Az idegen testek fibroendoszkópiájának technikája

Idegentestekkel végzett fibroendoszkópia módszertana. Minden esetben jobb, ha végoptikával ellátott esophagogastroduodenoszkópot használunk a vizsgálathoz. Új eszközt nem szabad vinni, mivel idegen testek eltávolításakor az eszközök gyakran megsérülnek. Ha a végoptikával ellátott eszközzel végzett előzetes vizsgálat után idegen testet észlelünk a nyombélben, duodenoszkópot használunk.

A nyelőcsőben található idegentestek esetén az eszközt csak vizuális kontroll mellett helyezik be, a vizsgálatot a szájgarat, a nyelvgyök és a körömágyüregek területéről kezdik - az idegentestek gyakran oda akadnak, és a röntgendiagnosztika nem hatékony. A nyelőcső idegentesteinek többsége az I. és II. fiziológiás szűkület közé akad, ami a Lammer-háromszögnek felel meg, ahol egy fiziológiás divertikulum alakul ki. A nyelőcső fala itt nem vesz részt a perisztaltikában, és az idegentestek itt maradnak vissza. Amikor a nyelőcsövet levegővel feszítik, azok lejjebb esnek. Gyakran lehetőség van az eszközt az idegentest alatt átvezetni. Az idegentestek gyakran szokatlan megjelenésűek: húsmaradványok vannak a csonton, a fém gyorsan elsötétül, sötét vagy fekete színt vesz fel. Az idegentesteket gyakran nyálka, ételmaradékok borítják, ami nehezíti a diagnosztikát. Ha az idegentest előre ismert, az jó, de néha a természetét rendkívül nehéz meghatározni. A nyelőcsőben lévő idegentestek általában könnyen diagnosztizálhatók: szűk lumen, az idegentestek gyakran egyesével vannak jelen. A gyomorban lévő idegentestek gyakran többesével vannak jelen. Meg kell próbálni az idegen testeket vízsugárral kimosni.

Ezután egy műszer segítségével szétválogatják az idegen testeket – az idegen testek gyakran a nagy görbületen helyezkednek el. A nyombélben lévő idegen testek diagnosztizálása nehéz. Az éles végű és szélű idegen testek ide akadnak el. A nyombél vizsgálatakor a „bordásodás” technikát alkalmazzák. Általában nem lehet idegen testeket eltávolítani a vékonybélből.

Idegentest-kivonási módszerek

Idegentestek eltávolítása a nyelőcsőből. Az idegentestek merev és rugalmas özofagoszkópokkal távolíthatók el a nyelőcsőből. Minden eszköznek megvannak a saját használati indikációi. Nagy idegentestek jelenlétében, amelyeket a fibroszkóp műszercsatornáján átvezetett kis műszerekkel nem lehet megbízhatóan befogni, előnyben részesítjük a merev endoszkópokat. A merev özofagoszkóp lumenje meglehetősen nagy, és a szükséges méretű műszerek széles választéka átvezethető rajta.

Az idegen test eltávolítására szolgáló endoszkóp típusának megválasztása a következőktől függ:

1. az idegen test jellege, mérete, alakja és szerkezete;
2. lokalizációja és a kialakult szövődmények;
3. a beteg állapota és kora;
4. megfelelő eszközök megléte;
5. az endoszkópos szakember tapasztalata.

A legújabb flexibilis endoszkópok, speciális manipulátorok és részletes vizsgálati technika lehetővé teszi a legtöbb idegen test eltávolítását a nyelőcsőből a fibroesophagoscopia során. Az idegen test típusától függően különböző technikákat alkalmaznak. Az idegen testek eltávolításának általános technikai követelményei a következők:

1. minden manipulációt állandó vizuális ellenőrzés mellett kell elvégezni;
2. Biztonságosabb egy idegen testet állandó levegőellátással eltávolítani, hogy kiegyenesítsük a redőket és növeljük a szerv lumenét;
3. az idegen test megfogásának határozottnak, eltávolításának pedig simán, erőszak vagy erőltetés nélkül kell történnie, különösen a fiziológiás szűkület és a garatüreg területén, ahol a nyelőcső falai könnyen károsodhatnak;
4. Az idegen test eltávolítása után azonnal diagnosztikai nyelőcső-szkópiát kell végezni a nyelőcső károsodásának kizárására és a nyelőcső falainak állapotának tisztázására azon a területen, ahol az idegen test található.

