A peptikus fekélybetegség okai és patogenezise

Számos elmélet született a gyomorfekély kialakulásával kapcsolatban (gyulladásos gasztritisz, kortiko-zsigeri, neuroreflex, pszichoszomatikus, acidopeptikus, fertőző, hormonális, érrendszeri, immunológiai, traumás), de egyik sem veszi figyelembe teljes mértékben azokat a változásokat, amelyek a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának fekélyes defektusa formájában jelentkeznek. E tekintetben a gyomorfekélyt polietiológiai betegségnek tekintik, amelynek genetikai hajlamosító tényezői heterogenitást mutatnak.

A peptikus fekélybetegség kialakulásában számos legfontosabb etiológiai tényező van:

• örökletes-genetikai;
• neuropszichiátriai (pszichotrauma, tartós stressz, beleértve a családi konfliktusokat is);
• neuroendokrin;
• tápláló;
• fertőző;
• immunis.

A következő tényezők hajlamosítanak a peptikus fekély kialakulására gyermekeknél:

1. Helicobacter pylori fertőzés. Gyomorfekélyes gyermekeknél a Helicobacter pylori az esetek 99%-ában a gyomor antrumjának nyálkahártyájában, 96%-ában pedig a nyombél nyálkahártyájában van jelen;
2. korai áttérés a mesterséges táplálásra, amely a gyomor antrális részének nyálkahártyájának G (gasztrintermelő) és H (hisztamintermelő) sejtjeinek növekedését idézi elő;
3. táplálkozási hibák;
4. bizonyos gyógyszerek (szalicilátok, glükokortikoidok, citosztatikumok stb.) hosszú távú alkalmazása;
5. a családi élet jellemzői - a mindennapi élet és a gyermekek nevelésének megszervezése, a táplálkozás családi jellemzői, a családi kapcsolatok;
6. fizikai inaktivitás vagy fizikai túlterhelés;
7. krónikus fertőzés gócai;
8. bélparazitózis;
9. neuropszichikus túlterhelés;
10. dohányzás és szerhasználat;
11. ételallergiák.

A peptikus fekélybetegség genetikai hajlama a gyomorban a sósav szintézisének fokozódásával valósul meg (genetikailag meghatározott a parietális sejtek tömegének növekedése és a szekréciós apparátus hiperaktivitása), a gasztrin és a pepszinogén tartalmának növekedésével (a szérum pepszinogén I koncentrációjának növekedése, autoszomális domináns módon öröklődik, és a peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek 50%-ánál fordul elő). Peptikus fekélybetegségben szenvedő betegeknél a gyomor és a nyombél belső nyálkahártyájában a nyák képződésének zavarát diagnosztizálják, amelyet a mukopoliszacharidok, köztük a fukoglikoproteinek, a szindrokondroitin-szulfátok és a glükózaminoglikánok hiánya fejez ki.

A fekélyes defektus kialakulására bizonyos hatást gyakorol a felső gyomor-bél traktus motilitásának megsértése, a savas tartalom stagnálása vagy a gyomorból a nyombélbe történő evakuálás felgyorsulása anélkül, hogy a sav megfelelő lúgosítása történne.

A peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek genetikai státuszának 15 fenotípusos polimorfizmus rendszer szerinti vizsgálata eredményeként megállapították, hogy a nyombélfekély gyakrabban alakul ki a 0(1) vércsoportú, Rh-negatív és Gml(-) fenotípusú betegeknél. Ezzel szemben a B(III) vércsoportú, Rh-pozitív, Lewis ab- és Gml(+) fenotípusúak általában nem szenvednek nyombélfekélyben. A peptikus fekély genetikai meghatározottságában fontos tényező a gyomornyálkahártya (főleg a kis görbület) és a nyombél izzójának károsodott vérellátása.

A nyombélfekélyes gyermekek családfájának klinikai és genealógiai elemzése kimutatta, hogy a gyomor-bélrendszeri patológiára való örökletes hajlam 83,5% volt. A gyermekek több mint fele terhelt öröklődésű volt a gyomorfekély és a nyombélfekély tekintetében.

