A hipotrófia patogenezise

A hipotrófia patogenezise összetett. Az etiológiai tényezők sokfélesége ellenére krónikus stresszreakción alapul - a szervezet egyik univerzális, nem specifikus patofiziológiai reakcióján, amely számos betegségben, valamint a különféle káros tényezőknek való hosszan tartó kitettség esetén fordul elő.

A stresszfaktorok hatása komplex változásokat és a neuroendokrin-immunrendszer összes kapcsolatának komplex reakcióját okozza, ami az anyagcsere-folyamatok radikális átalakulásához és a szervezet reaktivitásának megváltozásához vezet. A gyermek bazális anyagcseréje meredeken megnő, és az energia- és műanyagigény jelentősen megnő.

Megnövekedett fehérje- és kalóriaszükséglet patológiás gyermekeknél)

Állami	Klinikai tünetek	Igény
		Energia, %	Fehérje, %
Egészséges	Egyik sem	100	100
Enyhe stressz	Vérszegénység, láz, enyhe fertőzés, kisebb műtét	100-120	150-180
Mérsékelt stressz	Mozgásszervi sérülés, krónikus betegség súlyosbodása	120-140	200-250
Jelentős stressz	Szepszis, súlyos trauma, nagyobb műtét	140-170	250-300
Súlyos stressz	Súlyos égési sérülések, gyors rehabilitáció hipotrófia esetén	170-200	300-400

A hipotrófiában a hormonális válasz kombinált, de a folyamatok katabolikus iránya dominál. A katekolaminok, a glukagon és a kortizol (erős katabolikus hormonok) szintjének növekedése fokozott lipolízishez és fehérjebomláshoz vezet az aminosavak (elsősorban a vázizomzatból) mobilizációjával, valamint a máj glükoneogenezisének aktiválódásával. Ezenkívül fokozódik a pajzsmirigyhormonok aktivitása, emelkedik az antidiuretikus hormon szintje és hiperaldoszteronizmus alakul ki, ami jelentősen megváltoztatja az elektrolit-egyensúlyt a hipotrófiás gyermek szervezetében. A katabolikus hormonok mellett az anabolikus hormonok, különösen az STH termelése is fokozódik, de koncentrációja a szomatomedinek és az inzulinszerű növekedési faktor alacsony szintje mellett nő, ami teljesen semlegesíti aktivitását. Egy másik anabolikus hormon - az inzulin - szintje általában csökken a hipotrófiában, emellett aktivitása a receptor és a posztreceptor szinten is károsodik. Az inzulinrezisztencia lehetséges okai hipotrófiában:

• az ellenszigetelő hormonok aktivitásának jelentős növekedése;
• a nem észterezett zsírsavak magas szérumszintje az aktivált lipolízis hátterében;
• elektrolit-egyensúlyhiány, amely a króm, kálium és cink szintjének csökkenése formájában jelentkezik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Víz-elektrolit egyensúlyhiány

Az ilyen neuroendokrin szabályozási zavarok hipotrófiás gyermekeknél jelentős változásokhoz vezetnek a test belső környezetében és a testösszetételben . Az általános hidratációs szint hirtelen megnő: a test víztartalma 20-25%-kal nő, és eléri a teljes testtömeg 89%-át, míg gyermekeknél ez a szám normális esetben nem haladja meg a 60-67%-ot. A hidratációs szint mind az intracelluláris, mind (nagyobb mértékben) az extracelluláris folyadék miatt emelkedik. Ugyanakkor a szervezetben a folyadék újraeloszlása figyelhető meg: főként a folyadék az intersticiális térben koncentrálódik, és a basális vérmennyiség (BAC) hirtelen csökken (a normál szint 50%-ára), ami valószínűleg a hipoalbuminémia kialakulásával és a vérplazma ozmotikus nyomásának csökkenésével jár hipotrófiás gyermekeknél.

A BCC csökkenése a vese plazmaáramlásának és filtrációjának csökkenését okozza, ami az antidiuretikus hormon és az aldoszteron termelésének további növekedését, valamint a nátrium és a víz visszatartását serkenti a szervezetben, bezárva egy ördögi kört. Hipotrófiás gyermekeknél a szervezetben még ödéma hiányában is éles nátriumfelesleg figyelhető meg, és a nátrium főként az intercelluláris térben halmozódik fel. Hipotrófia esetén a szervezetben a teljes nátriumtartalom közel 8-szorosára nő, míg a szérumszintje a normál tartományon belül maradhat, vagy enyhén emelkedett lehet. A szervezetben a teljes káliumszint 25-30 mmol/kg-ra csökken, egészséges gyermeknél ez a szám 45-50 mmol/kg. A teljes káliumtartalom csökkenése közvetlenül összefügg a fehérjeszintézis gátlásával és a nátrium-retencióval a szervezetben. Hipotrófia esetén más ásványi anyagok szintje is csökken: magnézium (20-30%), foszfor, vas, cink, réz. A legtöbb vízben és zsírban oldódó vitamin hiánya megfigyelhető.

