A hipotrófia diagnózisa

A gyermekek hipotrófiájának diagnózisa az anamnézis adatain, a betegség klinikai megnyilvánulásain, az antropometriai mutatók értékelésén és a laboratóriumi kutatási módszerek adatain alapul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A hipotrófiában szenvedő gyermekeknek, különösen krónikus formájában, konzultálniuk kell egy orvosgenetikussal és endokrinológussal a genetikai szindrómák, valamint az örökletes és endokrin betegségek kizárása érdekében, amelyek speciális terápiát igényelnek. Rágás és nyelés zavarai esetén neurológus konzultációja javasolt, károsodott étkezési viselkedés, neurogén anorexia esetén pedig orvospszichológus és gyermekpszichiáter konzultációja. A hipotrófiában szenvedő gyermek vizsgálatakor gasztroenterológus bevonása szükséges az elsődleges gasztroenterológiai patológia kizárása érdekében, szokatlan epidemiológiai kórtörténet és fertőző vagy parazita betegség jelei esetén pedig fertőző betegségek specialistájával való konzultáció szükséges.

Súlyos alultápláltságban szenvedő gyermekek kezelésekor, különösen a többszörös szerv elégtelenség jeleivel, az intenzív osztály orvosainak részvételére lehet szükség az infúziós terápia és a parenterális táplálás korrigálásához.

A hipotrófia diagnózisa az anamnézis alapján

Az anamnézis gyűjtésekor fontos figyelembe venni:

• a beteg étrendjének jellege;
• szokatlan ételek fogyasztása;
• hirtelen változás az étrendben;
• gyógyszerek, vitamin- és ásványianyag-kiegészítők szedése;
• szokatlan ízbeli preferenciák megjelenése;
• fulladás sűrű ételek fogyasztásakor;
• regurgitációs és hányási epizódok.

Szükséges figyelembe venni a gyomor-bélrendszeri patológia egyéb jeleit is, amelyeket az alultápláltság jellemez: puffadás és hasi fájdalom, hasmenés, székrekedés vagy instabil széklet, vér a székletben. Meg kell állapítani, hogy megfigyeltek-e általános gyengeséget, fokozott fáradtságot, csökkent szellemi teljesítményt, homályos látást, csontfájdalmat, izomfájdalmat, görcsöket és rángatózást, zsibbadást, végtagzsibbadást. Az alultápláltság diagnosztizálásához fontos az antropometriai mutatók dinamikájának felmérése, különösen a testsúly elmúlt 6 hónapban bekövetkezett változásainak vizsgálata.

A feltételezett hipotrófiában szenvedő gyermekek fizikális vizsgálata során fel kell mérni a bőr és függelékeinek állapotát:

• a bőrszárazság mértéke;
• kiütések, petechiák jelenléte;
• a haj színének és minőségének változásai, hajhullás;
• a látható nyálkahártyák állapota (cheilitis, glossitis, málnanyelv, keratomalacia jelenségei);
• a fogak állapota.

A beteg vizsgálatakor a bőr alatti zsírréteg elvékonyodása vagy eltűnése, valamint az izomtömeg csökkenése figyelhető meg. Ödéma, hepatomegalia és perifériás neuropátia alakulhat ki. Ezek és a gyermekeknél jelentkező hipotrófia egyéb tünetei nemcsak a fehérje- és energiahiányt tükrözik, hanem a polinutriens hiányának jelei is.