Jelentős nehézségek merülnek fel az éles tárgyak (tűk, gombostűk) eltávolításakor: az endoszkóp vagy a fogóeszköz pontatlan mozdulataival ezek áthatolhatnak a nyelőcső falán, és eltűnhetnek a szem elől. Ha az idegen test úgy helyezkedik el, hogy lehetetlen eltávolítani a nyelőcsőből, a következő módszert alkalmazzák: a testet a gyomorba vezetik, megfordítják és előnyös helyzetben eltávolítják. A falon áthatolt éles tárgyat csipesszel eltávolítják, majd egy hurok segítségével eltávolítják.

Csont eltávolításakor egy eszközzel fogjuk meg, és húzóerőt alkalmazzunk magunk felé. Ha ez könnyen megoldható, az idegentestet az endoszkóppal együtt távolítjuk el. Ha a húzás során rugalmas ellenállást észlelünk, a csontot rögzítjük: ha a húzás során redő képződik, a csont a nyálkahártya szintjén ágyazódik be; ha nem képződik redő, a csont az izomrétegbe ágyazódik be. Meg kell próbálni a falat elmozdítani az egyik szélétől; ehhez az idegentestet a nyálkahártya közelében kell megfogni. Ha ez nem sikerül, egy merev endoszkópot kell behelyezni, és a csontot a középső részén összetörni. A nyelőcsőben lévő húsdarabokat egy hurokkal megfogjuk, és húzással megpróbáljuk eltávolítani. Ha a gyomorba csúsznak, nem távolítjuk el őket.

Az idegentest eltávolítása után a betegek többsége helyi orvosi megfigyelés alatt állhat. Ha a sikertelen idegentest-eltávolítási kísérletek miatt nyelőcső-perforáció gyanúja merül fel, és a betegek megfigyelése szükséges, akkor a sebészeti osztályon kell kórházba utalni.

Az idegentestek endoszkópos eltávolításának kudarcait a technikai módszerek megsértése, a szükséges eszközök hiánya, az endoszkóp típusának és az érzéstelenítés típusának helytelen megválasztása stb. okozza. Átlagosan a kudarcarány 1-3,5%. Ezekben az esetekben az idegentestek eltávolítására különféle típusú nyelőcső-metszéseket alkalmaznak.

Idegentestek eltávolítása a gyomorból és a nyombélből. A fibroszkópok létrehozása előtt a sebészeti módszert - laparotomiát és gasztrotómiát - főként a gyomorban vagy a nyombélben elakadt idegentestek eltávolítására alkalmazták. A modern endoszkópok létrehozása gyökeresen megváltoztatta ezt a helyzetet. Jelenleg az idegentestek, mind a véletlenül lenyelt, mind a gyomorüregben képződött idegentestek eltávolításának fő módszere az endoszkópos.

A lenyelt apró tárgyak többsége természetes úton ürül ki. A gyomorüregbe beszorult (bezoárok) vagy műtét során visszamaradt idegen testek (selyemligatúrák, „elveszett” drének, fémkapcsok stb.) jelentős részét (akár 85%-át) endoszkóppal távolítják el, és az idegentesteknek csak 12-15%-át távolítják el sebészeti úton. A műtétet csak endoszkópos diagnosztika után javasolják, ha az idegentestet endoszkópia során nem lehet eltávolítani. A leggyakoribb hibák a nagy, nem összetörhető bezoárok, lapos idegentestek (üveg, tányérok) és nagyméretű tárgyak endoszkópos eltávolítása során figyelhetők meg, amelyek eltávolítása károsíthatja a kardiát és a nyelőcsövet.

Az idegen testek gyomorból történő endoszkópos eltávolításának sikere nagymértékben függ a gyomor előkészítésétől. Az étel, a folyadék és a nyálka megnehezíti az idegen test kimutatását és műszerrel való megragadását. Bizonyos esetekben, ha tartalom van a gyomorban, az idegen test a beteg helyzetének megváltoztatásával kimutatható, de jobb, ha a gyomrot óvatosan kimossuk a tartalom leszívásával. A tárgyak megfogása sokkal könnyebb két manipulációs csatornával rendelkező endoszkópok használatával. Ebben az esetben az egyik műszer rögzíti és tartja az idegen testet, a másik pedig határozottan megfogja. Leggyakrabban a polipektómiához használt hurkokat és kosarakat használják. A befogott tárgyat az endoszkóp lencséjéhez húzzák, és állandó vizuális ellenőrzés mellett azzal együtt eltávolítják. Az éles tárgyakat a tompa véghez közelebb kell megfogni, ami segít megelőzni a nyálkahártya sérülését az extrakció során. Ezt az is elősegíti, ha a tárgyat a lehető legközelebb hozzák az endoszkóphoz.

A kicsi és éles idegen testek leggyakrabban a nyombélben ragadnak meg. Ezeket ugyanúgy fogják meg és távolítják el, mint a gyomorból származó idegen testeket.

