HIV-fertőzés / AIDS kezelése

A HIV-fertőzés kezelésének célja a beteg életének lehető legnagyobb mértékű meghosszabbítása és minőségének megőrzése. Gyermekeknél a kezelés nélküli várható élettartam az esetek 30%-ában kevesebb, mint 6 hónap; terápiával a gyermekek 75%-a éli meg a 6 évet, 50%-a pedig a 9 évet.

A HIV-fertőzött betegek komplex, szigorúan egyénre szabott terápiáját kell végezni, az antiretrovirális gyógyszerek gondos kiválasztásával, a másodlagos betegségek időben történő kezelésével. A kezelési tervet a kóros folyamat stádiumának és a betegek életkorának figyelembevételével kell elkészíteni.

A kezelést három irányban végzik:

• a vírusra gyakorolt hatás antiretrovirális gyógyszerek (etiotropikus) segítségével;
• opportunista fertőzések kemoprofilaxisa;
• másodlagos betegségek kezelése.

Az antiretrovirális gyógyszerek felírásának alapja a HIV replikációjának mechanizmusaira gyakorolt hatás, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a vírus életciklusának időszakaihoz.

Az antiretrovirális gyógyszerek négy osztályba sorolhatók, amelyek gátolják a vírusreplikációt az életciklusának különböző szakaszaiban. Az első két osztályba tartoznak a nukleozid és a nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok. Ezek a gyógyszerek megzavarják a vírus enzim, a reverz transzkriptáz működését, amely a HIV RNS-t DNS-sé alakítja. A harmadik osztályba tartoznak a proteáz inhibitorok, amelyek az új vírusrészecskék összeszerelésének szakaszában hatnak, megakadályozva a teljes értékű virionok kialakulását, amelyek képesek más gazdasejteket megfertőzni. Végül a negyedik osztályba tartoznak azok a gyógyszerek, amelyek megakadályozzák a vírus célsejtekhez való kötődését - fúziógátlók, interferonok, interferon induktorok - cikloferon (meglumin-akridonacetát).

A monoterápiát kizárólag a vírus anyáról gyermekre történő átvitelének kemoprofilaxisaként alkalmazzák az élet első 6 hetében. Ebben az esetben a HIV-fertőzött nőtől született gyermek kemoprofilaxisa az élet első 8-12 órájában kezdődik, és azidotimidinnel végzik. A szirupban lévő gyógyszert szájon át, 2 mg/kg dózisban adják be 6 óránként. Ha a szájon át történő bevétel nem lehetséges, azidotimidint intravénásan adják be 1,6 mg/kg dózisban 6 óránként. A kemoprofilaxis nevirapin szirupban lévő változatával is elvégezhető az élet első 72 órájában, 2 mg/kg dózisban (ha az anya a terhesség és/vagy a szülés alatt nem kapott kemoprofilaxist - az első naptól).

Minden más esetben a HIV-fertőzött gyermekek kezelésében különböző osztályokba tartozó antiretrovirális gyógyszerek kombinációit kell alkalmazni. Előnyben részesül a három gyógyszerrel kombinált, nagy hatékonyságú (agresszív) terápia, beleértve a reverz transzkriptáz inhibitorok és proteáz inhibitorok különböző kombinációit.

Az antiretrovirális terápiát manifeszt formában jelentkező akut HIV-fertőzés esetén, valamint a HIV-fertőzés klinikai tünetei esetén (a CDC szerint B, C kategóriák) kezdik, életkortól és vírusterheléstől függetlenül.

A klinikai tünetek kialakulása mellett a magas vagy emelkedő HIV RNS-szint, valamint a CD4+ T-limfociták százalékos arányának gyors csökkenése a mérsékelt immunszuppressziónak (2. immunkategória, CDC) megfelelő szintre a terápia indikációja lehet. Azonban azt a HIV RNS-szintet, amely abszolút indikációnak tekinthető a kisgyermekek kezelésében, még nem határozták meg.

A terápia hatékonyságának kritériuma a CD4+ T-limfociták számának legalább 30%-os növekedése a kezdeti szinthez képest 4 hónap elteltével azoknál a betegeknél, akik korábban nem kaptak antiretrovirális gyógyszereket, valamint a vírus terhelésének 10-szeres csökkenése 1-2 hónapos kezelés után. 4 hónap elteltével a vírus terhelésének legalább 1000-szeresére, 6 hónap elteltével pedig kimutathatatlan szintre kell csökkennie. Ami a kezelés hatékonyságának klinikai kritériumait illeti, a HIV-fertőzés lassú dinamikája miatt a betegség progressziója vagy a másodlagos betegség megjelenése a terápia első 4-8 hetében nem mindig a kezelés elégtelenségének jele, és nem lehet kellően objektív.

