Felkészülés a gyomor-bélrendszeri vérzés endoszkópiájára

A gyomor-bélrendszeri vérzés esetén a fibroendoszkópia előkészítését újraélesztés közben végzik. Az érzéstelenítést a beteg állapotától függően kell elvégezni. Leggyakrabban helyi érzéstelenítést alkalmaznak, de általános érzéstelenítést (endotracheális és intravénás) is alkalmaznak. A kontrollálhatatlan hányásra hajlamos betegeknél célszerű endotracheális érzéstelenítésben elvégezni a vizsgálatot - a regurgitáció megelőzése érdekében. A vizsgálattól kóros félelemben szenvedő betegeknél, valamint epilepsziás és pszichiátriai betegeknél a vizsgálatot intravénás érzéstelenítésben végzik.

A vizsgálatot funkcionális asztalon kell elvégezni. A beteg a vizsgálat során a bal oldalán fekszik. A gyomormosás kérdése az endoszkópia előtt vitatható. A gyomormosás nem mindig szükséges: egyrészt a kis görbület és az antralis szakasz elegendő vérrel is vizsgálható; másrészt a vérző nyombélfekélyben szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál nincs vér a gyomorban, mivel friss vérzés hiányában a vér elég gyorsan átjut a gyomorból a belekbe; harmadrészt a gyomormosás nem mindig hatékony, mivel a nagy vérrögöket nehéz összetörni, nem jutnak át a szondán, és eltömítik azt. Ezenkívül a gyomormosás során víz gyűlhet fel a gyomorban, ami megnehezíti a vizsgálatot, és a gyomormosó szonda megsértheti a nyálkahártyát, ami megnehezíti a vérzés fő forrásának megtalálását. A gyomormosás szükségességét az endoszkópia során kell meghatározni, és akkor fordul elő, ha:

1. ha a gyomor revíziója nem végezhető el a nagy mennyiségű folyékony vér és annak alvadékai miatt;
2. ha a vizsgálat nem volt meggyőző a szerv falán található nagyszámú apró vérrög és skarlátvörös vér jelenléte miatt;
3. amikor egy felületes vérzésforrást észlelnek (akut fekély vagy erózió), és a szervben lévő nagy mennyiségű vér nem teszi lehetővé a gyomor és a nyombél falainak részletes vizsgálatát, és kizárja más vérzésforrások jelenlétét;
4. a kezdeti vizsgálat minőségével kapcsolatos legkisebb kétség esetén is.

Amikor a vérzés forrása a nyelőcsőben lokalizálódik, a vér a gyomorba áramlik, és alig akadályozza a nyelőcső vizsgálatát. Ha a gyomor térfogatának fele vérrel vagy folyadékkal van kitöltve, nehéz a teljes nyálkahártya minőségi vizsgálatát elvégezni. Ezekben az esetekben a gyomrot ki kell üríteni.

Ha a folyékony vér és a nagy vérrögök a kiegyenesített gyomor térfogatának kevesebb mint felét foglalják el, a beteg helyzetének megváltoztatásával részletes vizsgálat végezhető. Az asztal láb felőli végének megemelésekor a szemfenék és a nagyobb görbület területén felgyülemlett tartalom nem zavarja a gyomor többi részének vizsgálatát, az asztal fej felőli végének megemelésekor pedig a gyomor proximális részei szabaddá válnak a vizsgálathoz. A nyálkahártya felszínén lévő apró vérrögök könnyen lemoshatók a katéterből kifolyó vízsugárral.

A vérrögök kis mérete miatt különösen megnehezítik a nyombél vizsgálatát. Ha egy vérrög a gyomorból a nyombélbe került, könnyen lemosható a nyálkahártyáról vízsugárral, vagy biopsziás csipesszel mozgatható. Ha legalább a fekélydefektus szélét vérrög borítja, a diagnózis egyértelmű, és nincs szükség a vérrög mozgatására.

Jobb jeges vízzel (+4-6 fok) kimosni a gyomrot. Télen a csapvízhez adjunk 1/3, nyáron 2/3 vagy 3/4 rész zúzott jeget. A víz 10 perc alatt elkészül. Ez hipotermikus hatást fejt ki a vérző erekre. Célszerű olyan anyagokat adni hozzá, amelyek fokozzák a vérzéscsillapítást.

