Hepatitis A - Tünetek

Az A típusú hepatitis tüneteit a klinikai tünetek széles skálája jellemzi: a klinikai tünetek nélkül jelentkező, láthatatlan szubklinikai formáktól a klinikailag kifejezett, mérgezési tünetekkel és meglehetősen súlyos anyagcserezavarokkal járó formákig.

A betegség tipikus lefolyásában határozott ciklikusság figyelhető meg, négy egymást követő periódussal: inkubációs, preikterikus, ikterikus és posztikterikus. Figyelembe véve, hogy az anikterikus formák gyakran előfordulnak, helyesebb a betegség következő periódusait megkülönböztetni: inkubációs, prodromális vagy kezdeti (preikterikus), a csúcsidőszak (a betegség teljes kifejlődése) és a felépülési időszak. Az időszakokra való felosztás bizonyos mértékig sematikus, mivel a közöttük lévő határ nem mindig egyértelmű. Bizonyos esetekben a kezdeti (prodromális) időszak nem is kifejezett, és a betegség úgy kezdődik, mintha azonnal sárgasággal. A inkubációs időszak kijelölése nagyon fontos, mivel pontos körülhatárolása lehetővé teszi a hepatitis A és a hepatitis B előzetes megkülönböztetését; a kezdeti időszak vizsgálata meghatározza a betegség korai diagnózisának lehetőségét, pontosan abban az időben, amikor a beteg a legfertőzőbb.

A lábadozási időszakot lényegének megfelelően helyreállítónak vagy reparatívnak is nevezhetjük. Ez hangsúlyozza nagy klinikai jelentőségét, mivel a hepatitis A-ból való felépülés, bár elkerülhetetlen, mégis több szakaszban történik, és számos lehetősége van.

Patogenetikai szempontból az inkubációs időszak a vírus parenchymás diffúziójának és májreplikációjának fázisának felel meg; a kezdeti (prodromális) időszak a fertőzés generalizációjának (virémia) fázisa; a csúcsidőszak az anyagcserezavarok (májkárosodás) fázisa; a lábadozási időszak a vírus tartós reparációjának és eliminációjának fázisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A hepatitis A első jelei

A hepatitis A lappangási ideje 10-45 nap. Úgy tűnik, csak ritka esetekben lehet 8 napra lerövidíteni vagy 50 napra meghosszabbítani. Ebben az időszakban a betegség klinikai tünetei nem figyelhetők meg. A májsejt-enzimek (ALT, ACT, F-1-FA stb.) aktivitása azonban megnő a vérben, és a hepatitis A vírus kimutatható a szabad vérkeringésben. Ezek az adatok nagy gyakorlati jelentőséggel bírnak, mivel alátámasztják a szérumvizsgálatok elvégzésének célszerűségét ezen enzimek szintjének meghatározására a hepatitis A gócokban, ha felmerül a betegség gyanúja.

A betegség általában akut módon kezdődik, a testhőmérséklet 38-39 °C-ra, ritkábban magasabb értékekre emelkedésével, valamint mérgezési tünetek (rossz közérzet, gyengeség, étvágytalanság, hányinger és hányás) megjelenésével. A betegség első napjaitól kezdve a betegek fáradtságra, fejfájásra, keserű szájízre és rossz leheletre, nehézségre vagy fájdalomra panaszkodnak a jobb hipochondriumban, az epigastriumban vagy specifikus lokalizáció nélkül. A fájdalom általában tompa vagy kólikás jellegű. Erős lehet, és vakbélgyulladás, akut epehólyag-gyulladás és akár epekő benyomását keltheti. A prodromális időszakra jellemző a hangulat észrevehető változása, amely ingerlékenységben, fokozott idegességben, szeszélyességben és alvászavarokban nyilvánul meg. A betegség preikterikus időszakában a betegek 2/3-ánál ismételt hányás figyelhető meg, amely nem kapcsolódik az étel, a víz és a gyógyszerek beviteléhez, ritkábban a hányás többszörös. Gyakran előfordulnak átmeneti diszpepsziás zavarok: puffadás, székrekedés, ritkábban hasmenés.

Ritka esetekben (10-15%) a kezdeti időszakban hurutos tünetek, például orrdugulás, a szájgarat nyálkahártyájának vérbősége és enyhe köhögés figyelhető meg. Ezeknél a betegeknél általában magas láz jelentkezik. A közelmúltig a hepatitis A hurutos tüneteit az alapbetegségnek tulajdonították, ami egyes szerzőknek alapot adott arra, hogy a preikterikus időszak influenzaszerű változatát különítsék el. A modern elképzelések szerint a hepatitis A vírus nem érinti a szájgarat és a légutak nyálkahártyáit. A hepatitis A kezdeti időszakában egyes betegeknél a hurutos tünetek előfordulását az akut légúti vírusos betegség megnyilvánulásának kell tekinteni.

A betegség kezdetétől számított 1-2, ritkábban - 3 nap elteltével a testhőmérséklet normalizálódik, és a mérgezés tünetei némileg gyengülnek, de az általános gyengeség, az étvágytalanság, a hányinger, a hányás és általában a fokozott hasi fájdalom továbbra is fennáll.

A betegség ezen időszakában a legfontosabb objektív tünetek a máj méretének növekedése, érzékenysége és tapintásra jelentkező fájdalom. A betegek több mint felénél megfigyelhető a máj méretének növekedése, és a betegség első napjaitól kezdve, elszigetelt esetekben a lép széle is tapintható. A máj általában 1,5-2 cm-rel kiáll a bordaív széle alól, közepes sűrűségű.

A icterus előtti időszak végére általában a vizelet sötétedését figyelik meg (a betegek 68%-ánál a sör színe), ritkábban a széklet részleges elszíneződését (33%-nál az agyag színe). Egyes betegeknél a kezdeti időszak klinikai tünetei gyengén kifejeződnek vagy teljesen hiányoznak, és a betegség szinte azonnal elkezdődik a vizelet és a széklet színének megváltozásával. A hepatitis A ezen változata a betegek 10-15%-ánál fordul elő, általában enyhe vagy enyhe betegségformákban.

A hepatitis A kezdeti (icterus előtti) időszakának leírt tipikus tünetegyüttese teljes mértékben összhangban van a betegség patogenezisének jellemzőivel. Az ebben az időszakban bekövetkező fertőzés (virémia) generalizációja a betegség első napjaiban jelentkező fertőző toxikózis megnyilvánulásaiban tükröződik, specifikusság szempontjából nem jellemző klinikai képpel, majd a betegség 3-4. napján, a fertőző-toxikus szindróma enyhülésével együtt a hepatitis A tünetei megjelennek és fokozatosan fokozódnak, ami a máj funkcionális állapotának egyre növekvő zavarát jelzi.

A kezdeti időszak mérgezési tünetei korrelatív függésben állnak a vírus vérkoncentrációjával. A vírusantigén legmagasabb koncentrációját a kezdeti időszak első napjaiban észlelik, amikor a mérgezés tünetei a legkifejezettebbek. A prodromális időszak végén a vírus koncentrációja a vérben csökkenni kezd, és a sárgaság kezdetétől számított 3-5 naptól kezdve a vírusantigén általában nem mutatható ki a vérben.

A hepatitis A kezdeti (icterus előtti) időszakának megnyilvánulásai polimorfikusak, de ez nem szolgálhat alapul az egyes klinikai szindrómák (asztenovegetatív, diszpepsziás, katarrális stb.) megkülönböztetéséhez, ahogyan azt sok szerző teszi. Gyermekeknél a szindrómák közötti ilyen megkülönböztetés nem tűnik helyénvalónak, mivel a szindrómákat többnyire kombinációban figyelik meg, és nehéz megkülönböztetni bármelyikük vezető jelentőségét.

