Gasztrooesophageális reflux betegség (GERD) - Tünetek

A GERD klinikai képének vizsgálatakor nem szabad elfelejteni annak szélsőséges változékonyságát. DO Castell képletesen egyfajta "jéghegynek" tekinti ezt a betegséget. A betegek többségének (70-80%) enyhe és csak szórványosan jelentkező tünetei vannak, amelyek miatt nem kérnek orvosi segítséget, vény nélkül kapható gyógyszerekkel (általában savlekötőkkel) öngyógyítanak, és széles körben igénybe veszik barátaik tanácsait ("telefonos reflux"). Ez a "jéghegy" víz alatti része. A középső, víz feletti részt a reflux oesophagitisben szenvedő, kifejezettebb vagy állandóbb tünetekkel járó, de szövődmények nélküli betegek alkotják, akik rendszeres kezelést igényelnek - "járóbeteg-reflux" (20-25%). A "jéghegy" tetejét a betegek egy kis csoportja (2-5%) alkotja, akiknél szövődmények (peptikus fekélyek, vérzés, szűkületek) - "kórházi reflux" - alakultak ki.

A GERD klinikai megnyilvánulásainak intenzitása a reflux folyadékban lévő sósav koncentrációjától, a nyelőcső nyálkahártyájával való érintkezésének gyakoriságától és időtartamától, valamint a nyelőcső túlérzékenységének jelenlététől függ.

A GERD tünetei két csoportra oszthatók: nyelőcső- és extranyelőcső-tünetek.

A nyelőcső tünetei a következők:

• gyomorégés;
• böfögés;
• regurgitáció;
• nyelési nehézség;
• odinofagia (fájdalomérzet, amikor az étel áthalad a nyelőcsövön, ami általában a nyelőcső nyálkahártyájának súlyos károsodásával jelentkezik);
• fájdalom az epigastriumban és a nyelőcsőben;
• csuklás;
• hányás;
• csomó érzése a szegycsont mögött.

Az extraoesophagealis tünetek általában közvetlen extraoesophagealis hatás vagy oesophagobronchiális, oesophagocardialis reflexek megindulása következtében alakulnak ki.

Ezek közé tartoznak:

• pulmonális szindróma;
• otolaryngológiai szindróma;
• fogászati szindróma;
• vérszegény szindróma;
• szívbetegség szindróma.

A tünetek és szindrómák sokfélesége a gyakorlatban számos diagnosztikai hibához vezet, amikor a GERD-t anginával, tüdőgyulladással vagy vérszegénységgel tévesztik össze. Ennek a krónikus betegségnek a klinikai képe polimorf, sok „maszk”-kal. Harrington a nyelőcsőnyílás sérvének klinikai képét a rekeszizom „felhas álarcosbáljának” nevezte. Ez az átvitt meghatározás a GERD klinikai tüneteire is alkalmazható.

A fő tünetek közül a központi helyet a gyomorégés foglalja el - a retrosternális égés érzése, amely a xiphoid folyamatból felfelé terjed.

A GERD-ben jelentkező gyomorégésnek vannak sajátosságai: napközben szinte állandó lehet, de a GERD patognomonikus tünete a test helyzetétől való egyértelmű függőség, és akár lehajláskor, akár éjszaka fekvő helyzetben jelentkezik. A gyomorégést kiválthatja bizonyos ételek fogyasztása (forró, frissen sült pékáruk, édes, savanyú, fűszeres ételek), túlevés, vagy dohányzás, alkoholfogyasztás után is jelentkezhet. Alapvetően fontos megkülönböztetni a gyomorégést a szegycsont mögötti hőérzettől koszorúér-elégtelenség esetén. A gyomorégés fokozatos eltűnése és a dysphagia megjelenése, amely a reflux oesophagitis vagy a nyelőcsőrák következtében kialakuló peptikus szűkületre utal, prognosztikailag kedvezőtlen. A szájban lévő folyadék mennyiségének növekedése a gyomorégéssel egyidejűleg jelentkezik, és a nyelőcső-ivar reflexnek köszönhető.

