HIV / AIDS kezelés

A HIV-fertőzés kezelésének célja a beteg életminőségének maximalizálása és minőségének megőrzése. A gyermekek kezelés nélküli várható élettartama kevesebb, mint 6 hónap az esetek 30% -ában, a gyermekek 75% -a 6 éves és 9 éves korig 50% -ig él.

Szükséges a HIV-fertőzésben szenvedő betegek összetett, szigorúan individualizált terápiájának elvégzése, az antiretrovirális gyógyszerek gondos megválasztásával, a másodlagos betegségek időben történő kezelésével. A kezelési tervet a kóros folyamat szakaszának és a betegek életkorának figyelembe vételével kell megalkotni.

A kezelést három irányban végzik:

• antiretrovirális szerekkel (etiotróp);
• az opportunista fertőzések kemo-profilaxisa;
• másodlagos betegségek kezelésére.

Az antiretrovirális gyógyszerek kinevezésének középpontjában a HIV-replikáció mechanizmusai vannak, amelyek közvetlenül kapcsolódnak a vírus életciklusához.

Négy antiretrovirális gyógyszerosztályt használnak, amelyek gátolják a vírus replikációját az életciklusának különböző szakaszaiban. Az első két osztály közé tartozik a nukleozid és a nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok. Ezek a gyógyszerek megzavarják a vírus enzimet, a reverz transzkriptázt, amely a HIV RNS-t DNS-vé alakítja. A harmadik osztályba tartoznak a proteázinhibitorok, amelyek az új vírusrészecskék összeállítása során hatnak, megakadályozva a teljes gazdagságú virionok kialakulását, amelyek megfertőzhetik a többi gazdasejtet. Végül, a negyedik osztály tartalmazza gyógyszerek, amelyek megakadályozzák a vírusnak a célsejtekhez - a fúziós inhibitorok, interferonok, interferon indukáló szerek - tsikloferon (meglumin akridonatsetat).

Monoterápia használt csak egy kemoprofilaxis a vírus terjedését anyáról gyermekre az első 6 hét során. Ebben az esetben a kemoprofilaxis született gyermek HIV-fertőzött nők, akik elkezdik az első 8-12 óra az élet és a szállított AZT. A szirup adott orálisan dózisban 2 mg / kg 6 óránként. A lehetetlensége lenyeléssel azidotimidin injektálunk az arány 1,6 mg / kg 6 óránként. Kemoprofilaxis is el kell végezni a nevirapin szirupban az első 72 óra az élet az arány 2 mg / kg (ha az anya nem kapott kemoprofilaxis a terhesség alatt, és / vagy a szülés - a pervyg nap).

Minden más esetben a HIV-fertőzött gyermekek kezelésében különböző osztályú antiretrovirális gyógyszerek kombinációit kell alkalmazni. Előnyös a nagyon aktív (agresszív) terápia kombinációja három gyógyszerrel, beleértve a reverz transzkriptáz inhibitorok és a proteázinhibitorok különböző kombinációit.

Az antiretrovirális terápia akut HIV-fertőzéssel kezdődik manifeszt formában, valamint a HIV fertőzés klinikai megnyilvánulásaiban (B, C és CDC kategóriák) függetlenül az életkorától és a vírusterheléstől.

Amellett, hogy a klinikai tünetek fejlődésének rendeltetési indikációk terápia lehet magas vagy növekvő szintű HIV RNS, és a gyors csökkenése a százalékos CD4 + T-sejtek konzisztens szintek mérsékelt immunszuppresszió (2. Immun létesítmény, CDC). Azonban a HIV RNS szintjét, amely feltétel nélküli indikációnak tekinthető a kezelés kezdetére, nem határozza meg a kisgyermekek.