A klinikai tünetek heterogenitása és a hepatitis A patognóm tünetek hiánya ellenére a preikterikus időszakban a hepatitis A gyanúja ebben az időszakban felmerülhet a mérgezési tünetek és a kezdődő májkárosodás jeleinek (megnagyobbodás, tömörödés és fájdalom) jellegzetes kombinációja alapján. A diagnózist jelentősen leegyszerűsíti a sötét vizelet és az elszíneződött széklet jelenléte, a járványhelyzet, és laboratóriumi vizsgálatokkal is alátámasztható. Ezek közül a betegség ezen időszakában a legfontosabb a hiperenzimémia. A betegség első napjaiban szinte az összes májsejt enzim (ALT, AST, F-1-FA, szorbitol-dehidrogenáz, glutamát-dehidrogenáz, urokanináz stb.) aktivitása minden betegnél meredeken megnő. A timolpróba és a béta-lioproteinek szintje is megnő.

A betegség ezen időszakában a vérszérumban a bilirubin meghatározása kevésbé diagnosztikai értékkel bír, mint az enzimatikus és az ülepítési vizsgálatok. A betegség kezdetén a bilirubin teljes mennyisége még nem emelkedett, de gyakran még mindig kimutatható a kötött frakciójának megnövekedett tartalma. A betegség első napjaitól kezdve az urobilin mennyisége a vizeletben megnő, és a preikterikus időszak végén az epefestékek nagy gyakorisággal kimutathatók.

A perifériás vérben bekövetkező változások nem jellemzőek. A vörösvértestek száma nem változik, az ESR nem emelkedik, néha gyorsan múló enyhe leukocitózis figyelhető meg.

A prodromális időszak időtartama különböző szerzők szerint igen jelentős határokon belül változik: néhány naptól 2 vagy akár 3 hétig. Gyermekeknél általában nem haladja meg az 5-8 napot, a betegeknek csak 13%-ánál tart a preikterikus időszak 8-12 napig.

A legtöbb szerző úgy véli, hogy a prodromális periódus időtartama a betegség súlyosságától függ. Felnőtteknél a betegség enyhébb lefolyású, minél rövidebb a prodromális periódus. Adataink szerint, amelyek összhangban vannak a legtöbb gyermekorvos adataival, a vírusos hepatitisz súlyossága annál nagyobb, minél rövidebb a icter előtti időszak. A hepatitis A enyhe formáiban a sárgaság általában a 4-7. napon, közepesen súlyos formáiban pedig a 3-5. napon jelentkezik. Ugyanakkor enyhe formákban a betegség azonnal elkezdődik a sárgaság megjelenésével, kétszer gyakrabban, mint közepesen súlyos formákban. Ez nyilvánvalóan azzal magyarázható, hogy enyhe formákban a preicterális időszakban a mérgezés tünetei olyan gyengén fejeződnek ki, hogy észrevétlenek maradhatnak.

A hepatitis A tünetei az icterikus időszakban

A csúcsidőszakba (icterikus időszak) való átmenet általában az általános állapot egyértelmű javulásával és a panaszok csökkenésével következik be. A sárgaság megjelenésével a hepatitis A-ban szenvedő betegek 42%-ának általános állapota kielégítőnek, a többieknél pedig a icterikus időszak további 2-3 napjában közepesen súlyosnak értékelhető. A következő napokban ezek a betegek gyakorlatilag semmilyen mérgezési tünetet nem mutatnak, vagy enyhén kifejezettek, és az általános állapot kielégítőnek értékelhető.

Először az ínhártya, a kemény és a lágy szájpadlás sárgás elszíneződése jelenik meg, majd az arc, a test, később a végtagok bőre. A sárgaság gyorsan fokozódik, 1-2 napon belül, gyakran a beteg sárgul, mintha "egyik napról a másikra" lenne.

A hepatitis A sárgasága enyhe vagy közepes intenzitású lehet. A csúcspont elérése után a hepatitis A sárgasága 2-3 napon belül csökkenni kezd, és 7-10 napon belül eltűnik. Bizonyos esetekben 2-3 hétig is eltarthat. A sárgaság a bőrredőkben, a fülkagylókon, a lágy szájpad nyálkahártyáján, különösen a nyelv alatt és az ínhártyán tart a legtovább - "szegélyes marginális sárgaság" formájában. A bőr viszketése nem jellemző a hepatitis A-ra, de egyes esetekben a sárgaság csúcspontján előfordulhat, különösen a prepubertás vagy pubertás időszakában lévő gyermekeknél, valamint felnőtteknél.

A bőrkiütések nem jellemzőek a hepatitis A-ra; csak néhány betegnél jelentkezik csalánkiütés, ami mindig összefüggésben állhat ételallergiával.

A sárgaság megjelenésével a máj mérete tovább növekszik, széle sűrűbbé, lekerekítetté (ritkábban élessé), tapintásra fájdalmassá válik. A máj méretének növekedése főként a hepatitisz súlyosságával függ össze: a betegség enyhe formájában a máj általában 2-3 cm-rel, közepesen súlyos formában pedig 3-5 cm-rel nyúlik ki a bordaív széle alól.

A máj méretének növekedése többnyire egyenletes, de gyakran az egyik lebeny, általában a bal oldali, túlnyomórészt érintett.

A hepatitis A-ban a lép megnagyobbodása viszonylag ritkán fordul elő - a betegek legfeljebb 15-20%-ánál, de ennek ellenére a hepatitis A ezen tünete a betegség tipikus vagy akár patognomonikus jeleinek is tulajdonítható. Általában a lép legfeljebb 1-1,5 cm-rel nyúlik ki a bordaív széle alól, széle lekerekített, mérsékelten tömör, tapintásra fájdalommentes. A lép megnagyobbodását általában az akut időszak csúcspontján észlelik: a sárgaság eltűnésével a lépet csak elszigetelt betegeknél tapintják. A legtöbb szerző nem ismer fel egyértelmű összefüggést a megnagyobbodott lép és a betegség súlyossága, valamint a sárgaság intenzitása között.

A hepatitis A más szervekben bekövetkező változások gyengén expresszálódnak. Csak mérsékelt bradycardia, a vérnyomás enyhe csökkenése, a szívhangok gyengülése, az első hang szennyeződése vagy enyhe szisztolés zörej a csúcson, a második hang enyhe hangsúlyozása a bal kamrai artériában, rövid távú extraszisztolé.

A hepatitis A kardiovaszkuláris változásai soha nem játszanak jelentős szerepet a betegség lefolyásában. Az elektrokardiográfiai változásokat, amelyek főként a T-hullám ellaposodásában és süllyedésében, a QRS-komplex enyhe gyorsulásában, néha az ST-intervallum némi csökkenésében fejeződnek ki, extracardiális hatások eredményeként, azaz "fertőző szívként" kell értelmezni, és nem a szívizom-károsodás mutatójaként.

Az idegrendszeri változások a hepatitis A klinikai képében nem jelentősek. A betegség kezdetén azonban kimutatható a központi idegrendszer általános depressziója, amely hangulatváltozásokban, csökkent aktivitásban, letargiában és dinamizmusban, alvászavarokban és egyéb megnyilvánulásokban nyilvánul meg.

A hepatitis A tipikus eseteiben a vizelet intenzíven sötét színű (különösen habos), és mennyisége csökkent. A klinikai tünetek csúcspontján gyakran fehérjenyomok, egyedi eritrociták, hialin és szemcsés hengerek találhatók a vizeletben.

