A fiatalkori krónikus artritisz diagnózisa

A fiatalkori reumatoid artritisz laboratóriumi diagnosztikája

A juvenilis reumatoid artritisz szisztémás változatában gyakran észlelhető leukocitózis (akár 30-50 ezer leukocita) balra neutrofil eltolódással (a sávos leukociták akár 25-30%-a, néha akár mielocitákig), az ESR 50-80 mm/h-ra való emelkedése, hipokróm anémiát, trombocitózist, valamint a C-reaktív protein, az IgM és az IgG koncentrációjának növekedését a vérszérumban.

A poliartikuláris változatban hipokróm vérszegénységet, enyhe neutrofil leukocitózist (akár 15x109 ^/ l) és 40 mm/h feletti ESR-t észlelnek. Néha alacsony titerű ANF-et mutatnak ki a vérszérumban. A reumatoid faktor pozitív a juvenilis reumatoid artritisz szeropozitív változatában, negatív a szeronegatív változatban. Az IgM, IgG és C-reaktív protein szérumkoncentrációja emelkedett. A juvenilis reumatoid artritisz szeropozitív változatában HLA DR4 antigén található.

A korai kezdetű oligoartikuláris változatban esetenként a juvenilis reumatoid artritiszre jellemző gyulladásos vérparaméter-változásokat észlelnek. Egyes betegeknél a laboratóriumi paraméterek a normál tartományon belül vannak. A betegek 80%-ánál pozitív ANF-et mutatnak ki a vérszérumban, a reumatoid faktor negatív, és a HLA A2 kimutatásának gyakorisága magas.

A késői kezdetű oligoartikuláris változatban a klinikai vérvizsgálat hipokróm anémiát, neutrofil leukocitózist és 40 mm/h feletti ESR-emelkedést mutat. Néha alacsony titerű ANF-et mutatnak ki, és a reumatoid faktor negatív. Az IgM, IgG és C-reaktív protein szérumkoncentrációja emelkedett. A HLA B27 kimutatásának gyakorisága magas.

A betegség aktivitásának mértékének meghatározása laboratóriumi paraméterek alapján:

• 0 fok - ESR akár 12 mm/h, C-reaktív protein nem detektálható;
• I. fok - ESR 13-20 mm/h, C-reaktív protein gyengén pozitív („+”);
• II. fokozat - ESR 21-39 mm/h, C-reaktív protein pozitív („++”);
• III. fokozat – ESR 40 mm/h vagy több, a C-reaktív protein élesen pozitív („+++”, „++++”).

Instrumentális módszerek

Myopericarditis jelenlétében az EKG a szív bal és/vagy jobb oldali szakaszának túlterhelésére, a koszorúér-keringés károsodására és a tüdőartéria rendszerében megnövekedett nyomásra utaló jeleket mutat.

Az echoCG lehetővé teszi a bal kamra tágulatának, a bal kamrai ejekciós frakció csökkenésének, a bal kamra hátsó falának és/vagy az interventrikuláris septum hipokinéziájának kimutatását; a mitrális és/vagy tricuspidális billentyűk relatív elégtelenségének jeleit, a pulmonális artériában megnövekedett nyomást; pericarditisben - a perikardiális szórólapok szétválását, szabad folyadék jelenlétét az üregben.

A mellkasi szervek röntgenvizsgálata a bal oldali szakaszok (ritkábban a teljes) miatt a szív méretének növekedését, a kardiotorakális index növekedését, a foltos-sejtes tüdő vaszkuláris-intersticiális mintázatának növekedését, fokális árnyékokat mutat. A fibrotikus alveolitisz korai stádiumában a tüdőmintázat növekedése és deformációja figyelhető meg, progresszióval - szálas tömörödések, sejtes megvilágosodás, egy "méhsejt" tüdő képe alakul ki.

A betegvizsgálat fontos szakasza az ízületek röntgenvizsgálata.

Az anatómiai változások stádiumának meghatározása (Steinbrocker szerint):

• I. szakasz - epifízis csontritkulás;
• II. stádium - epifízis csontritkulás, porckopás, ízületi rés szűkülete, izolált eróziók;
• III. szakasz - a porc és a csont pusztulása, oszteokondrális eróziók kialakulása, szubluxációk az ízületekben;
• IV. stádium – a III. stádium kritériumai + rostos vagy csontos ankylosis.

