Gestosis - kezelés

Ödéma esetén a kezelés terhesgondozókban végezhető. A gesztózisban, preeclampsiában és eklampsziában szenvedő terhes nőket multidiszciplináris kórházakban található szülészeti kórházakban kell kórházba helyezni, intenzív osztályral és koraszülöttek ápolására szakosodott osztállyal, vagy perinatális központokban.

A terhes nők terápiája a gesztózis másodlagos megnyilvánulásainak tüneteinek és jeleinek kezelésén alapul, azzal a céllal, hogy csökkentse az anya és a magzat szövődményeinek előfordulását.

A gestosis terápia alapelvei a terápiás és védőrendszer kialakításából, a létfontosságú szervek működésének helyreállításából, valamint a gyors és gyengéd szülésből állnak.

A terápiás és védőrendszer létrehozását a központi idegrendszer működésének normalizálásával végzik.

A létfontosságú szervek működésének helyreállítása, valamint a hipotenzív, infúziós-transzfúziós (ITT) és méregtelenítő terápia, a víz-só anyagcsere normalizálása, a vér reológiai és koagulációs tulajdonságai, az uteroplacentális véráramlás javítása magában foglalja a sejtmembránok szerkezeti és funkcionális tulajdonságainak normalizálását.

A gesztózis kezelését jelenleg a következők felügyelete alatt kell végezni:

• CVP (3–4 cm H2O-n belül);
• diurézis (legalább 35 ml/óra);
• vérkoncentráció-mutatók (hemoglobin legalább 70 g/l, hematokrit legalább 0,25 l/l, eritrociták száma legalább 2,5×10 ¹² /l és vérlemezkék száma legalább 100×10 ⁹ /l);
• biokémiai vérparaméterek (teljes fehérje legalább 60 g/l, alkalikus foszfatáz, AST, ALT, teljes bilirubin, kreatinin a fiziológiai normán belül, a meghatározási módszertől függően);
• elektrolitok (K ⁺ legfeljebb 5,5 mmol/l, Na ⁺ legfeljebb 130–159 mmol/l). A központi idegrendszer működésének normalizálása nyugtató és pszichotróp terápiával érhető el.

Enyhe vagy közepesen súlyos, extragenitális patológia nélküli gesztózisban szenvedő betegeknél előnyben részesítik a növényi eredetű nyugtatókat (macskagyökér rizómák gyökerekkel vagy macskagyökér rizóma tinktúra naponta 3-szor; anyavirág gyógynövény - folyékony kivonat - 20 csepp 3-4 alkalommal; bazsarózsa gyökerező gyógynövény, rizómák és gyökerek - tinktúra - 1 teáskanál 3-szor) altatókkal (nitrazepam 1 tabletta este) vagy nyugtatókkal (diazepam, oxazepam) kombinálva, az állapottól függő dózisokban.

Mérsékelt gesztózis és preeklampszia esetén minden kezdeti manipulációt neuroleptoanalgézia hátterében végeznek benzodiazepin-nyugtatók, neuroleptikumok, fájdalomcsillapítók, antihisztaminok, barbiturátok alkalmazásával, a jelzett módon.

Eklampszia és szövődményei esetén intubáció és mesterséges lélegeztetés javasolt. A posztoperatív vagy szülés utáni időszakban az anya legkorábban a szülés után 2 órával, és csak a szisztolés vérnyomás stabilizálódásával (legfeljebb 140–150 Hgmm), a centrális vénás nyomás, a pulzusszám és a diurézis sebességének normalizálódásával (több mint 35 ml/h) és az eszmélet helyreállásával lehet önálló légzésre áttérni.

A gamma-hidroxivajsav, kalciumsó alkalmazása ellenjavallt, mivel képes artériás magas vérnyomást és pszichomotoros agitációt okozni.