250-300 ml-t kell egyszer beadni. Lassan, Janet fecskendővel kell beadni. A gyomor lumenében a víz visszatartása után 1-1,5 perccel gravitációval kell evakuálni. A gyomor lumenében a víz visszatartása nélküli aktív evakuálás fokozott vérzést és elégtelen hipotermiás hatást eredményez. Kizárólag vastag gyomorszondát használnak, amelyen keresztül a kis vérrögök kiürülhetnek. A gyomormosás idejének összhangban kell lennie a mosóvíz színaktivitásának változásával. Ha 10-15 percen belül nem mutatkozik halványulási hajlam, a mosást leállítják - radikálisabb segítségre van szükség. Ha halványulási hajlam van, a mosást legfeljebb 30-40 percig folytatják. A víz mennyisége legfeljebb 10 liter. A folyamatos vérzés esetén végzett mosást általános vérzéscsillapító terápiával kell kombinálni.

Figyelembe kell venni, hogy vérzés során a szervek nyálkahártyájának endoszkópos képe megváltozik. Ez egyrészt a falakon lévő vékony vér- és fibrinrétegnek köszönhető, amely jelentős mennyiségű fénysugarat nyel el, másrészt a nyálkahártya sápadtságának a kialakult poszthemorrhagiás vérszegénység miatt. Vérszegénység hiányában a vérzés csúcspontján a gyomor és a nyombél nyálkahártyáját borító vékony vérréteg rózsaszín színt ad neki, és elfedi a hibákat. Mérsékelt és súlyos vérszegénység esetén a nyálkahártya ezzel szemben sápadttá, matttá, élettelenné válik, a vérzés forrása körüli gyulladásos hiperémia csökken, majd teljesen eltűnik. A "beteg" és az "egészséges" szövetek közötti kontraszt csökkenése és eltűnése a nyálkahártya egyenletes színét okozza, ami megnehezíti a vérzés forrásának keresését, és torzítja az endoszkópos képet. Ez diagnosztikai hibákhoz vezethet: vagy a vérzés forrása nem észlelhető (gyakrabban felületi fekélyek - eróziók, akut fekélyek esetén), vagy helytelenül értelmezhető (jóindulatú és rosszindulatú fekélyek esetén).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A nyelőcső visszérgyulladása

A legtöbb esetben a nyelőcsővarixokból soha nem vérzik a betegek. Azonban, ha vérzik, az általában súlyosabb, mint más felső gyomor-bélrendszeri forrásokból származó vérzés.

Endoszkóposan a diagnózis nem kétséges, ha a vizsgálat során vérző nyelőcső-visszértágulat észlelnek. Az ilyen vénákból származó vérzés feltételezett diagnózisa olyan esetekben állítható fel, amikor visszértágulat észlelnek a nyelőcsőben, és sem a gyomorban, sem a nyombélben nem találnak más lehetséges vérzésforrást. A friss repedések nyomai (pigmentfoltok a visszértágulatok felszínén) további bizonyítékai a nyelőcső visszértágulatából származó friss vérzésnek.

Folyamatos vérzés esetén az endoszkópos vizsgálat során nagy mennyiségű folyékony vért találnak a nyelőcsőben. A nyálkahártya sérülésének elkerülése érdekében a vizsgálatot minimális levegőbefúvással végzik, és a biopsziás csatornán keresztül katétert vezetnek be, vagy fecskendőmosást alkalmaznak az öblítéshez. Az özofagoszkópia a varikózus törzs felszínéről vérsugaras vagy csepp alakú áramlását mutatja, ami nehezíti a vizsgálatot. A nyálkahártya defektusa általában nem látható. A varikózus törzs lehet egyetlen hosszanti törzs formájában, amely a mellkasi régió közepétől a kardiáig húzódik, vagy 2, 3 vagy 4 törzs formájában. Az egyes varikózus nyirokcsomók általában nem vezetnek bőséges vérzéshez. A vérzés elállta után a vénák összeeshetnek és rosszul differenciálódhatnak (vérzés).

Ha a nyelőcső nyálkahártyáján nincsenek hibák, és a gyomor és a nyombél vizsgálata nem mutat patológiát, és fennáll a nyelőcső visszérének gyanúja, elvégezhető a nyelőcső vénáinak telődésére irányuló vizsgálat: egy endoszkópot helyeznek a gyomorba, a végét a kardiához hajlítják, és 1,5-2,0 percig tartják, majd a végét kiegyenesítik, az endoszkópot a mellkasi nyelőcső alsó részébe és a nyelőcső vénáiba vezetik, megfigyelik a nyelőcső vénáinak telődését (csak akkor, ha a nyelőcső nyálkahártyáján nincsenek hibák). A vérzés mennyiségét a vénás törzsek tetejére kerülő fibrin alapján lehet megítélni; a perifériára eső hibás zónában intramucosalis vérömlenyek lehetnek.

