Helyreállítás és élet a koszorúér stentelés után

Az a tény, hogy a koszorúér-stent beültetése nem igényli a szegycsont megnyitását és érzéstelenítés beadását, nem teszi esztétikus beavatkozássá. Ez komoly beavatkozás a szív ereinek működésébe, annak ellenére, hogy a beteg meglehetősen kényelmesen érzi magát, és az orvossal egyenrangúan tudja irányítani a műtét lefolyását.

Igen, a koszorúér-stent beültetése utáni felépülési időszak rövidebb és könnyebb, mint a hasi műtétek esetében. De ez nem jelenti azt, hogy a betegnek utána nem kell betartania az orvos ajánlásait. Végül is a posztoperatív előírások és életmódbeli követelmények nem véletlenszerűek. Ezeket az a tény diktálja, hogy a műtét csak egy lehetőség a beteg állapotának enyhítésére, de magát a problémát nem oldja meg, amely a szív ereinek szűkületét okozta.

A műtét utáni felépülés több napig, hétig, sőt hónapig is eltarthat. 1-3 napig, amíg a beteg kórházban van, állapotát az orvosi személyzet figyelemmel kíséri, a kórházból való elbocsátás után a betegnek magának kell ezt megtennie. És mivel szövődmények nemcsak a kórházi tartózkodás alatt, hanem a távozás után is felléphetnek, a következő esetekben szükséges orvoshoz fordulni:

• ha új zúzódások jelennek meg a katéter behelyezésének helyén, vér szivárog, vagy súlyos szövetduzzanat figyelhető meg,
• ha a szúrt területen a fájdalom nem múlik el, hanem fokozódik,
• ha a testhőmérséklet emelkedik, és a seb körüli bőr vörös és duzzadt, ami valószínűleg a seb fertőzésére utal,
• végtagfájdalom, csökkent érzékenység, kellemetlen bizsergés és mászó érzés megjelenése esetén,
• ha megváltozik a végtag hőmérséklete és színe, amely közelében az artériát átszúrták (a bőr kékes árnyalata és a hideg tapintású test a perifériás keringés súlyos zavarára utal),
• ha szívbetegséggel kapcsolatos tünetek jelentkeznek: mellkasi fájdalom, légszomj, szapora szívverés, köhögés,
• ha bármilyen megmagyarázhatatlan kiütést, ízületi fájdalmat, fokozott fáradtságot és izzadást tapasztal a testén,
• olyan tünetek esetén, mint a hányinger és a hányás, amelyeket gyógyszerrel nem lehet enyhíteni, és amelyek a műtét után 2 vagy több napig fennállnak.

A kórházból való kibocsátás utáni bármilyen súlyos egészségromlás okot ad a sürgősségi osztály hívására.

Számos szövődmény és állapotromlás elkerülhető, ha a műtét után bizonyos óvatosságot betartanak. Az otthonmaradás első napjaiban a betegnek pihenést ajánlott. Az ember gondoskodhat magáról, de a jelentős erőfeszítést igénylő fizikai munka ebben az időszakban is veszélyes, mert ebben az esetben megnő a sebből való vérzés és a szív munkájában fellépő szövődmények kockázata, elvégre a stent idegen test, és időbe telik, amíg a szervezet hozzászokik.

A forró zuhanyok vagy fürdők kerülése szintén segít megelőzni a vérzést. Ezt a higiéniai eljárásokkal kapcsolatos pontot orvossal kell megbeszélni, aki mindenképpen megmondja, mikor nedvesítheti be a sebet és mikor fürödhet. Az orvos a katéter behelyezésének helyének vizsgálata és a beteg állapotának felmérése után vonhat le ilyen következtetéseket.

Amikor a beteg állapota stabilizálódik, a rövid séták hasznosak lesznek, mivel a hipodinámia nem járul hozzá a gyors felépüléshez. Az első néhány hétben előnyben részesítik a sík terepen való járást, majd a fizikai aktivitás mértéke fokozatosan növekszik.

Eleinte nem szabad túlhajszolni magunkat. De az idegi túlterhelés, ami például autóvezetés közben figyelhető meg, szintén veszélyes lehet. A műtét utáni első napokban fel kell hagyni az ilyen tevékenységekkel. Azoknak pedig, akiknek a munkája a közlekedéssel kapcsolatos, jobb, ha 5-6 hétre megváltoztatják a tevékenységüket, vagy szabadságra mennek.