Vérnyomáscsökkentő terápiát akkor alkalmaznak, ha a szisztolés vérnyomásszint 30 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás pedig 15 Hgmm-rel meghaladja a terhesség előtti kezdeti szintet. Jelenleg a következők ajánlottak:

• kalcium antagonisták (magnézium-szulfát legfeljebb 12 g/nap, verapamil 80 mg naponta 3-szor, amlodipin 5 mg naponta 1 alkalommal);
• adrenerg receptor blokkolók és stimulánsok (klonidin 150 mg naponta 3-szor, bétaxolol 20 mg naponta 1 alkalommal, nebivolol 2,5 mg naponta 2-szer);
• értágítók (hidralazin 10–25 mg naponta 3-szor, nátrium-nitroprusszid 50–100 mcg, prazozin 1 mg naponta 1-2 alkalommal);
• ganglionblokkolók (azametónium-bromid 5% 0,2–0,75 ml, hexametónium-benzoszulfonát 2,5% 1–1,5 ml).

Enyhe gesztózis esetén monoterápiát alkalmaznak (kalcium antagonisták, görcsoldók); közepes gesztózis esetén komplex terápiát alkalmaznak 5-7 napig, majd ha hatást tapasztalnak, áttérnek a monoterápiára.

A következő kombinációk a leghatékonyabbak:

• kalcium antagonisták + klonidin (85%);
• értágítók + klonidin (82%).

Súlyos gestosis formákban, beleértve a preeclampsiát és az eklampsziát, komplex hipotenzív terápiát végeznek. Alacsony CVP-értékek esetén (kevesebb, mint 3 cm H2O) a hipotenzív terápiát ITT-nek kell megelőznie. A magnézium-szulfátot ismerik el a választott gyógyszernek. A kezdő dózis 2,5 g szárazanyag. A magnézium-szulfát teljes napi dózisa legalább 12 g intravénásan, a légzésszám, az óránkénti diurézis és a térdreflex aktivitásának szabályozása mellett. Kalcium-antagonisták alkalmazhatók magnézium-szulfáttal egyidejűleg: verapamil 80 mg/nap vagy amlodipin 5-10 mg/nap. A kalcium-antagonisták klonidinnal kombinálhatók egyedi dózisban. Ha a hipotenzív terápia nem hatásos, rövid hatású ganglionblokkolókat (azametónium-bromid) vagy nitrátszármazékokat (nátrium-nitroprusszid) alkalmaznak.

Az infúziós-transzfúziós terápia (ITT) a keringő vér térfogatának, a plazma kolloid ozmotikus nyomásának, a vér reológiai és koagulációs tulajdonságainak, valamint a makro- és mikrohemodinamikai paraméterek normalizálására szolgál.

• A kristályloidok (Mafusol - kálium-klorid + magnézium-klorid + nátrium-klorid + nátrium-fumarát, Khlosol - nátrium-acetát + nátrium-klorid + kálium-klorid) mellett az ITT infucolt is tartalmaz.
• A kolloidok és krisztalloidok aránya, az ITT térfogata a hematokrit értékétől (legalább 0,27 l/l és legfeljebb 0,35 l/l), a diurézistől (50–100 ml/h), a centrális vénás nyomástól (legalább 3–4 cm H₂O), a hemosztázis paramétereitől (antitrombin III szint legalább 70%, endogén heparin legalább 0,07 U/ml), a artériás nyomástól és a plazmafehérje-tartalomtól (legalább 50 g/l) függ.

Ha a kolloidok dominálnak az ITT összetételében, olyan szövődmények léphetnek fel, mint a kolloid nephrosis és a magas vérnyomás súlyosbodása; kristályloidok túladagolása esetén hiperhidratáció alakul ki.

ITT végrehajtásakor a folyadékadagolás sebessége és annak diurézishez viszonyított aránya fontos. Az infúzió kezdetén az oldatok adagolásának sebessége 2-3-szor nagyobb, mint a diurézis sebessége, ezt követően, a folyadékadagolás alatt vagy végén az 1 óra alatti vizeletmennyiségnek 1,5-2-szeresével kell meghaladnia a beadott folyadék térfogatát.