Változások a fehérje-anyagcserében

A fehérje-anyagcsere a legnagyobb változásoknak van kitéve hipotrófiában. A hipotrófiás gyermek szervezetében a teljes fehérjetartalom 20-30%-kal csökken. Mind az izom- (50%-kal), mind a zsigeri fehérjekészletek csökkenése megfigyelhető. A szervezetben a teljes albuminszint 50%-kal csökken, de az extravaszkuláris albuminkészlet aktívan mobilizálódik és visszatér a keringésbe. A legtöbb transzportfehérje koncentrációja a vérplazmában csökken: transzferrin, ceruloplazmin, retinol-kötő fehérje. A fibrinogén és a legtöbb véralvadási faktor (II, VII, X, V) szintje csökken. A fehérje aminosav-összetétele megváltozik: az esszenciális aminosavak szintje 50%-kal csökken, az elágazó oldalláncú aminosavak aránya csökken, a valin tartalma 8-szorosára csökken. A lizin és hisztidin katabolizmusának elnyomása miatt szintjük gyakorlatilag változatlan marad. Az alanin és más glikogén aminosavak tartalma a szervezetben jelentősen megnő az izomfehérjék lebomlása és az izomszövet transzamináz aktivitásának növekedése miatt.

A fehérje-anyagcsere változásai fokozatosak és adaptívak. A szervezet alkalmazkodik a kívülről érkező jelentősen csökkent fehérjeáramláshoz, és a hipotrófiás gyermek saját fehérje-anyagcseréjének „konzerválását” tapasztalja. A szintézis gátlása mellett az albumin lebontása átlagosan 50%-kal lelassul. Az albumin felezési ideje megduplázódik. Hipotrófia esetén az aminosav-újrahasznosulás hatékonysága a szervezetben 90-95%-ra nő, míg normális esetben ez a szám nem haladja meg a 75%-ot. A máj enzimatikus aktivitása fokozódik a karbamidtermelés és -kiválasztás egyidejű gátlásával (a normál szint 65-37%-áig). Az izomfehérjét aktívan használják a szérum és a májfehérje-készletek megfelelő szintjének fenntartására. Az izomszövetben kialakul a szintetikus aktivitás gátlása, és fokozódik a kreatinin, a hidroxiprolin és a 3-metilhisztidin vizelettel történő kiválasztása.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Változások a zsíranyagcserében

A fokozott lipolízis miatt a hipotrófiás gyermekeknél a zsírszövet térfogatának háromszorosára csökken. A zsírokat aktívan felhasználják a glükoneogenezis folyamataiban, ami a trigliceridek, a koleszterin és a foszfolipidek szérumszintjének csökkenéséhez vezet. A nagyon kis sűrűségű lipoproteinek gyakorlatilag hiányoznak a vérplazmából, és az alacsony sűrűségű lipoproteinek koncentrációja jelentősen csökken. Az apoproteinek hiánya, a lizin, a kolin és a karnitin hiánya miatt a szervezetben a lipoprotein szintézis zavart szenved. Az esszenciális zsírsavak kifejezett hiánya figyelhető meg. A lipoprotein lipáz aktivitásának csökkenése a trigliceridek szöveti felhasználásának zavarához vezet; a triglicerid-túlterhelés (tartalmuk 40%-kal nő) az alacsony sűrűségű lipoproteinek elégtelen mennyiségével negatívan befolyásolja a májfunkciót, ami a hepatociták lufiszerűdéséhez és zsíros degenerációjához vezet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Változások a gyomor-bél traktusban

A vékonybél nyálkahártyájának disztrófiás elváltozásai bélbolyhosodást és a kefeszegély eltűnését okozzák. Az emésztőmirigyek szekréciós funkciója károsodik, a gyomornedv savassága csökken, az emésztőenzimek és az epeváladék termelése és aktivitása gátlódik. A bélnyálkahártya barrierfunkciója károsodik: az enterociták intercelluláris kölcsönhatása károsodik, a lizozim és a szekréciós immunglobulin A termelése gátolt. A bélfal izomrétegeinek disztrófiája miatt a bélmozgás károsodik, általános hipotenzió és dilatáció alakul ki periodikus antiperisztaltikus hullámokkal. Az ilyen változások a gyomor-bél traktusban emésztési zavarokhoz, felszívódási zavarokhoz, a vékonybél felszálló bakteriális szennyeződéséhez és a bél-emésztési zavar (BEM) súlyosbodásához vezetnek.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Változások a szív- és érrendszerben

