Dehidráció gyermekeknél és korai toxikózis exikózissal

A koragyermekkori exikózissal járó toxikózis (intesztinális toxikózis) egy olyan szindrómakomplexum, amelyet kiszáradás, központi idegrendszeri károsodás és hemodinamikai zavarok jellemeznek. Az exikózissal járó toxikózis (TE) a toxikózis leggyakoribb típusa. A gyermek dehidratációja bármilyen életkorban és különféle betegségekkel kialakulhat, de csecsemőknél, különösen fiatal korban fordul elő és súlyosabb lefolyású.

Egyes adatok szerint a TE esetek több mint fele az élet első évében fordul elő. A betegség első óráiban az állapot súlyossága a toxikózis jelenlététől és annak súlyosságától függ, nem pedig a betegség nozológiai formájától.

[ 1 ]

Mi okozhat kiszáradást egy gyermeknél?

A gyermeknél a kiszáradás gyors kialakulását, „különösen fiatal korban”, a növekvő szervezet víz-só anyagcseréjének sajátosságai segítik elő. Egy csecsemő szervezetében nagyobb a víz százalékos aránya, mint egy felnőttnél, de a H2O térfogata lényegesen kisebb, így a vesztesége jobban észrevehető. Például egy felnőttnél a hányás gyakoriságának legalább 10-20-szorosnak kell lennie ahhoz, hogy a betegség jelei megjelenjenek, egy csecsemőnél pedig csak 3-5-ször.

A baba H2O-tartalékait főként az extracelluláris folyadék képviseli, amely magában foglalja az intravaszkuláris folyadékot, amely a keringő vértérfogatot (CBV) meghatározó legállandóbb érték, valamint az intersticiális folyadékot, amely egy labilisabb mutató. A baba izzadási szintje magasabb, ami a magas légzésszámnak és a testtömegkilogrammonkénti nagyobb tüdőfelületnek köszönhető (egy felnőtthöz képest). Ezenkívül a baba nagyobb H2O-veszteséget szenved el a gyomor-bél traktuson keresztül, ami a székletürítés gyakoribb gyakoriságával jár, valamint a veséken keresztül (a vesék viszonylag alacsony koncentráló képessége a víz és a sók túlzott elvesztéséhez vezet).

A gyermek kiszáradása jelentős víz- és elektrolitveszteséggel jár, amely főként hányással és hasmenéssel jár. Azonban előfordulhat „észrevehetetlen” veszteségek növekedésével is (nedvességvesztés a légutakon keresztül súlyos légszomjjal, a bőrön keresztül hipertermia esetén stb.).

Leggyakrabban az exikózissal járó toxikózis fertőző betegségek, elsősorban baktériumok, vírusok és protozoák okozta bélfertőzések hátterében alakul ki. Gyermekeknél a kiszáradás tüdőgyulladással (légzési elégtelenség miatt) és agyhártyagyulladással (kontrollálhatatlan hányás miatt) alakulhat ki. A TE kialakulásában az alapbetegség etiológiája nem döntő fontosságú.

A gyermek kiszáradását mérgezés, a gyomor-bél traktus elzáródása (beleértve a veleszületett rendellenességet, például a veleszületett pylorus stenosis) vagy súlyos anyagcserezavarok (adrenogenitális szindróma, cukorbetegség) is okozhatja.

A gyermek kiszáradása iatrogén jellegű is lehet: a diuretikumok, hipertóniás oldatok és fehérjekészítmények (infúziók formájában) túlzott felírásával, valamint koncentrált csecsemőtápszerek használatával.

Ezenkívül hangsúlyozni kell, hogy a dehidratációs szindróma kialakulásának leggyakoribb oka a bélfertőzés.

Patogenezis

A víz felszabadulása az erekből a baroreceptorok irritációjához és a H2O mobilizálódásához vezet az interstitiumból, majd a sejtekből. A folyadékvesztés növeli a vér viszkozitását és csökkenti a véráramlási sebességet. Ilyen körülmények között a szervezet a szimpatikus idegrendszer tónusának fokozásával és hormonok: adrenalin, noradrenalin és acetilkolin felszabadításával reagál. A prekapilláris arteriolák görcse egyidejű arteriovenózus shuntöléssel jár a szövetekben. Ez a folyamat kompenzációs jellegű, és a vérkeringés centralizációjához vezet.