A böfögés és a regurgitáció a levegő vagy levegő és gyomortartalom keverékének akaratlan, hirtelen kilökődése a nyelőcsőből vagy a gyomorból a szájba. A böfögés savanyú lehet, ha sav fújódik fel, és keserű, ha a nyombéltartalom regurgitációja okozza. A böfögés az étel és a levegő böfögése. Ezeknek a tüneteknek közös kialakulásának mechanizmusa van - az alsó nyelőcső záróizom elégtelensége.

A diszfágia (dysphagia) a táplálék nyelőcsőn keresztüli áthaladásának zavara. A GERD-ben (refluxbetegség) szenvedő betegeknél a diszfágia okai a nyelőcső motilitásának zavara és a mechanikai elzáródás (nyelőcső-szűkülettel). Nyelőcsőgyulladás esetén a diszfágia leggyakrabban bármilyen étel fogyasztásakor jelentkezik. A GERD-ben szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető a gyomortáji és a nyelőcső fájdalma, amely összefüggésben lehet az ételbevitellel, de nem feltétlenül, leggyakrabban étkezés közben jelentkezik, a fájdalom jellemzően nyeléssel jár, és esetenként a fájdalom a szívcsúcsba is kisugározhat. A csuklás gyakran a betegség kifejezett tünete, amelyet a rekeszizom izgalma, a rekeszizom irritációja és összehúzódása okoz, és néha meglehetősen fájdalmas lehet; előfordulnak kontrollálhatatlan hányás esetei.

A gastrooesophagealis reflux betegség fő maszkját a tüdőtünetek jelentik. Számos betegnél, bármilyen korban, kialakul aspirációs tüdőgyulladás és hörgőasztma, míg a kóros gastrooesophagealis reflux kiváltó oka az asztmás rohamoknak, főként éjszaka, hörgőgörcsöt okozva. Osier 1892-ben elsőként társította a fulladásos rohamot a gyomortartalom légutakba jutásával. Jelenleg a "reflux okozta asztma" kifejezést vezették be. Irodalmi adatok szerint a hörgőasztmában szenvedő betegek 80%-ánál jelentkeznek GERD tünetek. Ebben az esetben egy ördögi kör alakul ki: a GERD a nyelőcső-hörgőreflex közvetlen hatása és beindulása miatt hörgőgörcs és gyulladás kialakulását idézi elő, viszont a hörgőasztmában alkalmazott gyógyszerek GERD kialakulását idézik elő.

BD Starostin (1998) szerint a krónikus hörghurutban szenvedő betegek körülbelül 75%-ánál jelentkezik hosszú távú, zavaró, száraz köhögés, amely a GERD-hez kapcsolódik.

A Mendelson-szindróma széles körben ismert - a gyomortartalom aspirációjából eredő ismétlődő tüdőgyulladások, amelyeket atelektázis, tüdőtályog szövődhet. Az idiopátiás pneumofibrózisban szenvedő betegek 80%-ánál GERD tünetek jelentkeznek.

Nagyfokú reflux esetén a reflux a gégébe folyhat, és kialakul a GERD „fül-orr-gégészeti maszkja”, amely durva, ugató köhögésben, torokfájásban és reggeli rekedtségben nyilvánul meg (hátsó gégegyulladás). Külföldi szerzők szerint a GERD-ben szenvedő betegeknél rendkívül magas a gége és a hangszalagok rákos degenerációjának kockázata. Leírták fekélyek, hangszalaggranulómák kialakulását, a glottistól distalisan elhelyezkedő szakaszok szűkületét. Gyakran előfordul a gégegyulladás, amely krónikus rekedtségben nyilvánul meg (a krónikus rekedtségben szenvedő betegek 78%-ánál GERD tünetek jelentkeznek), amelyet gyakran gégecsomó szövődménye szövődményez. A kóros GERD krónikus orrnyálkahártya-gyulladás, visszatérő középfülgyulladás és otalgia oka is lehet.

Az igazságügyi szakértők körében van egy vélemény, hogy a gyomor-nyelőcső reflux lehet az egyik mechanizmus, amely az emberi halálhoz vezet, amikor a garatba és a gégébe jutó savas gyomortartalom következtében gégegörcs és reflexes légzésmegállás alakul ki.

