Hepatocelluláris karcinóma - Kezelés

Különösen a sebészeti beavatkozás tervezésekor fontos a daganat pontos helyének meghatározása. A választott módszer a CT, valamint annak angiográfiával való kombinációja. A CT kombinálható a májartéria jodolipollal történő kontrasztanyaggal történő vizsgálatával, amely lehetővé teszi a daganatok 96%-ának kimutatását. Ez a módszer azonban bonyolítja a diagnosztikát, és nem mindig szükséges.

A hepatocelluláris karcinóma kezelésének egyetlen radikális módja a műtét, amely májreszekciót vagy transzplantációt foglal magában.

Májreszekció

Májreszekció után a májsejtekben fokozódik a DNS-szintézis, a megmaradt hepatociták mérete megnő (hipertrófia ), és a mitózisok gyakoribbá válnak (hiperplázia). Az ép máj 90%-ának eltávolítása után egy személy túlélheti.

A hepatocelluláris karcinóma operálhatósága alacsony, 3-30% között mozog. A reszekció sikeressége a daganat méretétől (legfeljebb 5 cm átmérőjű), elhelyezkedésétől, különösen a nagy erekhez viszonyítva, az érinvázió jelenlététől, a kapszula jelenlététől, más daganatcsomóktól és azok számától függ. Több daganatcsomó esetén magas kiújulási arány és alacsony túlélési arány figyelhető meg.

A májzsugorodás nem abszolút ellenjavallat a májreszekcióra, de magasabb műtéti halálozást és a posztoperatív szövődmények gyakoribb előfordulását okozza [45]. A műtéti halálozás cirrózis jelenlétében eléri a 23%-ot (cirrózis hiányában kevesebb, mint 3%). A műtét ellenjavallt Child-féle C csoportú betegeknél és sárgaságban. A májreszekció indikációinak mérlegelésekor a betegek életkorát és általános állapotát is figyelembe veszik.

Távoli áttétek keresésére mellkasröntgent, fej CT- vagy MRI-vizsgálatot, valamint izotópos csontszcintigráfiát végeznek.

A máj szegmentális szerkezetének vizsgálata javította a reszekció eredményeit. A műtét során alkalmazott ultrahang-kontroll is hozzájárult a hatékonyság növekedéséhez. A bal lebeny viszonylag könnyen reszekálható. A jobb lebeny reszekciója nehezebb. Kis daganatok esetén elegendő lehet a szegmentektómia, míg nagyobb daganatok esetén három szegment vagy egy egész lebeny eltávolítása szükséges. Ezekben az esetekben fontos, hogy a májfunkció megfelelő legyen. A posztoperatív prognózis jobb, ha a reszekciót egészséges májszövetben végzik, nincsenek daganattrombusok a máj- vagy a portális vénában, és nincsenek látható intrahepatikus áttétek.

A hepatocelluláris karcinóma májreszekciójának eredményei

Ország	Szerző	Betegek száma	Sebészeti vagy kórházi halálozás, %	Egyéves túlélési arány, %	Daganat reszekálhatósága, %
Afrika, Egyesült Királyság	Kew Dunk	46	-	-	5,0–6,5
Franciaország	Bizmut	270	15.0	66,0	12.9
EGYESÜLT ÁLLAMOK*	Lim	86	36,0	22.7	22.0
Hong Kong	Lee	935	20.0	45,0	17.6
Japán	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
Kína	Li	9	11.4	58,6	9
Tajvan	Lees	9	6	84,0	9

* Kínai amerikaiak.

A májreszekció sikerességét meghatározó tényezők hepatocelluláris karcinóma esetén

• Mérete kisebb, mint 5 cm
• Egyik lebeny veresége
• Kapszula jelenléte
• Nincs érrendszeri invázió
• A cirrózis kezdeti szakaszai
• A betegek viszonylag fiatal kora és jó általános állapota.

A hepatocelluláris karcinóma kiújulásának valószínűsége a megmaradt májszövetben 2 éven belül 57%. Spanyolországban a hepatocelluláris karcinóma túlélése a kezeletlen kontrollcsoportban 12,4 hónapról a májreszekció után 27,1 hónapra nőtt; azokban az esetekben, amikor a daganat mérete nem haladta meg az 5 cm-t, a túlélés még hosszabb volt. A legújabb vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a májreszekció utáni 1 éves túlélés 55-80%, az 5 éves túlélés pedig 25-39%.