A vérkeringés centralizációja pedig a létfontosságú szervek, elsősorban az agy és a szív megfelelő vérellátásának fenntartását célozza. Ebben az esetben a perifériás szervek és szövetek szenvednek. Így a vesékben, a mellékvesékben, az izmokban, a hasi szervekben, a bőrben a véráramlás jelentősen csökken, mint amennyi a normális működésükhöz szükséges. Ennek eredményeként hipoxia jelenik meg és fokozódik a periférián, acidózis alakul ki, fokozódik az érpermeabilitás, a méregtelenítő folyamatok zavart szenvednek, és fokozódik az energiahiány. A növekvő mellékvese hipoxia hátterében fokozódik a katekolaminok felszabadulása, ami normális esetben a prekapilláris arteriolák görcséhez és a vérkeringés centralizációjához vezet, acidózis esetén pedig paradox reakció alakul ki: az arteriolák kitágulnak (a görcsöt a prekapillárisok bénulása váltja fel, a posztkapillárisok tartós görcsével). A vérkeringés decentralizációja és a vér kóros lerakódása ("szekvestrációja") következik be. A vér jelentős része elválik a fő véráramlástól, ami a létfontosságú szervek vérellátásának éles zavarához vezet. Ilyen körülmények között a csecsemőnél miokardiális ischaemia és szívelégtelenség alakul ki; A májban mindenféle anyagcsere zavart szenved (glikolízis és glikogenezis, transzamináció stb.). A vénás pangás következtében csökken a tüdőventiláció térfogata, zavart szenved az oxigén- és szén-dioxid-diffúzió folyamatai; csökken a vese filtrációja. Mindezek a folyamatok hipovolémiás sokkhoz (a H2O-veszteség miatti sokk) vezethetnek.

A TE-szindrómát a diszhidria jellemzi - extracelluláris dehidratáció, amely az agysejtek duzzadásával kombinálódik.

A kiszáradás tünetei egy gyermeknél

A gyermek kiszáradásának klinikai tünetei a kóros vízveszteség (hányás, hasmenés, elhúzódó hipertermia, polyuria, fokozott izzadás stb.) következtében alakulnak ki, és az idegrendszer zavarai, valamint a klinikai tünetek jellemzik őket.

Az idegrendszerben bekövetkező változások kerülnek előtérbe: a csecsemő nyugtalanná, szeszélyessé válik, és fokozott ingerlékenységet mutat (I. fokozat). Emellett szomjúságérzet, sőt néha fokozott étvágy is jelentkezik (a baba megpróbálja kompenzálni a folyadékvesztést). A gyermek kiszáradásának klinikai tünetei mérsékeltek: a szöveti turgor enyhe csökkenése, a bőr és a nyálkahártyák enyhe szárazsága, enyhén beesett nagy kutacs. Enyhe tachycardia előfordulhat, a vérnyomás általában a korhatáron belül van. Mérsékelt vérsűrűsödés figyelhető meg (a hematokrit a norma felső határán van, vagy kissé meghaladja azt). A vér sav-bázis egyensúlyának (ABB) vizsgálatakor kompenzált metabolikus acidózist észlelnek (pH a fiziológiás határokon belül). Ezek a változások a kiszáradás kezdeti szakaszára jellemzőek, amelyek az I. fokozatú TE-nek felelnek meg.

Ha a hányással és/vagy hasmenéssel járó víz- és elektrolitveszteség továbbra is fennáll, és a testsúlyhiány meghaladja az 5%-ot (II. fokozat), akkor a baba szorongását letargia és gátlás váltja fel, és a gyermek kiszáradásának klinikai tünetei hangsúlyosabbá válnak. Nem hajlandó inni (mivel ez fokozza a hányást), száraz bőr és nyálkahártya jelentkezik, a szöveti turgor meredeken csökken (ha a bőrt behajtjuk, lassan kiegyenesedik), az arcvonások élesebbé válnak (az áll jól kirajzolódik, a szemek "beesettek"), a nagy kutacs besüllyed. Emellett a pulzus felgyorsul, a légzésszám fokozódik, a vérnyomás a legtöbb esetben csökken, a szívhangok tompák, oliguria alakul ki. A hematokrit szintje jelentősen meghaladja a normát (10-20%-kal), a perifériás vérben az eritrociták és a hemoglobin tartalma legalább 10%-kal megnő, szubkompenzált metabolikus acidózis alakul ki (pH 7,34-7,25).

