban a szinaptikus plaszticitással összefüggő mikrostrukturális változásokat stimulál. A szinaptikus reorganizáció közvetítője az agyi neurotróf faktor, amelynek tartalma a hippocampusban és a dentális gyrusban megnő az elektrokonvulzív terápia vagy antidepresszánsokkal történő kezelés hosszú távú alkalmazása következtében.

Az elektrokonvulzív terápia elősegítheti a neurogenezist, amelynek mértéke korrelál a kezelések számával. Az új sejtek a kezelés befejezése után legalább 3 hónapig továbbra is léteznek. Az elektrokonvulzív terápia hosszú távú alkalmazása növeli a szinaptikus kapcsolatokat a hippocampális pályákban, de csökkenti a hosszú távú potenciációt, ami memóriazavarhoz vezet. Feltételezik, hogy a szinaptikus potenciáció csökkentése okozza az elektrokonvulzív terápia kognitív mellékhatásait.

Az elektrofiziológiai és neuroképalkotó vizsgálatok eredményei összefüggést mutattak ki az elektrokonvulzív terápia regionális hatása és a kezelésre adott klinikai válasz között. Ezek a vizsgálatok ismét megerősítik a prefrontális kéreg nagy jelentőségét. Az interiktális időszakban rögzített EEG-n ezen kéregterületen megfigyelhető delta aktivitás nagysága megbízhatóan összefügg a kezelésre adott jobb klinikai válasszal. Ezenkívül az elülső frontális területen a glükózanyagcsere csökkenésének mutatói szorosan korrelálnak a klinikai eredményekkel és a kezelés hatékonyságának mutatóival.

Az elektrosokk-terápia kutatásának egy másik területe az alkalmazásának indikációinak és ellenjavallatainak tisztázása. A különböző eredetű depressziós állapotok a legérzékenyebbek erre a módszerre. Az elektrosokk-terápia hatékony a skizofrén pszichózisokban, különösen a skizofrénia depressziós-paranoid formájában. A skizofrénia katatóniás formájában a javulás gyakran rövid távú és instabil. A leningrádi pszichiátriai iskola képviselői adatokat szereztek az elektrosokk-terápia magas hatékonyságáról involúciós melankóliában, az agy szerves és érrendszeri betegségeivel összefüggő depressziókban, olyan depressziókban szenvedő betegeknél, amelyek szerkezetében a hipochondriás szindrómák, a kényszerbetegségek és a deperszonalizációs jelenségek jelentős helyet foglalnak el. Az V. M. Bekhterev Mentális Betegek Biológiai Terápiás Osztályán végzett kutatások kimutatták, hogy a fragmentált gondolkodással és skizofáziás zavarokkal járó skizofrénia végső állapotaiban a siker csak az elektrosokk-terápia pszichofarmakoterápiával kombinált hosszú távú alkalmazásával érhető el. Ezekben az esetekben csökken a negativizmus, és nő a neuroleptikus gyógyszerekkel szembeni tolerancia.

Számos ország dolgozott ki szabványokat a mentális zavarok kezelésére, amelyek szabályozzák az elektrokonvulzív terápia indikációit. Az elektrokonvulzív terápiát életveszélyes állapotokban sürgősségi ellátásként (elsődleges választású terápia), a terápiás ellenállás leküzdésének eszközeként (második és harmadik választású terápia), valamint bipoláris zavarban szenvedő betegek (kezelésre nem reagáló, súlyos mániás vagy depressziós epizódok, pszichotikus jellemzők vagy öngyilkossági gondolatok jelenléte) fenntartó terápiás lehetőségként tekintik.

A kezelés célja

A pszichopatológiai tünetek csökkentése és a pszichofarmakológiai terápiával szembeni ellenállás leküzdése skizofréniában, depressziós és bipoláris affektív zavarokban szenvedő betegeknél az agy generalizált paroxizmális aktivitásának kiváltásával, tonikus-klónusos rohamok kialakulásával elektromos stimuláció segítségével.