A bilirubin vizelettel történő kiválasztása minden hepatitisz egyik jellemző tünete. Klinikailag ezt a sötét vizelet megjelenése fejezi ki. Hepatitis A esetén a bilirubin vizelettel történő kiválasztásának intenzitása szigorúan korrelál a vérben lévő konjugált (direkt) bilirubin tartalmával - minél magasabb a direkt bilirubin szintje a vérben, annál sötétebb a vizelet színe. A betegség ezen időszakában a funkcionális májfunkciós tesztek maximálisra változnak. A vérszérum bilirubintartalma megemelkedik, főként a konjugált frakció miatt, a májsejt-enzimek aktivitása folyamatosan megnő, és más típusú anyagcsere-változások is fokozódnak.

A hepatitis A hematológiai változásai nem egyértelműek; a betegség stádiumától, a beteg korától és a kóros folyamat súlyosságától függenek.

A betegség csúcspontján a vér némi besűrűsödése figyelhető meg, egyidejűleg a sejten belüli folyadék mennyiségének növekedésével. A hematokrit index nő. Az eritrocita térfogata nő, szinte változatlan átlagos hemoglobin-tartalom mellett. Az eritrociták száma nem változik szignifikánsan. A retikulociták százalékos aránya a betegség csúcspontján gyakran megnő. A szegycsont szúrásakor az eritroblasztikus elemek számának növekedése, csontvelői eritropénia, enyhe eozinofília, a granuloblasztikus elemek érése (kis határokon belül) figyelhető meg. A differenciált sejtes elemek számának némi növekedése és kifejezett plazmasejtes reakció is megfigyelhető. Mindezek a változások a csontvelő eritropoézis apparátusának a kórokozó vírus általi irritációjával magyarázhatók.

Hepatitis A esetén az ESR normális vagy kissé lassú. Bakteriális fertőzés esetén növekedése figyelhető meg. Fehérvérben a normocitózis vagy a mérsékelt leukopénia leggyakoribb, relatív és abszolút neutropéniával, monocitózissal és limfocitózissal. Csak néhány esetben - enyhe leukocitózis. Bizonyos esetekben a plazmasejtek számának növekedése figyelhető meg.

A kezdeti (icterus előtti) időszakban enyhe leukocitózis jellemző balra eltolódással; sárgaság megjelenésével a leukociták száma normális vagy a normális alatt van; a lábadozási időszak alatt a leukociták száma normális.

A fordított fejlődés fázisa a betegség kezdetétől számított 7-14. napon jelentkezik, és a mérgezési tünetek teljes eltűnése, az étvágy javulása, a sárgaság csökkenése és eltűnése, a diurézis (poliuria) jelentős növekedése, az epe pigmentek hiánya a vizeletben, és urobilin testek jelennek meg, a széklet elszíneződik.

A betegség normális lefolyása során a klinikai tünetek csökkenése 7-10 napig folytatódik. Ettől a pillanattól kezdve a betegek meglehetősen egészségesnek érzik magukat, de a máj és néha a lép méretének növekedése mellett a funkcionális májvizsgálataik kórosan megváltoznak.

A felépülési vagy lábadozási (preikterikus) időszakot a máj méretének normalizálódása és funkcionális állapotának helyreállítása jellemzi. Bizonyos esetekben a betegek továbbra is panaszkodhatnak a fizikai megterhelés utáni gyors fáradtságra, hasi fájdalomra, megnagyobbodott májra, diszproteinémiára, a májsejtes enzimek aktivitásának epizodikus vagy állandó növekedésére. A hepatitis A ezen tünetei önmagukban vagy különböző kombinációkban figyelhetők meg. A lábadozási időszak időtartama körülbelül 2-3 hónap.

A hepatitis A lefolyása

A hepatitis A lefolyása lehet akut és elhúzódó időtartamú, sima jellegű, súlyosbodások nélkül, súlyosbodásokkal, valamint az epeutak szövődményeivel és az interkurrens betegségek rétegződésével.

Az akut és az elhúzódó lefolyás közötti különbségtétel az időtényezőn alapul. Akut lefolyás esetén a máj szerkezetének és működésének teljes helyreállítása 2-3 hónapon belül, míg elhúzódó lefolyás esetén 5-6 hónapon belül következik be a betegség kezdetétől számítva.

Akut lefolyás

A hepatitis A igazoltan fertőzött betegek 90-95%-ánál akut lefolyás figyelhető meg. Az akut lefolyás során a hepatitis A klinikai tünetei nagyon gyorsan eltűnhetnek, és a betegség 2-3. hetének végére teljes klinikai felépülés következik be a máj funkcionális állapotának normalizálódásával, de a klinikai tünetek lassabb fordított dinamikája is megfigyelhető a májfunkciók lassú, de nem egyértelmű helyreállásával. Ezeknél a betegeknél a betegség teljes időtartama beleillik az akut hepatitis időtartamába (2-3 hónap), de a sárgaság eltűnése után 6-8 hétig bizonyos panaszok (étvágytalanság, májpanaszok stb.), valamint a máj megnagyobbodása, megkeményedése vagy fájdalma, ritkán a lép méretének növekedése, a májfunkciók hiányos normalizálódása (a funkcionális tesztek eredményei alapján) stb.

Az általunk vizsgált 1158 hepatitis A-ban szenvedő gyermek közül a kórházból való elbocsátás időpontjában (a betegség 25-30. napja) 2/3-nál egyáltalán nem jelentkeztek hepatitis A klinikai tünetei, és a májfunkciós tesztek többsége normalizálódott. A mérgezési tünetek a gyermekek 73%-ánál a betegség 10. napjára eltűntek. A bőr sárgasága a gyermekek 70%-ánál a betegség 15. napjára eltűnt, míg a fennmaradó 30%-nál enyhe ikterusként maradt fenn akár 25 napig is. A pigmentanyagcsere-mutatók teljes normalizálódása a gyermekek 2/3-ánál a betegség 20. napjára, a többieknél pedig a betegség 25-30. napjára következett be. A májsejt-enzimek aktivitása a betegek 54%-ánál ekkorra elérte a normális értéket; A gyermekek 41%-ánál a máj mérete erre az időszakra normalizálódott, a fennmaradó 59%-nál a máj széle kiállt a bordaív alól (legfeljebb 2-3 cm-rel), de a legtöbbjüknél ez a növekedés összefüggésben lehet az életkorral összefüggő jellemzőkkel. A betegség kezdetétől számított 2 hónap elteltével a hepatitis A-n átesett gyermekeknek mindössze 14,2%-ánál figyeltek meg enyhe hiperenzimémia (az ALT-aktivitás legfeljebb 2-3-szorosan haladta meg a normál értéket) a máj méretének enyhe növekedésével (a máj széle 1-2 cm-rel kiállt a bordaív alól), a timol teszt indikátorának növekedésével és diszproteinémiával kombinálva. A kóros folyamatot ezekben az esetekben elhúzódó lábadozásként értékeltük. A betegség további lefolyása ezen betegek többségénél szintén jóindulatú volt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elhúzódó tanfolyam

A modern koncepciók szerint az elhúzódó hepatitiszt olyan kóros folyamatként kell érteni, amelyet az aktív hepatitisz tartós klinikai, biokémiai és morfológiai jelei jellemeznek, és 3-6-9 hónapig tartanak. Hepatitis A esetén az elhúzódó hepatitisz viszonylag ritka. SN Sorinsoy a betegek 2,7%-ánál, IV Shakhgildyan 5,1%-ánál, PA Daminov 10%-ánál figyelt meg elhúzódó hepatitis A lefolyást. Az elhúzódó hepatitis A gyakoriságának viszonylag széles skálája nemcsak a betegek eltérő összetételével, hanem elsősorban a diagnosztikai megközelítések eltérő jellegével magyarázható. Az elhúzódó hepatitisz általában magában foglalja a betegség 3-9 hónapig tartó összes esetét. Hepatitis A esetén az elhúzódó hepatitiszt akkor kell diagnosztizálni, ha a betegség időtartama meghaladja a 2 hónapot.

