Gáz gangréna

ICD-10 kód

A48.0 Gázüszkösödés.

Mi okozza a gázüszkösödést?

A gázüszkösödést 4 spóraképző anaerob klostridia faj okozza: a Clostridium perfringens, a Clostridium ödématiens, a Clostridium septicum, a Clostridium histolyticum, és néha a Clostridium novyi.

Hogyan alakul ki a gázüszkösödés?

A klostridiumok széles körben elterjedtek a külső környezetben, főként a talajban, ahol spórák formájában léteznek, és a bőr károsodásán - horzsolásokon, karcolásokon - keresztül jutnak be az emberi szervezetbe.

• Az anaerob fertőzés kialakulásához hozzájáruló fontos tényező az oxigénellátás károsodása.
• Jellemzően a helyzet mély csatornákkal, az üreg rossz kommunikációjával a külső környezettel, a fő ér sérülésével és a végtaghoz tartozó érszorító hosszan tartó alkalmazásával, valamint krónikus artériás elégtelenségben szenvedő betegeknél merül fel.
• Kedvező háttér a nagy mennyiségű zúzott és zúzódott szövet jelenléte, valamint olyan tényezők, amelyek csökkentik a test általános ellenállását.
• Anaerob körülmények között a mikroorganizmusok gyorsan szaporodni kezdenek, toxinokat képezve, amelyek káros hatással vannak a környező szövetekre, és hozzájárulnak a nekrózis gyors terjedéséhez.
• A klostridiumok komplex exotoxinokat választanak ki, amelyek több frakcióból állnak, kolloid szerkezetűek, és kifejezett szisztémás és lokális hatást fejtenek ki; a legaktívabb frakciók a következők:
  • lecitináz C (kifejezett nekrotizáló és hemolitikus hatás),
  • hemolizin (kifejezett nekrotizáló hatás, specifikus kardiotoxikus hatás),
  • kollagenáz (lebontja a fehérjeszerkezeteket),
  • hialuronidáz (penetrációs faktor),
  • fibrinolizin,
  • neuraminidáz (a vörösvértesteken található immunreceptorok pusztulása),
  • hemagglutinin (gátló hatású a fagocitózisra) és mások.
• A szacharolitikus funkció a glikogén lebomlásához vezet, a proteolitikus funkció pedig a fehérjék lebomlásához és olvadásához.
• A klostridiumokat gázképződés és ödéma jellemzi, amelyek gyorsan terjednek az ér-ideg kötegek mentén, és jelentősen megelőzik a bőr és a bőr alatti szövet ödémájának kialakulását.
• A toxin hatása alatt vénák és artériák trombózisa, bénulás és a mikrokeringési ágy ereinek permeabilitásának károsodása alakul ki.
• A vérplazma és a formált elemek belépnek a nekrózis zónába.
• A helyi keringési zavarok hozzájárulnak a nekrózis növekedéséhez, és a bakteriális toxinok és bomlástermékek gyors felszívódása súlyos mérgezéshez és a szisztémás vérnyomás csökkenéséhez vezet.
• Az anaerob clostridium fertőzés inkubációs ideje több órától 2-3 hétig tart, átlagosan 1-7 napig, és minél rövidebb, annál súlyosabb a lefolyás és a kedvezőtlen prognózis.

Hogyan nyilvánul meg a gázgangréna?

Az akut clostridium fertőzést kifejezett nekrotikus folyamat, masszív ödéma és gázképződés jellemzi.

• A crepitust specifikus tünetnek tekintik (az ujjak alatti tapintásnál a hó ropogásához hasonló érzés tapasztalható).
• A legtöbb esetben a betegség kezdete erőszakos, súlyos mérgezés gyors kialakulásával.
• A klasszikus clostridium fertőzést a következő tünetek jellemzik:
  • kifejezett ödéma hiperémia nélkül,
  • intenzív, szétrobbanó fájdalmak,
  • vérzéses tartalmú hólyagok és zöldes foltok a bőrön,
  • a helyi hőmérséklet csökkenése,
  • a kötőszövet és az izomszerkezetek masszív nekrózisa, bomlástermékek beszívódása, emiatt az izmok főtt húsra hasonlítanak, a sebbe süllyednek,
  • zavaros, nem gennyes jellegű, gyakran vérzéses, kellemetlen szagú váladék,
  • A gázfelhalmozódás tünetei: krepitáció, buborékok megjelenése a seb szélére nyomva, röntgenvizsgálat során a lágy szövetek tollas és réteges megjelenésűek.
• Az anaerob fertőzést a helyi tünetek gyors progressziója és a folyamat terjedése jellemzi.
• Néhány nap múlva az aerob mikroflóra, amely gennyes fertőzés jeleit mutatja, általában csatlakozik az anaerobhoz.

A gázüszkösödésnek négy szakasza van

A korai stádiumban (korlátozott gázüszkösödés) a betegek fájdalomra panaszkodnak. A seb száraz, piszkos-szürke bevonattal, a nekrózis gyakorlatilag váladékozás nélküli vagy kis mennyiségű barnás váladékkal. Ödéma csak a seb körül figyelhető meg, a bőr ezen a területen feszült, fényes, sápadt, enyhén sárgás árnyalattal ("fehér ödéma", "fehér arc").

A terjedés szakaszában a folyamat előrehaladtával a duzzanat és a gázképződés fokozódik, és ezek a végtag mentén terjednek. A fájdalom jellege megváltozik, szétrobbanóvá válik. A sebben lévő szövetek élettelenné, szárazzá válnak, az izmok kidudorodnak a sebből, fakók, törékenyek, vértelenek. A bőr sárgás-halvány színe szélesen terjed a sebből, bronz vagy márvány foltok figyelhetők meg az érintett területen.

