Gyermekek peptikus fekélybetegsége

A gyomor- és/vagy nyombélfekély gyermekeknél krónikus, ciklikus betegség, amelyet a gyomorban, a nyombélben, ritkábban a bulbáris régióban jelentkező fekélyek jellemeznek.

Járványtan

A fekélybetegség a felnőtt lakosság körében az egyik leggyakoribb betegség. Külföldi és hazai statisztikai vizsgálatok szerint az európai országok minden tizedik lakosa gyomor- és nyombélfekélyben szenved. Jelenleg több mint 3,5 millió ilyen patológiával küzdő beteget regisztráltak gasztroenterológusoknál.

A peptikus fekély előfordulása gyermekeknél a világ különböző országaiban változó, pontos statisztikák nincsenek. Így a British Columbia Gyermekkórház (Kanada) adatai szerint évente 4 millió betegből 4-6 gyermeknél diagnosztizálnak új peptikus fekélyes esetet. Az oroszországi Nyizsnyij Novgorodi Gyermekgasztroenterológiai Kutatóintézet adatai szerint a peptikus fekély előfordulása 1,6±0,1/1000 gyermek. A legfrissebb adatok azt mutatják, hogy a gyermekeknél a fekélyes folyamat 99%-ban a nyombélben, 0,5-0,75%-ban a gyomorban lokalizálódik, és az esetek 0,25%-ában kombinált lokalizációt diagnosztizálnak. A gyermekek gyomorában a fekélyes folyamat gyakran akut jellegű, és különböző etiológiákkal rendelkezik (stressz, trauma, fertőzés, gyógyszer okozta elváltozások stb.). Az adatokat megerősítik a hosszú távú (több mint 3 éves), rendszeres, tervezett klinikai és endoszkópos megfigyelés eredményei, amelyek lehetővé tették a krónikus fekélyes folyamat kizárását a gyomorban.

Az anamnesztikus adatok alapos tanulmányozásán, klinikai, endoszkópos és funkcionális párhuzamok vizsgálatán alapuló epidemiológiai vizsgálatok lehetővé teszik a nyombélfekély gyakoriságának megállapítását a gyermek életkorától és nemétől függően. Az élet első évében gyermekeknél is regisztráltak nyombélfekély-eseteket; óvodáskorban az előfordulási gyakoriság 0,4/1000, iskoláskorú gyermekeknél pedig 2,7/1000 gyermekpopulációban. Ugyanakkor a lányoknál a peptikus fekélybetegséget gyakrabban 10-12 éves korban, fiúknál pedig 12-15 éves korban észlelik. 4-8 éves korig nem figyelhetők meg nemi különbségek, de az életkorral tendencia alakul ki, hogy a nyombélfekélyben szenvedő fiúk száma 3:1 arányban meghaladja a lányokét, és 18 éves korra eléri az 5:1 arányt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz gyomorfekély egy gyermeknél

A peptikus fekélybetegségnek (PUD) számos oka lehet; azonban a betegség etiológiájának nagy részét a Helicobacter pylori-hoz társuló PU és az NSAID-okhoz társuló PU teszi ki. [ 6 ]

Gyakori okok

• H. pylori fertőzés
• NSAID-ok
• Gyógyszerek

Ritka okok

• Zollinger-Ellison-szindróma
• Rosszindulatú daganatok (gyomor-/tüdőrák, limfómák)
• Stressz (akut betegség, égési sérülések, fejsérülés)
• Vírusfertőzés
• Érrendszeri elégtelenség
• Sugárterápia
• Crohn-betegség
• Kemoterápia

Helicobacter Pylori fertőzéshez társuló peptikus fekélybetegség

A H. pylori egy Gram-negatív baktérium, amely a gyomor hámsejtjeiben található. Ez a baktérium a nyombélfekélyek 90%-áért és a gyomorfekélyek 70-90%-áért felelős. A H. pylori fertőzés gyakoribb az alacsonyabb társadalmi-gazdasági státuszú egyéneknél, és általában gyermekkorban terjed. A szervezet számos virulenciafaktorral rendelkezik, amelyek lehetővé teszik, hogy a gyomornyálkahártyához tapadjon és gyulladást okozzon. Ez hipoklórhidriát vagy aklórhidriát eredményez, ami gyomorfekélyhez vezet.

NSAID-dal összefüggő peptikus fekélybetegség

A nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása a PUD második leggyakoribb oka a H. pylori fertőzés után. [ 7 ], [ 8 ] A prosztaglandin szekréció normális esetben védi a gyomornyálkahártyát. Az NSAID-ok a COX-1 enzim gátlásával blokkolják a prosztaglandin szintézist, ami a gyomornyálka és -hidrogén-karbonát termelésének csökkenéséhez, valamint a nyálkahártyán keresztüli véráramlás csökkenéséhez vezet.