A megfigyelt elhúzódó hepatitis A betegeknél a betegség kezdeti tünetei kevéssé különböztek az akut hepatitisz tüneteitől. A betegség általában akut módon kezdődött, a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedésével és mérgezési tünetek megjelenésével. A sárgaság előtti időszak időtartama átlagosan 5 + 2 nap volt. A sárgaság megjelenésével a mérgezés tünetei általában gyengültek. A sárgaság a sárgaság 2-3. napján érte el maximális súlyosságát. A legtöbb esetben a mérgezés és a sárgaság tünetei a betegség akut lefolyásának megfelelő időkereten belül eltűntek. A ciklikusság zavarát csak a korai lábadozás időszakában észlelték. Ugyanakkor a máj mérete hosszú ideig megnagyobbodott maradt, ritkán a lépé. A vérszérumban a májsejt-enzimek aktivitása nem mutatott normalizálódási tendenciát, és a timol tesztértékei magasak maradtak. A lábadozási időszak alatt a klinikai és biokémiai paraméterek egyértelmű kezdeti pozitív dinamikájú betegeinek negyedénél az ALT és az F-1-FA aktivitása ismét megnőtt, és a timol teszt eredményei is emelkedtek, míg csak elszigetelt esetekben jelent meg enyhe (a bilirubin mennyisége nem haladta meg a 35 μmol/l-t) és rövid távú sárgaság.

Fontos hangsúlyozni, hogy az elhúzódó hepatitis A mindig gyógyulással végződik.

A betegség kezdete után 4-6 hónappal végzett májpunkciós biopszia során kapott morfológiai adatok az akut folyamat folytatódását mutatták krónikus hepatitisz jeleinek hiányában.

A bemutatott tényszerű adatok azt mutatják, hogy az elhúzódó hepatitis A esetén a gyógyulási folyamat jelentősen késhet, és több mint 6 hónapig is eltarthat. Ez azonban nem ad alapot arra, hogy az ilyen formákat krónikus hepatitisznek tekintsük. Az elhúzódó hepatitis A eredete az immunológiai válasz sajátosságain alapul. Az ilyen betegek sejtes immunitásának mutatóit az akut időszak alatt a T-limfociták számának enyhe csökkenése és az immunszabályozó alpopulációkban bekövetkező eltolódások szinte teljes hiánya jellemzi. Ugyanakkor a T-helperek/T-szupresszorok aránya nem tér el a normál értékektől. Az immunszabályozó alpopulációk újraeloszlásának hiánya feltehetően nem járul hozzá a globulintermeléshez. Elhúzódó hepatitis A-ban szenvedő betegeknél a B-limfociták száma és a szérum IgG és IgM koncentrációja az akut időszak csúcspontján általában a normál értékeken belül van, és a specifikus anti-HAV IgM szint, bár emelkedik, jelentéktelen. Csak a betegség kezdetétől számított 2. hónap végén figyelhető meg enyhe csökkenés a T-szupresszorok számában, ami végső soron a B-limfociták számának növekedéséhez, a szérum immunglobulinok koncentrációjának 1,5-2-szeres növekedéséhez és a specifikus anti-HAV IgM osztály szintjének emelkedéséhez vezet. Az ilyen immunológiai eltolódások a vírus késleltetett, de mégis teljes eliminációjához és a gyógyuláshoz vezettek.

Így az immunológiai válasz jellegét tekintve az elhúzódó hepatitis A hasonló az akut hepatitishez, azzal a különbséggel, hogy lassú specifikus immunogenezis és a fertőző folyamat kiterjesztett ciklusának kialakulása jellemzi.

Jelenlegi súlyosbodással

Az exacerbáció a hepatitisz klinikai tüneteinek fokozódása és a funkcionális májfunkciós tesztek mutatóinak romlása a májban tartósan fennálló kóros folyamat hátterében. Az exacerbációkat meg kell különböztetni a relapszusoktól - a betegség fő szindrómájának ismételt előfordulása (a betegség látható megnyilvánulásainak hiánya után) a máj, gyakran a lép méretének növekedése, sárgaság megjelenése, testhőmérséklet-emelkedés stb. formájában. A relapszusok anicterikus változat formájában is előfordulhatnak. Mind az exacerbációkat, mind a relapszusokat mindig a májsejtes enzimek aktivitásának növekedése kíséri. Megfelelő változásokat észlelnek az üledékfehérje-tesztekben és más laboratóriumi vizsgálatokban. Bizonyos esetekben csak a májfunkciós tesztekben észlelhető eltérés a normától, a betegség klinikai megnyilvánulásai nélkül. Ezeket az úgynevezett biokémiai exacerbációkat.

A súlyosbodások és relapszusok okai jelenleg nem pontosan tisztázottak. Figyelembe véve, hogy a relapszusok a legtöbb esetben 2-4 hónappal a hepatitis A megjelenése után jelentkeznek, feltételezhető egy másik típusú hepatitis vírussal történő felülfertőződés. Az irodalom szerint a relapszus során az esetek felében átmeneti HBs antigénszintet észlelnek, ami a hepatitis B rátelepedésére utal. Kimutatták, hogy a hepatitis B rátelepedésével a hepatitis A lefolyása hullámzó lehet az enzimatikus exacerbációk miatt, vagy relapszusok léphetnek fel, a hepatitis B tipikus klinikai képével haladva. A klinikánkon végzett vizsgálatok megerősítik a felülfertőzés vezető szerepét a hepatitis A relapszusainak előfordulásában. Szinte minden, úgynevezett hepatitis A relapszusban szenvedő betegnél dokumentáltunk HB vírussal történő felülfertőződést, vagy nem tudtuk kizárni a vírusos hepatitis "sem A, sem B" rátelepedését.

Ha azonban a hepatitis A relapszusok kialakulásának kérdését a legtöbb kutató egyértelműen megoldja - egy másik típusú hepatitisz szuperpozíciója -, akkor nem mindig könnyű megérteni az exacerbációk okát. Gyakran előfordul, hogy a hepatitis A exacerbációi úgynevezett elhúzódó lábadozásban szenvedő betegeknél jelentkeznek, azaz a májsejt-enzimek még mindig megőrzött aktivitása és más májfunkciós tesztek normájától való eltérések hátterében. A kóros folyamat aktivitásának növekedése a májban ilyen esetekben nyilvánvaló ok nélkül, és általában specifikus anti-HAV IgM osztályú antitestek vérkeringésének hátterében történik. Természetesen feltételezhetjük, hogy ezekben az esetekben a hepatitis A vírus egy másik antigén variánsával való fertőzés áll fenn, de még több okunk van azt feltételezni, hogy az exacerbáció fő oka a vírus aktiválódása egy olyan betegnél, akinek az immunrendszer funkcionális elégtelensége és a teljes értékű immunológiai válasz késése állhat fenn, ami az eredeti eredetű specifikus antitestek alacsony szintjéhez és a vírus ismételt szabad keringésbe jutásához vezethet. Számos esetben, az exacerbációt megelőző időszakban, a vérszérumban az anti-HAV IgA osztályú titer csökkenését figyeltük meg.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Az epevezetékek károsodásával járó tanfolyam

Hepatitis A esetén az epeúti károsodást általában diszkinézis jelenségek kísérik, amelyek a betegség bármely szakaszában diagnosztizálhatók. A diszkinézia domináns típusa a hipertóniás, amelyet a depresszor izom hipertóniája, a cisztás vezeték és az epehólyag fokozott tónusa jellemez. Ezek a változások a hepatitis A bármely formájában megfigyelhetők, de a mérsékelt formában kifejezettebbek, különösen epeúti szindrómában szenvedő betegeknél.