A nyelőcsővarixok vérzését legjobban endoszkópos szkleroterápiával vagy a vérző varixok endoszkópos lekötésével lehet elállítani. A szkleroterápiához 5%-os varicocid oldatot, 1%-os vagy 3%-os trombovar oldatokat, vagy 1%-os nátrium-tetradecil-szulfát oldatot alkalmaznak. A vénát vizuális kontroll mellett, a vérzés forrása alatt megszúrják, és 2-3 ml szklerotizálószert injektálnak bele. Ezután a vénát a vérzés helye felett megszúrják, és ugyanennyi szert injektálnak bele.

Ezt követően az endoszkóp disztális végével egy ideig lenyomják a szúrási pontok közötti vénaszakaszt, ezáltal megakadályozva a gyógyszer terjedését az érrendszeri anasztomózisok mentén a vena cava superiorba. Az endoszkópos vizsgálat során legfeljebb két vagy három visszértágulat szabad trombózni, mivel a nyelőcső vénáin keresztüli kiáramlás teljes megszűnése hozzájárul a vénás nyomás jelentős növekedéséhez a gyomor szívizom régiójában, ami a visszérből származó bőséges vérzéshez vezethet ezen a területen. A nyelőcső fennmaradó visszéreinek ismételt szkleroterápiáját 2-3 nap elteltével végzik, a kezelés kúra 3-4 ülésből áll. A kezelés hatékonyságának monitorozását 10-12 nap elteltével röntgen- és endoszkópos vizsgálatokkal végzik.

A szkleroterápia során az esetek körülbelül 20%-ában különféle szövődmények jelentkeznek, mint például fekélyképződés, szűkület kialakulása, a nyelőcső motoros rendellenességei és mediastinitis.

A vérző nyelőcsővarixok endoszkópos lekötése is meglehetősen hatékony, és a szövődmények előfordulása jelentősen alacsonyabb. Mindkét manipuláció, ha 1-2 héten keresztül 5 vagy több alkalommal megismétlik, a varikózisok eltűnéséhez vezet, és csökkenti a visszatérő vérzés valószínűségét.

A vérző nyelőcsővarixok ballontamponádját is alkalmazzák a vérzés elállítására. Erre a célra Sengstaken-Blakemore nyelőcső-gyomorszondát vagy Minnesota-Linton gyomorszondát használnak. A helyesen behelyezett szondák a legtöbb esetben lehetővé teszik a vérzés elállítását. A mandzsetták elengedésekor azonban gyakran kiújul. A lehetséges szövődmények magas gyakorisága miatt ezeket a szondákat csak olyan orvosok használhatják, akik kellő tapasztalattal rendelkeznek a behelyezésükben.

Mallory-Weiss-szindróma

A Mallory-Weiss-szindróma leggyakrabban azoknál az embereknél fordul elő, akik alkoholproblémákkal küzdenek, hányingerrel, a gyomorfalak koordinálatlan összehúzódásai következtében. A vérzés a nyálkahártya repedéseiből alakul ki, amelyek a hosszanti redők közötti barázdák mélyén helyezkednek el. Ezek mindig a nyelőcső hátsó fala és a kardioözofageális átmenet mentén helyezkednek el, mivel a nyálkahártya és a submucosalis réteg kapcsolata okozza őket. A nyálkahártya repedései hosszanti, akár 2-3, sőt 4-5 cm hosszú és akár 1-5 mm széles, vöröses színű, lineáris alakú sebeknek tűnnek. Leggyakrabban a repedések egyszeresek, de többszörösek is lehetnek. A repedések alja vérrögökkel van tele, amelyek alól friss vér szivárog. A sebek szélein a nyálkahártya vérrel telített.

A célzott öblítés eltávolítja a vért és feltárja a nyálkahártya-defektust. A repedések érinthetik a nyálkahártyát, a submucosalis és az izomrétegeket, néha a fal teljes repedései is megfigyelhetők. A repedésszélek rétegződése könnyen meghatározható a gyomorba juttatott mérsékelt, állandó levegőbevezetéssel, bár ennek a technikának az alkalmazása a vérzés fokozódásának vagy újraindulásának kockázatával jár.

A seb szélei eltérnek, falai láthatóvá válnak. A seb mélyén láthatók az egyes izomrostok sérült és konzervált szerkezettel, amelyek keskeny csíkok formájában helyezkednek el a falak között.