Enyhe és közepesen súlyos gesztózis esetén a diurézis normalizálására, ha az ágynyugalom nem hatásos, vízhajtó gyógynövényes infúziókat (borókabogyó, 1 evőkanál naponta 3-szor, medveszőlő levél, 30 ml naponta 3-szor, zsurlófű, orthosiphon stamineus levél, vörösáfonya levél, kék búzavirág virág, nyírfű rügyek) és gyógynövényes vízhajtókat (lespedeza capitata tinktúra, lespedeza bicolor hajtások) kell alkalmazni napi 1-2 teáskanálnyi adagban.

Ha az utóbbiak hatástalanok, kálium-megtakarító diuretikumokat írnak fel (hidroklorotiazid + triamteren, 1 tabletta 2-3 napig).

A szaluretikumokat (furoszemid) közepesen súlyos és súlyos gesztózis esetén adják be, a központi vénás nyomás 3-4 cm H2O-ra való visszaállításával, a vér teljes fehérjetartalmának legalább 50 g/l-ének, hiperhidratációnak és 30 ml/h-nál kisebb diurézisnek a fenntartásával.

Ha a furoszemid maximális dózisban (500 mg/nap, több részletben) történő adagolása nem hatásos, akkor a dehidratáció céljából izolált ultrafiltrációt alkalmaznak.

Akut veseelégtelenség esetén a beteget hemodialízis céljából speciális nefrológiai osztályra szállítják. A vér reológiai és véralvadási tulajdonságainak normalizálása érdekében a diszaggregánsok egyikét kell alkalmazni. Dipiridamolt (2 tabletta 3-szor) vagy pentoxifillint (1 tabletta 3-szor), vagy xantin-nikotinátot (1 tabletta 3-szor) vagy acetilszalicilsavat írnak fel. A dipiridamol az egyik leghatékonyabb gyógyszer, korrigálja a méhlepényi véráramlást, megakadályozza a méhlepényi disztrófiát, megszünteti a magzati hipoxiát. Lehetséges antikoagulánsok - kis molekulatömegű heparinok (kalcium-nadroparin, nátrium-enoxaparin, nátrium-dalteparin) - alkalmazása. A diszaggregánsokat kezdetben intravénás oldatok, majd tabletták formájában alkalmazzák legalább 1 hónapig.

Az alacsony molekulatömegű heparinok (kalcium-nadroparin, nátrium-enoxaparin, nátrium-dalteparin) alkalmazásának indikációi a következők: az endogén heparin szintjének csökkenése 0,07–0,04 U/ml-re és az alá, az antitrombin III szintjének 85,0–60,0%-ra és az alá csökkenése, a tromboelasztogram adatai szerinti kronometriai és strukturális hipercirkuláció, a vérlemezke-aggregáció 60%-ra és afelett történő növekedése. Az alacsony molekulatömegű heparinokat akkor alkalmazzák, ha a vér koagulációs tulajdonságainak dinamikus laboratóriumi monitorozása lehetséges. Nem alkalmazhatók thrombocytopenia, súlyos magas vérnyomás (160/100 Hgmm-es és magasabb vérnyomás) esetén, mivel fennáll a vérzés veszélye.

A sejtmembránok szerkezeti és funkcionális tulajdonságainak, valamint a sejtek anyagcseréjének normalizálását antioxidánsok (E-vitamin, aktovegin, szolcoseryl), többszörösen telítetlen zsírsavakat (foszfolipidek, szójaolaj + trigliceridek, omega-3 trigliceridek [20%]) tartalmazó membránstabilizátorok végzik.

Enyhe gesztózisban szenvedő terhes nőknél a sejtmembránok strukturális és funkcionális rendellenességeinek korrekcióját tabletták (E-vitamin akár 600 mg/nap) és foszfolipidek (napi 3-szor 2 csepp) bevonásával érik el a kezelési komplexumban.