A legtöbb foxes betegnél az epeúti kinetikai jelenségek kezelés nélkül elmúlnak, mivel a vírusos májkárosodás tünetei megszűnnek, ami lehetővé teszi, hogy a betegség akut időszakában való előfordulásukat közvetlenül a HAV-fertőzéssel hozzák összefüggésbe. Az epeúti károsodás az A hepatitis akut időszakában nem befolyásolja jelentősen a májban zajló kóros folyamat lefolyásának jellegét. A betegség teljes időtartama a legtöbb esetben az akut hepatitis keretei közé esik. Csak ritka esetekben kíséri az epeúti károsodást kolesztatikus szindróma. Az epeúti károsodást gyakran a felépülési időszakban észlelik. Ebben az esetben a betegek időszakos hasi fájdalomra, hányingerre és néha hányásra panaszkodnak. Gyakran böfögnek üres gyomorra. Objektív vizsgálattal májfájdalom észlelhető, főként az epehólyag vetületében. Bizonyos esetekben a hepatitis A és a hepatomegalia pozitív "hólyag" tünetei figyelhetők meg, különálló szubjektív panaszok nélkül.

Átfedő, interkurrens betegségekkel járó tanfolyam

Általánosan elfogadott, hogy két fertőző betegség kombinációja mindig befolyásolja azok klinikai lefolyását. Sokan a hepatitis A exacerbációinak, relapszusainak és elhúzódó lefolyásának egyik lehetséges okaként a párhuzamos betegségeket is tartják.

A szakirodalom véleményt nyilvánít az olyan interkurrens fertőzések súlyosbító hatásáról, mint a vérhas, tüdőgyulladás, tífusz, akut légúti vírusfertőzések, kanyaró, szamárköhögés, valamint helminthiás invázió, gastroduodenitis, fekélyes vastagbélgyulladás és sok más.

Meg kell azonban jegyezni, hogy a vegyes hepatitisz problémájára vonatkozó irodalmi adatok többsége nem meggyőző, mivel a megfigyeléseket igazolt hepatitis A-n végezték, ezért nem zárták ki a hepatitis B-t, C-t és a „sem A-t, sem B-t” ebben a betegcsoportban.

A 987 igazolt hepatitis A fertőzött beteg közül, akiket megfigyeltünk, az esetek 33%-ában a betegség más fertőzésekkel kombinálva jelentkezett, beleértve a 23%-ot az akut légúti vírusfertőzésekkel és a 4%-ot a húgyúti fertőzésekkel.

Az interkurrens betegségeknek nincs jelentős hatása a klinikai tünetek súlyosságára, a funkcionális zavarok mértékére, valamint a hepatitis A lefolyásának jellegére, azonnali és távoli kimenetelére. Csak egyes, egymásra rakódó interkurrens betegségben szenvedő betegeknél figyeltek meg ismét megnagyobbodott májméretet, fokozott máj-pulmonális enzimaktivitást, megemelkedett timol tesztértékeket, sőt a máj funkcionális felépülésének lassabb ütemét. Azonban még ezeknél a betegeknél sem lehetett a megfigyelt változásokat kizárólag a rárakódó fertőzéssel összefüggésbe hozni. Nyilvánvaló, hogy a hepatitis A és az egyidejű betegségek kölcsönös befolyásának kérdése nem tekinthető teljesen megoldottnak; véleményünk szerint nincs elegendő ok arra, hogy eltúlozzuk az interkurrens betegségek jelentőségét a hepatitis A súlyossága, lefolyásának jellege és kimenetele szempontjából.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A hepatitis A osztályozása

A hepatitis A típus, súlyosság és lefolyás szerint osztályozható.

Súlyossági mutatók:

• klinikai - megnövekedett testhőmérséklet, hányás, étvágytalanság, vérzéses tünetek, intenzív sárgaság, megnagyobbodott máj;
• laboratóriumi - bilirubin tartalom, protrombin, szublimát titer stb.

Típus	Forma	Folyik
		Időtartam szerint	Természeténél fogva
Tipikus	Könnyű Közepes Nehéz	Akut, elhúzódó	Fellángolás nélkül Fellángolásokkal Epeúti szövődményekkel Közötti betegségekkel
Atipikus	Anictericus törölt szubklinikai

A tipikus formák közé tartozik minden olyan eset, amely a bőr és a látható nyálkahártyák sárgulásával jár, az atipikus formák közé tartozik a nem ikterikus, a törölt és a szubklinikai. A tipikus hepatitis A lehet enyhe, közepes vagy súlyos. Az atipikus esetek általában enyhék.

Mint más fertőző betegségek esetében, a hepatitis A súlyosságát csak a betegség csúcspontján lehet felmérni, amikor a hepatitis A összes tünete elérte a maximális fejlődését, miközben figyelembe kell venni a preikterikus időszak súlyosságát.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A hepatitis A klinikai formái

Az általános mérgezés tünetei (megnövekedett testhőmérséklet, hányás, gyengeség, étvágytalanság) a kezdeti, ikterus előtti időszakban annál kifejezettebbek, minél súlyosabb a betegség formája. A rövid ikterus előtti időszak jellemző a súlyosabb formákra. A betegség súlyosságától függő mérgezésbeli különbségek különösen az ikterus időszakban mutatkoznak meg. A betegség enyhe és közepes formáiban, a sárgaság megjelenésével a mérgezés tünetei jelentősen gyengülnek, vagy akár teljesen eltűnnek. Súlyos formákban, a sárgaság megjelenésével a betegek állapota ezzel szemben romlik az "anyagcsere-zavar" vagy másodlagos toxikózis megjelenése miatt. A betegek fejfájásra, szédülésre, általános gyengeségre, étvágytalanságra panaszkodnak.

A vírusos hepatitisz súlyosságának objektív kritériumai a betegeknél a máj megnagyobbodásának mértéke és a sárgaság intenzitása.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Mérsékelt hepatitis A

A betegek 30%-ánál fordul elő. Mérsékelt mérgezési tünetek jellemzik. A sárgásodás előtti időszakban a testhőmérséklet 2-3 napig 38-39 °C-ra emelkedik. Jellemző rá a levertség, hangulatingadozások, diszpepsziás tünetek (hányinger, hányás), hasi fájdalom, néha bélműködési zavarok. A sárgásodás előtti időszak időtartama átlagosan 3,3±1,4 nap, azaz rövidebb, mint a betegség enyhébb formáiban. A sárgaság megjelenésekor a mérgezési tünetek, bár gyengülnek, továbbra is fennállnak; levertség és étvágytalanság - összesen, hányinger, néha hányás - a betegek harmadánál, szublázas testhőmérséklet - a betegek felénél. Mérsékelt vagy jelentős sárgaság, elszigetelt esetekben bőrviszketés is előfordulhat. A máj fájdalmas, széle sűrű, 2-5 cm-rel kiáll a bordaív alól. A lép a betegek 6-10%-ánál megnagyobbodott, a bordaív szélén tapintható. Gyakran bradycardia, és gyakran hipotenzió is megfigyelhető. A vizelet mennyisége csökken.

