Esszenciális trombocitémia

Az esszenciális trombocitémiát (esszenciális trombocitózis, primer trombocitémia) megnövekedett vérlemezkeszám, megakaryocitás hiperplázia, valamint vérzési vagy trombózisra való hajlam jellemzi. A betegek gyengeséget, fejfájást, paresztéziát és vérzést tapasztalhatnak; a vizsgálat splenomegaliát és ujj-iszkémiát mutathat ki. A diagnózist az emelkedett vérlemezkeszám (>500 000/ml), a normális vörösvérsejtszám vagy a normális hematokrit megfelelő vasraktározással, valamint a mielofibrózis, a Philadelphia kromoszóma (vagy ABL-BCR átrendeződés) és más, trombocitózist okozó rendellenességek hiánya alapján állítják fel. Nincs egyetlen ajánlott kezelési megközelítés; az egyik lehetőség az aszpirin 81 mg/nap szájon át. 60 év feletti betegeknél és társbetegségekben szenvedő betegeknél citosztatikus terápia szükséges a vérlemezkeszám csökkentése érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

Az esszenciális trombocitémia általában 50 és 70 éves kor között alakul ki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz esszenciális trombocitémia

• Krónikus gyulladásos betegségek: RA, gyulladásos bélbetegség, tuberkulózis, szarkoidózis, Wegener-granulomatózis.
• Akut fertőzések.
• Vérzés.
• Vashiány.
• Hemolízis.
• Daganatok: rák, Hodgkin-limfóma (Hodgkin-kór), nem-Hodgkin-limfómák.
• Sebészeti beavatkozások (splenectomia).
• Mieloproliferatív és hematológiai betegségek: polycythemia vera, krónikus mielogén leukémia, szideroblasztikus anémia, mielodiszpláziás szindróma (5q-CNH-dróma), idiopátiás mielodiszplázia.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenezis

Az esszenciális trombocitémia (ET) általában egy pluripotens hematopoietikus őssejt klonális rendellenességének eredménye. Azonban néhány nőnél, aki megfelel az ET kritériumainak, poliklonális hematopoézis is fennáll.

Ebben a kóros állapotban fokozott a vérlemezkeképződés. A vérlemezkék élettartama a normál tartományon belül van, bár a lépben történő lerakódás miatt csökkenhet. Idős, ateroszklerózisban szenvedő betegeknél a vérlemezkeszám növekedése súlyos vérzéshez, vagy gyakrabban trombózishoz vezethet. A vérzés jellemzőbb a rendkívül kifejezett trombocitózis (vérlemezkeszám > 1,5 millió/μl) esetén, amely a von Willebrand faktor szerzett hiányának köszönhető.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tünetek esszenciális trombocitémia

A legjellemzőbb tünetek közé tartozik a gyengeség, vérzés, nem specifikus fejfájás, paresztézia a kezekben és a lábakban. A vérzés általában enyhe, és orrvérzésként, enyhe zúzódásként vagy gyomor-bélrendszeri vérzésként jelentkezik. Ujj-iszkémia is előfordulhat, és a betegek 60%-ánál lépmegnagyobbodás (a lép általában nem nyúlik ki 3 cm-nél jobban a bal bordaív széle alól). Ezenkívül hepatomegalia is kialakulhat. Nőknél a trombózis habituális vetéléshez vezethet.

Bár a betegség általában tünetekkel jár, lefolyása általában jóindulatú. A súlyos szövődmények ritkák, de néha életveszélyesek lehetnek.