Mérsékelt és súlyos gesztózis esetén a membránaktív anyagokat intramuszkulárisan és intravénásan adják be, amíg a hatás el nem érik, majd tablettákra váltanak, a kurzus 3-4 hétig tart.

Mérsékelt gesztózisban és a magzat intrauterin növekedési retardációjában szenvedő betegeknél, legfeljebb 30-32 hetes vagy annál rövidebb terhességi időszakban, szójaolajat + triglicerideket adnak be 100 ml-ben 2-3 naponta, és Solcoseryl-t 1 ml-ben 15-20 napig.

A gesztózis komplex terápiája az uteroplacentális keringés normalizálására irányul. Ezenkívül béta-adrenomimetikumokat (hexoprenalint) is alkalmaznak erre a célra.

Immunterápia a férj allogén limfocitáival (immuncitoterápia) és immunglobulinnal. Az allogén limfocitákkal végzett immuncitoterápia terápiás hatásának mechanizmusa az anyai szervezet magzati alloantigének immunfelismerési folyamatainak normalizálódásával és a szuppresszor mechanizmusok fokozásával jár [34]. Az anya immunizálása a férj allogén limfocitáival, a legyengült helyi immunválasz újraaktiválásával aktiválja az interleukinok és növekedési faktorok szintézisét, a méhlepényfehérjék szekrécióját, amelyek biztosítják a terhesség normális fejlődését. Az immuncitoterápiát havonta egyszer végzik. A terhesség optimális időszakai az immuncitoterápiára a 15-20., 20-24., 25-29. és 30-33. hét.

A monitorozást heti általános klinikai vizsgálattal végzik 1 hónapon keresztül. A limfociták beadásának gyakorisága a klinikai hatástól, a proteinuriától, a hemodinamikai paraméterektől, a testsúlytól és a placentafehérjék szintjétől függ a vérszérumban.

A gesztózis súlyos formáinak kezelésében extrakorporális méregtelenítési és dehidratációs módszereket alkalmaznak - plazmaferézist és ultrafiltrációt.

A plazmaferézis indikációi:

• súlyos gesztózis, legfeljebb 34 hetes terhességi időszakokkal, és az ITT (intention to treatment, azaz kezelés) nem befolyásolta a terhesség meghosszabbítását;
• A gesztózis bonyolult formái (HELLP-szindróma és akut gyomor-bélrendszeri betegség) a hemolízis, a disszeminált intravaszkuláris koaguláció megállítására és a hiperbilirubinémia megszüntetésére. Az ultrafiltráció indikációi:
• poszteklampsziás kóma;
• agyi ödéma;
• kezelhetetlen tüdőödéma;
• anaszarca.

A diszkrét plazmaferézist és ultrafiltrációt egy olyan szakember végzi, aki az extrakorporális méregtelenítő módszerek osztályán képzésben részesült.

Újabb tanulmányok kimutatták, hogy a kalcium-kiegészítők csökkenthetik a magas vérnyomás, a preeclampsia és a koraszülés előfordulását. Érdekes megjegyezni, hogy a transzplantált vesén átesett terhes nőknél glükokortikoid (metilprednizolon) és citosztatikumokkal (ciklosporin) végzett immunszuppresszív terápia során nem alakult ki gesztózis, és a meglévő vízkór sem súlyosbodott. Ezenkívül a súlyos gesztózisban szenvedő nőknél a distressz szindróma glükokortikoidokkal történő megelőzésénél javult az állapotuk, és lehetőségük nyílt a terhességük meghosszabbítására több mint 2 héttel.

A gesztózis kezelésében a terhes nőknél a terápia időtartama nagy jelentőséggel bír. Enyhe gesztózis esetén a fekvőbeteg-kezelés 14 napig, közepesen súlyos esetben 14-20 napig ajánlott. Ezt követően intézkedéseket tesznek a gesztózis kiújulásának megelőzésére nőgyógyászati konzultáció keretében. Súlyos gesztózis esetén a fekvőbeteg-kezelést a szülésig végzik.