A vérszérumban a teljes bilirubin szintje 85-150 μmol/l, ritkán akár 200 μmol/l, beleértve a szabad (közvetett) bilirubint is, akár 50 μmol/l-ig. A protrombin index csökkenése (akár 70%), a szublimát titer (akár 1,7 E) is előfordulhat. A szervspecifikus enzimek aktivitása 15-25-szörösen meghaladja a normál értékeket.

A betegség lefolyása általában ciklikus és jóindulatú. A mérgezés tünetei általában a betegség 10-14. napjáig, sárgaság esetén 2-3 hétig tartanak. A máj szerkezetének és működésének teljes helyreállítása a betegség 40-60. napján következik be. Elhúzódó lefolyás a betegek mindössze 3%-ánál figyelhető meg.

A hepatitis A súlyos formája

Hepatitis A esetén rendkívül ritka, a betegek legfeljebb 5%-ánál fordul elő. Úgy tűnik, hogy a hepatitis A súlyos formái sokkal gyakoribbak a vízzel terjedő fertőzések esetén.

A súlyos forma jellegzetes jelei a mérgezés és a vérszérumban bekövetkező kifejezett biokémiai változások. A betegség mindig akut módon kezdődik, a testhőmérséklet 39-40 °C-ra emelkedésével. Az első napoktól kezdve gyengeség, étvágytalanság, hányinger, ismételt hányás, hasi fájdalom jellemző, szédülés és gyomorrontás is előfordulhat. A sárgaság előtti időszak gyakran rövid - 2-3 nap. A sárgaság megjelenésével a betegek állapota súlyos marad. A betegek általános gyengeségre, fejfájásra, szédülésre, teljes étvágytalanságra panaszkodnak. A sárgaság gyorsan, 24 órán belül fokozódik, általában élénk, de viszketés nem jelentkezik. A bőrön vérzéses kiütések előfordulhatnak, amelyek általában a nyakon vagy a vállakon jelennek meg intravénás beavatkozások miatti érszorító felhelyezése után. A szívhangok tompák, a pulzus szapora, a vérnyomás csökkenni hajlamos. A máj meredeken megnagyobbodik, tapintása fájdalmas, a lép megnagyobbodik.

A vérszérum teljes bilirubintartalma meghaladja a 170 μmol/l-t. A konjugált bilirubin szintje túlnyomórészt emelkedett, de az összbilirubin 1/3-a szabad frakció. A protrombin index 40%-ra, a szublimát titer 1,4 BD-re csökken, a szervspecifikus májsejt-enzimek aktivitása meredeken megnő, különösen a icterus előtti időszakban és a sárgaság első napjaiban. A betegség simán lefolyik. Elhúzódó lefolyás szinte soha nem fordul elő.

A hepatitis A anicterikus formája

A betegség ezen formájának megkülönböztető jellemzője a bőr és az ínhártya hisztériájának teljes hiánya a betegség teljes időtartama alatt. A hepatitis A járványos gócpontjaiban lévő csoportok célzott vizsgálata során az anicterikus formákat 3-5-ször gyakrabban diagnosztizálják, mint az icterikusakat.

Az anicterikus forma klinikai tünetei gyakorlatilag nem különböznek az enyhe, tipikus formák tüneteitől.

Az A típusú hepatitis anicterikus formáit a diszpepsziás és aszthenovegetatív tünetek kombinációja jellemzi, a máj méretének növekedésével, valamint a vizelet színének megváltozásával az urobilin és az epefestékek koncentrációjának növekedése miatt. A vérszérumban mindig kimutatható a májsejt enzimek (ALT, AST, F-1-FA stb.) fokozott aktivitása, a timol teszt értékei jelentősen megemelkednek, a konjugált bilirubin tartalma gyakran emelkedik, de az összbilirubin szintje nem haladja meg a 35 μmol/l-t. A protrombin index és a szublimát titer mindig a normál értékeken belül van. Az A típusú hepatitis klinikai tünetei, a máj méretének növekedése, valamint a biokémiai paraméterek zavarai kivételével, az anicterikus formákban rövid ideig tartanak. A beteg általános állapota gyakorlatilag nem zavart, ezért nem kellően gondos megfigyeléssel a beteg talpon is elviselheti a betegséget, csapatban maradva.

[ 28 ]

Törölt űrlap

A látens forma magában foglalja a vírusos hepatitisz eseteit, amelyeknél a betegség fő tünetei gyengén kifejezettek. A látens forma megkülönböztető jellemzője a bőr, a látható nyálkahártyák és az ínhártya alig észrevehető sárgasága, amely 2-3 nap után eltűnik. A látens formában a hepatitis A kezdeti (prodromális) időszakának tünetei jelentéktelenek vagy hiányoznak. Rövid távú (1-2 napos) testhőmérséklet-emelkedés, levertség, gyengeség, étvágytalanság lehetséges: a máj méretének növekedése jelentéktelen. Sötét vizelet és elszíneződött széklet figyelhető meg nagy állandósággal, de rövid ideig. A vérben a májsejt enzimek aktivitásának mérsékelten fokozott növekedése észlelhető. A teljes bilirubin tartalma enyhén emelkedik a konjugált (direkt) frakció miatt. A timol teszt indikátorai 1,5-2-szeresére emelkednek. Általánosságban elmondható, hogy a látens forma klinikai és biokémiai megnyilvánulásai az enyhe tipikus forma enyhe, kezdetleges változataként jellemezhetők, amely elvetélt lefolyású. Jelentősége, akárcsak az anicterikus formánál, a felismerés nehézségében, az ebből fakadó epidemiológiai következményekben rejlik.

Szubklinikai (láthatatlan) forma

Ebben a formában, az anicterikus és a törölt formákkal ellentétben, egyáltalán nincsenek klinikai tünetek. A diagnózist csak a vírusos hepatitisben szenvedő betegekkel kapcsolatba került személyek laboratóriumi vizsgálata alapján állítják fel. A biokémiai vizsgálatok közül az ilyen formák diagnosztizálásához a legfontosabbak az enzimaktivitás mutatói, és mindenekelőtt az ALT és az F-1-FA aktivitásának növekedése a vérszérumban; ritkábban az AST aktivitásának növekedése és pozitív timol teszt észlelhető. A hepatitis A szubklinikai formájával rendelkező összes betegnél specifikus antitestek találhatók a vérben - anti-HAV IgM osztályú antitestek, amelyek döntő fontosságúak a diagnózis szempontjából. Széles körben elterjedt az a nézet, hogy a hepatitis A gócpontjában a legtöbb beteg fertőződik meg, és főként a betegség látens formájától szenved. A hepatitis A gócpontjaiban egy klinikailag és biokémiai vizsgálatok segítségével diagnosztizált betegség esetén átlagosan 5-10 olyan beteget mutatnak ki, akiknek székletében hepatitis A vírus van jelen. Kimutatták, hogy ha a hepatitis A gócokban lévő kontaktusokat csak biokémiai vizsgálatokkal vizsgálják, a betegséget átlagosan 15%-ban észlelik, míg virológiai módszerek alkalmazásakor a kontaktusok 56, sőt 83%-ában is kimutatható.

A hepatitis A szubklinikai formáinak magas prevalenciáját bizonyítja, hogy az anti-HAV IgM osztályú betegek körében mindössze 10-15% szenved a betegség ikterikus formájától. A hepatitis A láthatatlan szubklinikai formáinak jelentősége abban rejlik, hogy felismeretlenül maradva, az ikterikus formákhoz hasonlóan láthatatlan láncszemként szolgálnak, folyamatosan támogatva a járványfolyamat láncolatát.