A vérzés ritkán intenzív. Endoszkópos vizsgálat során általában megbízhatóan le lehet állítani szkleroterápiával, elektro- vagy fotokoagulációval. Ha a vérzés óta kellően hosszú idő telt el (4-7 nap), akkor az endoszkópia során hosszanti sárgásfehér csíkokat találunk - a nyálkahártya fibrinnel borított sebeit. Ezek mély szélű barázdáknak tűnnek. Levegő bepumpálásakor a felületük nem növekszik. A gyomorfal mély repedései 10-14 napon belül gyógyulnak, gyakran hosszanti sárgás heg kialakulásával, a felületesek pedig 7-10 napon belül, nyomtalanul.

A nyálkahártya repedései nemcsak Mallory-Weiss-szindrómában, hanem traumás eredetűek is lehetnek.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vérzés egy daganatból

A daganat vérzése lehet hatalmas, de ritkán tart el, mivel a daganatban nincsenek fő erek. A daganatok megjelenése nem nehéz, de néha teljesen beboríthatják őket vérrögök a nagy görbület mentén, és nem láthatók. A nyálkahártya mozgékony a jóindulatú daganatok felett. Nem mindig ajánlott biopsziát venni, de ha mégis, akkor azokról a területekről, ahol nincs szuvasodás.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vérzés fekélyből

Az akut fekélyek endoszkópos diagnosztikájának hatékonysága annál nagyobb, minél kevesebb idő telt el a vérzés kezdete óta, és annál kevésbé hangsúlyos a poszthemorrhagiás anémia. Az endoszkópia diagnosztikai értékének időbeli csökkenését a felületes fekélyek gyors gyógyulása, a defektus körüli gyulladásos hiperémia eltűnése és a vizsgálatkor jelentkező vérzés jeleinek hiánya magyarázza. Az akut eróziók 2-5 napon belül hámosodhatnak. A krónikus fekélyek diagnosztizálása a gyomor-nyombél vérzésének okaként a legtöbb esetben nem nehéz tipikus endoszkópos jeleik miatt. Különös figyelmet kell fordítani a defektusok alján található trombózisos erek kimutatására, ami lehetővé teszi az ismétlődő vérzés kockázatának meghatározását. A vérző krónikus fekélyek endoszkópos képének sajátossága, hogy a fekélyek mélysége és széleik magassága csökken, a hegek rosszul láthatók. Ezek a változások diagnosztikai hibák okai: a krónikus fekélyeket akutként értékelik. A vérző fekélyt laza vérrög vagy hemolizált vér boríthatja, ami megnehezíti a felismerését. Amikor legalább a fekély széle látható, a diagnózis kétségtelen. Nyombélfekély vérzésekor a vér a duodenális izzóból a pyloruson keresztül a gyomorba áramlik, ami gyomorfekély vérzésekor nem fordul elő. Erős vérzés esetén a fekély nem látható.

A krónikus vérző fekélyek, endoszkópos gyomorfekélyek kezelési taktikájának meghatározásához a vérzés tüneteit Forrest szerint típusokra osztják:

• IA - fekélyből származó jet artériás vérzés,
• IB - vérszivárgás a fekélyhibából,
• IC - a vér szorosan rögzített vérrög alól származik,
• IIA - fekély, amelynek alján trombózisos erek vannak,
• IIB - fixált vérrög jelenléte,
• IIC - kis trombózisos erek a fekélyben,
• III - nincsenek vérzés jelei (fibrin alatti hiba).

Forrest IA endoszkópos képe esetén sürgősségi műtét javasolt. IB esetén endoszkópos vérzéscsillapítási kísérletek (elektrokoaguláció, injekció) lehetségesek, azonban ha a kísérletek sikertelenek, az endoszkóposnak időben át kell adnia a helyet a sebésznek a műtéti vérzéscsillapításhoz.

Meg kell jegyezni, hogy ez a megközelítés némileg leegyszerűsített, mivel az ismétlődő vérzés lehetséges kialakulását és a megfelelő kezelési taktika megválasztását maga a krónikus fekély endoszkópos vizsgálat során történő megjelenése alapján lehet megítélni. Tiszta fehéres alapú fekély esetén az ismétlődő vérzés valószínűsége kevesebb, mint 5%, és ha a fekélykráter lapos pigmentált szélekkel rendelkezik - körülbelül 10%. Fix vérrög jelenlétében, amelyet nem lehet lemosni a fekély aljáról, az ismétlődő vérzés kockázata 20%, és ha egy nagy vérrögöt észlelnek egy jól látható ér felett, az ismétlődő vérzés valószínűsége 40%-ra nő.

