Az ízületi fájdalom diagnózisa

Az ízületi szindrómában szenvedő betegek fő panaszai közé tartozhatnak az érintett ízület vagy ízületek mozgáskorlátozottsága, a reggeli merevség, az ízület duzzanata és konfigurációjának megváltozása, ropogása, kattogása mozgás közben (crepitus), valamint a járás megváltozása. A reggeli merevség időtartama alatt azt az időt értjük, amely alatt a beteg „kidolgozza” az ízületet. Gyulladásos ízületi károsodás esetén a reggeli merevség időtartama meghaladja az 1 órát, míg a nem gyulladásos állapotokat (arthrosis) rövid távú, átmeneti reggeli merevség kísérheti, amely több tucat percig vagy kevesebb ideig tart. Sokkal ritkábbak az idegentest érzésére vonatkozó panaszok az ízületben (ízületi egér) avaszkuláris nekrózis szindrómában (osteochondritis dissecans), amelyet az ízületi porc és az alatta lévő csontszövet lokális nekrózisa jellemez. A nekrotikus csont egy darabja leválik és az ízületi üregbe kerül. Ezekben az esetekben az ízületi fájdalmat az ízület időszakos blokádjai kísérik. Ezenkívül fontosak az izomfájdalomra (myalgia), a szalagok és inak fájdalmára vonatkozó panaszok. Az érintett ízületek vörössége szeptikus ízületi gyulladásra, akut reumás lázra (reuma) utalhat, de néha rosszindulatú daganat jele is lehet.

Az általános panaszok közé tartozhat a testhőmérséklet emelkedése, valamint egyéb panaszok, amelyek a mérgezési szindróma jelenlétét és súlyosságát tükrözik, mint például a gyengeség, levertség, motiválatlan szeszélyesség, rossz közérzet és a beteg viselkedésének változásai.

A felmérés és az általános vizsgálat után az orvos a test egyes részeinek részletesebb vizsgálatára tér át.

Vizuálisan meghatározhatók az ízületek következő jellemzői: térfogat, szimmetria, konfiguráció. Az ízületi aszimmetria gyakran akkor fordul elő, ha az egyik végtag megrövidül (hemiatrophia - a végtag fejletlensége, hemihypertrophia - a végtag egyoldali megnagyobbodása). Kizárt a duzzanat jelenléte, azaz az ízület térfogatának növekedése a kontúrjainak némi simulásával (ez gyakrabban a periartikuláris szövetek ödémája vagy az ízületi üregbe történő folyadékgyülem miatt fordul elő), deformációja - az ízület alakjának tartós és durva változása (csontkinövések jelenlétében), ízületi deformáció - az ízület alakjának egyenetlen változása (proliferatív vagy exudatív folyamatok miatt). Megállapítható az érintett ízület feletti lágy szövetekben bekövetkező változások hiánya/megléte - a bőr sápadtsága vagy hiperémiája, pigmentáció, sipolyok. Izomsorvadás, korlátozott ízületi mobilitás, a végtag kényszerhelyzete, lúdtalp.

A lúdtalp (a láb látható hosszanti és harántív íveinek hiánya), a lúdtalp, a magas lábboltozat ("üreges" láb), a varus vagy valgus deformitás jelenléte nemcsak a lábakban, hanem a térd- és csípőízületekben is tartós ízületi fájdalom okává válik.

A tapintás kimutathatja a lokális hőmérséklet-emelkedést az érintett ízület felett (például reumatoid artritisz esetén), vagy a hőmérséklet csökkenését trofikus rendellenesség szindróma, érrendszeri trombózis jelenlétében. Normális esetben a térdízület feletti bőr hőmérséklete alacsonyabb, mint a sípcsont hőmérséklete. Ezenkívül tapintással kimutatható a fájdalom jelenléte. Az ízületi területen a tapintás során jelentkező fájdalom a legjobb mutatója a szinovitisznek. A vizsgálat során kétféle tapintásos vizsgálatot alkalmaznak:

• felületes tapintás - a kézfej hátuljának felhelyezése vagy az érintett terület enyhén simogatása az ujjbegyekkel; ez a módszer meghatározza a hőmérsékletet, a fájdalmat, az ízületi duzzanat jelenlétét vagy hiányát, a csontváltozásokat (például exostosis);
• mély tapintás - lehetővé teszi az ízületi üregben lévő folyadékgyülem, helyi fájdalom kimutatását, amelyet felületes tapintással nem észlelnek.