Vírusos hepatitis A kolesztatikus szindrómával

A vírusos hepatitisz ezen változatában a mechanikus sárgaság tünetei kerülnek előtérbe a klinikai képben. Okkal feltételezhető, hogy a betegség ezen formája nem rendelkezik klinikai függetlenséggel. A kolesztázis szindróma mind enyhe, mind súlyosabb formában előfordulhat. Kialakulása az intrahepatikus epevezetékek szintjén fellépő epe-retención alapul. Felmerült, hogy az epe-retenció a vírus által közvetlenül okozott kolangiolák károsodása miatt következik be. Számos szerző rámutat az intrahepatikus epevezetékek részvételére a vírusos hepatitisz kóros folyamatában. Ebben az esetben duzzanat, a hám citoplazmájának szemcsézettsége, az epe kapillárisai plazmamembránjainak károsodása, a duktuláris hámsejtek magjainak kariolízise figyelhető meg. Az intrahepatikus epevezetékek gyulladásos változásai, megnövekedett permeabilitása, az epe diapedézise, viszkozitásának növekedése vérrögök, nagy bilirubin kristályok képződéséhez vezet; nehézségekbe ütközik az epe mozgása az epe kapillárisain és a kolangiolákon keresztül. Bizonyos mértékig az intrakanalikuláris epevisszatartás pericholangiolitikus és periportális infiltrációval jár, amely hiperergikus rendellenességek következtében jelentkezik. Nem zárható ki maguknak a hepatocitáknak a részvétele ebben a folyamatban, nevezetesen a sejtmembránok permeabilitásának növekedése az epe kapillárisai és a Disse-tér közötti közvetlen kommunikáció kialakulásával, ami feltehetően a felesleges fehérje megjelenését vonja maga után az epében, annak sűrűsödését és trombusok képződését.

A vírusos hepatitisz epeúti formájával kapcsolatban a korábbi szerzők nézőpontja nem alaptalan. E szerint az epeúti elzáródás fő oka az epevezetékek, az epehólyag, sőt a közös epevezeték izomösszehúzójának szintjén fellépő mechanikai elzáródás.

Az irodalomban a betegség ezen formáit különböző neveken írják le: „akut icterikus forma kolesztatikus szindrómával”, „kolesztatikus vagy kolangiolitikus hepatitis”, „hepatitis intrahepatikus kolecisztitiszben”, „kolangiolitikus hepatitis”, „vírusos hepatitis elhúzódó epe-retencióval” stb.

A vírusos hepatitisz kolesztatikus formájának gyakoriságára vonatkozó irodalmi adatok meglehetősen ellentmondásosak: 2,5-10%.

A kolesztatikus szindrómával járó hepatitis A vezető klinikai tünete a többé-kevésbé kifejezett, hosszú ideig (akár 30-40 napig vagy tovább) fennálló pangásos sárgaság és a bőr viszketése. A sárgaság gyakran zöldes vagy sáfrányos árnyalatú, de néha a bőr sárgasága gyengén kifejezett lehet, és a klinikai képet a bőr viszketése uralja. Kolesztatikus formában nincsenek mérgezési tünetek, vagy azok gyengén kifejezettek. A máj mérete kissé megnő. A vizelet általában sötét, a sapka elszíneződött. A vérszérum bilirubintartalma általában magas, kizárólag a konjugált frakciónak köszönhetően. A májsejt enzimek aktivitása az első napoktól mérsékelten növekszik, majd a vérszérum magas bilirubintartalma ellenére majdnem normál értékre csökken. A kolesztatikus forma jellemzője a béta-lipoprotein és az összkoleszterin magas tartalma, valamint az alkalikus foszfatáz és a leucin-aminopeptidáz aktivitásának jelentős növekedése a vérszérumban. Más funkcionális tesztek (szublimát teszt, véralvadási faktorok szintje, timol teszt stb.) mutatói jelentéktelenül változnak, vagy a normál értékeken belül maradnak.

A kolesztatikus szindrómával járó hepatitis A lefolyása, bár hosszú, mindig kedvező, és a máj funkcionális állapota teljes mértékben helyreáll. Krónikus hepatitis nem alakul ki.

Hepatitis A kimenetelei

Az A hepatitis kimenetelei a máj szerkezetének és működésének teljes helyreállításával járó felépülés, anatómiai defektussal (maradék fibrózis) való felépülés vagy az epeutak és a gyomor-bélrendszeri zóna különböző szövődményeinek kialakulása.

Felépülés a máj szerkezetének és működésének teljes helyreállításával

Az egyik klinika szerint az 1158 hepatitis A-ban szenvedő gyermek közül a kórházból való elbocsátás időpontjára (a betegség 25-30. napja) az esetek 50%-ában klinikai felépülést és a biokémiai tesztek normalizálódását figyelték meg, 2 hónap elteltével - 67,6%-ában, 3 hónap elteltével - 76%-ában, 6 hónap elteltével - 88,4%-ában; a gyermekek fennmaradó 11,6%-ánál a betegség kezdete után 6 hónappal a hepatitis A különböző következményeit észlelték, beleértve 4,4%-ban a máj megnagyobbodását és megkeményedését a funkcióinak teljes megőrzése mellett, 7,2%-ban epeúti diszkinézia okozta hasi fájdalmat (3%), epehólyag-gyulladást vagy cholangitis 0,5%), gastroduodenitis (2,5%), pancreatopathiát (0,2%). Krónikus hepatitis kialakulását egyetlen esetben sem figyelték meg.

Anatómiai defektussal felgyógyulás, hepatitisz utáni hepatomegalia (reziduális fibrózis).

Hepatitis A után a máj hosszú távú vagy élethosszig tartó tartós megnagyobbodása klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések teljes hiányában is lehetséges. A hepatomegalia morfológiai alapja a reziduális májfibrózis. Ebben az esetben a hepatociták disztrófiás változásai teljesen hiányoznak, de a Kupffer-sejtek proliferációja és a sztróma eldurvulása lehetséges. Meg kell azonban jegyezni, hogy nem minden akut hepatitisz utáni májnagyobbodás tekinthető reziduális fibrózisnak. A kórházból való elbocsátás után 1 hónappal a máj méretének és tömörödésének növekedését a betegek 32,4%-ánál, 3 hónappal 24%-ánál és 6 hónappal 11,6%-ánál figyelték meg. Mindezen betegeknél a máj 1,5-2,5 cm-rel kiállt a bordaív széle alól, és fájdalommentes volt, a biokémiai vizsgálatok pedig funkcionális aktivitásának teljes helyreállítását mutatták. A formális jelek szerint a máj méretének ilyen mértékű növekedése a hepatitis A következtében kialakult reziduális májfibrózisként értelmezhető. Az anamnézis gondos tanulmányozása és a célzott vizsgálatok (ultrahang, immunológiai vizsgálatok stb.) eredményeként azonban a betegek többségénél a máj méretének növekedését alkati jellemzőként vagy korábban átesett egyéb betegségek eredményeként értékelték. A betegeknek csak 4,5%-ánál dokumentáltak hepatitis A következtében kialakult reziduális fibrózist.

Epevezeték-betegség

Helyesebb az epeúti károsodást nem a hepatitis A kimeneteleként, hanem szövődményeként értelmezni, amely az epeúti vírus és a másodlagos mikrobiális flóra együttes károsodásának eredményeként alakul ki. Természeténél fogva ez egy diekinetikus vagy gyulladásos folyamat. Gyakran kombinálódik a gyomor-bél traktus más részeinek károsodásával, gastroduodenitisszel, hasnyálmirigy-gyulladással, enterokolitisszel.