A gyomorfekély gyógyszeres okai

Az NSAID-ok mellett a kortikoszteroidok, biszfoszfonátok, kálium-klorid és fluorouracil is szerepet játszanak a peptikus fekélybetegség etiológiájában.

A dohányzás szintén szerepet játszik a nyombélfekély kialakulásában, de az összefüggés nem lineáris. Az alkohol irritálhatja a gyomornyálkahártyát és fokozott savasságot okozhat.

Hiperszekréciós környezet alakul ki a következő körülmények között:

• Zollinger-Ellison-szindróma
• Szisztémás masztocitózis
• Cisztás fibrózis
• Hiperparatireózis
• Antrális G-sejt hiperplázia

Olvasson többet ebben a cikkben: A gyomorfekély okai és patogenezise

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek gyomorfekély egy gyermeknél

A peptikus fekély tünetei gyermekeknél a betegség helyétől és az életkortól függően változhatnak. A gyomor- és nyombélfekély megkülönböztethető a tünetek megjelenésének időpontja alapján, az ételbevitelhez viszonyítva. A nyombélfekély esetén gyakori az éjszakai fájdalom. A gyomorkivezető nyílás elzáródásában szenvedő gyermekek általában hasi feszülésről vagy teltségérzetről számolnak be.

Olvasson többet ebben a cikkben: A gyomorfekély tünetei

Forms

Az angol nyelvű szakirodalomban a „peptikus fekély” és a „fekély” kifejezéseket szinonimaként használják, mind a gyomor, mind a nyombél erózióira, mind fekélyeire vonatkoznak. Az erózió a nyálkahártya olyan hibája, amely nem hatol be az izomlemezbe, míg a fekély egy mélyebb elváltozás, amely a submucosába hatol.

A fekélybetegség primer és szekunder peptikus fekélyekre oszlik. Vannak primer, H. pylori fertőzéssel összefüggő fekélyek, valamint Helicobacter-negatív (idiopátiás) peptikus fekélyek, amelyek krónikusak és hajlamosak kiújulni.

A másodlagos peptikus fekélyek okai változatosak: fiziológiai stressz, égési sérülések, hipoglikémia, traumás agysérülés, gyógyszerek használata, fertőzések, autoimmun betegségek, hiperszekréciós és immunközvetített állapotok, érrendszeri elégtelenség, májcirrózis stb. A másodlagos peptikus fekélyek, az etiológiai okoktól függően, lehetnek akut és krónikus lefolyásúak is.

A hazai orvosi iskola egyértelműen különbséget tesz a gyomorfekély és a gyomor-nyombél zóna nyálkahártyájának tüneti fekélyei között, amelyek különböző betegségekben és állapotokban fordulnak elő.

A gyermekgyógyászati gyakorlatban a peptikus fekélybetegség legszélesebb körben használt osztályozása az AV Mazurin-féle.

A kóros folyamat lokalizálódhat a gyomorban, a nyombélben (a gyomornyak és a bulbáris szakaszok), és a léziók kombinációja is lehetséges. A betegség következő fázisait különböztetjük meg: exacerbáció, hiányos klinikai remisszió és klinikai remisszió. A peptikus fekélybetegségnek szövődménymentes és szövődményes formáit különböztetjük meg, ez utóbbiak közé tartozik a vérzés, a penetráció, a perforáció, a pylorus szűkület és a perivisceritis. A gastroduodenális zóna funkcionális állapotát értékelik (a gyomortartalom savassága, a motilitás lehet fokozott, csökkent vagy normális). Klinikailag és endoszkóposan a peptikus fekélybetegség a következőképpen osztályozható:

• I. szakasz - friss fekély;
• II. szakasz - a fekélyes defektus epithelializációjának kezdete:
• III. szakasz - a fekélyhiba gyógyulása súlyos gastroduodenitis esetén;
• IV. stádium - klinikai és endoszkópos remisszió.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikációk és következmények

A peptikus fekélybetegség, ha nem diagnosztizálják és nem kezelik időben, súlyos szövődményekhez vezethet. A következő szövődmények jelentkezhetnek a fekélybetegséggel:

• Felső gyomor-bélrendszeri vérzés.
• Gyomor kivezető nyílás elzáródása.
• Perforáció.
• Behatolás.
• Gyomorrák.