HELLP-szindrómával és AFGB-vel rendelkező terhes nők kezelése és terápiája:

• intenzív műtét előtti előkészítés (IPT);
• sürgősségi hasi szülés;
• helyettesítő és májvédő terápia;
• a műtét során és a szülés utáni időszakban fellépő súlyos vérveszteség megelőzése;
• antibakteriális terápia.

A fenti szövődményekkel küzdő terhes és vajúdó nők kezelését 6 óránként további ellenőrzéssel végzik:

• a vörösvértestek és a vérlemezkék száma;
• teljes fehérje;
• bilirubin;
• protrombin index;
• APTT;
• Lee-White véralvadási idő;
• máj transzamináz szintek.

Sürgős hasi szülést végeznek komplex intenzív terápia hátterében.

Az infúziós-transzfúziós terápiát májvédőkkel (10%-os glükózoldat aszkorbinsav makrodózisaival kombinálva - legfeljebb 10 g/nap), pótló terápiával [legalább 20 ml/(kg x nap) friss fagyasztott plazma, vérlemezke-koncentrátum transzfúziója (legalább 2 adag), ha a vérlemezkeszint kevesebb, mint 50x109/l] egészítik ki ^. Vérlemezke-koncentrátum hiányában legalább 4 adag vérlemezkében gazdag plazma beadása megengedett, amelyet tartalék donorokból lehet előállítani különböző típusú centrifugákon, lágy ülepítési módban. Ha a szisztolés vérnyomás 140 Hgmm fölé emelkedik, relatív kontrollált hipotenzió javasolt.

A megadott komplex terápiát glükokortikoidok (prednizolon legalább 500 mg/nap intravénás adagolásának hátterében végzik.

A posztoperatív időszakban, gondos klinikai és laboratóriumi monitorozás mellett, folytatják a plazma koagulációs faktorainak pótlását [friss fagyasztott plazma 12–15 ml/(kg x nap)], a masszív antibakteriális terápia hátterében májprotektív terápiát (glutaminsav) alkalmaznak; a plazmaferézist és az ultrafiltrációt a javallatok szerint végzik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A terhesség és a szülésvezetés taktikája

Ha a gesztózis kezelése hatékony, a terhesség addig folytatódik, amíg az életképes magzat születését garantálja, vagy amíg a szülés meg nem történik.

Jelenleg a gesztózis súlyos formáiban aktívabb terhességkezelési taktikákat alkalmaznak. A korai szülés indikációi közé nemcsak az eklampszia és annak szövődményei tartoznak, hanem a súlyos gesztózis és a preeklampszia is, amelynél a terápia 3-12 órán belül nem hat, valamint a mérsékelt gesztózis, amelynél a terápia 5-6 napon belül nem hat.

Jelenleg a császármetszés indikációi kibővültek:

• eklampszia és annak szövődményei;
• a gestosis szövődményei: kóma, agyvérzés, akut veseelégtelenség, HELLP-szindróma, akut veseelégtelenség, retinaleválás és vérzés benne, a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása stb.;
• súlyos gesztózis és preeclampsia előkészítetlen méhnyakkal és korai szülés indikációival;
• a gestosis kombinációja más szülészeti patológiákkal;
• hosszú távú gesztózis (több mint 3 hét).

A gesztózisban végzett császármetszést epidurális érzéstelenítésben végzik. A magzat eltávolítása után a vérzés megelőzése érdekében 20 000 NE aprotinint célszerű intravénásan beadni bólusban, majd 5 NE oxitocint. A műtét közbeni vérveszteséget friss fagyasztott plazmával, hidroxietil-keményítő oldattal (6 vagy 10%) és krisztalloidokkal kompenzálják.