A harmadik szakaszban a végtag hideggé válik, a perifériás pulzáció nem érzékelhető, a fájdalom megszűnik, és az érzékenysége károsodik. A végtag sápadt, meredeken megnagyobbodott; ödéma és gázok terjednek a testben, barna vagy vérzéses váladékkal járó hólyagok jelennek meg. A seb élettelen, az izmok "főtt húsra" hasonlítanak, a seb mélyéről véres-gennyes váladék ürülhet.

A negyedik stádiumban (szepszis) gennyes váladékozás jelentkezik a sebben, súlyos mérgezés és távoli gennyes áttétes gócok figyelhetők meg.

Az anaerob fertőzés korai tünetei: a beteg kifejezett szorongása, izgatottsága, bőbeszédűsége, majd extrém gátlás, adynamia, időbeli és térbeli tájékozódási zavarok, emelkedett testhőmérséklet, tachycardia és hypotensio. A folyamat előrehaladtával máj- és veseelégtelenség alakul ki, ami parenchymás sárgasághoz vezet, amelyet a toxikus hemolízis, az oliguria és az anuria okoz.

Osztályozás

A gázüszkösödésnek három formája van:

• clostridialis myositis (túlnyomórészt lokális izomkárosodás);
• clostridialis cellulitisz (túlnyomórészt a bőr alatti zsírt és a kötőszövetet, a perivaszkuláris és perineurális hüvelyeket érinti);
• vegyes forma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hogyan ismerhető fel a gázüszkösödés?

A gázgangréna diagnózisa a fájdalom szindróma jellegének, az ödéma és a nekrózis növekedésének ütemének, a krepitáció jelenlétének, a váladék jellegének és a bőr színének felmérése alapján történik.

• Az érintett végtag hőmérsékletének csökkenése figyelhető meg, ellentétben a nem klostridiális fertőzés okozta gyulladással.
• A röntgen- és ultrahangvizsgálatok gázfelhalmozódást mutatnak ki a lágy szövetekben, a gáz jellemzően a sejtes szövet laza tereiben terjed, az izomszegmensek feldarabolódásával.
• Laboratóriumi vizsgálatok: csökkent hemoglobin- és hematokritszint, a leukocitózis eléri a 15-20x109/l-t a leukocita-képlet balra tolódásával, megnövekedett ESR.
• A sebváladék bakterioszkópiája a készítmény Gram-festésével „durva”, egyenetlenül megvastagodott Gram-pozitív rudakat mutat, ami megerősíti a clostridiumfertőzés diagnózisát.

Differenciáldiagnózis

Anaerob streptococcus myonecrosis, húgyúti infiltrátumok, krepitációs cellulitis és diabéteszes angiopátia nekrózisa esetén végzik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hogyan kezelik a gázgangrénát?

A beteget külön helyiségben izolálják; a helyiség higiéniai és egészségügyi feltételeinek ki kell zárniuk a fertőző ágensek érintkezés útján történő terjedésének lehetőségét.

Időben és megfelelően fertőtleníteni kell az orvosi eszközöket, berendezéseket, helyiségeket, piperecikkeket és kötszereket.

A patogenetikai kezelési komplexum a következő fő összetevőket tartalmazza:

• a seb megfelelő sebészeti eltávolítása;
• a baktériumok elszaporodásának és terjedésének megakadályozása a fertőzés helyének oxigénellátásával, antibakteriális szerek és specifikus szérumok alkalmazásával;
• a szervek és rendszerek funkcióiban bekövetkező változások korrekciója infúziós és antikoaguláns terápiával, immunkorrekcióval és immunstimulációval;
• a keringő toxin hatásának semlegesítése specifikus anatoxinok bevezetésével és extrakorporális méregtelenítő módszerek alkalmazásával.

A gázüszkösödés háromféle sebészeti beavatkozást igényel:

• az érintett szövetek széles boncolása - "lampas" bemetszések aponeurosok, fasciális hüvelyek megnyitásával a csontig, a seb megfelelő levegőztetése és a nagy mennyiségű toxint tartalmazó ödémafolyadék eltávolítása céljából;
• az érintett szövetek, elsősorban az izmok kimetszése;
• végtag amputációja (exartikulációja) a vizuálisan meghatározott életképes szövet szintje felett, elsődleges varratok alkalmazása nélkül.

A klostridiális fertőzés antibakteriális terápiáját a kórokozók érzékenységének meghatározásáig nagy dózisú penicillinnel (napi 20-30 millió NE intravénásan) végezzük.

Hatékonyabb a penicillinek és aminoglikozidok, cefalosporinok és aminoglikozidok kombinációjának alkalmazása.

Az anaerobokra szelektíven ható gyógyszerek széles körben elterjedtek: klindamicin (dalacin), kloramfenikol, metronidazol, karbenicillin, rifampicin, furazidin oldatok, dioxidin stb.

A szeroterápia üszkösödés elleni szérumok beadását jelenti.

Egy ampulla standard polivalens szérum háromféle kórokozó (Cl. perfringens, oedematiens, septicum) ellen tartalmaz 10 000 NE anatoxint. A Clostridium histolyticum ritka.

Kiterjedt károsodás vagy súlyos sebfertőzés esetén profilaktikus célból polivalens üszkösödés elleni szérumot adnak be, átlagosan 30 000 NE profilaktikus dózisban.

Az oxigénbaroterápia (a nyomáskamrában végzett kezelés megnövekedett oxigénnyomás mellett) fontos szerepet játszik a kezelésben; segít csökkenteni a kórokozók számát és megakadályozza a rezisztens mikrobák kialakulását.

Mi a prognózisa a gázüszkösödésnek?

A gázüszkösödés prognózisa kedvezőtlen; a betegek korai diagnózissal és időben történő, megfelelő kezeléssel felépülnek.