Orvosok ajánlásai

Egyes betegek tévesen úgy vélik, hogy a koszorúér-stent beültetés megoldhatja a szív- és érrendszerrel kapcsolatos összes problémájukat. Valójában ez nem igaz, mert ez a hatékony műtét csak az egyik lehetőség a tüneti terápiára. Ha az érszűkület oka az érelmeszesedés, akkor a stent beültetés segít helyreállítani az ér átjárhatóságát, de nem szabadítja meg a koleszterinlerakódásoktól, amelyek más helyeken akadályozhatják a véráramlást.

A beteg élete a koszorúér-stent beültetése után nem maradhat ugyanolyan, különben nem lenne értelme egy ilyen komoly műtétnek. Fontos megérteni, hogy a műtét után túl korai a betegnek a teljes felépülésre gondolni. Ez egy hosszú út kezdete. A szív artériáiban a véráramlás helyreállítása csak megkönnyíti a munkáját és enyhíti a fájdalmas angina pectoris rohamokat, miközben a beteg diagnózisa ugyanaz marad. Végül is a patológia okát nem szüntették meg, ami azt jelenti, hogy a betegség tovább súlyosbodhat, veszélyt jelentve az emberi életre.

A műtéten átesett betegnek meg kell értenie a későbbi kezelés szükségességét, amely magában foglalja mind a gyógyszeres terápiát, mind az életmódbeli változásokat. Csak az orvos ajánlásainak szigorú betartásával állíthatja meg a betegség progresszióját, és adhat magának néhány évet az élethez.

Gyógyszeres terápia

Az erek kezelése nem ér véget a stent beültetésével, különösen a régi típusú stentek esetében, amelyek nem képesek megakadályozni a trombusképződést és a proliferatív folyamatokat a koszorúerekben. A betegeknek a következőket kell kapniuk:

• Vérlemezke-gátló szerek. Például az "Aspirin" naponta, legfeljebb 325 mg-os napi dózisban, állandó jelleggel felírható a betegeknek, a "Clopidogrel"-t pedig egy évig (napi egyszer 75 g) kell bevenni.

Néha a betegeknek felírják a "Plavix" gyógyszert, amely megakadályozza a vérlemezkék összetapadását és vérrögképződést a stent helyén. Ajánlott két évig szedni az orvos által előírt adagban, ami szigorúan egyéni.

A koszorúér-stent beültetése után vérlemezkegátló szereket írnak fel a resztenózis és az érrendszeri trombózis megelőzésére. Ugyanakkor használatuk vérzést okozhat az agyban, a gyomorban és a belekben, ezért szigorúan be kell tartani az adagolást, és minden gyanús tünetet jelenteni kell az orvosnak.

• Statinok és más gyógyszerek, amelyek csökkentik a vérben lévő káros koleszterin szintjét. Ezek az érrendszeri ateroszklerózis kezelésére és megelőzésére szolgáló gyógyszerek, amelyeket stent beültetésével nem lehet gyógyítani. Ezenkívül csökkentik a lehetséges szövődmények kockázatát. A statinok adagolása egyéni, és addig emelhető, amíg a vér koleszterinszintje 4,6 mmol-on stabilizálódik. A gyógyszereket az utolsó étkezéssel kell bevenni. Ugyanakkor legalább félévente egyszer a betegnek koleszterin-, lipoproteinek-, triglicerid- stb. tartalmának vizsgálatán kell átesnie.
• Egyéb gyógyszerek, amelyeket orvosa felírhat az Ön elsődleges és egyidejűleg fennálló betegségeivel kapcsolatban.

A koszorúér-stent beültetése csökkentheti a gyógyszeres terápia mennyiségét, de nem jelent komoly okot a gyógyszeres kezelés megtagadására. Ez csak átmenetileg lehetséges, ha a műtét során használt stent tartós hatású gyógyszerbevonattal rendelkezik.