A tapintásos módszer segít a „rachitikus gyöngyök” („rachitikus rózsafüzér”), „karkötők”, „gyöngysorok”, a koponyaboltozat rachitikus deformációinak stb. kimutatásában. Mély tapintás esetén célszerű az „ökölszabályt” alkalmazni. Ebben az esetben a tapintást úgy végezzük, hogy a tapintási erő az orvos hüvelykujjának körömágyának sápadtságát okozza. A mély tapintást óvatosan végezzük az érintett ízületben vagy csontban jelentkező kifejezett fájdalom esetén.

Nagyon fontos az ízületek funkciójának tanulmányozása minden passzív és aktív mozgásuk során (hajlítás és nyújtás, elrablás, közelítés, rotáció). A passzív mozgások azok, amelyeket az orvos a beteg segítsége nélkül végez, míg az aktív mozgások azok, amelyeket maga a beteg végez. Az aktív és passzív mozgások térfogata közötti nyilvánvaló eltérés lehetővé teszi számunkra, hogy elgondolkodjunk a kóros folyamat lokalizációján a periartikuláris szövetekben, miközben az aktív és passzív mozgások térfogatának ugyanez a korlátozottsága jellemző a tényleges ízületi kóros folyamatra.

A vizsgálat során megállapítható a fokozott ízületi mobilitás (hipermobilitás) - Ehlers-Danlos-szindrómában, Marfan-szindrómában, Down-szindrómában, familiáris ízületi hipermobilitásban, valamint a korlátozott mozgásképesség - kontraktúrákban, ankylosisban, spasztikus parézisben és bénulásban, veleszületett csípőficamban, juvenilis combcsont-főtét epifiziolízisben.

A gyakorlatban számos egyszerű tesztet alkalmaznak az ízületi lazaság diagnosztizálására - a könyök- és térdízületek hiperextenziója (több mint 10°), a hüvelykujj kinyújtása az alkar elülső felszínéig, a törzs hajlítása úgy, hogy a tenyér szabadon érinti a talajt, az ujjak kinyújtása, amikor az ujjak tengelye párhuzamossá válik az alkar tengelyével, a lábfej háti hajlítása több mint 20°-kal a lábfej háti felszíne és a sípcsont elülső felszíne közötti derékszögtől. Az ízületi hipermobilitás szindróma diagnosztizálásához legalább 3 kritériumnak kell teljesülnie. Ezenkívül a kötőszövet gyengeségével járó kóros állapotokban pozitív Gorlin-tünet figyelhető meg. Pozitívnak tekinthető, ha a vizsgálati alany nyelvével meg tudja érinteni az orra hegyét.

Néha más speciális vizsgálatok segítenek diagnosztizálni a különböző ízületek károsodását.

A rotációs teszt - a beteg passzív, teljes váll külső rotációjának végrehajtása - lehetővé teszi az orvos számára, hogy kételkedjen a scapulohumeralis ízület patológiájának jelenlétében.

Csípőízületi károsodás gyanúja esetén a „rönkgurulás” és a Trendelenburg-tesztet végzik. A „rönkgurulás” tesztet lábnyújtási helyzetben végzik. Az orvos, miután megfogta a beteg combját és sípcsontját, kifelé forgatja azokat. A csípőízület a rotáció pontja. Ha az ágyéki fájdalom miatt a láb befelé és kifelé rotációjának amplitúdója korlátozott, az magának a csípőízületnek a patológiáját erősíti meg. Normális esetben egy lábon álló betegnél a teherhordó láb oldalán lévő középső farizom összehúzódása a medence ellentétes felének felemelkedéséhez vezet. Csípőízületi patológia, amelyben a középső farizom gyengesége alakul ki, gyanítható, ha ez az emelkedés nem következik be (pozitív Trendelenburg-teszt).