A makro- és mikrotápanyag-hiány tünetei

	Tünetek	Tápanyaghiány
Általános.	Gyengeség, fáradtság, fogyás, izomgyengeség	Fehérje, kalória
Bőr	Sápadtság	Folacin, Fe, B2 - vitamin
	Follikuláris hiperkeratózis, elvékonyodás, szárazság és érdesség	A-vitamin, C-vitamin, biotin
	Perifollikuláris petechiák	C-vitamin
	Bőrgyulladás	Fehérje, kalória, PP-vitamin, B2- vitamin, Zn, A-vitamin, esszenciális zsírsavak
	Spontán vérzések, vérzések, petechiák	C-vitamin, K-vitamin, polifenolok
Haj	Alopecia	Fehérje, Zn
	Vékony, törékeny	Biotin, pantoténsav, C-vitamin, A-vitamin
Szemek	Hemeralopia, xerophthalmia, keratomalacia, fényérzékenység, homokérzés, szaruhártya-kötőhártya xerosis	A-vitamin
	Kötőhártya-gyulladás	A-vitamin, B2- vitamin
Nyelv	Glossitis	B2-vitamin , PP-vitamin, Bt2-vitamin
	Vérző íny, eróziók és fekélyek a nyálkahártyákon	Folacin, fehérje, A-vitamin, C-vitamin, K-vitamin
	Bizsergés és égő érzés, fájdalom, a papillák megnagyobbodása és duzzanata	Folacin, B12 -vitamin, C-vitamin, PP-vitamin
	Szögletes szájnyálkahártya-gyulladás, cheilosis	Folacin, Fe, B2 -vitamin, PP-vitamin, B6- vitamin
Idegrendszer	Tetánia	Ca, Mg
	Paresztézia	B1-vitamin, B6- vitamin
	Csökkent reflexek, ataxia, izomdisztrófia, hiperkinézis	B12 -vitamin, B2-vitamin ?, E-vitamin
	Demencia, dezorientáció	Niacin, B12- vitamin
	Szemészeti bénulás	E-vitamin, B1-vitamin
	Depresszió	Biotin, folsav, B12- vitamin

A mai napig az egészséges és beteg személy tápláltsági állapotának felmérésére szolgáló kritériumok nem kellően kidolgozottak és tudományosan megalapozottak. Szükség van az ország lakosságának antropometriai mutatóinak nagyszabású populációs vizsgálatára, figyelembe véve a beteg nemét, életkorát, egészségi állapotát és társadalmi tényezőket. Az emberi tápláltsági állapot meglévő osztályozásai általában a tényleges testsúly ideális (megfelelő, normális, számított) értéktől való eltérésének felmérésén alapulnak. A testsúly azonban számos tényezőtől függ: életkor, alkat, nem, korábbi táplálkozás, életkörülmények, munka jellege, életmód stb. A FAO/WHO táplálkozási szakértőinek ajánlásai szerint a tápláltsági állapot felmérésének legegyszerűbb, legáltalánosabban elfogadott és rendkívül informatív kritériuma az úgynevezett testtömegindex (BMI), vagy Quetelet-index, amelyet a testsúly (kilogrammban) és a testmagasság (méterben) négyzetének arányaként számítanak ki. Számos alultápláltsági osztályozás ezen a mutatón alapul.

A 12 év feletti gyermekek tápláltsági állapotának felmérése testtömegindex segítségével

Az étkezési zavar típusa	Fokozat	Testtömegindex
Elhízottság	III.	>40
	II.	30-40
	én	27,5-29,9
Fokozott táplálkozás		23,0–27,4
Norma	19,5<×<22,9
Alacsony tápanyagtartalom		18,5-19,4
Fehérje-energia alultápláltság	én	17-18,4
	II.	15-16,9
	III.	<15

A gyermekek tápláltsági állapotának felmérésekor az alultápláltság legtöbb kritériuma és osztályozása nehéz vagy akár lehetetlen használni. Figyelembe kell venni a gyermek testének életkorát és gyors növekedési ütemét. A kisgyermekek BMI-jének kiszámítása nem informatív, és csak 12 év feletti gyermekek esetében alkalmazható; 12 év alatti gyermekeknél a várható súlytól való eltérés százalékos arányát használják a hipotrófia kritériumaként. J. Waterlow osztályozását széles körben használják a világon a hipotrófia súlyosságának meghatározására kisgyermekeknél.

A gyermekek várható (ideális) testsúlyát a testsúly percentilis vagy százalékos eloszlását tartalmazó táblázatok segítségével határozzák meg, a gyermek magasságától és életkorától függően.