Diagnostics gyomorfekély egy gyermeknél

Gyermekeknél a gyomorfekély diagnózisához kórtörténet, fizikális vizsgálat, valamint invazív/non-invazív orvosi vizsgálatok szükségesek. Alapos kórtörténetet kell felvenni, és minden szövődményt fel kell jegyezni. Azok a gyermekek, akik gyomortáji fájdalomról, korai jóllakottságról és étkezés utáni jóllakottságról számolnak be, gyomorfekély gyanúját vetik fel. A gyomorfekély fájdalma 2-3 órával étkezés után rosszabbodik, és fogyáshoz vezethet, míg a nyombélfekély fájdalma étkezés után enyhül, ami súlygyarapodáshoz vezethet. Minden olyan gyermeket, akinél vérszegénység, melena, vérhányás vagy fogyás jelentkezik, tovább kell vizsgálni a gyomorfekély szövődményeinek, elsősorban a vérzésnek, a perforációnak vagy a ráknak a szempontjából. A fizikális vizsgálat gyomortáji érzékenységet és a vérszegénység jeleit mutathatja ki.

További információ ebben a cikkben: A gyomorfekély diagnózisa

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Megkülönböztető diagnózis

A beteg gyermek kezdeti klinikai vizsgálata során nincsenek egyértelmű kritériumok a peptikus fekélybetegségre, ezért differenciáldiagnosztikát kell végezni a hasi fájdalom és a diszpepsziás szindrómák között a gyomor-bél traktus, a tüdő és a szív egyéb betegségeinek klinikai képével:

• nyelőcsőgyulladás, beleértve az eróziót is;
• krónikus gastroduodenitis súlyosbodása;
• gyomorfekély és nyombélfekély;
• erozív gastroduodenitis, duodenitis:
• akut kolecisztitisz és krónikus kolecisztitisz súlyosbodása;
• akut hasnyálmirigy-gyulladás és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása;
• szívbetegségek (reuma, cardialgia, kardiomiopátia);
• tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás.

A peptikus fekély differenciáldiagnózisát tünetekkel járó (akut) fekélyekkel is végzik.

Az emésztőrendszer nyálkahártyájának akut fekélyei nem rendelkeznek tipikus klinikai tünetekkel, nagyon dinamikusak, és egyrészt gyorsan hegesednek, másrészt gyakran súlyos szövődményekhez vezetnek - vérzéshez, perforációhoz. A fekély okától függően az akut fekélyeket megkülönböztetjük:

• a stresszfekélyek leggyakrabban a gyomor testében lokalizálódnak, és égési sérülésekkel, sérülések után és fagyással fordulnak elő;
• Allergiás fekélyek leggyakrabban ételallergiával alakulnak ki;
• gyógyszer okozta fekélyek, amelyek a nyálkahártya barrier funkcióit megzavaró gyógyszerek (nem szteroid és szteroid gyulladáscsökkentők, citosztatikumok stb.) szedése után jelentkeznek;
• Gyermekeknél az endokrin fekélyek ritkák - hiperparatireózis, cukorbetegség és Zollinger-Ellison szindróma (a gyomor vagy a hasnyálmirigy antrumjában lévő gasztrint termelő sejtek hiperpláziája) esetén.

Ez utóbbi betegség a peptikus fekélybetegséghez hasonló tünetekkel jelentkezik. Jellemzője a kifejezett intragasztrikus hiperszekréció, a gyomornyálkahártya hipertrófiája és a hagyományos terápiával szembeni merevség. A szűrővizsgálat a gasztrin éhgyomri koncentrációjának emelkedésének kimutatása a vérszérumban.

Másodlagos fekélyek lehetnek:

• hepatogén - a gasztrin és a hisztamin inaktivációjának csökkenésével a májban;
• hasnyálmirigy-eredetű - a bikarbonátok termelésének csökkenésével és a kininok termelésének növekedésével;
• hipoxiás - pulmonális szívelégtelenséggel;

• diffúz kötőszöveti betegségekben - mikrocirkulációs zavarok következtében;
• krónikus veseelégtelenségben - a gasztrin pusztulásának csökkenése a vesékben és a gyomor védőgátjának megzavarása miatt.

Kezelés gyomorfekély egy gyermeknél

A peptikus fekélybetegség kezelésének célja a betegség klinikai tüneteinek enyhítése és a fekélyhiba gyógyítása, majd rehabilitációs intézkedések végrehajtása, amelyek célja a gyomor- és nyombél zóna strukturális és funkcionális rendellenességeinek helyreállítása, valamint a fekélyes folyamat kiújulásának megelőzése.

Fontos feladat a gyermekek peptikus fekélybetegségének kezelési helyének eldöntése. Általánosan elfogadott, hogy a peptikus fekélybetegség első észlelésekor kötelező a fekvőbeteg-vizsgálat és -kezelés, amelyet az anamnézis, a gyermek mentális állapotának jellemzői és a család, az iskola vagy az óvoda pszichológiai légkörének figyelembevételével kell módosítani.