Megvalósítási módszerek

A beavatkozáshoz speciálisan képzett személyzet szükséges: pszichiáter, aneszteziológus és ápoló. Az elektrokonvulzív terápiához speciális helyiségre van szükség, ahol elektromos konvulzív készülék, kanapé, oxigén inhalátor, elektromos szívógép, glükométer-stopperóra, vérnyomásmérő manométer, EKG készülék, oximéter, kapnográf, valamint a szövődmények esetén sürgősségi ellátást biztosító eszközök és gyógyszerek (laringoszkóp, intubációs csövek, szájtágítók, nyelvnyomók, spatulák, strofantin-K, lobelin, atropin, koffein, niketamid, magnézium-szulfát, 0,9%-os nátrium-klorid oldat, 40%-os dextróz oldat, nátrium-tiopentál, szuxametónium-jodid). Minden elektrokonvulzív terápiás beavatkozást egy speciális naplóban rögzítenek. Jelenleg az elektrokonvulzív terápiás kezeléseket altatásban és izomlazítók alkalmazásával ajánlott elvégezni. Vannak azonban olyan technikák is, amelyek nem igényelnek általános érzéstelenítést. A beavatkozás előtt a beteget egy kanapéra fektetik. A nyelvharapás elkerülése érdekében a betegnek egy gumihengert kell a fogai közé szorítania. Érzéstelenítőként 1%-os nátrium-tiopentál oldatot alkalmaznak 8-10 mg/kg sebességgel. A narkotikus alvás kezdete után intravénásan izomlazító oldatot (szuxametónium-jodid) adnak be. Az 1%-os szuxametónium-jodid oldat kezdeti adagja 1 ml. A terápia során az izomlazító adagja növelhető. A gyógyszert a disztális végtagok izmaiban fibrilláris rángatózásig adják be. Az izomlazulás 25-30 másodpercen belül bekövetkezik. Ezt követően elektródákat helyeznek fel. A görcsroham kialakulásához szükséges görcsdózis kiválasztása egyéni. A legtöbb betegnél a minimális görcsdózis 100-150 V között változik.

Az elektrokonvulzív roham klinikai képét a tónusos és klónusos rohamok egymást követő kialakulása jellemzi. A rohamok amplitúdója változó, időtartama 20-30 másodperc. A roham alatt a légzés leáll. Ha a légzést 20-30 másodpercnél tovább visszatartják, meg kell nyomni a szegycsont alsó részét; ha ez a technika hatástalan, mesterséges lélegeztetést kell kezdeni. A roham után rövid pszichomotoros agitáció lehetséges, amely után elalszik. Elalvás után a betegek visszanyerik az eszméletüket, és nem emlékeznek a rohamra. Ha az áram nem elegendő, abortív rohamok vagy absence-ek alakulnak ki. Abortiv roham esetén klónusos rohamok hiányoznak. Az abortív rohamok hatástalanok, az absence-ek pedig egyáltalán nem hatékonyak, és gyakran szövődményekkel járnak. A kezelés után a betegnek 24 órán át személyzet felügyelete alatt kell állnia a szövődmények megelőzése vagy enyhítése érdekében. Az elektrokonvulzív terápiát hetente 2-3 alkalommal kell elvégezni. Súlyos pszichotikus tünetek esetén hetente 3 alkalommal ajánlott elektrosokk-terápiát alkalmazni. Az elektrosokk terápiás kezelések száma egyéni és a beteg állapotától függ, általában 5-12 eljárás kezelésenként.

Jelenleg az elektrokonvulzív terápiát kétféleképpen alkalmazzák, amelyek az elektródák elhelyezésében különböznek. Kétoldali elektrokonvulzív terápiánál az elektródákat szimmetrikusan helyezik el a halántéki régióban, 4 cm-rel a szem külső zugát és a hallójáratot összekötő vonal közepén lévő pont felett. Egyoldali elektrokonvulzív terápiánál az elektródákat a fej egyik oldalán, a temporo-parietális régióban helyezik el, az első elektródát ugyanarra a helyre helyezik, mint a bitemporális elektrokonvulzív terápiánál, a másodikat pedig a parietális régióban, az elsőtől 18 cm távolságra. Az elektródáknak ezt a pozícióját dellia pozíciónak nevezik. Az elektródák egyoldali elektrokonvulzív terápiában történő alkalmazásának egy másik módja is van, amikor az egyik elektródát a frontális és a halántéki régió találkozásánál, a másikat pedig a frontális lebeny pólusa felett (12 cm-rel az első elektróda előtt) helyezik el. Ezt a pozíciót frontálisnak nevezik. Jelenleg ezt a módosítást ritkán alkalmazzák a szövődmények gyakori kialakulása miatt. Mindkét módszernek vannak előnyei és hátrányai. Az elektrosokk terápia módszerének megválasztása számos tényezőtől függ, amelyek meghatározzák a terápia hatékonyságát és a kezelés során fellépő mellékhatások kialakulását.