Ligatúrák eltávolítása.A modern endoszkópok lehetővé teszik a korábbi műtétek egyes következményeinek kiküszöbölését. Gyomorreszekció, perforált fekélyek összevarrása, bypass biliodigesztív anasztomózisok alkalmazása után gyakran selyemligatúrák maradnak a gyomor és a nyombél lumenében, amelyek különféle fájdalmas állapotokat okoznak. Ezenkívül a ligatúrák eltávolítása az anasztomózis zónájában a gyulladás megszűnéséhez vezet. A ligatúrák eltávolítása technikailag egyszerű beavatkozás, további érzéstelenítő segédanyagok nélkül elvégezhető mind kórházi, mind járóbeteg-ellátásban. A ligatúrákat biopsziás csipesz vagy erős fogású harapófogó segítségével távolítják el. Ha a ligatúra hurok alakú (általában folyamatos csavaró varrat alkalmazása esetén), szilárdan rögzül a szövetekhez, nem válik el jelentős erővel, és a húzás fájdalmat okoz, akkor a ligatúrát ollóval vagy elektrokoagulátorral kell elvágni. A szálat óvatosan, néha több lépésben kell kihúzni a szövetekből. A szilárdan rögzített ligatúra eltávolítása után szinte mindig mérsékelt vérzés figyelhető meg, amely általában magától eláll, és nem igényel további orvosi beavatkozásokat.

Az epevezetékekből származó elvezetés eltávolítása.Sebészeti beavatkozások során gumi vagy műanyag dréncsövek maradhatnak az epevezetékek lumenében, amelyek miután a közvetlen posztoperatív időszakban betöltötték funkciójukat, később súlyos betegségek kialakulását okozhatják (mechanikus sárgaság, gennyes epeúti gyulladás, papillitisz, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, súlyos duodenitisz stb.). Az endoszkópos módszer létrehozása előtt ilyen esetekben ismételt sebészeti beavatkozást végeztek. Az "elveszett" drénezés endoszkóppal történő eltávolítása egy rendkívül hatékony terápiás beavatkozás, amely teljes mértékben helyettesítheti az epevezetékekből történő drénezés sebészeti eltávolításának módszerét.

Transzpapilláris drénezés esetén a befogás és eltávolítás nem okoz nehézséget. Vizuális kontroll mellett egy polipektómiás hurkot helyeznek a BDS-ből kiálló dréncső végére, és meghúzzák. A befogott dréncső szorosan az endoszkóphoz húzódik, és az endoszkóp eltávolításával az idegen testet a nyombél lumenébe, majd tovább a gyomorba távolítják el. Itt, miután meghatározták a befogás mértékét, és megbizonyosodtak arról, hogy a dréncső elülső (befogott) vége nem károsítja a nyelőcsövet, az endoszkópot a dréncsővel együtt eltávolítják.

A drén eltávolítása után célszerű a nyombél, és bizonyos esetekben az epeutak revíziója is. Az epeutak revíziójához BDS-katéterezést és retrográd kolangiográfiát alkalmaznak.

Bezoárok eltávolítása. A kis bezoárok általában nem rögzülnek szorosan a gyomornyálkahártyához; könnyen leválaszthatók és elmozdíthatók onnan, ahol kialakultak. Ez biopsziás csipesz és extraktor segítségével végezhető el. Nincs szükség a legfeljebb 1,5-2,0 cm-es bezoár eltávolítására. Ha a bezoár sűrű állagú, és nem lehet csipesszel vagy más eszközzel (kosárral) megfogni, a bezoár a gyomorban maradhat, vagy az endoszkóp végével a nyombélbe helyezhető. Ha a bezoár nincs rögzítve, természetes úton kijön.

A nagy, 5 cm-nél nagyobb átmérőjű bezoárok általában nem távolíthatók el endoszkóppal. Ezeket több darabra zúzással távolítják el. A fito- és trichobezoárok a legkönnyebben elpusztíthatók. Erre a célra polipektómiás kacsokat használnak, néha elektrotermokoagulációval kombinálva. A bezoárokat erős csipesszel lehet elpusztítani, egymás után leharapva róluk a darabokat. A bezoár töredékeket hurkokkal, kosarak megfogásával, vagy (többnyire a kicsiket) a nyombélbe juttatva távolítják el. A bezoárok összetörése és eltávolítása meglehetősen hosszadalmas eljárás, amely sok türelmet igényel mind az endoszkópostól, mind a betegtől.

A gyomor-bél traktusban maradt nagy darabkák szövődményeket okozhatnak, például akut obstruktív bélelzáródást. A bezoár gyomorból vagy nyombélből történő eltávolítása után gondosan meg kell vizsgálni a rögzítés helyét, beleértve a célzott biopszia elvégzését is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]