A gyermek kiszáradásának legsúlyosabb klinikai tünetei, valamint a TE kedvezőtlen kimenetele a III. stádiumban figyelhető meg, amikor a vízhiány meghaladja a 10%-ot. A központi idegrendszer depressziója az agysejtek ödémája és duzzanata következtében továbbra is fennáll: a baba közömbös a környezettel szemben, adinámiás, és görcsrohamok alakulhatnak ki. A gyermek kiszáradásának tünetei élesen kifejezettek: a bőr száraz, sápadt, a vénás pangás következtében kifejezett cianózissal; néha szkleréma észlelhető (a szklerémás bőr hideg, viaszos, pasztaszerű), a szöveti turgor élesen csökken, a bőrredő szinte nem egyenesedik ki; a nyelvet fehér bevonat és viszkózus, ragacsos nyálka borítja. Ezenkívül jellemzőek a tompa szívhangok, gyakran bradycardia alakul ki. Nedves (pangásos) zörej hallható a tüdőben, a légzési ritmus zavart okoz (a tachypneától a Cheyne-Stokes és Kussmaul ritmusig). A bélperisztaltika csökken, akár parézisig is a súlyos elektrolitzavarok következtében. A hólyag atóniája és parézise, anuria alakul ki. A testhőmérséklet általában csökken, a szisztolés vérnyomás jelentősen alacsonyabb az életkori normánál. Prognosztikailag kedvezőtlen tünetek: száraz szaruhártya (nincsenek könnyek és a szemhéjak nem záródnak), lágy szemgolyók. A hematokrit és a hemoglobin értékek jelentősen eltérnek a normától. Dekompenzált metabolikus acidózis figyelhető meg (pH < 7,25).

A legtöbb esetben a gyermek kiszáradása klinikai tünetek alapján határozható meg. Ebben az esetben figyelembe veszik a betegség kialakulásának jellegét (akkutan vagy fokozatosan kezdődik), a vízvesztés domináns mechanizmusát (hányás vagy hasmenés), a légzésszámot és a hőmérsékleti reakció súlyosságát.

A gyermek dehidratációjának klinikai tüneteinek jellemzői

Kritériumok	Izotóniás	Hipotóniás	Hipertenzív
A betegség kialakulásának jellege	Lehet, hogy fűszeres	Fokozatos	Fűszeres
A folyadékvesztés domináns mechanizmusa	Mérsékelt hányás és hasmenés, vagy súlyos hasmenés és fokozott izzadás	Tartós hányás, súlyos hasmenés	Hasmenés, fokozott izzadás, hipertermia, hányás
Fogyás	Mérsékelt (kb. 5%)	Több mint 10%	Kevesebb, mint 10%
Szomjúság	Mérsékelt	Nem kifejezett	Kifejezett
Hőmérséklet	Szublázas állapot	Normális vagy szubnormális	Magas
Bőr	Száraz	Viszonylag nedves és hideg, "márványos mintázattal", akrocianózis	Száraz és meleg, hiperémiás
Nyálkahártyák	Száraz	Ragadós nyálkával borítható	Nagyon száraz (a nyelv a szájpadláshoz tapad)
Vérnyomás	Normál vagy csökkent	Alacsony	Normális vagy emelkedett
Diurézis	Oliguria	Oliguria, anuria	Hosszú ideig normális marad, majd - oliguria
Emésztőrendszer	-	Bélbénulás	-
Szemészeti tünetek	Nem kifejezett	A szemgolyók beesettek és puhák.	A szemgolyók mérete csökkent, puhák, könnyek nélkül sírnak
A nagy kutacs állapota	Közepesen süllyedő	Belemerül	Nem süllyed el
Görcsök	Nem tipikus	Tónusos (nincsenek meningeális tünetek)	Klónusos-tonikus (a nyakszirtizmok merevsége)
Teljes fehérjekoncentráció	Megnövekedett	Csökkent	Megnövekedett
Hematokrit	Megnövekedett	Jelentősen megnőtt	Enyhén megnövekedett
Nátriumkoncentráció	Norma	Csökkent	Megnövekedett
Káliumkoncentráció	Norma	Csökkent	Megnövekedett
Ozmolaritás	Norma	Csökkent	Megnövekedett
Viselkedés	Letargia	Letargia, gátlásosság, adinamimus	Jelentős aggodalomra ad okot

Gyermekeknél az izotóniás dehidratáció gyakrabban fordul elő, és az ekszikózis legenyhébb típusának tekinthető, amelyben ekvivalens mennyiségű víz és só veszít, mérsékelt anyagcserezavarok jelentkeznek. Azonban leírtak súlyos lefolyású eseteket is, tudatzavarokkal és más súlyos rendellenességekkel.

A gyermek dehidratációjának külső jelei hipertóniás változatban kifejezettek, hipotóniás változatban pedig mérsékeltek, annak ellenére, hogy a TE hipotóniás típusában a legnagyobb a súlycsökkenés. Azt is meg kell jegyezni, hogy eltérés van a bőr és a nyálkahártyák kifejezett szárazsága, valamint a nagy kutacs állapota között hipertóniás dehidratációban szenvedő betegeknél. Súlyos esetekben az agy-gerincvelői folyadék ozmotikus koncentrációjának növekedése görcsök és kóma kialakulásához vezethet.

Akut vízvesztés esetén (amelynél nemcsak az elvesztett víz mennyisége, hanem a TE sebessége is fontos) gyorsan növekvő keringési elégtelenség esetén hipovolémiás sokk alakul ki. Ez a típusú sokk gyakrabban fordul elő hipotóniás és izotóniás TE-ben szenvedő betegeknél, és sokkal ritkábban hipertóniás TE-ben. A hipotóniás sokk fő tünetei: csökkent vérnyomás, hipotermia, tachycardia és cianózis. Ha nem nyújt időben segítséget, a beteg meghal.