Ajánlások a kétoldali elektrokonvulzív terápia előnyben részesítésére

A gyors hatáskezdet és a magas hatékonyság arra utal, hogy ezt a módszert súlyos sürgős körülmények között (öngyilkossági szándék vagy kísérlet, étkezés megtagadása, a betegséggel szembeni kritikai hozzáállás hiánya), az unipoláris elektrosokk-terápia hatásának hiánya, a jobb agyfélteke dominanciája vagy a domináns agyfélteke meghatározásának lehetetlensége esetén alkalmazzák.

Ajánlások az egyoldali elektrokonvulzív terápia előnyben részesítésére

• A beteg jelenlegi mentális állapota nem sürgős, és nem veszélyezteti az életét.
• A beteg szervi agykárosodásban, különösen Parkinson-kórban szenved.
• Az anamnézis információkat tartalmaz a korábban alkalmazott egyoldali elektrokonvulzív terápia hatékonyságáról. 

Az elektrosokk terápia lebonyolításához speciális eszközöket használnak - elektrokonvulzátorokat, amelyek alacsony frekvenciájú, szinuszos vagy pulzáló elektromos áram adagolt alkalmazását biztosítják. Minden eszköznek meg kell felelnie a modern követelményeknek: széles áramadagolási szint 60-70 V-tól (akár 500 V-ig és magasabbig), EEG-rögzítő egység, EKG-rögzítő egység, az izommotoros aktivitás monitorozása roham közben, számítógépes online elemző egység, amely lehetővé teszi az orvos számára, hogy azonnal meghatározza az elvégzett elektromos stimuláció terápiás minőségét. A roham hatékonyságának kritériuma a nagyfrekvenciás hullámcsúcsok megjelenése az EEG-n ("poliszpík aktivitás"), majd lassabb hullámkomplexek, általában másodpercenként három ciklus. Ezt követi az elektromos aktivitás teljes elnyomásának fázisa. Hazánkban az "Elikon-01" elektrokonvulzátor felel meg ezeknek a paramétereknek. Az USA-ban a "Thymatron System IV" és a "MECTRA SPECTRUM", az Egyesült Királyságban pedig a "Neeta SR 2" készülékeket használják.

Az elektrokonvulzív terápia hatékonysága

Az elektrokonvulzív terápia hatékonyságát depressziós szindrómákban számos tanulmány vizsgálta. Kimutatták, hogy a gyógyszerrezisztencia nélküli betegek 80-90%-ánál, a kezelésre rezisztens betegek 50-60%-ánál javulás tapasztalható. Az elektrokonvulzív terápiában részesült betegek általában súlyosabb tünetekkel és krónikus vagy kezelésre rezisztens állapotokkal küzdenek, mint azok a betegek, akik más antidepresszáns kezelést kaptak. A legtöbb tanulmány azonban jobb klinikai eredményeket igazol az elektrokonvulzív terápia alkalmazásával. Az elektrokonvulzív terápia utáni remissziók száma eléri a 70-90%-ot, és meghaladja bármely más antidepresszáns terápia hatását.

Téveszmék tüneteit mutató betegeknél az elektrokonvulzív terápia hatékonysága magasabb, és a hatás gyorsabban jelentkezik, mint a téveszmék nélküli betegeknél, különösen neuroleptikumokkal kombinálva. Az idős betegek jobban reagálnak az elektrokonvulzív terápiára, mint a fiatal betegek.

Az elektrokonvulzív terápia mániás állapotokban is hatékony. A kezelés hatása kifejezettebb, mint depressziós szindrómákban. Akut mániában az elektrokonvulzív terápia hatékonysága összehasonlítható a lítiumterápiával, és egyenértékű a neuroleptikumok hatékonyságával. Az elektrokonvulzív terápia sikeresen alkalmazható vegyes állapotú betegeknél.