A GERD fájdalmat okozhat a szegycsont mögött, a nyelőcső mentén, létrehozva a GERD „koszorúér-maszkját”, az úgynevezett „nem szív eredetű mellkasi fájdalom” tünetét. A fájdalom gyakran hasonlít az anginára, a nyelőcső görcse okozza, és nitrátok enyhítik. Az anginával ellentétben nem jár stresszel, gyaloglással vagy érzelmekkel. Az esetek felében az idős betegeknél koszorúér-betegség kombinációja is előfordulhat, egyes betegeknél pedig koszorúér-angiográfia is szükséges a fájdalom elkülönítéséhez. A nyelőcső-reflex megindulásának következtében aritmiák lépnek fel.

A fogászati szindróma a fogak károsodásában nyilvánul meg, amelyet az agresszív gyomortartalom okozta fogzománc-károsodás okoz. RJ Loffeld szerint a 293 igazolt GERD-ben szenvedő beteg 32,5%-ánál a felső és/vagy alsó metszőfogak sérültek. A GERD-ben szenvedő betegeknél gyakran diagnosztizálnak fogszuvasodást, amelyet halitózis és fogeróziók kialakulása követ. Ritka esetekben aftás szájgyulladás alakul ki.

Az anémiás szindróma a nyelőcső erózióiból vagy fekélyeiből származó krónikus vérzés miatt alakul ki, néha a hurutos oesophagitisben előforduló diapedetikus vérzés miatt. Leggyakrabban ez hipokróm vashiányos vérszegénység.

A tünetekkel járó formák mellett a GERD enyhe tünetekkel járó, tünetmentes (látens) és atípusos formái is léteznek.

A gastrooesophagealis reflux betegség szövődményei

A gastrooesophagealis reflux betegség leggyakoribb szövődményei a következők:

• nyelőcső-szűkületek - 7-23%;
• a nyelőcső fekélyes elváltozásai - 5%;
• vérzés a nyelőcső erózióiból és fekélyeiből - 2%;
• Barrett-nyelőcső kialakulása - 8-20%.

A legveszélyesebb a Barrett-szindróma kialakulása - a nyelőcső többrétegű laphámjának teljes helyettesítése (metaplázia) hengeres gyomorhámmal. Általánosságban elmondható, hogy a Barrett-nyelőcső a lakosság 0,4-2%-ánál alakul ki. Különböző szerzők szerint a Barrett-szindróma a reflux oesophagitisben szenvedő betegek 8-20%-ánál fordul elő, míg a nyelőcsőrák kialakulásának kockázata 30-40-szeresére nő.

A szövődmény diagnosztizálásának nehézségét a patognómonikus klinikai tünetek hiánya jelenti. A Barrett-nyelőcső azonosításában a fő szerepet az endoszkópos vizsgálat játssza ("lángnyelvek" - bársonyszerű vörös nyálkahártya). A Barrett-nyelőcső diagnózisának megerősítésére a nyelőcső nyálkahártyájának biopsziáinak szövettani vizsgálatát végzik. A Barrett-nyelőcső akkor igazolható, ha legalább az egyik biopszia hengeres hámot mutat, a metaplasztikus hámban kehelysejtek jelenlétével. Az immunhisztokémiai vizsgálat kimutathatja a Barrett-hám specifikus markerét - a szukráziszomatázt. Az endoszonográfia segít a nyelőcsőrák korai felismerésében.

A nyelőcsőrák leggyakrabban laphámsejtes szerkezetű, keratinizációval vagy anélkül. A növekedés jellege szerint megkülönböztetünk exofitikus, endofitikus és kevert daganatformákat. A rákos áttétek főként a nyirokutakon keresztül alakulnak ki. A májba, a mellhártyába és a tüdőbe történő hematogén áttét sokkal ritkább. Nyelőcsőrák esetén telegammaterápiát, sebészeti és kombinált (sugár- és sebészeti) kezelést alkalmaznak. A módszer megválasztása a módszer lokalizációjától, sugárérzékenységétől és a folyamat prevalenciájától függ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]