A HIV-fertőzött betegek kezelésében ugyanilyen fontos feladat az opportunista flóra elnyomása, amely bonyolítja az alapbetegség lefolyását és veszélyezteti a beteg életét. Erre a célra széles körben alkalmaznak antibakteriális gyógyszereket, beleértve a különböző antibiotikumokat, szulfonamidokat stb.

A HIV-fertőzés kezelésére specifikus antiretrovirális terápiát alkalmaznak. A HIV-fertőzés kombinált (nagy hatékonyságú) antiretrovirális terápiájának (HAART) célja a vírusreplikáció maximális, kimutathatatlan szintre történő elnyomása a lehető leghosszabb ideig, az immunrendszer funkcióinak megőrzése vagy helyreállítása, valamint a betegség progressziójának és a HIV-fertőzés szövődményeinek (opportunista fertőzések) kialakulásának megelőzése.

A helyesen kiválasztott elsődleges kezelési rend adja a legjobb hatást, és a gyermek évekig szedheti. Ha a gyógyszereket helytelenül választják ki, szükség van a terápia megváltoztatására. Minden további gyógyszerváltással az antiretrovirális terápia hatékonysága 20-30%-kal csökken.

Ez különösen fontos a HIV-fertőzött gyermekek kezelésében, mivel a gyermekgyógyászati gyakorlatban korlátozott számú antiretrovirális gyógyszer áll rendelkezésre.

Jelenleg a HIV-fertőzött gyermekek kezelésére a következő főbb ajánlások léteznek világszerte:

• „Ajánlások HIV-fertőzés antivirális terápiájára gyermekeknél”, USA, Atlanta, CDC 2005.03.24.;
• „Ajánlások HIV-fertőzés vírusellenes terápiájára gyermekeknél” PENTA, 2004 - Európai ajánlások;
• „WHO protokollok a FÁK-országok számára a HIV-fertőzés és az AIDS ellátásáról és kezeléséről”, 2004. március.

A tapasztalatok alapján a fentiek közül a legprogresszívebbnek az amerikai ajánlásokat tekintik, amelyek a legfrissebb klinikai vizsgálatok eredményein alapulnak. Az európai ajánlások összefoglalják az európai országokban felhalmozott, gyermekek HIV-fertőzésének kezelésével kapcsolatos tapasztalatokat. Az amerikai és az európai ajánlásokban a HIV-fertőzés kezelésének taktikájára vonatkozó megközelítések nagyon hasonlóak.

A HAART terápia megkezdésének abszolút indikációja a HIV-fertőzés és/vagy a súlyos immunhiány klinikai tünetei.

A specifikus terápia alkalmazásáról való döntés során az orvosnak figyelembe kell vennie, hogy a HAART-ot a gyermeknek élethosszig tartó (folyamatos kezelés) írják fel, legalább három gyógyszert tartalmaz, napi 2-3 alkalommal. Ezért a HAART-ot csak a javallatok szerint szabad felírni, figyelembe véve az egyes gyermekek egyéni jellemzőit és a HIV-fertőzés lefolyását minden egyes esetben.

Így a HAART-ot csak abszolút javallat esetén szabad szakképzett szakembernek felírnia, amikor a gyermek családja felkészült a terápia megkezdésére. Az antiretrovirális terápia sikerének kulcsa a szülők vágya gyermekük kezelésére és az orvos utasításainak szigorú betartása.

A HAART indokolatlan felírása jelentősen ronthatja a gyermek életminőségét.

Az első életévben lévő gyermekeknél a terápia felírásának fő kritériuma az immunszuppresszió mértéke. A csecsemők vírusterhelésének szintje nem jelzi a HAART felírását.

A HIV RNS mennyisége csecsemőkben jelentősen magasabb, mint idősebb gyermekeknél és felnőtteknél, és a HIV-fertőzés klinikai tünetei meglehetősen csekélyek lehetnek. A HIV vírus terhelésének szintje nem prognosztikai kritérium a betegség lefolyására az élet első évében élő gyermekeknél.

Ugyanakkor a súlyos immunhiány, függetlenül a vírusterhelés szintjétől, prognosztikailag kedvezőtlen jel, és a HAART kinevezésének jelzése.