A kritérium a terápia hatékonyságát a növekedése a CD4 + T-limfociták nem kevesebb, mint 30% -a az eredeti szint után 4 hónappal a terápia olyan betegeknél, akik korábban nem kaptak HIV-ellenes gyógyszerek, és csökkent a vírusterhelést 10-szer után 1-2 hónappal a kezelés. 4 hónapig a vírus terhelésnek legalább 1000-szeresnek és hat hónapnak kell lennie - egy észrevehetetlen szintre. Ami a klinikai kritériumok a kezelés hatékonyságát, mivel a lassú dinamikáját HIV betegség progressziójának, illetve előfordulása másodlagos megbetegedés első 4-8 hetes kezelés után nem mindig jele annak elégtelensége és nem lehet eléggé objektív.

A HIV-fertőzésben szenvedő betegek kezelésében nem kevésbé fontos feladat az opportunista (opportunista) flóra elnyomása, amely megnehezíti az alapbetegség lefolyását és veszélyezteti a páciens életét. Erre a célra széles körben alkalmazzák az antibakteriális szereket, beleértve a különböző antibiotikumokat, szulfonamidokat és mások.

A HIV-fertőzés kezelésére specifikus antiretrovirális terápiát alkalmaznak. A cél a kombináció (erősen aktív) antiretrovirális terápia (HAART) a HIV az maximális gátlást vírusreplikáció, hogy kimutatható szintet a maximális hosszú távú, fenntartása vagy helyreállítása az immunrendszer, valamint a betegség előrehaladásának megelőzése és a HIV-(opportunista fertőzések).

A helyesen kiválasztott első terápiás rendszer a legjobb hatást biztosítja, és a gyermek sok éven át benne lehet. A nem szakszerűen kiválasztott gyógyszerek esetében szükség van a terápia helyére. A gyógyszerek minden további pótlásakor az antiretrovirális terápia hatékonysága 20-30% -kal csökken.

Ez különösen fontos a HIV-fertőzött gyermekek kezelésében, mivel az antiretrovirális gyógyszerek száma a gyermekek gyakorlatában korlátozott.

Jelenleg a világon a HIV-fertőzött gyermekek kezelésére a következő fő ajánlások vannak:

• "Ajánlások a HIV fertőzés vírusos terápiájára gyermekeknél" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Ajánlások a vírusellenes terápiára a HIV fertőzés gyermekek körében" PENTA, 2004 - Európai ajánlások;
• "WHO protokollok a FÁK országai számára a HIV és AIDS kezelésére és kezelésére", 2004. Március.

A munka tapasztalatai szerint a fentiek közül a leghaladóbbak a legutóbbi klinikai vizsgálatok eredményein alapuló amerikai ajánlások. Az európai ajánlások összefoglalják az európai országokban felhalmozódott gyermekek HIV-fertőzésének kezelésével kapcsolatos tapasztalatokat. A HIV-kezelés taktikája az amerikai és európai ajánlásokban nagyon hasonló.

A HAART megjelenésének abszolút indikációja a HIV fertőzés és / vagy súlyos immunhiány klinikai tünete.

A specifikus terápia alkalmazásának eldöntésekor az orvosnak figyelembe kell vennie azt a tényt, hogy a HAART-ot a gyermek számára életre szólóan írják fel (folyamatos kezelés), legalább három, napi 2-3 alkalommal alkalmazott gyógyszert tartalmaz. Ezért a HAART-t csak a jelzéseknek megfelelően kell beadni, figyelembe véve az egyes gyermekek egyéni jellemzőit és a HIV-fertőzés lefolyását minden egyes esetben.

Ezért a HAART-t csak abszolút indikációkhoz kell rendelni szakképzett szakemberekhez, a gyermek családjának a terápia megkezdésére való felkészültségével. Az antiretrovirális terápia sikerének kulcsa a szülők vágya a gyermekük kezelésére és szigorú betartására az orvos előírásai szerint.

A HAART ésszerűtlen megfogalmazása jelentősen csökkentheti a gyermek életminőségét.