A bipoláris zavarban szenvedő betegeknek kevesebb elektrokonvulzív terápiás kezelésre van szükségük, mivel a görcsküszöb gyorsan emelkedik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A kezelés hatékonyságát befolyásoló tényezők

Az elektrokonvulzív terápia hatékonyságát befolyásoló tényezők három csoportra oszthatók:

• az elektródák elhelyezkedésével és az elektromos áram paramétereivel kapcsolatos tényezők;
• a mentális zavar természetével összefüggő tényezők;
• a beteg személyiségszerkezetével és az egyidejű patológia jelenlétével kapcsolatos tényezők.

[ 6 ], [ 7 ]

Az elektróda lokalizációjához és az elektromos áram paramétereihez kapcsolódó tényezők

Az elektrokonvulzív terápia görcsös és posztkonvulzív megnyilvánulásainak elsődleges meghatározói az elektródák lokalizációja és az elektromos áram paraméterei. Az inger intenzitásától és az elektródák helyzetétől függően az antidepresszáns válasz gyakorisága 20 és 70% között változik. Bebizonyosodott, hogy az elektródák kétoldali elhelyezése esetén a terápiás hatás kifejezettebb, mint a jobb oldali egyoldali elhelyezés esetén. Azonban a kognitív károsodások száma ebben az esetben is jelentősen nagyobb. Bizonyítékok vannak arra, hogy az elektródák bifrontális alkalmazása terápiás hatásában megegyezik a bifrontotemporális alkalmazás hatékonyságával, de a mellékhatások súlyossága alacsonyabb. Más adatok szerint a bifrontális stimuláció depresszióban hatékonyabb, mint az egyoldali, és a mellékhatások gyakorisága azonos. Feltételezhető, hogy az elektromos áram terjedési útvonalainak jobb kontrollja csökkentheti a kognitív mellékhatásokat és növelheti a terápia hatékonyságát, amikor a hatás a frontális kéregre összpontosul.

Nagy jelentőséget tulajdonítanak az elektromos inger paramétereinek - a pulzushullám szélességének, az inger frekvenciájának és időtartamának. A pozitív hatás súlyossága a dózistól függ: a terápia hatékonysága az pulzusteljesítmény növekedésével nő, de a kognitív mellékhatások súlyossága is fokozódik.

A mentális zavarok természetével összefüggő tényezők

Az elektrokonvulzív terápia hatékonyságát endogén depressziókban vizsgálták a legtöbbet. Az elektrokonvulzív terápia után a gyógyszerrezisztencia nélküli betegek 80-90%-ánál, a kezelésre rezisztens betegek 50-60%-ánál mutatkozik javulás. Az elektrokonvulzív terápia után a remissziós kritériumokat teljesítő betegek száma szignifikánsan magasabb nemcsak a placebóhoz (71%, illetve 39%), hanem a TA-hoz (52%) képest is. Az elektrokonvulzív terápia alkalmazása csökkenti a betegek fekvőbeteg-kezelésének időtartamát. Az elektrokonvulzív terápia során gyorsabb javulás figyelhető meg súlyos depresszióban szenvedő betegeknél, elsősorban a depressziós szindróma szerkezetében téveszmékkel küzdő egyéneknél. A téveszmékkel teli depresszióban szenvedő betegek 85-92%-ánál az elektrokonvulzív terápia után egyértelmű javulás figyelhető meg. Ugyanezek a mutatók TA vagy neuroleptikumok monoterápiája esetén 30-50%, kombinált terápia esetén pedig 45-80%.

Skizofréniában szenvedő betegeknél a neuroleptikumok az elsődlegesen választott kezelési módok. Néhány kontrollált vizsgálat azonban azt mutatja, hogy az akut skizofréniában szenvedő, különálló katatóniás vagy affektív tünetekkel küzdő betegek jobban reagálnak az elektrokonvulzív terápiával és neuroleptikumokkal kombinált kezelésre, mint a neuroleptikumokkal történő monoterápiára. Bizonyítékok vannak arra, hogy az elektrokonvulzív terápia más nozológiai formákban is hatékony, mint például a pszichoorganikus szindróma, a Parkinson-kór, a Parkinson-kór, a tardív diszkinézia és az exogén mánia. Az azonban továbbra sem világos, hogy ez az elektrokonvulzív terápia nem specifikus hatása, spontán lefolyása vagy terápiás hatása.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A beteg személyiségszerkezetével és az egyidejű patológia jelenlétével kapcsolatos tényezők