Klinikailag az epevezeték-károsodás különféle panaszokkal jelentkezik (fájdalom a jobb hipochondriumban vagy az epigastriumban, gyakran periodikus vagy rohamokban jelentkezik, étkezéssel összefüggő, néha nehézség- vagy nyomásérzés a jobb hipochondriumban, hányinger, hányás). A hasi fájdalom általában 2-3 hónappal az A típusú hepatitis után jelentkezik.

Az 1158 hepatitis A-ban szenvedő beteg közül 84 esetben észleltek hasi fájdalmat a betegség kezdete után 6 hónappal, ami 7,2%-ot jelent. Mindezen betegek, mérsékelt hepatomegalia mellett, hasi fájdalomra, hányingerre, néha hányásra, üres gyomorra vagy étkezés közbeni böfögésre panaszkodtak. A tapintásos vizsgálat epigasztrikus fájdalmat mutatott. Egyes betegeknél pozitív "hólyag" tünetek és hepatomegalia jelentkezett, kifejezett szubjektív panaszok nélkül. Az átfogó klinikai és laboratóriumi vizsgálat lehetővé tette számunkra, hogy kizárjuk a krónikus hepatitisz kialakulását mindezen betegeknél. A diagnózis tisztázása érdekében a betegeket modern kutatási módszerekkel (fibrogastraduodenoszkópia, kolonoszkópia, irrigosconia, gyomornedv frakcionált vizsgálata, duodenális intubáció stb.) mélyrehatóan megvizsgálták egy gasztroenterológiai központban.

Az anamnesztikus adatok elemzése kimutatta, hogy a betegek fele már a hepatitis A fertőzés előtt panaszkodott hasi fájdalomra és diszpepsziára. Néhány beteget szomatikus kórházakban kezeltek krónikus gastroduodenitis, epeúti diszkinézia, krónikus vastagbélgyulladás stb. miatt. Ezen betegségek időtartama a hepatitis A előtt 1-7 év volt. A lábadozás korai szakaszában (a hepatitis kórházból való elbocsátás után 2-4 héttel) ezeknél a betegeknél ismét hasi fájdalom és hepatitis A diszpepsziás tünetek jelentkeztek. A vizsgálat során a legtöbbjüknél krónikus gastroduodenitis súlyosbodását diagnosztizálták. Az FGDS az esetek 82%-ában a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának elváltozásait mutatta ki. Egyes esetekben, endoszkópos károsodási jelek hiányában, a gyomor sav- és szekrécióképző funkciójának funkcionális zavarait észlelték. Gyakran a gastroduodenális rendszer, a belek és az epeutak kombinált patológiáját észlelték.

Az anamnesztikus adatok retrospektív elemzése kimutatta, hogy ezen betegek többségénél (62%) a gasztroenterológiai patológia öröklődése megterhelt volt, ami étel- vagy polivalens allergiákban, hörgőasztmában, neurodermatitiszben stb. nyilvánult meg.

A betegek 38%-ánál nem volt panasz hasi fájdalomra vagy bármilyen diszpepsziás zavarra a hepatitis A fertőzés megkezdése előtt. A fájdalom a hepatitis kezdete után 2-3 hónappal jelentkezett, és változó természetű volt, gyakrabban étkezés után korán, ritkábban később, vagy állandó. A fájdalom általában fizikai megterheléssel összefüggésben jelentkezett, és rohamokban jelentkezett vagy sajgott. A diszpepsziás tünetek általában hányingert, ritkábban hányást, bizonytalan székletet, böfögést, gyomorégést és székrekedést tartalmaztak.

A klinikai vizsgálat során tapintásra fájdalmat észleltek a gyomortáji és a pyloroduodenális régióban, a jobb oldali hipochondriumban és az epehólyag pontján. Mindezen betegeknél a máj mérete megnőtt (az alsó széle 2-3 cm-rel kiállt a bordaív alól), és a hepatitis A pozitív „hólyag” tünetei is jelentkeztek. Az endoszkópia a betegek 76,7%-ánál a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának károsodására utaló jeleket tárt fel. 63%-uknál a patológia kombinált (gastroduodenitis), 16,9%-uknál pedig izolált (gastritis vagy duodenitis) volt megfigyelhető. A betegeknek csak 17,8%-ánál nem észleltek vizuálisan elváltozásokat a gyomor és a nyombél nyálkahártyájában. A gyomornedv frakcionált vizsgálata azonban néhányuknál a gyomor sav- és váladékképző funkciójának zavarát mutatta ki.

Az esetek túlnyomó többségében (85,7%) a gyomor-nyombél zóna károsodása mellett az epehólyag diszkinetikus rendellenességeit is észlelték. Egyes betegeknél ezek az epehólyag fejlődési rendellenességével vagy a lassú epehólyag-gyulladás jelenségével kombinálódtak.

Így a hepatitis A-ból lábadozó betegeknél észlelt úgynevezett reziduális hatások vagy távoli következmények, mint az általános gyengeség hosszú távú tünetei, homályos hasi fájdalom, megnagyobbodott máj, diszpepsziás panaszok és egyéb megnyilvánulások, amelyeket a gyakorlatban általában "poszthepatitisz szindrómaként" értelmeznek, alapos, célzott vizsgálattal a legtöbb esetben krónikus gyomor- és nyombél-, illetve hepatobiliáris patológiaként dekódolhatók, amelyet a hepatitis A-val összefüggésben észleltek vagy fejlesztettek ki. Ezért, ha a hepatitis A lábadozási időszakában hasi fájdalomra, gyomorégésre, hányingerre vagy hányásra panaszkodik, a beteg alapos vizsgálatát kell végezni a gyomor- és nyombélrendszer, valamint az epeutak patológiájának azonosítása érdekében. Az ilyen lábadozó betegeket gasztroenterológusnak kell megfigyelnie, és megfelelő terápiát kell kapniuk.

Hepatitis utáni hiperbilirubinémia

A hepatitisz utáni hiperbilirubinémia csak feltételesen társulhat vírusos hepatitishez. A modern elképzelések szerint ezt a szindrómát a bilirubin-anyagcsere örökletes rendellenessége okozza, ami a nem konjugált bilirubin átalakulásának zavarához vagy a konjugált bilirubin kiválasztásának zavarához, és ennek következtében a bilirubin közvetett frakciójának (Gilbert-szindróma) vagy közvetlen frakciójának (Rotor, Dubin-Johnson szindrómák stb.) felhalmozódásához vezet a vérben. Ez egy örökletes betegség, és a vírusos hepatitis ilyen esetekben provokáló tényező, amely feltárja ezt a patológiát, valamint például a fizikai vagy érzelmi stresszt, az akut légúti vírusfertőzéseket stb.

A hepatitis A következtében a betegek 1-5%-ánál Gilbert-szindróma alakul ki, általában a betegség akut periódusát követő első évben. Leggyakrabban fiúknál fordul elő pubertáskorban. A hepatitis A vezető klinikai tünete az enyhe sárgaság, amelyet a vérben lévő nem konjugált bilirubin mérsékelt emelkedése (általában legfeljebb 80 μmol/l) okoz, a hemolitikus sárgaságra és a vírusos hepatitiszre jellemző tünetek teljes hiánya mellett. Ugyanez mondható el a Rotor és a Dubin-Johnson szindrómákról is, azzal a különbséggel, hogy ezekben az esetekben a vér megnövekedett mennyiségű, kizárólag konjugált bilirubint tartalmaz.

A krónikus hepatitis nem hepatitis A következtében alakul ki.

A folyamat jóindulatú jellegét és a krónikus forma hiányát a hepatitis A-ban más szerzők klinikai és morfológiai vizsgálatainak eredményei is megerősítik.