A peptikus fekélybetegségben alkalmazott szekréciót gátló gyógyszerek közé tartoznak a H2-receptor antagonisták és a protonpumpa-gátlók (PPI-k). A PPI-k nagyrészt felváltották a H2-receptor blokkolókat jobb gyógyulási képességük és hatékonyságuk miatt. A PPI-k blokkolják a gyomorsav termelődését, enyhítik a tüneteket és elősegítik a gyógyulást. A kezelés magában foglalhatja a kalcium-kiegészítőket, mivel a PPI-k hosszú távú alkalmazása növelheti a csonttörések kockázatát.

Az NSAID-ok okozta fekélyek kezelhetők az NSAID-ok leállításával vagy alacsonyabb dózisra való átállással. A kortikoszteroidok, biszfoszfonátok és antikoagulánsok szedését is lehetőség szerint abba kell hagyni. A prosztaglandin analógokat (misoprosztolt) néha alkalmazzák NSAID-ok okozta peptikus fekélyek megelőzésére.

A H. pylori okozta PUD első vonalbeli kezelése két antibiotikumból és egy protonpumpa-gátlóból álló hármas kezelés.[ 23 ] Az antibiotikumok és a PPI-k szinergikusan hatnak a H. pylori felszámolására.[ 24 ] Az antibiotikum kiválasztásakor figyelembe kell venni a környezetben jelen lévő antibiotikum-rezisztenciát. Ha az első vonalbeli terápia kudarcot vall, bizmuttal és különféle antibiotikumokkal négyes terápiát alkalmaznak.

További információ ebben a cikkben: Hogyan kezelik a gyomorfekélyt gyermekeknél?

Megelőzés

A peptikus fekélybetegség elsődleges megelőzése magában foglalja a felső gyomor-bél traktus állapotának monitorozását (különösen a peptikus fekélybetegség családi előfordulásával rendelkező gyermekeknél), a H. pylori fertőzés megelőzésére irányuló epidemiológiai intézkedéseket, a kornak megfelelő étrend és a táplálkozás minőségének ellenőrzését, az egészséges életmód előmozdítását, valamint a H. pylori fertőzés kimutatásakor az időben történő eradikációs kezelést, és az autonóm diszfunkciók korrekcióját.

Előrejelzés

A peptikus fekélybetegség korai felismerése gyermekeknél, megfelelő terápiás kezelés, rendszeres orvosi megfigyelés és a relapszusok megelőzése lehetővé teszi a betegség stabil klinikai és endoszkópos remissziójának elérését sok éven át, ami jelentősen javítja a betegek életminőségét.

A peptikus fekély megelőzése, valamint a kialakulását kiváltó külső tényezők kizárása magában foglalja a fekély előtti állapot időben történő felismerését és kezelését. A gyomor és a nyombél örökletes morfofunkcionális jellemzőinek jelenléte egy gyermeknél, amelyek bizonyos körülmények között peptikus fekélybetegséggé alakulhatnak, fekély előtti állapotnak tekinthető. Meghatározták azokat a kritériumokat, amelyek kombinációja esetén a peptikus fekély kialakulása nagyon valószínű:

1. a peptikus fekélybetegség fokozott öröklődési kockázata, különösen az elsőfokú rokonok körében előforduló peptikus fekélybetegségek esetei;
2. fokozott gyomorsav-peptikus, különösen bazális agresszió;
3. a pepszinogén I szintjének emelkedése a vérben és a vizeletben;
4. a Pg3 frakció dominanciája a pepszinogén fenotípusban;
5. a mucin és a bikarbonátok csökkenése a nyombélnedvben.

Az I. vércsoporthoz (ABO) tartozás és a vagotónia jelei is fontosak.

Mivel a peptikus fekélybetegség örökletes hajlamának megvalósulása a HP-hez társuló gastroduodenitis révén történik, ez utóbbit a fekély előtti állapot fontos kritériumának is tekinteni kell.

A fekély előtti állapot ugyanazokat a diagnosztikai, terápiás és ellátó megközelítéseket igényli, mint a peptikus fekélybetegség.

Az ambuláns megfigyelés élethosszig tartó, a gyomorfekély súlyosbodását követő első évben évente négyszer, a második évtől kezdve évente kétszer történik. A dinamikus megfigyelés fő módszere a kihallgatás és a vizsgálat mellett az endoszkópos. Szükséges a HP fertőzés dinamikájának értékelése és az eradikáció elérése is.