Essenciális trombocitémia gyanúja merülhet fel splenomegaliában szenvedő betegeknél, valamint mieloproliferatív betegségre jellemző panaszokkal és tünetekkel, a vérlemezkeszám növekedésével vagy morfológiai szerkezetükben mutatkozó rendellenességekkel küzdő egyéneknél. Essenciális trombocitémia gyanúja esetén teljes vérkép, perifériás vérkenet, mielográfia és citogenetikai vizsgálat szükséges, beleértve a Philadelphia-kromoszóma vagy a BCR-ABL meghatározását. A vérlemezkeszám meghaladhatja az 1 000 000/μl-t, de alacsonyabb is lehet (akár 500 000/μl-ig). A vérlemezkeszám terhesség alatt gyakran spontán csökken. A perifériás vérkenet vérlemezke-aggregátumokat, óriás vérlemezkéket és megakariocita-fragmentumokat mutathat ki. A csontvelőben megakariocita hiperplázia és számos újonnan képződött vérlemezke található. A csontvelőben vastartalékok tárolódnak. Más mieloproliferatív rendellenességekkel ellentétben, amelyek trombocitózist okozhatnak, az esszenciális trombocitémiát a normális hematokrit, MCV és vasszint, a Philadelphia-kromoszóma és a BCR-ABL transzlokáció hiánya (krónikus mielogén leukémiában fordul elő), a könnycsepp alakú vörösvértestek hiánya, valamint a jelentős csontvelő-fibrózis hiánya (idiopátiás mielofibrózisban fordul elő) jellemzi. Ezenkívül a diagnózishoz ki kell zárni azokat az egyéb kóros állapotokat, amelyek másodlagos trombocitózist okozhatnak.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Megkülönböztető diagnózis

Másodlagos trombocitózis alakulhat ki krónikus gyulladásos betegségekben, akut fertőzésben, vérzésben, vashiányban, hemolízisben vagy daganatokban. A vérlemezke-funkció általában normális. Mieloproliferatív betegségek esetén azonban a betegek 50%-ánál vérlemezke-aggregációs zavarok fordulnak elő. Az elsődleges trombocitémiával ellentétben nem növeli a trombotikus vagy vérzéses szövődmények kockázatát, kivéve, ha a betegnek artériás betegsége vagy hosszan tartó immobilizációja van. Másodlagos trombocitózis esetén a vérlemezkeszám általában <1 000 000/μL; az ok néha kórtörténettel, fizikális vizsgálattal, röntgennel vagy vérvizsgálattal állapítható meg. Az alapbetegség kezelése általában visszaállítja a vérlemezkeszámot a normális szintre.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kezelés esszenciális trombocitémia

Nincs egyetértés a terápia megkezdésének időpontját illetően. Enyhe vazomotoros tünetek (pl. fejfájás, enyhe digitális ischaemia, eritromelalgia) esetén és az alacsony kockázatú betegeknél a trombózis kockázatának csökkentése érdekében elegendő napi egyszer 81 mg aszpirin szájon át. Mivel a prognózis általában jó, a potenciálisan toxikus vérlemezkeszám-csökkentő terápiák alkalmazását korlátozni kell. Jelentős vérzés esetén a betegek vérlemezkeszám-csökkentő terápiára szorulnak. A 60 év feletti betegeknek, akiknek a kórtörténetében trombózis szerepel, vagy olyan társbetegségeik vannak, amelyek növelik a trombózis kockázatát, vérlemezkeszám-csökkentő szereket kell kapniuk. A vérlemezkeszám-csökkentő szerek alkalmazása 60 év alatti tünetmentes betegeknél további vizsgálatokat igényel. A legtöbb terhes nőnek aszpirint írnak fel.

A vérlemezkeszámot csökkentő mieloszuppresszív terápia jellemzően anagrelidet, hidroxiureát vagy interferon-a-t tartalmaz. A terápia célja a vérlemezkeszám 450 000/μL alá csökkentése jelentős klinikai toxicitás vagy más hematopoietikus vonalak elnyomása nélkül. Mivel az anagrelid és a hidroxiurea átjut a méhlepényen, terhesség alatt nem alkalmazhatók; az interferon alkalmazható terhes nőknél.

A vérlemezkeferézis alkalmazható a vérlemezkeszám gyors csökkentésére (pl. súlyos vérzés vagy trombózis esetén; sürgősségi műtét előtt), de ez az eljárás ritkán szükséges. A vérlemezkék hosszú felezési ideje (7 nap) miatt a hidroxiurea és az anagrelid nem biztosít gyors hatást.

Előrejelzés

A betegek várható élettartama szinte nem csökken. Az akut leukémiává való átalakulás a betegek kevesebb mint 2%-ánál fordul elő, de gyakorisága citosztatikus terápia után, különösen alkilezőszerek alkalmazása esetén, növekedhet.

[ 26 ]