Gonadotrop hiány

A gonadotropikus elégtelenség az anovulációs meddőség egyik formája, amelyet a reproduktív rendszer központi kapcsolatainak károsodása jellemez, ami a gonadotrop hormonok szekréciójának csökkenéséhez vezet.

A hipotalamusz GnRH-szekréciója kulcsfontosságú a normális ivarmirigy-működés kialakításában és fenntartásában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

A gonadotropikus elégtelenség az amenorrhoeás nők 15–20%-ánál fordul elő.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Szakaszai

A hormonális vizsgálat eredményeitől függően a gonadotropikus elégtelenség következő súlyossági fokait különböztetjük meg:

• enyhe (LH 3,0–5,0 NE/l, FSH 1,75–3,0 NE/l, ösztradiol 50–70 pmol/l);
• átlagos (LH 1,5–3,0 NE/l, FSH 1,0–1,75 NE/l, ösztradiol 30–50 pmol/l);
• súlyos (LH < 1,5 NE/l, FSH < 1,0 NE/l, ösztradiol < 30 pmol/l).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Forms

A gonadotrop hiányosság következő formáit különböztetjük meg:

• hipotalamusz;
• agyalapi.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostics gonadotrop hiány

Az ösztrogén hiánya a női testre gyakorolt hatás a fenotípus jellegzetes vonásait okozza: eunuchoid testalkat - magas termet, hosszú végtagok, ritka szőrnövekedés a szeméremcsonton és a hónaljban, az emlőmirigyek és a szeméremajkak hipopláziája, a méh és a petefészkek méretének csökkenése. A klinikai tünetek súlyossága a gonadotropikus elégtelenség mértékétől függ.

Klinikailag az amenorrhoea a gonadotropikus elégtelenségben szenvedő betegekre jellemző: az esetek 70%-ában primer, 30%-ában másodlagos (a hipotalamusz formájára jellemzőbb).

Speciális kutatási módszerek

• A diagnózist egy hormonális vizsgálat eredményei alapján állítják fel. Az LH (< 5 NE/l), az FSH (< 3 NE/l) és az ösztradiol (< 100 pmol/l) szérumszintje jellemzően alacsony, a többi hormon koncentrációja normális.
• A medencei szervek ultrahangvizsgálata (a méh és a petefészkek hipoplaziájának mértékének meghatározására).
• Lipidogram.
• A csontsűrűség vizsgálata (a hosszú távú hipoösztrogenizmus okozta lehetséges szisztémás rendellenességek azonosítása és megelőzése érdekében).
• A házastárs spermogramjának és a nő petevezetékeinek átjárhatóságának vizsgálata a meddőség egyéb tényezőinek kizárása érdekében.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Megkülönböztető diagnózis

A hipotalamusz és az agyalapi mirigy gonadotropikus elégtelenségének differenciáldiagnosztikájához gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) agonistával végzett tesztet alkalmaznak (pl. triptorelin intravénásan 100 mcg egyszer). A tesztet pozitívnak tekintik, ha a gyógyszerek (LS) beadására válaszul a vizsgálat 30-45. percében az LH és az FSH koncentrációjának legalább 3-szorosára történő növekedése figyelhető meg. A negatív teszt az agyalapi mirigy elégtelenségének formáját, a pozitív teszt a megőrzött agyalapi mirigy funkciót és a hipotalamusz struktúráinak károsodását jelzi.

Kezelés gonadotrop hiány

A gonadotropikus elégtelenség miatti meddőség kezelése két szakaszban történik:

• 1. szakasz - előkészítő;
• 2. szakasz - ovuláció indukciója.

Az előkészítő szakaszban ciklikus hormonpótló terápiát végeznek a női fenotípus kialakítása, a méh méretének növelése, az endometrium proliferációja, a receptorkészülék aktiválása a célszervekben, ami növeli a későbbi ovuláció stimuláció hatékonyságát. Előnyösebb a természetes ösztrogének (ösztradiol, ösztradiol-valerát) és gesztagének (dydrogeszteron, progeszteron) alkalmazása. Az előkészítő terápia időtartama a hipogonadizmus súlyosságától függ, és 3-12 hónap.