Az élet első évének gyermekeiben a terápia felírásának fő kritériuma az immunszuppresszió mértéke. A csecsemők vírusterhelése nem jelzi a HAART kinevezését.

A csecsemők HIV RNS-je jelentősen magasabb, mint az idősebb gyermekeknél és felnőtteknél, és a HIV-fertőzés klinikai megnyilvánulása meglehetősen szűkös lehet. A HIV vírusterhelésének szintje nem prognosztikai kritérium a betegségnek az élet első évének gyermekei számára.

Ugyanakkor a súlyos immunhiány a vírusterhelés szintjétől függetlenül prognosztikusan kedvezőtlen jel és jelzi a HAART kinevezését.

A HAART jelzései 12 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél (Guidelines for HIV Antiretroviral Treatment in Children, CDC 2005)

Klinikai kategóriák	CD4 T limfociták	Vírusterhelés	Ajánlások
Tünetek (A, B vagy C klinikai kategóriák)	<25% (immunológiai kategória 2 és pi 3)	Bármilyen	Kezel
Tünetmentes szakasz (I. Kategória)	> 25% (immunológiai kategória 1)	Bármilyen	A terápia lehetősége

A korai HAART jelzések gyermekeknél> 1 évig

Klinikai kategóriák	CD4 T limfociták	Vírusterhelés	Ajánlások
AIDS (C klinikai kategória)	<15% (2. Vagy 3. Immunológiai kategória)	Bármilyen	Kezel
Tünetek előfordulása (A. B. Vagy C. Klinikai kategóriák)	15% -25% (2. Immunológiai kategória)	> 100 000 példány / ml	A terápia lehetősége
Tünetmentes szakasz (N kategória)	> 25% (I. Immunológiai kategória)	<100 000 példány / ml	Terápiára nincs szükség

A HAART kinevezésével egy évnél idősebb gyermekeknél az immunszuppresszió mértékén túl a vírusterhelés szintjét is figyelembe kell venni. Az Egyesült Államok és Európa szerint az ebben az életkorban az év során bekövetkező AIDS és halálesetek kialakulásának kockázata élesen emelkedik, több mint 100 000 példány / ml vírus terhelés mellett.

A HIV-fertőzött gyermekek kombinált antivirális terápiáját 1997 óta végzik.

A HIV-fertőzés kezelésére szolgáló gyógyszerkészítmény magában foglalja az alapterápiát (amelyet a betegség stádiuma és a CD4 limfociták szintje határoz meg), valamint a másodlagos és egyidejű betegségek kezelésére.

Jelenleg a fő összetevője a HIV-fertőzés kezelésére is antiretrovirális terápia, amelyet fel lehet használni, hogy elérjék ellenőrzött a betegség lefolyása, azaz egy olyan állapot, amely annak ellenére, hogy lehetetlen a teljes gyógyulást, lehetséges, hogy állítsa le a betegség pregressirovanie. Az antiretrovirális terápiát folyamatosan, folyamatosan kell alkalmazni.

A HAART felírásának feltételei (PENTA útmutatás antiretrovirális terápiára, 2004)

Csecsemők

1. klinikai
   • Indítsa el az összes csecsemőt a B vagy C szakaszban (AIDS) a CDC-vel
2. Helyettesítő jelölők
   • Minden csecsemő CD4-vel való kezelése <25-35%
   • Javasoljuk, hogy> 1 millió példány / ml vírus terheléssel kezdjük

1-3 éves gyermekek

1. klinikai
   • A C szakaszban (AIDS)
2. Helyettesítő jelölők
   • Indítsa el az összes gyermeket CD4 <20%
   • Ajánlott a vírus terhelés> 250 000 kópia / ml

4-8 éves gyermekek

1. klinikai
   • A C szakaszban (AIDS)
2. Helyettesítő jelölők
   • Indítsa el az összes gyermeket CD4 <15%
   • Ajánlott a vírus terhelés> 250 000 kópia / ml