A HAART indikációi 12 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél (Gyermekek HIV-fertőzésének antiretrovirális terápiájára vonatkozó irányelvek, CDC 2005)

Klinikai kategóriák	CD4 limfociták	Vírusterhelés	Ajánlások
Tünetek jelenléte (A, B vagy C klinikai kategóriák)	< 25% (immunológiai kategória 2 és pi 3)	Bármilyen	Élvezet
Tünetmentes stádium (I. kategória)	> 25% (immunológiai 1. kategória)	Bármilyen	Fontolóra veszik a terápia lehetőségét

A HAART terápia megkezdésének indikációi 1 év feletti gyermekeknél

Kategória: Kínai	CD4 limfociták	Vírusterhelés	Ajánlások
AIDS (C klinikai kategória)	< 15% (immunológiai 2. vagy 3. kategória)	Bármilyen	Élvezet
Tünetek jelenléte (A, B vagy C klinikai kategóriák)	15%-25% (immunológiai 2. kategória)	> 100 000 kópia/ml	Fontolóra veszik a terápia lehetőségét
Tünetmentes stádium (N kategória)	> 25% (immunológiai I. kategória)	< 100 000 kópia/ml	Nincs szükség terápiára

1 év feletti gyermekeknél a HAART felírásakor az immunszuppresszió mértéke mellett a vírus terhelésének szintjét is figyelembe veszik. Az USA-ból és Európából származó adatok szerint ebben a korcsoportban az AIDS kialakulásának és az egy éven belüli halálozás kockázata 100 000 kópia/ml feletti vírus terhelési szint esetén meredeken megnő.

A HIV-fertőzött gyermekek kombinált vírusellenes terápiáját 1997 óta alkalmazzák.

A HIV-fertőzés gyógyszeres terápiája magában foglalja az alapterápiát (amelyet a betegség stádiuma és a CD4 limfociták szintje határoz meg), valamint a másodlagos és egyidejű betegségek terápiáját.

Jelenleg a HIV-kezelés fő összetevője az antiretrovirális terápia, amely segíthet a betegség kontrollált lefolyásának elérésében, azaz olyan állapot elérésében, amelyben a teljes gyógyulás lehetetlensége ellenére is lehetséges a betegség progressziójának megállítása. Az antiretrovirális terápiát élethosszig, folyamatos kúrában kell végezni.

A HAART felírásának feltételei (PENTA antiretrovirális terápiára vonatkozó irányelvek, 2004)

Babák

1. Klinikai
   • Minden CDC B vagy C stádiumú (AIDS) csecsemőnél elkezdeni
2. Helyettesítő markerek
   • Minden olyan csecsemőnél, akinek CD4 < 25-35% -kal van jelen, kezdje a kezelést
   • Ajánlott 1 millió kópia/ml-nél nagyobb vírusterheléssel kezdeni.

1-3 éves gyermekek

1. Klinikai
   • Minden C stádiumú (AIDS) gyermeknél indítsa el a kezelést
2. Helyettesítő markerek
   • Minden olyan gyermeknél, akinek CD4 < 20% -kal van jelen, kezdje a kezelést
   • Ajánlott 250 000 kópia/ml-nél nagyobb vírusterheléssel kezdeni.

4-8 éves gyermekek

1. Klinikai
   • Minden C stádiumú (AIDS) gyermeknél indítsa el a kezelést
2. Helyettesítő markerek
   • Minden olyan gyermeknél, akinek CD4 < 15% -kal van jelen, kezdje a kezelést.
   • Ajánlott 250 000 kópia/ml-nél nagyobb vírusterheléssel kezdeni.

9-12 éves gyermekek

1. Klinikai
   • Minden gyermeknél a C stádiumban (AIDS) kezdjük a kezelést
2. Helyettesítő markerek
   • Minden olyan gyermeknél, akinek CD4 < 15% -kal van jelen, kezdje a kezelést.
   • Ajánlott 250 000 kópia/ml-nél nagyobb vírusterheléssel kezdeni.

13-17 éves tinédzserek

1. Klinikai
   • Minden C stádiumú (AIDS) gyermeknél indítsa el a kezelést
2. Helyettesítő markerek
   • Minden serdülőnél elkezdhető, akiknek a CD4 absz. száma 200-350 sejt/ ^mm3

A kezelés során vizsgálatokat végeznek a hatékonyság és a biztonságosság ellenőrzésére. Ezeket a vizsgálatokat rutinszerűen a kezelés megkezdése után 4 és 12 héttel, majd ezt követően 12 hetente végzik el.