A víz és a nátriumionok mellett a csecsemők létfontosságú kálium- és kalciumionokat is veszítenek, amikor hánynak és hasmenésük van.

Hipokalémia alakulhat ki az elégtelen káliumbevitel következtében az élelmiszerrel, toxikózis miatt exsicózissal, kontrollálhatatlan hányással, hasmenéssel, diuretikumok használata esetén, valamint egyéb okok miatt (glukokortikoidok hosszú távú alkalmazása, szívglikozidok túladagolása stb.). A hipokalémia tünetei:

• Központi idegrendszeri depresszió;
• izomhypotonia;
• hiporeflexia;
• parézis és bénulás (súlyos esetekben kialakulhat);
• légzési nehézségek;
• tachycardia;
• bélbénulás;
• károsodott vesefunkció.

Ha a káliumkoncentráció kritikusan csökken, szívmegállás léphet fel (a szisztolés fázisban).

Hiperkalémiát figyelnek meg gyorsan kialakuló hipertóniás dehidratáció, oliguria és anuria, acidózis, káliumkészítmények túladagolása stb. esetén. A hiperkalémia jelei:

• fokozott ingerlékenység, görcsök kialakulása;
• Brad és Cardia;
• fokozott bélperisztaltika.

A hiperkalémia szívmegállást is okozhat (a diasztolés fázisban).

Hipokalcémia jelentős folyadékveszteséggel járó csecsemőknél, valamint angolkór, mellékpajzsmirigy-alulműködés, veseelégtelenség stb. esetén alakul ki. A hipokalcémia megnyilvánulásai:

• görcsös készenlét, görcsök;
• bradycardia;
• bélbénulás;
• veseelégtelenség (a vesék károsodott nitrogénkiválasztó funkciója).

A hiperkalcémia exsicózissal járó toxikózisban rendkívül ritka.

Osztályozás

Az exikózisnak nincs általánosan elfogadott osztályozása. Azonban 3 fok (a klinikai tünetek súlyossága szerint) és 3 típus (a szervezetben lévő víz és sók aránya szerint) létezik.

A gyermek kiszáradásának súlyosságát a folyadékvesztés következtében kialakuló testsúlyhiány (a kezdeti érték százalékában kifejezve) határozza meg.

1. Az I. típusú (enyhe, kompenzált) dehidratáció 3-5%-os testsúlyhiánnyal alakul ki. A kiszáradás tünetei gyermeknél enyhék és visszafordíthatók. Hemodinamikai zavarok nincsenek, vagy azok is enyhék.
2. II (mérsékelt, szubkompenzált) - a testsúlyhiány 5-10%. Mérsékelt exsicosis manifesztációk figyelhetők meg. A hemodinamikai zavarok kompenzáltak.
3. III (súlyos, dekompenzált) - a testsúlyhiány meghaladja a 10%-ot. Akut vízvesztés és ennek következtében 15%-nál nagyobb testsúlyhiány esetén halálos kimenetelű állapot lép fel. Ezen a szinten klinikai tünetek és hemodinamikai dekompenzáció jelentkezik. A betegek sürgősségi orvosi ellátásra szorulnak intenzív osztályon és újraélesztő osztályon.

Fontos megjegyezni, hogy a fenti, különböző fokú testsúlyhiány-százalékokat csak kisgyermekek (legfeljebb 5 éves korig) esetében alkalmazzák, és 5 év után ezek a mutatók csökkenő tendenciát mutatnak.

Vízveszteség csecsemőknél különböző dehidratációs fokú esetekben, testtömegszázalékban

Kor	A kiszáradás fokozatai
	én	II.	III.
Akár 5 évig	3-5	5-10	>10
5 év feletti	<3	3-5	>6

A kiszáradás típusai gyermekeknél

Kilátás	Szérum Na+ koncentráció
Izotóniás (izoozmoláris, kevert, extracelluláris)	Normális határokon belül
Hipotóniás (hipoozmoláris, sóhiányos, extracelluláris)	Normál alatt
Hipertóniás (hiperozmoláris, vízhiányos, intracelluláris)	Normál felett

A szérum elektrolitkoncentráció normális

Elektrolitok	Koncentráció, mmol/l
Nátrium	130-156
Kálium	3,4–5,3
Összes kalcium	2,3–2,75
Kalcium ionizált	1,05-1,3
Foszfor	1,0–2,0
Magnézium	0,7-1,2
Klór	96-109

Az izotóniás dehidratáció gyermeknél viszonylag egyenlő víz- és elektrolitveszteséggel alakul ki. A nátrium koncentrációja a vérplazmában ebben a típusban a normál tartományon belül van.

