Tercier szifilisz - Tünetek.

A harmadlagos szifilisz olyan betegeknél alakul ki, akik a szifilisz korábbi szakaszaiban nem vagy nem részesültek megfelelő kezelésben. Ez a szakasz a betegség 3-4. évében jelentkezik, és határozatlan ideig tart. A szekunder időszakkal ellentétben a harmadlagos stádiumban sokkal gyakrabban vesznek részt a folyamatban a belső szervek, a központi idegrendszer és a mozgásszervi rendszer. A harmadlagos szifiliszre jellemző a hosszú fennállás (hónapok és évek), rendkívül kis számú halvány treponema található bennük (aminek következtében a kórokozó jelenlétére vonatkozó vizsgálatokat egyáltalán nem végzik el), alacsony fertőzőképesség, valamint a nem specifikus irritációk helyén (elsősorban mechanikai sérülések helyén) specifikus elváltozások kialakulásának hajlama. A klasszikus szerológiai reakciók a harmadlagos szifiliszben szenvedő betegek 1/3-ánál negatívak. Ebben az időszakban a specifikus immunitás intenzitása fokozatosan csökken (ez a beteg szervezetében lévő halvány treponemák számának csökkenésének köszönhető), aminek következtében valódi újrafertőződés válik lehetővé a halvány treponemák új bejutásának helyén kemény chancre kialakulásával.

A tercier időszak szifiliszeit tuberkulózisos és ínyszerű elemek képviselik.

A tuberkulózisos szifilisz fő eleme egy kicsi, sűrű, félgömb alakú, cseresznyemag méretű, sima vagy fényes felületű, sötétvörös vagy kékesvörös színű tuberkulózis. A tuberkulózis meglehetősen gyorsan, egy héten vagy egy hónapon belül megpuhul, és fekélyesedik, kerek, meglehetősen mély fekélyt képezve, gerincszerű, meredeken metszett szélekkel. A fekély alja fokozatosan megtisztul a szuvasodástól, granulációkkal borul be, és a periférián pigmentált atrófiás heggé alakul, amelyen soha nem jelennek meg új kiütések. A hegek csoportja mozaikos megjelenésű.

A íny a bőr alatti szövetben fordul elő, és egy körülbelül dió méretű, korlátozott, mozgó golyó, kékesvörös színű, sűrű, rugalmas állagú, éles határokkal. Szubjektív érzések hiányoznak vagy jelentéktelenek. Idővel az íny lágyulása és bomlása figyelhető meg egy nekrotikus mag ("ínyszerű mag") kialakulásával. Ennek eredményeként egy mély fekély jelenik meg, amelynek alját a bomló infiltrátum maradványai borítják. A fekély lekerekített körvonalakkal, mély aljával és nagyon jellegzetes gerincszerű, vastag, sűrű, rugalmas kékesvörös szélekkel rendelkezik. Ezután a fekély hegesedik, elszíneződött, csillag alakú heget hagyva maga után, a periféria mentén hiperpigmentációs zónával. Az íny gyakran az orrüreg és a garat nyálkahártyáján található. Amikor az íny a nyelven, a kemény és lágy szájpadláson, az orron, a garatban, a gégen található, súlyos és gyakran helyrehozhatatlan következményekkel jár (beszédzavarok, nyelési zavarok, légzési zavarok, "nyereg" orr, az orr teljes pusztulása, a kemény szájpadlás perforációja). Gyakran megfigyelhető egyetlen íny, több íny ritka.

Harmadlagos szifilisz

A harmadlagos szifiliszt ínygyulladás vagy szív- és érrendszeri érintettség jellemzi, de nem neuroszifilisz jelei. Azokat a betegeket, akik nem allergiásak a penicillinre és akiknél nem jelentkeznek neuroszifilisz tünetei, a következő kezelési rend szerint kell kezelni.

Ajánlott rendszer

Benzatin-penicillin G, összesen 7,2 millió egység, 3 adag 2,4 millió egység intramuszkulárisan, hetes időközönként.

Egyéb szempontok a betegellátással kapcsolatban

A késői szifilisz tüneteit mutató betegeknél a kezelés előtt meg kell vizsgálni a cerebrospinális folyadékot (CSF). Egyes szakértők azt javasolják, hogy minden szív- és érrendszeri szifiliszes beteget ugyanazzal a kezelési renddel kezeljenek, mint a neuroszifilisz esetén. A szív- és érrendszeri vagy ínygyulladásos szifiliszben szenvedő betegek kezelésének teljes körű megvitatása meghaladja ezen irányelvek kereteit. Az ilyen betegek kezelését szakértői konzultációnak kell irányítania.