A következő antiretrovirális gyógyszercsoportokat alkalmazzák:

1. A reverz transzkripció folyamatát (a vírus DNS szintézise a vírus RNS mátrixán) blokkoló gyógyszerek reverz transzkriptáz inhibitorok. Közülük két gyógyszercsoportot különböztetnek meg:
   • nukleozid analógok (NRTI-k) – módosított nukleozid molekulák), amelyek beépülnek a szintetizált DNS-láncba, és megakadályozzák annak további összeszerelését: azidotimidin (AZT), foszfazid (F-AZT), sztavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin (ZTC), abzcavir (ABC), kombivir;
   • nem-nukleozid analógok (NNRTI-k), amelyek blokkolják a reverz transzkripcióhoz szükséges vírusenzimet - a reverz transzkriptázt: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. A teljes HIV-fehérjék képződésének és végső soron az új vírusok összeszerelődésének folyamatát blokkoló gyógyszerek - HIV-proteáz inhibitorok (PI-k): szakvinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. A fúziógátló gyógyszerek azok a receptorokra ható gyógyszerek, amelyeken keresztül a vírus behatol a gazdasejtbe.

Ezen gyógyszerek közül sokat különböző adagolási formákban alkalmaznak (beleértve a kisgyermekek kezelésére szántakat is). Ezenkívül olyan kombinált gyógyszereket is törzskönyveztek, amelyek két vagy több gyógyszert tartalmaznak egy tablettában (kapszulában).

Két NRTI gyógyszer kombinációja képezi a különféle antiretrovirális terápiás kezelések alapját.

Gyermekek számára két nukleozid reverz transzkriptáz gátlót (NRTI) és egy PI-t vagy két nukleozid reverz transzkriptáz gátlót (NRTI) és egy NNRT-t tartalmazó kezelési rend ajánlott.

Egy adott beteg optimális kezelési rendjének kiválasztásakor a következőket veszik figyelembe: a gyógyszerek hatékonyságát és toxicitását, egymással való kombinálhatóságuk lehetőségét, a beteg gyógyszertoleranciáját, a gyógyszerek szedésének kényelmét - az adag rövidségét, az antiretrovirális gyógyszerek kombinálását olyan gyógyszerekkel, amelyeket a beteg másodlagos és egyidejű betegségeinek kezelésére használnak (vagy használhatnak).

A HAART hatékonyságának felmérésére klinikai és laboratóriumi kritériumokat alkalmaznak.

A kezelés hatékonyságának laboratóriumi értékelési kritériumai közül a leginformatívabbak a CD4 limfociták szintje és a HIV RNS koncentrációja.

Helyesen kiválasztott HAART esetén a HIV RNS szintjének körülbelül tízszeresére való csökkenése várható a kezelés megkezdése után 4-3 héttel, és a kimutatási szint alá (400 vagy 50 kópia/ml alatt) a kezelés 12-24. hete után. A CD4 limfociták száma szintén a HAART kezdetétől számított 12-24 héttel növekszik.

A jövőben, hatékony HAART-kezeléssel, a HIV RNS szintjének a kimutatási szint alatt kell lennie, de az 1000 kópia/ml-t meg nem haladó növekedés lehetséges. A CD4 limfociták szintjének növekedésével a másodlagos betegségek visszafejlődnek.

Ha a HAART hatástalan, és ez nem a gyógyszeres kezelés megsértésének, antagonista gyógyszerek szedésének stb. köszönhető, ajánlott gyógyszerrezisztencia-tesztet végezni a vírusra, és a teszt eredményei alapján új kezelési rendet felírni.

Előrejelzés

Nagyon súlyos. Klinikailag kifejezett formákban a halálozási arány körülbelül 50%. A diagnózistól a halálig 2-3 hónaptól 2 évig vagy tovább tart. A normális immunfunkciók egyetlen esetben sem állnak helyre spontán módon vagy a kezelés hatására. Az 1982 előtt azonosított betegek közül körülbelül 90% halt meg mára. Az utóbbi időben azonban kedvezőbb prognózisról számoltak be, különösen a 2-es típusú HIV-fertőzés esetén. A Kaposi-szarkómában szenvedő betegek prognózisa jobb, mint az opportunista fertőzésekben szenvedő betegeké. Úgy vélik, hogy a Kaposi-szarkómában szenvedő betegek immunrendszere kevésbé károsodik.

A gyermekek prognózisa súlyosabb, mint a felnőtteké. A gyermekek opportunista fertőzésekben, ritkán Kaposi-szarkómában és más blastomatózisokban halnak meg.