Az immunrendszert érintő neuropszichiátriai rendellenességek fontos szerepet játszanak a peptikus fekélybetegség kialakulásában. A stresszfaktor hatását a Helicobacter-pozitív peptikus fekélybeteg gyermekek 65%-ánál, a Helicobacter-negatívok 78%-ánál találták.

A neuroendokrin faktorok az APUD rendszer mechanizmusain keresztül valósulnak meg (gasztrin, bombeszin, szomatosztatin, szekretin, kolecisztokinin, motilin, enkefalinok, acetilkolin). A gasztrin egy bélhormon, amelyet a gyomor G-sejtjei termelnek acetilkolin (a vagus ideg működését jellemzi), az élelmiszer-fehérjék részleges hidrolízisének termékei, egy specifikus "gasztrint felszabadító peptid" (bombeszin) és a gyomor nyúlása hatására. A gasztrin serkenti a gyomorszekréciót (500-1500-szorosan meghaladja a hisztamint), elősegíti a gyomor fundusmirigyeinek hiperpláziáját, fekélyvédő hatású. A gasztrin vagy hisztamin túltermelése a Zollinger-Ellison-szindróma, a masztocitózis jele lehet.

Az acetilkolin a hisztamin fokozott termelésének induktoraként is szolgál az ECL-sejtek (enterokromaffin-Hke-sejtek) által, ami a gyomornedv hiperszekréciójához és hiperaciditásához, valamint a gyomornyálkahártya acidopeptikus agresszióval szembeni rezisztenciájának csökkenéséhez vezet.

A szomatosztatin gátolja a gyomorszekréciót azáltal, hogy elnyomja a G-sejtek gasztrintermelését, növelve a hasnyálmirigy bikarbonáttermelésének mennyiségét a nyombél pH-értékének csökkenésére válaszul.

A melatonin szerepét a fekélyes folyamat kialakulásában és lefolyásában tanulmányozzák. A melatonin a tobozmirigy (tobozmirigy) hormonja, amelyet a gyomor-bél traktus enterokromaffin sejtjei (EC-sejtek) is szintetizálnak. A melatoninról kimutatták, hogy részt vesz a szervezet bioritmusainak szabályozásában, antioxidáns és immunmoduláló hatású, befolyásolja a gyomor-bél traktus motilitását, a nyálkahártya mikrokeringését és proliferációját, valamint képes gátolni a savképződést. A melatonin közvetlenül (saját receptoraihoz kölcsönhatásba lépve) és a gasztrinreceptorokhoz kötődve és blokkolva hat a gyomor-bél traktusra.

A patogenezis nemcsak a bélhormonok szekréciójának fokozódását foglalja magában, hanem a parietális sejtek genetikailag meghatározott túlérzékenységét a gasztrinnal és a hisztaminnal szemben.

Táplálkozási tényezők akkor realizálódnak, amikor az étrendet megsértik: rendszertelen étkezés, sült, füstölt ételek fogyasztása, magas sótartalmú termékek használata, extrakciós anyagok, tartósítószerek, ízfokozók.

A krónikus fekélyképződés fő tényezőjének a gyomor- és nyombélnyálkahártya H. pylori által okozott és fenntartott gyulladását tekintik. Rendszeresen jelennek meg adatok arról, hogy a peptikus fekélybetegség a gyomorhuruthoz társuló betegség. A H. pylori a nyálkahártya különböző hámsejtjei által kiválasztott citokinekkel, elsősorban interleukin-8-cal lép kapcsolatba, ami megváltoztatja a kemotaxis, a kemokinézis, az aggregáció és a lizoszomális enzimek neutrofilekből történő felszabadulásának paramétereit. A peptikus fekélybetegség kialakulását vagy kiújulását a H. pylori által elindított megváltozott jelátviteli rendszerek folyamatos hatása okozhatja, még akkor is, ha a kórokozót már kiirtották.