Ha az endoszkópia során folyamatos artériás vérzést észlelnek, és a beteg általános állapota stabil marad, akkor azokban az esetekben, amikor nem végeznek endoszkópos vérzéscsillapítást, a vérzés folytatódásának vagy kiújulásának valószínűsége 80%. Ebben az esetben a fenti endoszkópos tünetek mindegyikének jelenlétében a vérzés későbbi kiújulásának kockázata körülbelül kétszeresére nő. Így a krónikus fekély leírt endoszkópos jellemzői nagyon kényelmes morfológiai jelek a vérzés kiújulásának valószínűségének felmérésére.

A krónikus gyomor- vagy nyombélfekélyben szenvedő, tiszta fehéres alapú vagy lapos pigmentált kráterszéllel rendelkező gyomorfekélyes betegek nem igényelnek különleges kezelést. Számos tanulmány kimutatta az endoszkópos kezelési módszerek magas hatékonyságát azoknál a betegeknél, akiknél az ér látható a fekély alján, vagy folyamatos vérzés áll fenn. A leggyakoribb endoszkópos kezelési módszerek az 1:10 000 arányban hígított adrenalin injekciói a fekély széleibe, majd az elektrotermokoaguláció mono- vagy bipoláris elektródával. Ebben az esetben az ér közelében található szövetet (a fekély alját és szélét) kell koagulálni. Ebben az esetben a termikus nekrózis zónája átterjed az érre, trombusképződést okozva benne, és elállítva a vérzést. Az eret közvetlenül nem lehet koagulálni, mivel a keletkező varasodás „hozzáheged” az elektrotermoszondához, és azzal együtt leszakad az érről, ami vérzéshez vezet. Az ilyen kezelés után a betegek körülbelül 20%-ánál fordul elő visszatérő vérzés. Az elektrotermokoaguláció trombózisos ér észlelésekor is alkalmazható a trombus hosszának növelésére és a visszatérő vérzés kockázatának csökkentésére. Ebben az esetben az ér körüli szövet koagulációjára is szükség van.

Ismétlődő vérzés esetén a sebészeti beavatkozás magas kockázatának kitett betegeknél második endoszkópos vérzéscsillapításra lehet kísérletet tenni. A fennmaradó betegeknél sebészeti kezelés javasolt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Eróziók okozta vérzés

Ha az eróziók nagy erek felett helyezkednek el, akkor hatalmasak lehetnek. Az eróziók kerek vagy ovális alakú felületi nyálkahártya-defektusoknak tűnnek. A nyálkahártya fekélyekhez hasonló beszűrődése nem figyelhető meg.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Vérzéses gyomorhurut

Leggyakrabban a gyomor proximális részeiben alakul ki. A nyálkahártyát vér borítja, amely könnyen lemosható vízzel, de azonnal "harmatcseppek" jelennek meg, amelyek teljesen befedik a nyálkahártyát. A nyálkahártyán nincsenek hibák. Az előző vérzés után tűszúrásnyi intramucosalis vérzések láthatók, amelyek néha mezőkké olvadva intramucosalis haematomákat alkotnak, de hátterükben tűszúrásnyi vérzéses zárványok láthatók.

Vérzés mesenterialis trombózisban

A fekéllyel ellentétben a bélfodri trombózis esetén nincsenek vérrögök a gyomorban, bár van véráramlás. Úgy néz ki, mint a "húspogácsák", és könnyen leszívható. A nyombél nyálkahártyájában általában nincsenek hibák. Az endoszkópot a nyombél leszálló részébe kell behelyezni, a vért le kell szívni, és onnan kell megfigyelni, ahonnan származik: ha a disztális részekből származik - a vérzés bélfodri trombózis következtében alakul ki.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Osler betegség

A vérzés elállásának időszakában a legfurcsább formájú intramucosalis haematomák vagy a perifériától a fő zónáig terjedő vérzéses sugarak láthatók. Méretük 2-3 és 5-6 mm között van. Az intramucosalis haematomák nemcsak a gyomornyálkahártyán, hanem a nyombél, a nyelőcső és a szájüreg nyálkahártyáján is lokalizálódnak.

Vérzés a májból

Hemobilia formájában, ritkán kíséri vérvisszafolyás a gyomorba, általában a nyombélbe. Klinikai tünetek melena formájában. Látható vérzési okok hiányában, különösen traumás betegeknél, tanácsos gondosan megvizsgálni a nyombél nyálkahártyáját, és megpróbálni provokálni a vérzést belőle (kérje meg a beteget, hogy köhögjön aktívan - a hasűri nyomás megnő). Vizsgálja endoszkóppal, laterális optikával. Hemobilia esetén vér és vérzéses rögök figyelhetők meg a nyombél szintjén.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]