Többszörös malformációk szindrómái, melyeket ízületi hipermobilitás és ízületi fájdalom, ízületi gyulladás kísér

Nozológiai forma, McKusick katalógusszám	Ízületi hipermobilitás és egyéb fő diagnosztikai kritériumok
Familiáris ízületi hipermobilitás szindróma (MIM: 147900)	Különböző fokú ízületi hipermobilitás családi formája. Néha a bőr hipertágulatával kombinálódik.
Marfanoid ízületi hipermobilitás szindróma (MIM: 154750)	Marfanoid fenotípus, a bőr fokozott rugalmassága és törékenysége, mitrális billentyű prolapsus, aorta aneurizma stb.
Larsen-szindróma (MIM-150250, 245600)	Nagy ízületek veleszületett ficamai, szokatlan arc, nyeregorr, hengeres ujjak
Köröm-térdkalács szindróma (M1M:161200)	Térdkalácsficam és hypoplasia, onychodystrophia (a gén a 9q34-en lokalizálódik)
Familiáris visszatérő patellaficam szindróma (MIM:169000)	Ízületi hipermobilitás, visszatérő térdkalács-ficam
Vízfejűség, magas termet, ízületi hipermobilitás és kyphoscoliosis szindróma (MIM: 236660)	Vízfejűség, magas termet, mellkasi-ágyéki kyphosis, a szívbillentyű-süllyedés jelei kifejezett regurgitáció nélkül
Ehlers-Danlos-szindróma progeroid formája (MIM: 130070)	Korai öregedés, a bőr túlzott nyújthatósága és sérülékenysége. A proteodermatán-szulfát bioszintézisének zavara. Csökkent intelligencia, fejlődés.

A térdízületi folyadékgyülem jelenlétét a térdízület üregében a pozitív ballottement tünet igazolja. A térdkalács ballottement tünetének vizsgálatakor az orvos elölről összenyomja a térdkalács feletti területet, aminek következtében a folyadékgyülem az alatta lévő térdkalácsba kerül, és „lebegő” térdkalács benyomását kelti. A térdkalács ujjbegyekkel történő kopogtatása a combcsont condylusainak „eltalálásához” vezet, amit pozitív ballottement tünetnek tekintünk. A térdkalács alsó felszínének sérülése (például oszteoartrózis esetén) femoropatellaris kompressziós teszttel állapítható meg. A beteget arra kérik, hogy egyenesítse ki a hajlított térdízületet. Ebben az esetben az orvos a térdkalácsra a combcsont condylusainak irányában nyomja. Ha fájdalom jelentkezik, amikor a térdkalács proximálisan mozog a csont felszíne mentén, a tesztet pozitívnak tekintjük.

Néhány ízületi fájdalom differenciáldiagnózisa

Betegség	Anamnézis	Fizikális vizsgálati adatok	Laboratóriumi és műszeres kutatás
Diffúz kötőszöveti betegségek
Rheumatoid arthritis	Reggeli ízületi merevség, fájdalom a perifériás ízületekben. Fáradtság.	Synovitis. Ízületi deformitás. Reumás csomók.	Reumatoid faktor. Gyulladásjelzők. Röntgen.
Szisztémás lupus erythematosus	Fáradtság. Perifériás ízületi fájdalom, ödéma. Raynaud-jelenség. Fejfájás. Bőrelváltozások, szerositis stb.	Bőrelváltozások. Synovitis. Neuropátia.	AHA, OsDNS, Sm Ro-antitestek C3, C4 Általános vizeletvizsgálat. Gyulladás indikátorai
Szisztémás szkleroderma	Raynaud-jelenség. Fáradtság. Perifériás ízületi fájdalom, ödéma. Nyelőcső- és tüdőtünetek.	Szkleroderma. A kéz duzzanata. A periunguális redő patológiája mikroszkóp alatt	AHA, anticentromer, Scl-70 antitestek. Nyelőcső motilitásának vizsgálata. Tüdőfunkciós tesztek.
Sjögren-szindróma	Fájdalom a perifériás ízületekben, duzzanat. Fáradtság. Szájnyálkahártya és kötőhártya szárazsága.	A nyálmirigyek megnagyobbodása. Száraz keratokonjunktivitisz. Szinovitisz.	AHA, RO-, La-antitestek. Shermer és Rose teszt. A gyulladás indikátorai
Polimiozitisz	Izomgyengeség, izomfájdalom, fáradtság.	Izomgyengeség	CPK, aldoláz, AHA EMG/SPNI. Izombiopszia. Gyulladásos indikátorok.
Reumás polymyalgia	Reggeli merevség. Fájdalom a vállban, a csípőben, a végtagokban és a nyakban. Fejfájás.	Fájdalom a temporális artéria mentén GCA esetén	Emelkedett ESR. Gyulladás indikátorai. Temporális artéria biopszia GCA gyanúja esetén.
Szeronvagatív spondyloarthropathia
Bechterew-kór	Reggeli ízületi merevség. Fájdalom a perifériás ízületekben, duzzanat. Fájdalom az ágyékban. Fájdalom a nyaki gerincben.	Mozgáskorlátozottság a nyaki és ágyéki gerincben Perifériás ízületek szinovitisz Iritisz	Ágyéki-keresztcsonti ízület röntgenfelvétele. Gerinc, perifériás ízületek röntgenfelvétele. Gyulladás indikátorai
Vastagbélgyulladás ízületi gyulladás	Hasi fájdalom, hasmenés Axiális mozgásszervi fájdalom Fájdalom a perifériás ízületekben, duzzanat	Perifériás ízületek szinovitiszje, a nyaki és ágyéki gerinc mozgáskorlátozottsága. Melena (rejtett petefészek a székletben)	Kolonoszkópia (röntgen kontrasztanyagos vizsgálatok). Gerinc és perifériás ízületek röntgenfelvételei. Gyulladás indikátorai.
Egyéb betegségek
Alvási apnoe szindróma	Fáradtság. Improduktív alvás (pihenés nélkül).	Nincs patológia	Az alvás szerkezetének kutatása
Pajzsmirigy-alulműködés	Fáradtság. Perifériás ízületi fájdalom, duzzanat.	Megnagyobbodott pajzsmirigy	Pajzsmirigyfunkció-értékelés