A nyombélfekély patogenezise még mindig kevéssé ismert. Jelentős az agresszív és védő tényezők közötti egyensúlyeltolódás fogalma, amely károsítja a nyálkahártyát. Az agresszív tényezők közé tartozik a sav-peptikus faktor és a pylorus helicobacteriosis, a védő tényezők közé pedig a gyomor- és nyombélnyálka (glikoproteinek, bikarbonátok, immunglobulinok stb.), valamint a nyálkahártya magas reparatív aktivitása, megfelelő vérellátás esetén.

A legtöbb kutató egyetért abban, hogy a természetes rezisztencia összetevőinek egyéni különbségei lehetővé teszik egy adott kockázati tényező (genetikai hajlam, az agresszív vagy védő tényezők közötti egyensúlyhiány) semlegesítését vagy csökkentését, valamint azon kiváltó okok hatásainak inaktiválását, amelyek önmagukban nem képesek a peptikus fekélybetegség kialakulásához vezetni.

Az autonóm egyensúlyhiány jelentős szerepe a peptikus fekélybetegség kialakulásában bizonyított (a homeosztázis változásainak provokálása, a helyi agresszív faktorok intenzitásának növekedése és a nyálkahártya védő tulajdonságainak csökkenése, hiperhemokoaguláció, csökkent immunológiai rezisztencia és a helyi mikroflóra aktiválódása, károsodott motilitás).

A paraszimpatikus idegrendszer fokozott tónusa miatt visszamaradt szerves háttér és/vagy pszichotraumatikus helyzetek (depresszió) gyomor-hiperszekrécióhoz és nyombélfekély kialakulásához vezetnek. A nyombélfekély hosszú távú lefolyása viszont hozzájárul pszichoemocionális zavarok kialakulásához, beleértve a depressziót, a szerotoninrendszer vegetatív zavarainak progresszióját, súlyosbítva a kóros folyamat lefolyását. A fekélyképződést mind a vagotónia (a gyomorszekréció stimulálásával), mind a szimpatikótónia (a szervfal mikrokeringésének zavara) elősegíti.

A gyomor és a nyombél antrumjában található gasztrintermelő G-sejtek veleszületett hiperpláziája hipergasztrinémiához és gyomorhiperszekrécióhoz vezet, ami fekélyes defektus kialakulásához vezet a nyombélben.

A gyomor antrumjának H. pylori kolonizációja fokozott érzékenységű betegnél G-sejt hiperpláziához, gyomorhiperszekrécióhoz, gyomormetapláziához a nyombélben és fekélydefektus kialakulásához vezet. A gyomor- és nyombélnyálkahártya H. pylori kolonizációjának lehetősége és következményei a makroorganizmus jellemzőitől függenek, beleértve az immunrendszer állapotát, a H. pylori törzs jellemzőit (patogenitási faktorok).

Az immunfaktorok hatását a peptikus fekélybetegség kialakulására mind a szervezet immunreaktivitásának hibái (örökletes vagy szerzett), mind a H. pylori patogenitási faktorainak hatása, valamint a felső gyomor-bél traktus biocönózisának zavara okozza.

A H. pylori fertőzéssel összefüggő nyombélfekélyes gyermekek immunrendszerének vizsgálata kimutatta az immunrendszer állapotának zavarait, melyeket a citokinrendszer (interleukinok 1, 4, 6, 8, 10 és 12, transzformáló növekedési faktor-béta, interferon-γ) egyensúlyhiánya, a szöveti és bakteriális antigének elleni IgG antitestek tartalmának növekedése, valamint a nyombélfekély aktív formáinak fokozott termelése okoz a neutrofilek által. A gyermekeknél kimutatott szöveti struktúrák (elasztin, kollagén, denaturált DNS) és gyomor-bélrendszeri szöveti antigének (gyomor, vékony- és vastagbél, hasnyálmirigy) elleni IgG antitestek termelődése a betegség súlyosbodásának autoimmun eredetű jelének tekinthető. A gyomorszövetek elleni autoantitestek termelődését a H. pylori fertőzés során felnőtteknél is bizonyították. A nyombélfekélyes gyermekeknél a neutrofilek fokozott reaktív oxigénfajták termelése a neutrofilek által kiválasztott mérgező anyagok részvételére utal a destruktív folyamatban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]