Hipotóniáról akkor beszélünk, ha főként elektrolitok vesznek el. Ennél a típusú dehidratációnál a plazma ozmolaritása csökken (a Na+ szint a normális alá esik), és a víz az érrendszerből a sejtekbe kerül.

A magas vérnyomást a vízveszteség viszonylag nagyobb mértékű, meghaladja az elektrolitveszteséget. Az általános veszteség általában nem haladja meg a 10%-ot, azonban a plazma ozmotikus koncentrációjának növekedése (a normálérték feletti Na-szint) miatt a sejtek vizet veszítenek, és intracelluláris vízvesztés alakul ki.

Megjegyzendő, hogy egyes szerzők a TE 3 periódusát különböztetik meg: prodromális, csúcsperiódus és fordított fejlődési időszak. Más szerzők a dehidratáció fokain és típusain kívül 2 változat megkülönböztetését is javasolják - hipovolémiás sokkkal vagy anélkül.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A kiszáradás diagnózisa egy gyermeknél

Az exikózissal járó toxikózis diagnózisát a gyermek kiszáradásának klinikai tünetei alapján állítják fel: szomjúság, száraz bőr és nyálkahártyák (szájnyálkahártya és kötőhártya), beesett nagy kutacs és szemgolyók, a bőr alatti szövet turgorának és rugalmasságának csökkenése, csökkent diurézis, a központi idegrendszer változásai (szorongás vagy letargia, aluszékonyság, görcsök), csökkent vérnyomás, hemodinamikai zavarok (a bőr sápadtsága és cianózisa, hideg végtagok), akut fogyás több óra vagy nap alatt.

A gyermek kiszáradásának mértéke és típusa, az elektrolitzavarok súlyossága segít tisztázni a laboratóriumi vizsgálatokat (meg kell jegyezni, hogy nem mindig ismert, hogy mennyivel csökkent a testsúly). A következő laboratóriumi mutatókat határozzák meg:

• hematokrit és hemoglobin koncentráció (teljes vérkép);
• teljes fehérje és elektrolitok koncentrációja - nátrium, kálium, kalcium (biokémiai vérvizsgálat);
• Vér savasságának vizsgálata.

Az I. stádiumban a hematokrit értéke leggyakrabban a norma felső határán van, és 0,35-0,42, a II. stádiumban - 0,45-0,50, a III. stádiumban pedig meghaladhatja a 0,55-öt (azonban, ha vérszegénységben szenvedő csecsemőnél dehidratáció alakul ki, a hematokrit értéke jelentősen alacsonyabb lesz).

Ezenkívül a TE növekedésével a hemoglobin és a fehérje koncentrációja is növekszik.

A TE-t a legtöbb esetben metabolikus acidózis kíséri, amelynek súlyosságát a vér sav-bázis egyensúlyának (ABS) paraméterei alapján értékelik: pH, ami normálisan 7,35-7,45 (újszülötteknél a savas oldalra való eltolódás akár 7,25-ig); bázisfelesleg/hiány BE ±3 mmol/l (újszülötteknél és csecsemőknél +5 mmol/l-ig); HCO3 - 20-25 mmol/l; a pufferbázisok teljes koncentrációja 40-60 mmol/l.

Ha a biokémiai vizsgálathoz (technikai okokból) nem lehetséges vérvétel, az elektrolitzavarok (és azok súlyossága) az EKG-elváltozások alapján értékelhetők.

Hipokalémia esetén a következő tünetek jelentkeznek az EKG-n:

• ST-szakasz depresszió az alapvonal alá;
• lapos, negatív vagy kétfázisú T-hullám;
• a P-hullám amplitúdójának növekedése;
• a QT-intervallum időtartamának növekedése.

A hiperkalémiát a következő változások kísérik:

• magas hegyes T-hullám;
• a QT-intervallum lerövidülése;
• a PQ-intervallum megnyúlása.

A hipokalcémiát a következők jellemzik:

• a QT-intervallum meghosszabbodása;
• a T-hullám amplitúdójának csökkenése;
• a PQ-intervallum rövidülése.

A hiperkalcémia ritka. A kalciumfelesleg esetén a következők figyelhetők meg:

• a QT-intervallum lerövidülése;
• a T-hullám amplitúdójának változása;
• a PQ-intervallum növekedése.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A dehidratáció kezelése gyermekeknél

A gyermek dehidratációjának sikeres kezeléséhez fontos az etiotrop terápia korai megkezdése. Mivel az exikózissal járó toxikózis egyik fő oka a bélfertőzések, a betegség súlyos bakteriális formái esetén Gram-negatív mikroflóra elleni hatású antibiotikumok javallottak. A legtöbb esetben aminoglikozidokat (gentamicin, amikacin), védett penicillineket (amoxicillin + klavulánsav) és harmadik generációs cefalosporinokat (ceftriaxon, cefotaxim) alkalmaznak életkorfüggő dózisokban, az alkalmazás módja parenterális. A betegség mérsékelt és enyhe eseteiben előnyben kell részesíteni az olyan gyógyszereket, mint a probiotikumok (bifidobacteria bifidum), nitrofurán gyógyszerek (furazolidon), specifikus bakteriofágok (szalmonella, coliprotein stb.).