A könyökízületben jelentkező nem ízületi fájdalom a könyök mediális epikondilitiszében nyilvánul meg. Gyakran a hajlító-pronátor izom túlerőltetése következtében alakul ki szerválás, rögbi, golfozás („golfkönyök”) közben. Ez fokozott terhelést jelent a könyökízület mediális szalagjára, amit az apofízis szakadása kísérhet. A könyök laterális epikondilitiszét „teniszkönyöknek” nevezik, és a laterális epikondilitus területén jelentkező fájdalomban nyilvánul meg provokációs vizsgálat során – a beteg ökölbe szorítja a kezét, és kinyújtott helyzetben tartja, miközben az orvos megpróbálja behajlítani a kezét, az alkarját fogva.

Mindez azt jelenti, hogy a differenciáldiagnózisban nem annyira az ízületi szindrómára kell koncentrálni, hanem differenciáldiagnózist kell végezni a nozológiai formák meglehetősen nagy listája között annak meghatározása érdekében, hogy mi a betegség alapja, függetlenül attól, hogy a szindróma elsődleges vagy másodlagos folyamat, amely az orvostudomány különböző területein található betegségek teljes listáját kíséri.

Differenciáldiagnózis elvégzése során bizonyos laboratóriumi vizsgálatok segítenek megállapítani az ízületi fájdalom okát.

Néhány laboratóriumi vizsgálat, amely hasznos az ízületi fájdalmak differenciáldiagnózisában

Tanulmány	Kimutatható betegségek
Teljes vérkép, beleértve a vérlemezkeszámot is	Leukémia Csontok, ízületek, izmok fertőző betegségei Szisztémás kötőszöveti betegségek
Eritrocita-süllyedési ráta	Fertőzések Az epehólyag gyulladása Szisztémás kötőszöveti betegségek Daganatok
Röntgen	Különböző jóindulatú és rosszindulatú csontdaganatok Osteomyelitis (krónikus) Diszkózis (késői stádiumok) Törések Gerincferdülés Angolkór A sípcsont fejének epifízisének elmozdulása Legg-Calvé-Perthes betegség Leukémia
Radioizotópos csontvizsgálat	Osteomyelitis (akut és krónikus) Diszkózis Osteoid osteoma Malignus csontdaganatok és áttétek Csontnekrózis elégtelen vérellátás miatt
Szérum izomenzim aktivitás	Reflex szimpatikus disztrófia Gyulladásos izombetegségek (idiopátiás vagy vírusos) Izomdisztrófiák Rabdomiolízis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]