Utánkövetési megfigyelés

Nagyon kevés adat áll rendelkezésre a késői szifiliszben szenvedő betegek hosszú távú követéséről. A kezelésre adott válasz részben az elváltozások jellegétől függ.

Különleges megjegyzések

• Allergia a penicillinre

A penicillinallergiás betegeket a késői látens szifilisz kezelésére ajánlott kezelési rend szerint kell kezelni.

• Terhesség

A penicillinallergiás terhes betegeket penicillinnel kell kezelni, szükség esetén deszenzitizációt követően (lásd a Penicillinallergiás és szifiliszes betegek kezelése terhesség alatt című részt).

Neuroszifilisz

Kezelés

A központi idegrendszeri érintettség a szifilisz bármely szakaszában megfigyelhető. Ha a szifiliszes betegeknél az idegrendszeri érintettség klinikai tünetei mutatkoznak (pl. látási és hallási tünetek, agyidegbénulás, agyhártyagyulladás jelei), akkor a cerebrospinális folyadékot (CSF) kell vizsgálni.

A szifiliszes uveitis vagy más szemészeti elváltozások gyakran társulnak neuroszifiliszhez, és az ilyen betegeket a neuroszifilisz kezelésére vonatkozó irányelvek szerint kell kezelni. Minden ilyen betegnél cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálatot kell végezni. Ha a CSF-ben rendellenességeket észlelnek, a kontrollvizsgálat során újra meg kell vizsgálni a kezelés hatékonyságának monitorozása érdekében.

A penicillinallergia nélküli neuroszifiliszben vagy szifiliszes szembetegségben (pl. uveitis, neuroretinitis vagy látóideg-gyulladás) szenvedő betegeket a következőképpen kell kezelni.

Ajánlott rendszer

Vízben oldódó kristályos penicillin G 18-24 millió NE naponta, 2-4 millió NE intravénásan 4 óránként 10-14 napig.

A betegek a következő alternatív kezelési móddal kezelhetők, amennyiben tolerálják.

Alternatív rendszer

Naponta 2,4 millió egység prokain-penicillin intramuszkulárisan, plusz napi 4 alkalommal 500 mg probenecid szájon át, mindkettőt 10-14 napig.

Ennek a kezelési módnak az időtartama rövidebb, mint a neuroszifilisz hiányában, késői szifilisz kezelésére alkalmazott kezelések. Ezért egyes szakértők 2,4 millió benzatin-penicillin intramuszkuláris alkalmazását javasolják a neuroszifilisz ezen kezelési kúrájának befejezése után, hogy a kezelés teljes időtartama összehasonlítható legyen.

Egyéb szempontok a betegellátással kapcsolatban

A neuroszifiliszben szenvedő betegek kezelésének további szempontjai a következők:

• Minden szifiliszes beteget HIV-tesztre kell küldeni.
• Sok szakértő azt javasolja, hogy a szifilisz okozta halláskárosodásban szenvedő betegeket neuroszifiliszként kezeljék, függetlenül a liquorvizsgálat eredményétől. Bár a szisztémás szteroidokat gyakran alkalmazzák kiegészítő terápiaként a szifilisz okozta fülkárosodások esetén, ennek a megközelítésnek az előnye nem bizonyított.

Utánkövetési megfigyelés

Ha a kezdeti vizsgálat során CSF pleocitózist észlelnek, a CSF-et ezeknél a betegeknél 6 havonta újra kell vizsgálni, amíg a sejtszám vissza nem tér a normális szintre. A kontrollvizsgálatok során meghatározhatók a CSF VDRL és a CSF fehérje változásai is a kezelés hatékonyságának felmérésére, bár ez a két paraméter lassabban változik, és a rendellenességek kimutatása kevésbé fontos. Ha a CSF sejtszáma 6 hónapon belül nem csökken, vagy ha a CSF-értékek 2 éven belül nem normalizálódnak teljesen, akkor a kezelés megismétlését kell mérlegelni.

Különleges megjegyzések

• Allergia a penicillinre

Nincsenek szisztematikus adatok a neuroszifilisz alternatív kezelési módjainak hatékonyságáról. Ezért a penicillinallergiás betegeket penicillinnel kell kezelni, szükség esetén deszenzitizációt vagy szakértői tanácsadást követően. Bizonyos esetekben hasznos lehet a penicillinallergia megerősítésére szolgáló bőrteszt (lásd Penicillinallergiás betegek kezelése).

• Terhesség

A penicillinallergiás terhes betegeket szükség esetén deszenzibilizálni kell, majd penicillinnel kell kezelni (lásd a Penicillinallergiás és szifiliszes betegek kezelése terhesség alatt című részt).