Amennyiben lehetséges a baba természetes szülőcsatornán keresztüli megszületése, először egy prosztaglandin gélt juttatnak a méhnyakcsatornába vagy a hátsó hüvelyboltozatba, hogy javítsák a méh funkcionális állapotát és előkészítsék a méhnyakat. Az előkészített méhnyak után amniotómiát végeznek, majd megindítják a szülés folyamatát.

A vajúdás első szakaszában, hüvelyi szülés során, a klasszikus módszerek (a magzatburok korai repedése, megfelelő vérnyomáscsökkentő terápia, legfeljebb 500 ml-es ITT) alkalmazása mellett, szakaszos, hosszú távú fájdalomcsillapítást alkalmaznak, beleértve az epidurális érzéstelenítést is.

A vajúdás második szakaszában az epidurális érzéstelenítés folytatása a legoptimálisabb.

A gesztózisban szenvedő terhes nők vajúdásának kezelésekor meg kell akadályozni a vérzést a második időszakban, és megfelelően pótolni kell a vérveszteséget a harmadik és a korai szülés utáni időszakban.

A szülés utáni időszakban az ITT-t legalább 3-5 napig teljes egészében végzik, a kóros folyamat tüneteinek klinikai és laboratóriumi adatok kontrollja alatt történő regressziójától függően.

A leggyakoribb hibák a gesztózis súlyos formáinak kezelésében:

• az állapot súlyosságának alábecslése;
• nem megfelelő terápia és/vagy annak idő előtti alkalmazása;
• kontrollálatlan ITT, ami hiperhidratációt okoz;
• helytelen szállítási taktika - a természetes szülőcsatornán keresztüli szülés súlyos gesztózis formákban és azok szövődményeiben;
• a vérzés elégtelen megelőzése.

Szülészeti taktika. Ha a gesztózis kezelése hatékony, a terhesség addig folytatódik, amíg az életképes magzat születését garantálja, vagy amíg a szülés meg nem kezdődik.

Jelenleg az aktív terhességkezelési taktikákat alkalmazzák a gesztózis közepesen súlyos és súlyos formái esetén. A korai szülés indikációi közé nemcsak az eklampszia és annak szövődményei tartoznak, hanem a súlyos (a terápia 3-6 órán belüli hatásának hiánya) és a közepesen súlyos (a terápia 5-6 napon belüli hatásának hiánya) gesztózis formái is.

A császármetszés indikációi gesztózis esetén a következők:

1. Eclampsia és szövődményei.
2. A gesztózis szövődményei (kóma, agyvérzés, akut veseelégtelenség, HELLP-szindróma, akut méhelégtelenség, retinaleválás, retinavérzés, normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválása, fetoplacentális elégtelenség).
3. Súlyos gesztózis, preeclampsia előkészítetlen méhnyakkal.
4. A gestosis kombinációja más szülészeti patológiákkal.

Súlyos gesztózis esetén a császármetszést csak endotracheális érzéstelenítés alatt végzik. Az epidurális érzéstelenítés alkalmazása csak enyhe és közepes gesztózis esetén megengedett.

Ha lehetséges a baba természetes szülőcsatornán keresztül történő megszületése, prosztaglandin-tartalmú géleket (cerviproszt) kell használni a méhnyak előkészítéséhez. Az előkészített méhnyak után amniotómiát végeznek, majd megindítják a szülés folyamatát.

Hüvelyi szülés során fokozatos, hosszú távú fájdalomcsillapítást alkalmaznak, beleértve az epidurális érzéstelenítést is.

A gesztózis kezelésében a leggyakoribb hibák a következők:

• az anamnézisadatok és a klinikai kutatási módszerek alábecslése;
• a laboratóriumi és instrumentális kutatási módszerek helytelen értelmezése;
• nem megfelelő terápia és annak idő előtti megkezdése;
• kontrollálatlan ITT, ami hiperhidratációt okoz;
• helytelen kézbesítési taktika;
• a vérzés elégtelen megelőzése.