Az elektrokonvulzív terápiában részesülő betegeknél a komorbiditás és a függőségi zavarok előre jelezhetik a klinikai kimenetelt. A betegek több mint 25%-ánál fennállnak komorbid személyiségzavarok, és ez szignifikánsan összefügg a rossz kezelési válasszal.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Az elektrokonvulzív terápia ellenjavallatai

Az elektrokonvulzív terápia ellenjavallatai az orosz és a külföldi ajánlásokban eltérőek. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának ajánlásai szerint ("Módszertani ajánlások: az elektrokonvulzív terápia alkalmazása a pszichiátriai gyakorlatban", 1989) az elektrokonvulzív terápia összes ellenjavallatát abszolút, relatív és átmenetire kell osztani. Az átmeneti ellenjavallatok közé tartoznak a lázas fertőző és gennyes gyulladásos folyamatok (tüdőgyulladás, epehólyag-gyulladás, pyelonephritis, cystitis, a garat gennyes gyulladása stb.). Ilyen esetekben az elektrokonvulzív terápiát átmenetileg elhalasztják, és a megkezdett kezelést megszakítják. Az abszolút ellenjavallatok közé tartozik a kontrollálatlan szívelégtelenség, a szívsebészet kórtörténete, mesterséges pacemaker jelenléte, mélyvénás trombózis, az elmúlt 3 hónapban lezajlott miokardiális infarktus, súlyos, kontrollálatlan arrhythmia, dekompenzált szívhibák, szív- vagy aorta aneurizma, a III. stádiumú magas vérnyomás kontrollálatlan vérnyomás-emelkedéssel, nyílt tüdőtuberkulózis, exudatív mellhártyagyulladás, hörgőasztma súlyosbodása, agydaganatok, szubdurális hematóma, glaukóma, belső vérzés. Relatív ellenjavallatok közé tartozik az I. és II. stádiumú magas vérnyomás, a koszorúér-elégtelenség enyhe formái, a súlyos szívritmuszavarok és ingerületvezetési zavarok, a bronchiektázia, a remisszióban lévő hörgőasztma, a remisszióban lévő krónikus máj- és vesebetegségek, a rosszindulatú daganatok, a gyomorfekély és a nyombélfekély.

A Brit Királyi Pszichiáterek Társaságának ajánlásai szerint nincsenek abszolút ellenjavallatok az elektrokonvulzív terápiának. Magas kockázatú helyzetekben azonban mérlegelni kell a kezelés kockázat-haszon arányát a beteg egészsége szempontjából. Vannak olyan állapotok, amelyekben az elektrokonvulzív terápia magas szövődménykockázattal járhat. Ilyen helyzetekben, amikor az orvos úgy dönt, hogy elektrokonvulzív terápiát végez, a beteget gondosan meg kell vizsgálni, és konzultálnia kell egy megfelelő szakemberrel. Az aneszteziológust tájékoztatni kell a magas kockázatú állapotról. Módosítania kell az izomlazítók, az érzéstelenítő gyógyszerek és a premedikáció adagját. A beteget és hozzátartozóit is tájékoztatni kell az elektrokonvulzív terápia során fokozott kockázatról. Az elektrokonvulzív terápia során fokozott kockázattal járó állapotok közé tartozik a szívsebészet kórtörténete, mesterséges pacemaker jelenléte, mélyvénás trombózis, az elmúlt 3 hónapban lezajlott miokardiális infarktus, aorta aneurizma, vérnyomáscsökkentő és antiaritmiás gyógyszerek szedése, agyi érrendszeri betegségek (agyi aneurizma, ischaemiás neurológiai deficit esetei elektrokonvulzív terápia után), epilepszia, agyi tuberkulózis, demencia, tanulási zavarok, stroke utáni állapot (elévülési idő nélkül), kraniotomia. Az elektrokonvulzív terápia során fokozott kockázattal járó állapotok közé tartoznak még:

• gastrooesophagealis reflux (az elektro-sokk terápia során a gyomornedv a légcsőbe kerülhet, és aspirációs tüdőgyulladás alakulhat ki);
• cukorbetegség (az eljárás kockázatának csökkentése érdekében szükséges a vércukorszint monitorozása, különösen az elektrokonvulzív terápia napján; ha a beteg inzulinterápiát kap, az elektrokonvulzív terápia előtt injekciót kell beadnia);
• csont- és izombetegségek (a szövődmények kockázatának csökkentése érdekében ajánlott az izomlazítók adagjának növelése);
• glaukóma (szemnyomás monitorozása szükséges).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Az elektrokonvulzív terápia szövődményei