Májátültetés

A májátültetés eredményei általában nem kielégítőek. Ha a beteg túléli a műtétet, gyakran megfigyelhetők relapszusok és áttétek, amelyeket elősegít az áttétkilökődés megelőzése érdekében alkalmazott immunszuppresszív terápia. Transzplantációt olyan esetekben végeznek, amikor a reszekció lehetetlen: súlyos cirrózis esetén, többszörös és nagy daganatos nyirokcsomók esetén, amelyek mindkét májlebenyet károsították, valamint centrálisan elhelyezkedő daganatok esetén. Nem meglepő, hogy a májtranszplantáció utáni betegek állapota rosszabb, mint a reszekció után; a májátültetést a reszekció után nem szabad elvégezni. A transzplantáció hatékony egyetlen kis (legfeljebb 5 cm átmérőjű), nem reszekábilis daganat és legfeljebb három daganatos nyirokcsomó (legfeljebb 3 cm átmérőjű) jelenléte esetén. Az összesített 4 éves túlélési arány 75%, a relapszus nélküli betegek túlélési aránya pedig 83%. A transzplantáció eredményei jelentősen rosszabbak a HBsAg-pozitív betegeknél. Májcirrózis esetén a prognózis rossz.

A legjobb eredményeket azoknál a betegeknél érik el, akiknél májsejtes karcinómát megelőző vizsgálat során vagy egyéb indikációból végzett transzplantáció után észleltek. 1963 óta több mint 300 betegnél végeztek májsejtes karcinóma miatti májátültetést. Az 1 éves és 5 éves túlélési arány 42-71%, illetve 20-45% volt. A relapszus aránya meglehetősen magas, eléri a 65%-ot. Ez a daganat méretétől függ. 5 cm-nél kisebb átmérőjű daganatok esetén a várható élettartam 55±8 hónap, míg nagyobb daganatok esetén 24±6 hónap.

Szisztémás kemoterápia

A választott gyógyszer a mitoxantron, amelyet intravénásan adnak be 3 hetente. Pozitív eredményeket azonban csak a betegek 27,3%-ánál figyeltek meg.

Artériás embolizáció

A májartéria katéterezése a combartérián és a gluténérc törzsén keresztül lehetővé teszi a daganatot tápláló erek embolizációját, és a kemoterápiás gyógyszerek katéteren keresztüli bevezetése magas koncentrációt hoz létre a daganatban. Az embolizációs módszer azonban az artériás oldalágak kialakulása miatt nem elég hatékony.

Az embolizációt nem reszekálható daganatok, daganat-kiújulások esetén, és bizonyos esetekben a reszekció elvégzése előtti előzetes stádiumként alkalmazzák. Ez a módszer sürgősségi ellátásként alkalmazható daganatrepedés okozta intraabdominális vérzés esetén.

Az embolizációs beavatkozást helyi vagy általános érzéstelenítésben, antibakteriális terápia „fedezete” alatt végzik. A vena portae-nek átjárhatónak kell lennie. A májartéria tumort tápláló ágát zselatinhabbal embolizálják. Néha további gyógyszereket is beadnak, például doxorubicint, mitomicint vagy ciszplatint. A tumor teljes vagy részleges nekrózison megy keresztül. A zselatinkockákkal történő embolizáció acélspirál bevezetésével kombinálva kismértékben javítja a túlélési arányt, de a módszer végső értékeléséhez prospektív, kontrollált vizsgálatokra van szükség.

A májartéria embolizációjának mellékhatásai közé tartozik a fájdalom (ami súlyos is lehet), láz, hányinger, encephalopathia, ascites és a szérum transzaminázszintjének jelentős emelkedése. Egyéb szövődmények közé tartozik a tályogképződés és az egészséges szövetet ellátó artériák embolizációja.

A mitomicin C mikrokapszulák bevezetése a tumor artériáiba az esetek 43%-ában pozitív eredményeket eredményez.

Az ittrium-90 üvegmikrogömbök erős belső daganatbesugárzási forrásként használhatók, ha nem következik be extrahepatikus vénás véráramlás.

A hepatocelluláris karcinóma érzéketlen a sugárterápiára.

Az embolizáció eredményei nem egyértelműek. Egyes betegeknél nem okoz jelentős hatást, míg másoknál meghosszabbítja az életet. A prognózis a daganat alakjától, méretétől, a vena portae-be való bejutásától, az ascites és a sárgaság jelenlététől függ. A tokkal nem rendelkező daganatok rezisztensek az embolizációval szemben. Ez a kezelési módszer a leghatékonyabb a karcinoid májdaganatok esetén, ahol jelentős klinikai javulás és méretük csökkenése érhető el.