Fizikai aktivitás és edzésterápia koszorúér-stent beültetése során

A stent beültetés utáni rehabilitáció átlagosan 2-4 hétig tart, ezt követően a szív és az erek munkája teljesen helyreáll. Ha az első héten a beteg cselekedetei és mozgásai korlátozottak, akkor a jövőben a hipodinámia csak kárt okozhat. Ebben a tekintetben az orvosok kidolgoztak egy sor terápiás fizikai edzés (LFK) gyakorlatot, amely segít helyreállítani a szervfunkciókat a rehabilitációs időszak alatt.

Ideális esetben a terápiás foglalkozásoknak rehabilitációs programok részét kell képezniük, amelyek magukban foglalják a pszichológussal való munkát, a táplálkozási szakemberrel való konzultációt, a fizioterápiás foglalkozásokat és a terápiás orvossal való foglalkozásokat. Így a rehabilitáció során a beteg folyamatosan szakorvosi felügyelet alatt áll.

Nincs egyetlen univerzális gyakorlatsor a terápiás fizikoedzésre. Minden betegnek egyéni megközelítésre van szüksége, amely figyelembe veszi az állapotát és szabályozza a fizikai aktivitást.

Az órák 4 szakaszban zajlanak. Ha a beteg állapota stabil, az első szakasz már másnap elkezdhető, de a gyakorlatok főként a kéz- és lábmozgásokat, a kar- és lábizmok feszítését, a testhelyzet vízszintesből függőlegesbe változtatását foglalják magukban. A komplexum néhány légzőgyakorlatot is tartalmaz.

Ezután a gyakorlatok mennyisége növekszik, akárcsak a végrehajtásuk üteme. A fent leírt gyakorlatokhoz járul még a járás, guggolás, törzshajlítás, láblendítés, karforgatás stb. Ugyanakkor az orvosi személyzet folyamatosan figyelemmel kíséri a beteg állapotát, szívfunkciós vizsgálatokat végez (EKG terheléssel és anélkül), méri a vérnyomást és a pulzusszámot.

A gyógytorna órák már a beteg kórházban tartózkodása alatt elkezdődnek, és a távozás után sem állnak meg. Az orvos dönti el, hogy a beteg mikor kerülhet át a gyógytorna következő, fokozott fizikai aktivitással járó szakaszába. Miután a beteg a rehabilitáció első szakaszának mind a 4 szakaszát elvégezte, áttér a másodikra, amely a munkaképesség helyreállítását célzó gyakorlatokat foglalja magában: edzésgyakorlat, alapvető kar-, láb-, has- és hátgyakorlatok, amelyeket meglehetősen gyors tempóban, egészséges ember számára közepes terheléshez közeli terheléssel végeznek.

Annak ellenére, hogy a koszorúér-sztent beültetést a szív ereiben végzik, és a fizikai aktivitást az első napokban jelentősen korlátozni kell, a mozgásszegény életmód nem fog hozzájárulni a gyors felépüléshez és a munkába való visszatéréshez. Épp ellenkezőleg, az orvosok az úszást, a futást (adagolt könnyű futást, nem a sebesség növelésére), a szobakerékpáron vagy kerékpározást, a síelést, a sportjátékokban való részvételt, azaz a műtét után egy hónappal teljes értékű aktív életet javasolnak.

A reggeli torna, délutáni órák vagy esti kocogás formájában végzett testmozgás ma már kötelező. Ezenkívül a mérsékelt és intenzív órákat legalább heti 3-4 alkalommal be kell iktatni a napi rutinba. Az órák időtartama legalább fél óra, ideális esetben hetente 5-6 alkalommal 1 órát kellene mozogni, egy-két pihenővel. A plusz terhelés, mint például a munkába menetel és onnan hazafelé, lépcsőzés, vidéki munkavégzés stb. csak üdvözlendő.

A rendszeres, adagolt testmozgásnak az ember életmódjává kell válnia, mivel a beteg számára nemcsak a rehabilitációs időszakban, hanem egész életében is szükséges.

Diéta koszorúér-stent beültetés után

A vérrögképződés és a koleszterinlerakódások megelőzéséhez szükséges gyógyszeres terápia az érfalakon, valamint a fizikai aktivitás nem fog segíteni a betegen, ha az étrendjét nem igazítják be. Meg kell érteni, hogy az érszűkület nem a semmiből alakul ki, hanem olyan betegségek előzik meg, amelyek negatívan befolyásolják a szív és az erek állapotát és működését. Nem elég egyszerűen egy stentet behelyezni a véráramlás javítása érdekében, mindent meg kell tenni a betegség által károsított szívszövet és érhártyák helyreállítása érdekében.