Az exikózisos toxikózis terápiájának következő fontos eleme a hasmenés és a hányás megszüntetése. A gyermekek gyomormosást végeznek (Ringer-oldatot alkalmaznak 100 ml/hónap 1 éves korig, és 1,5-2 liter 1 éves kortól 3 éves korig), és böjtöt írnak elő. Az étel összetétele és mennyisége, valamint az evés gyakorisága a gyermek életkorától és állapotának súlyosságától függ. A kisgyermekek esetében az általános szabály az étrend „fiatalítása”, amikor a kiegészítő ételeket kizárják a csecsemő étrendjéből, anyatejet, folyékony erjesztett tejtermékeket („Agusha 1”, „Agusha 2”, gyermek kefir stb.) és adaptált erjesztett tejkeverékeket („NAN”, „Nutrilon” stb.) használnak. Az étel mennyiségének növelése és az étrend bővítése fokozatosan történik, ahogy a baba állapota javul és a tünetek megszűnnek. Ezenkívül metoklopramidot (cerucal*) és másokat használnak a perisztaltika normalizálására.

A gyermek kiszáradásának kezelésének alapja a rehidratáció, amelynek fő célja a testnedvek normál mennyiségének és összetételének helyreállítása. A rehidratáció megfelelő elvégzéséhez meg kell határozni a víz mennyiségét, összetételét és az adagolás módját. A gyermekgyógyászatban a folyadékbevitel két módját alkalmazzák főként - orálisan és parenterálisan.

A rehidratációs módszert, amelyben a gyógyszereket (elektrolitoldatokat) orálisan adják be, általában I. fokú, és egyes esetekben II. fokú exsicosisban szenvedő csecsemőknél alkalmazzák. Előnyben részesül a folyadék orális adagolása, mivel ez a módszer gyakorlatilag biztonságos a beteg számára, és járóbeteg-ellátásban is elvégezhető (a hatékonyság nagymértékben függ attól, hogy milyen korán kezdik meg a rehidratációs terápiát). Vannak speciális rehidratációs oldatok orális alkalmazásra (regidron, glükozolan stb.). Akut hasmenés kezelésére csökkent ozmolaritású oldatok (orális alkalmazásra) ajánlottak, mivel az oldatok ozmolaritásának csökkenése a széklet mennyiségének és a hányás gyakoriságának csökkenéséhez vezet; emellett ritkábban kell infúziós terápiára (IT) váltani.

Gyermekgyógyászati gyakorlatban a Hipp által gyártott „Sárgarépa-rizsleves ORS 200” is orális rehidratációra szolgál, amely egy optimális ozmolaritású, továbbfejlesztett elektrolitoldaton alapul.

Standard rehidratáló oldatok összetétele normál (regidron, glkzhosolan) és csökkent ozmolaritású (gastrolit) oldatokkal

A megoldások összetevői	Regidron	Glükózolán	Gastrolit
Nátrium	3,5 (klorid) + 2,9 (citrát)	3,5 (klorid) + 2,5 (hidrogén-karbonát)	1,75 (klorid) + 2,5 (hidrogén-karbonát)
Kálium-klorid	2.5	1.5	1.5
Szőlőcukor	10	20	14.5

A csecsemőnek 5%-os glükózoldatot, szárított gyümölcslevet, teát, ásványvizet és forralt vizet is adhatunk (a baba gyakran az egyik vagy a másik italt részesíti előnyben, amit a kiszáradás típusa határoz meg). A rehidratációhoz használt standard oldat (szájon át történő alkalmazás) alkalmazását sómentes oldatok bevezetésével kell kombinálni; csökkent ozmolaritású oldatok használata esetén erre nincs szükség. A folyadéknak szobahőmérsékletűnek kell lennie (hogy ne okozzon hányást), frakcionáltan (kanállal vagy pipettával 5-10 percenként) kell beadni.

