A fénytörési rendellenességek excimerlézeres korrekciója

Az excimer lézersugárzás hatására a szaruhártya saját anyagából egy adott optikai teljesítményű lencse alakul ki.

S. Trokel és munkatársai (1983) kimutatták a szaruhártya mikron pontosságú, adagolt párologtatásának lehetőségét excimer lézer segítségével.

Az excimer lézeres műtétek prioritása a refraktív hibák korrekciója céljából Oroszországban Szvjatoszlav Fedorov akadémikus (1984) szemészeti iskolájához, külföldön pedig T. Seilerhez (Németország, 1985) és L'Esperance-hoz (USA, 1987) tartozik.

A 193 nm hullámhosszú lézersugárzás akár tizedmikron pontossággal szakítja fel a szaruhártya felszíni rétegeiben található atomok közötti és molekulák közötti kötéseket. Klinikailag ez a jelenség a szaruhártya rétegenkénti párolgásában – fotoablációban – nyilvánul meg.

A műtéteket komplex matematikai számítások alapján létrehozott egyedi programok szerint végzik. A szaruhártya-refrakció megváltoztatására szolgáló program felépítése és megvalósítása számítógép segítségével történik. A műtétnek nincs negatív hatása a szem többi struktúrájára - a lencsére, az üvegtestre és a retinára.

Minden szemészeti excimer lézerrendszer tartalmaz egy excimer lézert (ultraibolya sugárzás forrását), egy formázó optikai rendszert, amelynek célja a lézersugár szerkezetének átalakítása és a szaruhártya felszínére juttatása; egy vezérlő számítógépet, egy operációs mikroszkópot, egy sebészeti széket és egy műtőasztalt a beteg számára.

A képzőrendszer típusától függően, amely meghatározza a szaruhártya-párologtatási technológia képességeit és jellemzőit, minden berendezés homogén (membrán és maszk), pásztázó, félpásztázó és térbeli rendszerekre osztható. Így a lézermembrán elvének alkalmazásakor a sugárzás széles sugárban éri a membránt vagy a membránrendszert, minden új impulzussal fokozatosan kinyílva vagy bezáródva. Ebben az esetben a szaruhártya közepén egy vastagabb szövetréteg párolog el, mint a szélein, aminek következtében kevésbé domborúvá válik, és a fénytörés csökken. Más berendezésekben a sugárzás egy speciális, egyenetlen vastagságú maszkon keresztül éri a szaruhártyát. A középső vékonyabb rétegen keresztül a párolgás gyorsabb, mint a periférián.

A szkennelő rendszerekben a szaruhártya felszínét kis átmérőjű lézersugárral kezelik - "repülő folt" technológia, és a sugár olyan pályán mozog, hogy egy adott optikai teljesítményű lencse alakul ki a szaruhártya felszínén.

Az SN Fedorov által kifejlesztett „Profile” rendszer egy térbeli típusú lézer. A „Profile-500” rendszerben a lézerenergia térbeli eloszlásának alapgondolata az, hogy a sugárzás széles nyalábbal éri a szaruhártyát, Gauss-, azaz parabolikus lézerenergia-eloszlási profillal. Ennek eredményeként ugyanabban az időegységben, ahol nagyobb sűrűségű energiát alkalmaztak, a szövet nagyobb mélységbe, míg ahol alacsonyabb volt az energiasűrűség, kisebb mélységbe párolog el.

A főbb refraktív excimer lézeres műtétek a fotorefraktív keratectomia (PRK) és a lézeres intrastromális keratomileusis (LASIK).

A refraktív excimer lézeres műtétek indikációi elsősorban a kontakt- és szemüvegkorrekcióval szembeni intolerancia, a rövidlátás, a távollátás és a különböző súlyosságú asztigmatizmus, valamint a legalább 18 éves betegek szakmai és szociális szükségletei.

A fotorefraktív keratectomia ellenjavallatai közé tartozik a glaukóma, a retina leválását megelőző állapotok vagy állapotok, a krónikus uveitis, a szemdaganatok, a keratoconus, a csökkent szaruhártya-érzékenység, a száraz szem szindróma, a diabéteszes retinopátia, az ectopia pupillae, a súlyos allergiás állapot, az autoimmun patológia és a kollagénózisok, valamint a súlyos szomatikus és mentális betegségek. Szürkehályog jelenlétében a fotorefraktív keratectomia nem megfelelő, mivel a szürkehályog-eltávolítás után közvetlenül a szem fénytörése műlencsével korrigálható.

A fotorefraktív keratektómiát járóbeteg-ellátás keretében, helyi érzéstelenítésben végzik. Az idegen szerveken végzett műtét technikája két szakaszból áll: a hám eltávolítása és a szaruhártya sztrómájának elpárologtatása. Az első szakaszban a szaruhártya központi zónájában a hám szkarifikációját mechanikusan, kémiailag vagy lézerrel végzik. A műtét ezen szakaszának időtartama a lézer típusától függ, és 20 másodperctől több percig változhat, ezt követően a szaruhártya sztrómáját elpárologtatják.

Az első napon fájdalom szindróma, könnyezés és fényérzékenység jelentkezhet. A műtét utáni első naptól kezdve a beteg antibiotikumos oldatot kap a szaruhártya teljes hámosodásáig (48-72 óra). Ezután 1-2 hónapig kortikoszteroid terápiát végeznek a séma szerint. A szteroid magas vérnyomás megelőzése érdekében a béta-blokkolókat naponta 1-2 alkalommal alkalmazzák egyidejűleg.