Választható gyógyszerek:

• ösztradiol orálisan 2 mg naponta 1-2 alkalommal, 15 napos kúra vagy
• ösztradiol-valerát orálisan 2 mg naponta 1-2 alkalommal, 15 napos kúra, majd
• didrogeszteron orálisan 10 mg naponta 1-2 alkalommal, 10 napos kúra vagy
• progeszteron orálisan 100 mg naponta 2-3 alkalommal, vagy vaginálisan 100 mg naponta 2-3 alkalommal, vagy intramuszkulárisan 250 mg naponta egyszer, 10 napos kúra. Az ösztrogének bevezetése a menstruációs reakció 3-5. napján kezdődik.

Alternatív gyógyszerek:

1. séma:

• 2 mg ösztradiol naponta egyszer, 14 napos kúra, majd
• ösztradiol/didrogeszteron 2 mg/10 mg naponta egyszer, 14 napos kúra.

2. séma:

• ösztradiol-valerát orálisan 2 mg naponta egyszer, 70 napos kúra, majd
• ösztradiol-valerát/medroxiprogeszteron szájon át 2 mg/20 mg naponta egyszer, 14 napos kúra, majd
• placebo naponta egyszer, 7 napos kúra. 3. séma:
• ösztradiol-valerát orálisan 2 mg naponta egyszer, 11 napos kúra;
• ösztradiol-valerát/norgesztrel orálisan 2 mg/500 mcg naponta egyszer, 10 napos kúra, majd 7 napos szünet.

Az első szakasz befejezése után ovuláció indukciót végeznek, amelynek fő elvei a gyógyszer és kezdő dózisának megfelelő megválasztása, valamint a stimulált ciklus gondos klinikai és laboratóriumi monitorozása.

A választott gyógyszerek ebben a szakaszban a menotropinok.

• Menotropinok IM 150-300 NE naponta egyszer, ugyanabban az időben a menstruációs reakció 3. és 5. napja között. A kezdő dózis a gonadotropin elégtelenség súlyosságától függ. Az adag megfelelőségét a tüszőnövekedés dinamikája alapján értékelik (normálisan 2 mm/nap). Lassú tüszőnövekedés esetén az adag 75 NE-vel, túl gyors növekedés esetén 75 NE-vel növekszik. A gyógyszert addig adják be, amíg 18-20 mm átmérőjű érett tüszők nem képződnek, majd egyszer 10 000 NE humán koriongonadotropint IM adnak be.

Az ovuláció megerősítése után a ciklus luteális fázisa támogatott:

• didrogeszteron orálisan 10 mg naponta 1-3 alkalommal, 10-12 napos kúra vagy
• progeszteron orálisan 100 mg naponta 2-3 alkalommal, vagy vaginálisan 100 mg naponta 2-3 alkalommal, vagy intramuszkulárisan 250 mg naponta egyszer, 10-12 napos kúra.

A petefészek-hiperstimuláció tüneteinek hiányában a következők alkalmazhatók:

• humán koriongonadotropin intramuszkulárisan 1500–2500 NE naponta egyszer a luteális fázis 3,5. és 7. napján.

Ha az első kúra hatástalan, petefészekciszták hiányában ismételt ovuláció indukciós kúrákat végeznek.

Az ovuláció indukciójának alternatív módja a GnRH agonisták alkalmazása (csak hipotalamusz formájában hatékony), amelyeket a menstruációs reakció 3. és 5. napjától intravénásan adnak be 20-30 napig pulzáló módban (1 adag 1 percig 89 percenként) egy speciális eszköz segítségével. Ha az első kúra hatástalan, petefészekciszták hiányában ismételt ovuláció indukciós kúrákat végeznek.

Gonadotropin elégtelenség esetén nem ajánlott antiösztrogéneket alkalmazni ovuláció kiváltására.

Előrejelzés

A kezelés hatékonysága a gonadotropikus elégtelenség mértékétől, a nő életkorától és az előkészítő terápia megfelelőségétől függ.

A gonadotropikus elégtelenség hipofízis formájában a menotropinokkal történő ovuláció indukciója a nők 70–90%-ánál terhességhez vezet.

Hipotalamuszos formában a menotropinokkal történő ovuláció indukciója a nők 70%-ánál, a GnRH agonista pulzáló adagolásával történő indukció pedig a nők 70–80%-ánál hatékony.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]