Az infúziós terápia indikációja súlyos TE, kifejezett elektrolit- és anyagcserezavarokkal. Végrehajtásához kolloid és krisztalloid oldatokat alkalmaznak. A kolloid vérpótlók hatása az intravaszkuláris folyadék kolloid-ozmotikus nyomásának növekedésén és ennek következtében a víz egy részének az érrendszerben való visszatartásán alapul. Leggyakrabban 5 és 10%-os koncentrációjú albumint és reopoliglucint* alkalmaznak. Az 5%-os albumin és reopoliglucin egyszeri adagja általában nem haladja meg a 10 mg/kg-ot (maximális napi adag 20 mg/kg), 10%-os albuminoldat esetén - 5 mg/kg és 10 mg/kg. A legtöbb esetben azonban ezek a mennyiségek nem elegendőek, ezért a fennmaradó folyadékmennyiséget 5 vagy 10%-os glükóz- és sóoldatokkal (Ringer-oldat*, Trisol* stb.) pótolják. Így a rehidratációs terápiát több oldattal és különböző mennyiségi arányokban végzik. A kiindulási oldat megválasztása és az oldatok számának aránya a kiszáradás típusától és az állapot súlyosságától függ.

Gyermek hipertóniás dehidratációja és kielégítő hemodinamikai állapot esetén a terápiát 5%-os glükózoldattal kell kezdeni, amely azonnal, gyakorlatilag anélkül, hogy az érrendszerben időzne, belép az interstitiumba, majd a sejtekbe (ami az ilyen típusú exsicózishoz szükséges). A kolloidok kiindulási oldatként való alkalmazása az ilyen típusú TE esetén ellenjavallt a fokozott intracelluláris dehidratáció kockázata miatt a megnövekedett onkotikus nyomás hátterében.

Rehidratációs terápia oldatainak kiválasztása: a glükózoldat és a nátriumtartalmú oldat (kolloid vagy kristályos) térfogataránya különböző korú csecsemők számára

A kiszáradás típusa gyermeknél és kiindulási megoldás	Újszülöttek	1-6 hónap	Több mint 6 hónap
Izotóniás (10%-os glükózoldat)	3:1	2:1	1:1
Hipertóniás (5%-os glükózoldat)	4:1	4:1	3:1
Hipotóniás (5%-os albumin oldat)	3:1	2:1	1:1

Izotóniás dehidratáció esetén glükózoldatot is használnak kiindulási oldatként, de nagyobb koncentrációban (10%). Ebben az esetben az oldat hiperozmolaritása lehetővé teszi egy bizonyos ideig a BCC fenntartását, valamint az intracelluláris hiány pótlását, miután az oldat elhagyja az érrendszert.

Hipotóniás típus esetén, hemodinamikai zavarokkal, a kezelést kolloid vagy kristályoldattal kell kezdeni. A legtöbb esetben 5%-os albumin oldatot alkalmaznak, ritkábban más plazmapótlókat. A reopoliglucin (hiperonkotikus gyógyszer) alkalmazása azonban fokozhatja a dehidratációt az intersticiális folyadék érrendszerbe való átmenete miatt.

A glükózoldatok és a nátriumtartalmú oldatok aránya mind a TE típusától, mind az életkortól függ. Újszülötteknek (fiziológiai hipernatrémia miatt) és kisgyermekeknek (a hipernatrémiára való hajlam miatt) kevesebb nátriumtartalmú oldatot adnak be. A sóoldatok túlzott adagolása veszélyes a hiperozmoláris állapotok kialakulásának kockázata miatt.

A rehidratációs terápiához szükséges folyadékmennyiség többféleképpen is kiszámítható. Az egyik módszerrel történő számítás során a következőket vesszük figyelembe: a vízszükségletet (életkor szerint), a vízhiány mennyiségét (a betegség előtti és a vizsgálatkori testsúlykülönbséget), valamint a kóros veszteségek mennyiségét.

Különböző korú csecsemők vízszükségletének fiziológiás vizsgálata

Kor	Vízigény, ml/(kg h2o)
2-4 hét	130-160
3 hónap	140-160
6 hónap	130-155
9 hónap	125-145
12 hónap	120-135
2 év	115-125
4 év	100-110
6 év	90-100

A kóros veszteségek térfogatát a következőképpen számítjuk ki: 10 ml/(kg x nap) a testhőmérséklet 37 °C feletti emelkedésének minden fokára, 10-20 ml/(kg x nap) folyamatos hányás esetén, és ugyanennyi hasmenés esetén (a tünetek súlyosságától függően). Egy másik, a gyakorlati alkalmazás szempontjából legkényelmesebb módszer a napi folyadékmennyiség kiszámítása a Denis-tábla szerint, amely figyelembe veszi a gyermek kiszáradásának mértékét és életkorát. Minél fiatalabb a gyermek, annál több folyadékra van szükség testtömegkilogrammonként azonos fokú kiszáradáshoz és dehidratációhoz.