Ezenkívül meghatározzák a funkcionális osztályt (Steinbrocker szerint).

• I. osztály: az ízületek funkcionális kapacitása és az önellátás képessége megmarad.
• II. osztály: az ízületek funkcionális kapacitása részben elveszett, az önellátás képessége megmarad.
• III. osztály: az ízületek funkcionális kapacitása és az önellátás képessége részben elveszett.
• IV. osztály: az ízületek funkcionális kapacitása és az önellátás képessége teljesen elveszik.

A fiatalkori reumatoid artritisz differenciáldiagnózisa

Betegség	Az ízületi szindróma jellemzői	Megjegyzések
Akut reumás láz	Polyarthralgia látható ízületi változások nélkül; reumatoid artritiszben az alsó végtagok nagy ízületeinek szimmetrikus károsodása deformáció nélkül, vándorló jellegű, gyorsan enyhíthető NSAID-okkal és kortikoszteroidokkal végzett gyulladáscsökkentő terápiával; akut streptococcus fertőzés után 1,5-2 héttel alakul ki.
Reaktív ízületi gyulladás	1,5-2 héttel a húgyúti szervek klamidia okozta fertőző betegségei, vagy yersinia, szalmonella, shigella okozta hasmenés után alakul ki; aszimmetrikus ízületi károsodás, leggyakrabban az alsó végtagok: térd, boka, lábfej kis ízületei; egyoldali sacroiliitis, az Achilles-ín tendovaginitisének és a plantáris fasciitisnek, a sarokcsont tuberkulózisának periostitisének kialakulása.	A yersiniozis lázzal, kiütéssel, ízületi fájdalommal, ízületi gyulladással, magas laboratóriumi aktivitási mutatókkal jelentkezhet, és a juvenilis reumatoid artritisz szisztémás változatának „maszkja” lehet; a yersiniozist a tenyér és a láb bőrének hámlása jellemzi; a tünetegyüttest, amely magában foglalja az urethritist, a kötőhártya-gyulladást, az ízületi gyulladást, a bőr- és nyálkahártya-elváltozásokat (körömdisztrófia keratózissal, keratoderma a talpon és a tenyéren), a HLA-B27 jelenlétét, Reiter-kórnak nevezik.
Pikkelysömörös ízületi gyulladás	Aszimmetrikus oligo- vagy polyarthritis a kéz és láb disztális interphalangeális ízületeinek vagy a nagy ízületek (térd, boka) károsodásával; súlyos destruktív (csonkító) ízületi gyulladás alakul ki csontfelszívódás, ankylosis kíséretében; sacroiliitis és spondyloarthritis a perifériás ízületek károsodásával kombinálva.	Tipikus pikkelysömörös elváltozások jelentkeznek a bőrön és a körmökön.
Juvenilis Bechterew-kór	Az alsó végtagok (csípő és térd) ízületeinek sérülései	Jellemző rá a HLA B27 jelenléte, enthesopathiák; a gerinc és a keresztcsont-csípőízületek károsodásának tünetei általában több év után jelentkeznek; a porc progresszív pusztulása és az ilioszakrális ízület ankylosisa jellemzi.
Szisztémás lupus erythematosus	A betegség kezdeti szakaszában változékony jellegű polyarthralgia és aszimmetrikus ízületi károsodás jelentkezik; a betegség csúcspontján - szimmetrikus ízületi károsodás, amelyet nem kísérnek eróziók és tartós deformációk, reggeli merevség.	Megerősítve a következő tünetek jelenlétével: tipikus arcbőr-erythema, polyserositis (általában mellhártyagyulladás), nephritis, központi idegrendszeri károsodás, leukopénia és thrombocytopenia, lupus antikoaguláns, ANF, DNS-antitestek, antifoszfolipid antitestek.
Szisztémás szkleroderma	Az ízületi fájdalom, amely szubakut vagy krónikus ízületi gyulladássá alakul, az ízületeket szimmetrikusan érinti; a folyamat a kéz és a csukló kis ízületeit érinti, minimális váladékozási tünetekkel, de a lágy szövetek kifejezett tömörödésével, flexiós kontraktúrák és szubluxációk kialakulásával.	Jellegzetes bőr- és röntgenelváltozásokkal összefüggésben