A vérnek, amely most már normális esetben a korábban beszűkült artériában fog mozogni és különböző szerveket táplál, nemcsak oxigénnel kell telítődnie – amit az aktív testmozgás is elősegít –, hanem tápanyagokkal is. Ezek nagy részét pedig étellel és vízből tudjuk bevinni, ha az étrend kiegyensúlyozott és helyesen van megválasztva.

A vitaminok és nyomelemek fő forrásai a zöldségek, gyümölcsök és bogyós gyümölcsök, amelyeknek a beteg étrendjének fő részét kell képezniük. Jó, ha ezek a természet ajándékai, magas káliumtartalommal, ami hasznos a szívizom számára, és antioxidáns tulajdonságokkal rendelkeznek.

Ahogy már említettük, a koszorúér-stent beültetése nem oldja meg az érelmeszesedés problémáját. A szervezet koleszterintartalmának csökkentése érdekében ismét oda kell figyelnünk az elfogyasztott termékekre.

Az egészséges szerves savakat és rostot (ugyanazok a gyümölcsök, bogyók), valamint a többszörösen telítetlen zsírokat (növényi olajok, hal, tenger gyümölcsei) tartalmazó termékek előnyösek lesznek. A szerves savak pozitív hatással vannak a test különböző szerveire és szöveteire, a rost segít megkötni és eltávolítani a koleszterint a belekben, megakadályozva, hogy az bejusson a vérbe, a többszörösen telítetlen zsírsavak pedig csökkentik a káros lipoproteinek és trigliceridek tartalmát.

De a telített savak (állati zsírok, beleértve a vajat, tejszínt, tejfölt, sajtokat, tojást) mennyiségét, amelyek ellentétes hatást váltanak ki, szigorúan korlátozni kell. Az olyan termékek, mint a zsíros sertéshús, a disznózsír, a bárányhús, a margarin és az ezeken alapuló ételek minimális mennyiségben legyenek jelen az asztalon. Ugyanez vonatkozik a félkész termékekre is, amelyek általában sok kétes minőségű zsírt tartalmaznak. Nem szabad elfelejteni, hogy a termékekben található zsír potenciális koleszterinlerakódást okozhat az erek falán, és súlyosbíthatja az érelmeszesedést és a koszorúér-betegséget.

A diétát a normál testsúly fenntartásának szükségességével összefüggésben ajánlják a betegeknek. E tekintetben veszélyt jelentenek a magas gyors szénhidráttartalmú termékek (sütemények, péksütemények, cukorkák, mindenféle édesség, fehér lisztből készült pékáruk, édes üdítőital). A gyors szénhidrátok hozzájárulnak a vércukorszint emelkedéséhez és a zsírlerakódások kialakulásához, ami nem javítja a betegek közérzetét. Ezenkívül a szénhidrátok felelősek a káros alacsony sűrűségű lipidoproteinek és trigliceridek szintjének emelkedéséért a vérben.

Mivel sok szívbetegség magas vérnyomással jár, az aromák mennyiségét módosítani kell. Ez főként a sót érinti, amely folyadékretenciót okoz a szervezetben, és ennek megfelelően befolyásolhatja a vérnyomásértékeket. A stent beültetése után a betegek napi legfeljebb ½-1 teáskanálnyi sót fogyaszthatnak. Ebben az esetben figyelembe kell venni a készételek sótartalmát (ez megtalálható a kenyérben, a konzervekben és a gyorséttermekben, amelyeket általában jobb kizárni).

Egyes ételek és italok olyan összetevőket tartalmazhatnak, amelyek nagy dózisban érgörcsöket válthatnak ki és nagy terhelést jelentenek a szívnek. Ilyen anyagok például a koffein, amelyet az erős teában, kávéban, kakaóban és csokoládéban találunk. Nem kell teljesen lemondani ezekről a termékekről, ha a vérnyomásszintjét normálisan tudja tartani, és nincsenek más szív- és érrendszeri patológiára utaló tünetek. De továbbra is korlátozni kell a fogyasztásukat.