A testhossz és -súly mellett a gyermekek antropometriai mutatóinak vizsgálatakor a fej, a mellkas, a has, a váll, a csípő kerületét, valamint a bőr-zsírráncok vastagságát is felmérik a standard pontokon. Kisgyermekeknél nagy jelentőséget tulajdonítanak a fejkerület, a fogak száma és a kutacsok mérete mutatóinak.

A hipotrófiás gyermekek laboratóriumi vizsgálati eredményei jelentős változásokat mutatnak a fehérje-anyagcsere biokémiai markereiben: a marasmust a vérszérum teljes fehérje- és albumintartalmának mérsékelt csökkenése, a perifériás vér limfocitáinak abszolút számának csökkenése jellemzi; kwashiorkor esetén az albumin és más transzportfehérjék szintje jelentősen csökken. A hipotrófiás gyermekek karbamidszintje meredeken csökken, vagy a norma alsó határán van, míg a kreatininszint gyakorlatilag változatlan marad. A vizelet kreatininszintje emelkedhet, a vizelet teljes nitrogéntartalma általában csökken.

A szérumfehérjék inkább a fehérjehiány indikátorai, mint az izomtömeg, de a belső környezet változásaira való érzékenységük a felezési idejüktől függ. A rövid élettartamú fehérjék jobban alkalmasak a kezelés hatékonyságának monitorozására.

A tápláltsági állapot fehérje markerei (Cynober L, 2000)

Fehérje	Felezési idő, nap	Koncentráció a vérben
Tojásfehérje	20	42±2 g/l
Transferrin	8	2,8+0,3 g/l
Transztiretin	2	310±35 mg/l
Retinol-kötő fehérje	0,5	62±7 mg/l

A fehérje-anyagcsere-zavarok mellett a hipotrófiában szenvedő gyermekek gyakran tapasztalnak:

• policitémia és megnövekedett vérviszkozitás;
• hipoglikémia kialakulásának hajlama;
• hipokalémia;
• hipokalcémia;
• hipomagnesémia és hipernatrémiára való hajlam;
• jelentős hormonális változások.

Az immunogram paraméterei másodlagos immunhiányt jeleznek, amely a sejtes immunitás elnyomásával (a T-limfociták számának csökkenésével) és a neutrofilek károsodott fagocita aktivitásával jár; az M, G és A osztályú immunglobulinok szintje normális szinten maradhat. A koprogram változásai változóak és a táplálkozási zavar típusától függenek:

• "tejtáplálási zavar" esetén:
  • a széklet lúgos reakciója;
  • megnövekedett mész- és magnéziumsó-tartalom;
• savas széklet;
  • megnövekedett extracelluláris keményítő, emészthető rost, zsírsavak, nyálka és leukociták tartalma.

A műszeres vizsgálat gyors kimerültséget mutat a funkcionális tesztek elvégzése során. Dinamográfia és légzéstesztek elvégzésekor bizonyos mutatók jelentős csökkenését figyelik meg, ami izomgyengeségre utal. EKG elvégzésekor a kamrai szívizom metabolikus változásainak jeleit észlelik; kardiointervalográfiával - I. és II. fokú hipotrófia esetén a szimpatikotonia jelei, III. fokú vagotonia jelei; echokardiográfiával (EchoCG) - I. és II. fokú hipotrófia esetén a szívizom hiperdinamikus reakciója, III. fokú hipotrófia esetén a hipodinamikus reakció.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A hipotrófia differenciáldiagnosztikája

Hipotrófiás gyermek vizsgálatakor először meghatározzák a hipotrófiát okozó betegséget. E tekintetben a hipotrófiát meg kell különböztetni a következő betegségektől:

• fertőző;
• krónikus gyomor-bélrendszeri betegségek;
• örökletes és veleszületett enzimatikus betegségek;
• endokrin betegségek;
• a központi idegrendszer szerves betegségei stb.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]