A rehidratációs terápia során szükséges napi folyadékmennyiség az életkortól és a dehidratáció mértékétől függően (Denis szerint), ml/kg

A kiszáradás mértéke	Akár 1 évig	1-5 év	5-10 év
én	130-170	100-125	75-100
II.	175-200	130-170	110
III.	220	175	130

A szájon át beadott folyadék mennyiségének és a parenterálisan beadott mennyiségnek az aránya növelhető vagy csökkenthető (ha a szájon át beadott folyadék mennyisége nem elegendő, a parenterálisan beadott mennyiséget növelni kell; ha az állapot javul és a szájon át beadott folyadék mennyisége nő, a parenterálisan beadott mennyiség csökkenthető).

A rehidratációs terápiában, amelyet az exikózisos toxikózis kialakulásának első óráitól kell elvégezni, a kezelés hatékonysága nagymértékben függ a beteg folyadékbevitelének sebességétől. Ha a betegnek nincsenek hipovolémiás sokk jelei, akkor az első 6-8 órában a folyadékmennyiséget pótolják a hipovolémia enyhítésére, majd a következő 16-18 órában az exikózisos toxikózis végleges megszüntetését végzik. A kezelés 2. napjától a folyadékmennyiség elsősorban az aktuális veszteségektől függ.

Ha a betegnél hipovolémiás sokkot diagnosztizálnak, a kezelés kolloid oldatokkal kezdődik: 5%-os albuminnal vagy reopoliglucinnal. 1-2 órán belül 15-20 ml/kg dózisban kolloid oldatokat adnak be a vérnyomás szabályozása mellett. Majd annak emelése után infúziós terápiát végeznek, az általános elvek szerint.

A vízveszteség pótlása mellett a TE-vel az elektrolit-egyensúlyhiány korrigálása is szükséges.

A nátriumhiányt (mmol) a következő képlettel határozzuk meg:

D(Na+) = (Na+norm. – Na+b.) x MT x K,

Ahol: D(Na+) a hiány (mmol); Na+norm. a normál nátriumkoncentráció (általában 140 mmol/l tekinthető normálisnak); Na+б. a beteg plazma nátriumtartalma (mmol/l); BM a testtömeg (kg); K az extracelluláris folyadék együttható (0,5 újszülötteknél, 0,3 csecsemőknél, 0,2 felnőtteknél). (1 ml 10%-os nátrium-klorid oldat 1,7 mmol nátriumot tartalmaz.)

A hiponatrémia gyakran nem igényel további adagolást, és glükóz-inzulin-kálium keverék alkalmazásával korrigálható, különösen kisgyermekeknél.

A kálium napi fiziológiai szükséglete 1,5-2,0 mmol/kg (15 kg-ig terjedő testtömeg esetén - 2,0 mmol/kg, 15 kg-nál nagyobb testtömeg esetén - 1,5 mmol/kg), hipokalémia kialakulásakor a káliumhiány kiszámítása a következő képlettel történik:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Ahol DK+ a káliumhiány szintje, mmol; a K+norm.-t általában a kálium 5 mmol/l-es normál szintjének tekintik; K+b. a beteg plazmájának káliumtartalma, mmol/l; MT a testtömeg, kg; K az extracelluláris folyadék együttható. (1 ml 7,5%-os kálium-klorid oldat 1 mmol káliumot tartalmaz.)

A szervezet káliumhiányának megszüntetésére kálium-klorid-oldatokat (4, 7, 5 és 10%) használnak. A kálium-klorid-oldatokat glükózoldatban 0,5%-os koncentrációra hígítják (a kálium-klorid maximálisan megengedett koncentrációja glükózban 1%). A kálium-klorid-oldatokat csak cseppinfúzióval adják be, legfeljebb 0,4 ml/perc sebességgel. Kálium beadásakor szükséges a diurézis monitorozása.

A metabolikus acidózis korrekcióját általában az alapbetegség kezelése során végzik (IT a keringő vértérfogat feltöltésével, elektrolitzavarok korrekciójával). Nátrium-hidrogén-karbonát alkalmazása csak akkor javasolt, ha az acidózis kifejezett (dekompenzált), és a sav-bázis egyensúly mutatói elérik a kritikus értékeket (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). Más esetekben alkalmazva fennáll az alkalózis kialakulásának veszélye.

A terápia hatékonyságát a kiszáradás klinikai megnyilvánulásainak csökkentése és megszüntetése, a baba általános állapotának javulása, a kezdeti adatokhoz képest napi legalább 1-2%-os súlygyarapodás, a laboratóriumi paraméterek (hematokrit, hemoglobinszint, fehérje- és elektrolitszint, vér sav-bázis egyensúlya) pozitív dinamikája alapján értékelik.

Mi a prognózisa a kiszáradásnak egy gyermeknél?

A prognózis a TE mértékétől, a csecsemő életkorától, az orvossal való kapcsolatfelvétel idejétől és a betegség nozológiai formájától függ, amely ellen a kiszáradás kialakult.