Ami az alkoholt illeti, szinte minden alkoholtartalmú ital tilos, kivéve a kiváló minőségű természetes vörösbort, amelyet kis mennyiségben még a szív és az erek egészségére is ajánlanak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

MRI koszorúér-stent beültetés után

Az a kérdés, hogy lehetséges-e diagnosztikai vizsgálatokat végezni az érrendszeri stent beültetése után, sok beteget aggaszt. A legtöbb kérdés a mágneses rezonancia képalkotással kapcsolatban merül fel. Végül is az MRI ellenjavallatai közé tartozik a fém stentek jelenléte az erekben is. Van azonban egy jelentős kikötés, miszerint veszélyt jelentenek a ferromágneses anyagokból készült implantátumok, amelyek kölcsönhatásba léphetnek az eszköz mágneses mezőjével.

Úgy tartják, hogy a ferromágneses implantátumok mágneses tér hatására megváltoztathatják alakjukat és elmozdulhatnak. A magas ferromágneses tulajdonságokkal túlnyomórészt az olcsó, egyszerű, rozsdamentes acélból vagy kobaltból készült stentek rendelkeznek, de még az ilyen, akár 3 Tesla térerősségű termékek sem hoznak létre jelentős képhibákat, és ritkán mozdulnak el a helyükről. A gyógyszerbevonatú stentek egyáltalán nem tartalmazhatnak fém alkatrészeket, így a mágneses tér deformáló hatása kizárt.

Mindenesetre jobb tudni, hogy milyen anyagból készült a stent, és erről tájékoztatni kell a vizsgálatot végző orvost. Ezenkívül az ilyen vizsgálatokat az érbeültetés behelyezése után legkorábban hat hónappal ajánlott elvégezni, hogy a stentnek legyen ideje rögzülni az artéria falán. Az ilyen óvintézkedések csökkentik a stent elmozdulásának kockázatát az ér érintett területéről és a resztenózis kialakulásának kockázatát.

Egyes új típusú, koszorúér-stent beültetésére használt stentek (fémet nem tartalmazók) esetében az orvosok már a műtét után egy héttel kontrasztanyaggal végzett dinamikus MRI-vizsgálatot írhatnak elő. Egy ilyen vizsgálat lehetővé teszi a műtét eredményeinek értékelését: hogy helyreállt-e a normális vérellátás, és fennáll-e a resztenózis veszélye.

Az innovatív stentek nem ferromágneses anyagokból készülnek, bevonatokkal, amelyek megakadályozzák az implantátum kilökődését (a beteg szervezete nem ismeri fel őket idegen anyagként), és terápiás hatásúak (megakadályozzák a vérrögök kialakulását és az érfalsejtek szaporodását). Egyes termékek használata lehetővé teszi a betegek számára, hogy egy évig ne szedjenek további gyógyszereket. Ugyanakkor több lehetőség nyílik a beteg állapotának és gyógyulásának monitorozására MRI vizsgálattal, mivel a stentek jól láthatóak ebben a vizsgálatban.

Előrejelzés

A koszorúér-stent beültetése egy olyan műtét, amely lehetővé teszi a vérkeringés helyreállítását a koszorúerekben, minimális élet- és traumakockázattal. Ez az eljárás nem az erek lumenének szűkületét okozó betegség leküzdésére irányul, hanem a patológia következményeinek korrigálására, azaz a véráramlás helyreállítására és az angina (szívfájdalom) megszüntetésére.

Nehéz megmondani, hogy milyen lesz a beteg várható élettartama a stent beültetése után. Először is, mindig fennáll a resztenózis kockázata, amely további műtéteket igényel alternatív módszerek alkalmazásával. A koszorúér-stent beültetésének azonban nincs alternatívája az alacsony trauma és a resztenózis viszonylag alacsony kockázata tekintetében. A koszorúér-bypass graftot, amely a mellkas megnyitását és nyitott szívműtét elvégzését igényli, jelenleg főként akkor alkalmazzák, ha a stent beültetése hatástalan, vagy ha lehetetlen kevésbé traumatikus beavatkozást végezni. A ballonos angioplasztika pedig, bár minimálisan invazív beavatkozásnak számít, sokkal nagyobb valószínűséggel jár resztenózissal.