Az elektrokonvulzív terápia mellékhatásainak és szövődményeinek jellege az egyik döntő tényező a kezelési módszer kiválasztásában. Az elektrokonvulzív terápia súlyos, visszafordíthatatlan mellékhatásaitól való félelem a kúrák számának jelentős csökkenésének egyik oka. Eközben az elektrokonvulzív terápia alkalmazása során jelentkező mellékhatások ritkán alakulnak ki (az esetek 20-23%-ában), általában enyhék és rövid életűek.

A betegeknek csak 2%-ánál alakulnak ki súlyos szövődmények. Az elektrokonvulzív terápia morbiditása és mortalitása alacsonyabb, mint az antidepresszáns kezelés esetén, különösen az idős, többszörös szomatikus patológiával küzdő betegeknél. A súlyos depressziós zavarok miatt elektrokonvulzív terápiában részesülő betegek mortalitása alacsonyabb, mint más kezelési módszereknél, ami az öngyilkosságok alacsonyabb számával magyarázható. Mint más, érzéstelenítést igénylő manipulációknál, a kockázat szomatikus rendellenességek jelenlétében nő.

Az elektrokonvulzív terápia modern feltételei (elektródák egyoldalú alkalmazása, izomrelaxánsok és oxigén használata, a görcsküszöb egyéni beállítása) a mellékhatások gyakoriságának jelentős csökkenéséhez vezettek. A ficamok és törések, amelyek az izomrelaxánsok alkalmazása előtt gyakori szövődményt jelentettek, ma már gyakorlatilag ismeretlenek.

Az elektrokonvulzív terápia leggyakoribb szövődményei a következők.

• Az elektrokonvulzív terápia leggyakoribb mellékhatásai a rövid távú anterográd és retrográd amnézia. Ezek általában rövid távúak, több órától több napig tartanak, szinte mindig visszafordíthatók, és olyan eseményekre vonatkoznak, amelyek közvetlenül az elektrokonvulzív terápia előtt vagy után történtek. Bizonyos esetekben hosszú távú lokális memóriazavarok jelentkezhetnek olyan események esetén, amelyek az elektrokonvulzív terápia időpontjától távoli időpontban történtek. A megfelelő kezelési módszerek (oxigén, egyoldali stimuláció, kétnapos szünetek az ülések között) alkalmazása a memóriazavarok csökkenéséhez vezethet.
• A spontán rohamok ritkák. Olyan betegeknél fordulnak elő, akiknek már fennálló szervi rendellenességeik vannak. Az elektrosokk-terápia utáni spontán epilepsziás rohamok a betegek 0,2%-ánál fordulnak elő, nem gyakrabban, mint a populációban átlagosan. Gyakrabban fordulnak elő változások az EEG-n (az általános aktivitás, a delta- és theta-hullámok változásai), amelyek az elektrosokk-terápiás kúra befejezése után 3 hónapon belül eltűnnek. Sem kísérleti állatokban, sem betegekben nem találtak olyan szövettani elváltozásokat, amelyek visszafordíthatatlan agykárosodásra utalnának.
• Légzőszervi és szív- és érrendszeri betegségek: elhúzódó apnoe, aspirációs tüdőgyulladás (amikor a nyál vagy a gyomortartalom a légutakba kerül).
• Átmeneti ritmuszavarok, artériás hipotenzió vagy magas vérnyomás.
• Mozgásszervi sérülések: rándulások, csigolyatörések, ficamok.
• Orvosi pszichózisok orientációs zavarokkal és ingerlékenységgel a betegek 0,5%-ánál alakulnak ki, rövid távúak és visszafordíthatók. Előfordulásuk kockázatát az elektródák egyoldali felhelyezése és az oxigén használata csökkenti.

Jelenleg IT-t, alvásmegvonást, transzkraniális mágneses stimulációt, vagus stimulációt, fényterápiát, transzkraniális elektroterápiás stimulációt és atropinocomatose terápiát alkalmaznak.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]