Hipotrófiás gyermekeknél a szív- és érrendszerre jellemző a vérkeringés centralizációjának kialakulásának hajlama, amely a hipovolémia hátterében jelentkezik, és a szívizom hiperdinamikus reakciójában, pulmonális hipertóniában, a prekapilláris arteriolák spasztikus állapotában és a mikrohemocirkuláció károsodásában nyilvánul meg, amely a mikroerek "iszap szindrómájának" jeleivel jár. A hemodinamikai rendellenességek patogenetikailag krónikus stresszreakcióval járnak. I. és II. fokú hipotrófia esetén fokozódó szimpatikotonia és a központi szabályozó áramkör fokozott aktivitása, III. fokú "adaptációs kudarc", a szabályozás decentralizációja az autonóm szintre való áttéréssel figyelhető meg. Súlyos hipotrófia esetén negatív kronotróp hatás, hipotenzióra való hajlam, bradycardia és a hipovolémiás sokk magas kockázata figyelhető meg. Az infúziós terápiát azonban rendkívül óvatosan kell alkalmazni, mivel a magas szöveti hidratáció, a mikrokeringési ágy változásai és a nátrium-kálium egyensúlyhiány kialakulása miatt nagy a kockázata a szív- és érrendszeri elégtelenség és az aszisztolé miatti hirtelen halál szindróma gyors kialakulásának.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Változások az immunrendszerben

Hipotrófiás gyermekeknél átmeneti másodlagos immunhiány (metabolikus immundepresszió) alakul ki. A hipotrófiában az immunológiai reaktivitás zavarainak patogenetikai összefüggése a metabolikus eltolódások, amelyek a műanyag (fehérje) kifejezett hiányával, a szénhidrát-anyagcsere instabilitásával, átmeneti hiperglikémia csúcsaival és az anyagcsere főként lipid-anyagcserére való áttérésével járnak. Mind a veleszületett, mind a szerzett immunitás zavarai megfigyelhetők. A hipotrófiában a veleszületett immunvédelem zavarai többnyire a mikrocita fagocitózist érintik. A neutrofilek érési zavara és a csontvelőből történő mobilizációjuk miatt a hipotrófiában keringő neutrofilek száma kissé csökken, de funkcionális aktivitásuk jelentősen romlik: a neutrofilek kemotaktikus és opszonizáló aktivitása elnyomódik, a fagocitált baktériumok és gombák lizálására való képességük károsodik. A makrofágok működése kissé romlik. A hipotrófia nem vezet a komplementrendszer jelentős zavaraihoz, de fertőzés ráterjedésekor az utóbbi gyorsan kimerül. Az NK-sejtek számának és lítikus aktivitásának csökkenését figyelik meg. A szerzett immunitásban a hipotrófiában az immunvédelem sejtes kapcsolata károsodik a leginkább. Mind az elsődleges, mind a másodlagos sejtes immunválasz elnyomódik. A T-sejtek, különösen a CD4-sejtek abszolút száma csökken, és a CD4/CD8 arány felborul. Az immunglobulinok szintje általában változatlan, de ezek az antitestek alacsony affinitással és specificitással rendelkeznek.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kwashiorkor

A kwashiorkor egy speciális hipotrófia, kialakulásában jelentős szerepet játszik a túlnyomórészt szénhidráttartalmú étrend, a fehérjetartalmú ételek éles hiányával és a másodlagos fertőzés rétegződésével a nem megfelelő táplálkozás és az adaptáció zavara miatt, ami a szervezet anyagcsere-folyamatainak jelentős átrendeződését okozza, és mindenekelőtt a máj fehérjeszintézis funkcióját. A májban a zsigeri transzportfehérjék (például albumin, transzferrin, lipoproteinek) szintézise blokkolódik, és aktiválódik az akut fázisú fehérjék termelése, amelyek a szervezet gyulladásos válaszának biztosításához szükségesek. A transzportfehérjék hiánya miatt gyorsan kialakul a hipoonkotikus ödéma és a máj zsíros degenerációja. A kwashiorkor, a hipotrófia más formáihoz hasonlóan, a klasszikus stresszreakció megnyilvánulása, de kialakulása felgyorsul, ezért a fent leírt homeosztáziszavarok erre a hipotrófia formára is igazak, de akutabbak és intenzívebbek.