Hemorrhagiás vaszkulitisz (Schönlein-Henoch-kór)	Ízületi fájdalom vagy ízületi gyulladás, instabil ízületi szindróma	Polimorf, túlnyomórészt vérzéses kiütés az alsó végtagokon, a nagy ízületeken, a fenéken; hasi és vese szindrómával kombinálva
Krónikus fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség	Perifériás aszimmetrikus ízületi gyulladás, amely az alsó végtagok ízületeinek túlnyomórészt károsodásával jár; spondylitis, sacroiliitis; az alapbetegség aktivitásával összefüggésben	A HLAB27 magas kimutatási aránya
Tuberkulózis	Súlyos ízületi fájdalom, gerincvelői károsodás, egyoldali gonitis, coxitis; diffúz csontritkulás, marginális csonthiányok, ritkán korlátozott csontüreg szekvestrummal alakul ki; a csontok ízületi végeinek pusztulása, elmozdulása és szubluxációja; reaktív polyarthritis is megkülönböztethető, amely a zsigeri tuberkulózis hátterében alakul ki; a kis ízületek károsodása jellemző.	Pozitív tuberkulin teszttel összefüggésben
Lyme-kór (szisztémás kullancs okozta borreliózis)	Mono-, oligo-, szimmetrikus polyarthritis; porc- és csonteróziók kialakulása lehetséges	Kullancs okozta eritémájával kombinálva, az idegrendszer és a szív károsodása
Vírusos ízületi gyulladás	Az ízületi szindróma rövid távú és teljesen visszafordítható.	Akut vírusos hepatitiszben, rubeolában, mumpszban, himlőben, arbovírusfertőzésben, fertőző mononukleózisban stb. fordulnak elő.
Hipertrófiás osteoarthropathia (Marie-Bamberger szindróma)	Ujjak deformációja "dobcomb" formájában, hosszú csőcsontok hipertrófiás csonthártyagyulladása, ízületi fájdalom vagy ízületi gyulladás az ízületi üregbe történő folyadékgyülemgel; a felső és alsó végtagok disztális ízületeinek (csukló, tarsus, térdízületek) szimmetrikus elváltozásai	Tuberkulózisban, fibrotizáló alveolitiszben, tüdőrákban, szarkoidózisban fordul elő
Vérzékenység	Ízületi vérzések kísérik, melyeket gyulladásos reakció és folyadékgyülem kísér; a térdízületek érintettek, ritkábban a könyök- és bokaízületek, a csukló-, a váll- és a csípőízületek; viszonylag ritkán a kéz-, láb- és csigolyaközi ízületek.	Kora gyermekkorban kezdődik
Leukémia	Ossalgia, repülő ízületi fájdalom, aszimmetrikus ízületi gyulladás éles, állandó fájdalommal az ízületekben, váladékozó komponenssel és fájdalmas kontraktúrákkal	Ki kell zárni a juvenilis reumatoid artritisz szisztémás változataiban.
Neoplasztikus folyamatok (neuroblasztóma, szarkóma, osteoid osteoma, áttétek leukémiában)	Myalgia, ossalgia, artralgia, monoarthritis kísérheti; a periartikuláris területeken jelentkező súlyos fájdalom szindróma, az ízületi gyulladás aktivitásával nem összefüggő súlyos általános állapot jellemzi.	Tipikus hematológiai és radiológiai elváltozásokkal összefüggésben
Pajzsmirigy-alulműködés	Ízületi fájdalom enyhe lágyrészduzzanattal és nem gyulladásos folyadékgyülemgel az ízületi üregben; a térd-, boka- és kézízületek érintettek, kéztőalagút-tünetek is kialakulhatnak.	Jellemzői a csontvázképződés zavarai, a hosszú csőcsontok lassú növekedése és csontosodása, csontritkulás, izomgyengeség, myalgia
Szeptikus ízületi gyulladás	Akutan kezdődik; gyakran monoartritiszként jelentkezik, súlyos mérgezéssel, lázzal és akut fázisú gyulladás jeleivel, ami nem jellemző a korai oligoartritiszre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]