A leírt technológia lehetővé teszi a rövidlátás hatékony és biztonságos korrekcióját akár 6,0 D-ig, valamint az asztigmatizmusét akár 2,5-3,0 D-ig. A fotorefraktív keratectomia transzepiteliális megközelítéssel (a hám előzetes skarifikálása nélkül) történő elvégzésének technológiája a "Profile-500" háztartási berendezésen lehetővé teszi a rövidlátás azonnali korrekcióját akár 16,0 D-ig, komplex rövidlátó asztigmatizmussal kombinálva akár 5,0 D-ig, további beavatkozások nélkül.

A hyperopia és hypermetrop asztigmatizmusban szenvedő betegek ritkábban esnek át fotorefraktív keratectomián, ami a szaruhártya nagy területének deepitelizációjának szükségességével és ennek megfelelően hosszú gyógyulásával (akár 7-10 napig) magyarázható. 4,0 D-nél nagyobb hyperopia esetén általában LASIK műtétet végeznek.

A refrakció változása a bepárolt szaruhártya vastagságától függ. A szaruhártya maradék vastagságának a vékonyodási zónában legalább 250-300 μm-nek kell lennie a szaruhártya posztoperatív deformációjának megelőzése érdekében. Ezért a módszer képességeinek határát a szaruhártya kezdeti vastagsága határozza meg.

A fotorefraktív keratectomia korai posztoperatív szövődményei közé tartozik a hosszú távú (több mint 7 napos), nem gyógyuló szaruhártya-erózió; posztoperatív keratitis (disztrófiás, fertőző); súlyos epitheliopátia, amelyet ödéma és visszatérő eróziók kísérnek; durva szubepiteliális opacitások a szaruhártya teljes párolgási zónájában.

A késői posztoperatív szövődmények közé tartozik a szubepitheliális szaruhártya-homályok; túlzott korrekció; myopizáció; szabálytalan asztigmatizmus; száraz szem szindróma.

A szubepitheliális opacitások kialakulása általában nagy mennyiségű szaruhártya-párologtatással jár, magas fokú korrigálható refraktív hibákkal. Általános szabály, hogy a reszorpciós terápia alkalmazásával az opacitások teljes eltűnése vagy jelentős regressziója érhető el. Tartós, visszafordíthatatlan szaruhártya-opacitások kialakulása esetén ismételt fotorefraktív keratectomia végezhető.

A LASIK műtét a sebészeti és a lézeres kezelés kombinációja. Három szakaszból áll: egy felületes szaruhártya-lebeny (billentyű) kialakítása egy nyélen mikrokeratóm segítségével; a szaruhártya mély rétegeinek lézeres elpárologtatása a lebeny alatt; a billentyű visszahelyezése az eredeti helyére.

Enyhe fájdalomérzetet (egy "pötty" a szemben) általában a műtét utáni első 3-4 órában észlelnek. A könnyezés általában 1,5-2 óra elteltével megszűnik. A gyógyszeres terápia az antibiotikumok és szteroidok becseppentésére korlátozódik a beavatkozást követő 14 napig.

A rövidlátás LASIK műtéttel történő korrekciója esetén a maximális fénytörési hatást a beteg szaruhártyájának anatómiai jellemzői határozzák meg. Így, mivel a billentyű vastagsága általában 150-160 μm, és a szaruhártya lézeres abláció utáni középső részének maradék vastagsága nem lehet kevesebb, mint 250-270 μm, a rövidlátás LASIK műtéttel történő maximális lehetséges korrekciója átlagosan nem haladja meg a 15,0-17,0 dioptriát.

A „LASIK” műtét enyhe és közepes myopia esetén meglehetősen kiszámítható eredményekkel járó műtétnek számít. Az esetek több mint 80%-ában a műtét utáni refraktív eredmény 0,5 D-n belül van a tervezetthez képest. A 6,0 D-ig terjedő myopia esetén a betegek 50%-ánál átlagosan 1,0-s látásélesség, 90%-uknál pedig 0,5-ös vagy annál magasabb látásélesség figyelhető meg. A refraktív eredmény stabilizálódása általában a „LASIK” műtét után 3 hónappal következik be. Nagyfokú myopia (10,0 D felett) esetén az esetek 10%-ában ismételt műtétekre van szükség a maradék myopia további korrekciója érdekében, amelyeket általában 3-6 hónapon belül végeznek el. Az ismételt műtétek során a szaruhártya-lebeny felemelése ismételt mikrokeratommal történő vágás nélkül történik.

A távollátás korrekciója során a tervezett értékhez képest 0,5 D-n belüli refraktív eredmény csak a betegek 60%-ánál érhető el. Az 1,0-es látásélesség csak a betegek 35-37%-ánál érhető el, 0,5-ös vagy annál magasabb látásélesség 80%-nál figyelhető meg. Az elért hatás a betegek 75%-ánál változatlan marad. A LASIK műtét során a szövődmények előfordulása 1-5% között mozog, leggyakrabban a szaruhártya-lebeny kialakulásának szakaszában jelentkeznek.

Egészen nyilvánvaló, hogy a közeljövőben a technikai fejlődés az új generációs lézerek megjelenéséhez és széles körű klinikai alkalmazásához vezet az orvostudományban, különösen a szemészetben, amelyek lehetővé teszik az érintésmentes és nem nyílással ellátott refraktív műtéteket. Az egy pontra fókuszált lézerenergia képes lebontani az intermolekuláris kötéseket és elpárologtatni a szaruhártya szövetét egy adott mélységben. Így a femtoszekundumos rendszerek használata már most lehetővé teszi a szaruhártya alakjának korrigálását a felszínének károsítása nélkül. Az excimer lézeres refraktív sebészet a szemészet egyik legdinamikusabban fejlődő high-tech területe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]