Másodszor, a beteg életére és egészségére vonatkozó prognózis nagymértékben függ attól, hogy betartja-e az orvos ajánlásait a rehabilitációs időszakkal és a további létezéssel kapcsolatban.

Ami a koszorúér-bypass műtét közvetlen prognózisát illeti, a műtét után az esetek 90%-ában helyre lehet állítani a normális véráramlást a szív artériás ereiben. A stent pedig 5-15 évig megőrzi ezt a funkcióját (mindez a termék anyagától és méretétől függ).

A műtéten átesett betegek több mint fele arról számolt be, hogy a szívizom-iszkémia tünetei elmúltak, ami a teljes felépülésre enged következtetni. A hosszú távú prognózis ebben az esetben attól függ, hogy a személy továbbra is vigyáz-e az egészségére, vagy hagyja, hogy a dolgok a múlté legyenek.

A betegek körülbelül 40-45%-a tapasztal észrevehető javulást a stent behelyezése után. A beteg állapota ezután a termék élettartamától, a véralvadási profiljától és az érelmeszesedés okozta érkárosodás mértékétől függ.

Meg kell jegyezni, hogy a koszorúér-stent beültetése jelentősen csökkenti a miokardiális infarktus halálozási arányát. Így a stent beültetésével a halálos kimenetel valószínűsége nem haladja meg a 3%-ot, míg a konzervatív módszerekkel végzett kezelés 10 százalékkal vagy annál magasabb mutatót ad.

A koszorúér stentbeültetése nem jár súlyos következményekkel, ha a rehabilitációs időszak követelményei teljesülnek. Épp ellenkezőleg, javítja a beteg állapotát, és gyorsan visszaadja a normális életnek, így nem lehet oka a rokkantság megállapításának. Végül is a beteg súlyos állapotát nem a stent beültetése, hanem az a betegség okozza, amely miatt a műtétet elvégezték.

Azonban lehetetlen azt állítani, hogy a stent beültetése után a beteg nem kaphat rokkantságot. Például a miokardiális infarktus utáni stent beültetése az esetek 40%-ában nem teszi lehetővé, hogy a személy korábbi munkáját végezze, ha az fizikai munkával kapcsolatos volt. Ugyanakkor a szellemi munka nem számít nagy tehernek a szív- és érrendszerre, és nem jogosít fel rokkantságra.

De ismét, minden a beteg állapotától és szakterületétől függ. Ha a beteg munkavégzése nehéz fizikai munkával és az egészségre veszélyes tényezőknek való kitettséggel jár, akkor a személyhez rokkantsági csoportot rendelhetnek. A könnyű fizikai munka és a káros körülmények hiánya megkérdőjelezheti ezt a kérdést.

Fontos megérteni, hogy nem maga a stent beültetése vezet rokkantsághoz, hanem a betegség, amely legyengíti a személyt. Rokkantság angina pectoris és miokardiális infarktus esetén állapítható meg, ha ezek nagymértékben befolyásolják a beteg közérzetét és munkaképességét. Ugyanakkor az első csoportba csak azok számíthatnak, akiknek a betegsége súlyos szívelégtelenséghez vezetett, ami csökkenti az önellátás képességét. A második csoportba pedig azok tartoznak, akiknek a betegsége korlátozza a munkaköri feladatok ellátását és a mozgást.

A bypass műtét utáni betegek a legtöbb esetben képesek ellátni szakmai feladataikat. Felajánlhatják nekik, hogy áthelyezik őket egy könnyebb munkakörbe, vagy megváltoztatják a munkarendjüket, mivel a szívbetegeknek tilos éjszakai műszakban dolgozniuk.

A beteg nem kielégítő állapotában végzett nehéz fizikai munkával járó tevékenységek jogot adnak neki egy rokkantsági csoport megszerzésére. De meg kell érteni, hogy amint a személy állapota javul, az MSEK felülvizsgálhatja a kinevezését.

A koszorúér-sztent beültetést és a szűkületes ér véráramlásának helyreállítására szolgáló egyéb módszereket csak a szívizom lumenének kóros szűkületét okozó alapbetegség kezelésének egyik szakaszaként kell tekinteni. Maga a műtét időt ad a betegnek az egészség helyreállítására és a betegség kiújulásának megelőzésére. És életének minősége és időtartama attól függ, hogyan kezeli a beteg ezt az időt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]