Jódozott olaj

A jodolipol, ami jódozott mákolaj, a májartériába történő bejuttatása után 7 napig vagy tovább is a daganatban marad, de az egészséges szövetekben nem marad meg. A jodolipolt nagyon kis daganatok diagnosztizálására használják. A daganat kontrasztanyagának mértéke és időtartama fontos prognosztikai tényező. A jodolipolt lipofil citosztatikumok - epirubicin, ciszplatin vagy ¹³¹ I-jodolipol - szelektív beadására használják a daganatba. Ezek a gyógyszerek növelik a betegek várható élettartamát, miközben hatékonyságukban nincs szignifikáns különbség. A gyógyszerek 3-6 hónap elteltével újra beadhatók. Az ilyen terápia kis daganatok esetén hatékony.

A jodolipollal végzett artériás embolizáció kemoterápiás gyógyszerrel kombinálva adjuváns terápiaként szolgálhat májreszekció után. A betegek állapotának javulása ellenére a módszer nem csökkenti a relapszusok gyakoriságát és nem hosszabbítja meg a betegek életét.

Sajnos az életképes tumorsejtek gyakran a tumoron belül és a környező szövetekben maradnak, így a teljes gyógyulás lehetetlen.

Etil-alkohol perkután injekciója

A kis daganatos csomók (legfeljebb 5 cm átmérőjűek), ha legfeljebb három van belőlük, hígítatlan alkohol perkután adagolásával kezelhetők ultrahanggal vagy CT-vel történő vizuális kontroll mellett. Az ilyen kezelés járóbeteg-ellátásban is elvégezhető. A gyógyszert hetente kétszer, alkalmanként 2-12 ml-t adják be. A kezelés kúra 3-15 eljárásból áll. Nagy daganatok esetén 57 ml alkohol egyszeri adagolása altatásban lehetséges. Ez a kezelés azonban nem ajánlott előrehaladott májzsugorodás esetén. Az alkohol a daganatot tápláló artériák trombózisát, annak ischaemiáját és a daganatszövet koagulációs nekrózisát okozza. A módszert csak kapszulázott daganatok esetén alkalmazzák. Ritka esetekben teljes daganatnekrózis figyelhető meg. A kezelés hatékonyságát MRI-vel követik nyomon.

Az etanol a közelgő májreszekció előtt adható be, és tumor-kiújulás esetén az adagolás megismételhető. Az alkoholizációt több tumorgóc jelenlétében, valamint tumorrepedés esetén a vérzés elállítására alkalmazzák.

Perkután etanol injekciók hepatocelluláris karcinómában

• Legfeljebb 5 cm átmérőjű daganatok
• Legfeljebb három daganatgóc
• Helyi érzéstelenítés
• Vizuális kontroll ultrahanggal vagy CT-vel
• 2-12 ml hígítatlan etanol hozzáadása

A mellékhatások hasonlóak az embolizáció után megfigyeltekhez. A hároméves túlélés Child-féle A csoportú májcirrózisban szenvedő betegeknél 71%, B csoportú betegeknél 41%.

Jelölt antitestek használata

Egy tumorsejt felszínén lévő antigénekhez kötött monoklonális antitestekhez kapcsolt radioizotópot intravénásan vagy a májartériába adnak be. Ezen antitestek konjugálásával tumorellenes szerek, például ^131I -ferritin, szelektíven juttathatók a tumorszövetbe. Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték a kezelés hatékonyságára.

Immunterápia

A tumor növekedésének oka lehet, hogy a gazdaszervezet nem képes elegendő immunválaszt kiváltani ahhoz, hogy jelentős számú tumorsejtet lizáljon. Az immunválasz autológ limfokin-aktivált ölősejtekkel és interleukin-2-vel kombinálva történő stimulálása tumorlízist okoz. A kezelés jól tolerálható, de hatékonysága még nem bizonyított.

Hormonális gyógyszerek használata

Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a férfi és női nemi hormonok befolyásolják a kémiailag indukált karcinómákat. A hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegeknél az ösztrogén- és androgénreceptorok a tumorsejtek felszínén találhatók. Jelentés szerint a tamoxifen (naponta kétszer 10 mg) jelentősen növeli a hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegek túlélését, de további vizsgálatok ezt nem erősítették meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]