9-12 éves gyermekek

1. klinikai
   • Indítsa el az összes gyermeket és a C stádiumot (AIDS)
2. Helyettesítő jelölők
   • Indítsa el az összes gyermeket CD4 <15%
   • Ajánlatos 250 000 kópia / ml vírus terhelésnél kezdeni

13-17 éves serdülők

1. klinikai
   • A C szakaszban (AIDS)
2. Helyettesítő jelölők
   • Indítsa el az összes tinédzsert CD4 absz. Mennyisége 200-350 sejt / mm ³

A kezelés során olyan felméréseket végeznek, amelyek célja annak hatékonyságának és biztonságosságának figyelemmel kísérése. Tervezett módon ezeket a vizsgálatokat 4 és 12 héttel a kezelés megkezdése után, majd 12 hetente minden alkalommal elvégzik.

A következő antiretrovirális gyógyszerek csoportjai használatosak:

1. A reverz transzkripció folyamatát blokkoló készítmények (vírus DNS szintézise a vírus RNS mátrixában) - a reverz transzkriptáz inhibitorai. Ezek közül kettő a kábítószer csoportja:
   • nukleozid analógok (NRTI-k), módosított molekula nukleozidokat) építünk be, a szintetizált DNS-szál és leállítása annak további szerelvény: azidotimidin (AZT), phosphazide (P-AZT), sztavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • nukleozid analógok (NNRTI), blokkoló szükséges reverz transzkripcióját a virális enzim - reverz transzkriptáz: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Gyógyszerek, amelyek gátolják a teljes HIV-proteinek és, végső soron, az összeszerelése új vírusok - inhibitorok proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. A vírus által a gazdaszervezetbe HIV-be beszivárgó receptorokat befolyásoló gyógyszerek fúziós inhibitorok.

Ezen gyógyszerek többségét különböző dózisformák formájában alkalmazzák (beleértve a kisgyermekek kezelésére szánt gyógyszereket is). Ezenkívül az egyik tablettában (kapszula) két vagy több hatóanyagot tartalmazó kombinált készítmények kerülnek regisztrálásra.

A két NRTI kombinációja különböző antiretrovirális terápiás kezelések alapja.

A gyermekek számára javasolt terápiás kezelési módok, köztük 2 NRTI és 1 IP vagy 2 NRTI és 1 NNI0T.

Amikor kiválasztja az optimális kezelési rend egy adott beteg figyelembe venni: a hatékonyság és toxicitás gyógyszerek, a lehetőséget a kombinálásával, tolerálhatóságát a beteg, a könnyű drogok - kapkodó a kombinációs antiretrovirális hatóanyagok hatóanyagokkal, amelyek alkalmasak (vagy alkalmazni lehet) kezelésére a beteg másodlagos és járulékos betegségei.

Klinikai és laboratóriumi kritériumokat alkalmaznak a HAART hatékonyságának értékelésére.

A kezelés hatékonyságának értékelésére szolgáló laboratóriumi kritériumok közül a leginkább informatív a CD4 lymphocyta szintje és a HIV RNS koncentrációja.

A helyesen kiválasztott HAART-val az RNS-HIV szintje várhatóan mintegy 10-szeresére csökken az alkalmazás megkezdése után 4-3 héttel, és 12-24 hetes kezelés alatt a kimutatási szint alatt van (400 vagy 50 kópia / ml alatt). A CD4 limfociták száma szintén emelkedik 12-24 héttel a HAART kezdetétől számítva.

Ezenkívül a hatékony HAART esetében a HIV RNS szintnek a kimutatási szint alatt kell lennie, de nem haladhatja meg az 1000 kópia / ml értéket. A CD4-limfociták szintjének növekedése sem csökkenti a másodlagos betegségeket.

Ha HAART hatástalan, és nem jár megsértése a beadás a gyógyszer, a drogok és antagonisták, stb, javasoljuk vizsgálat elvégzése rezisztencia a vírus gyógyszerek, és kinevezték az új kezelési eredményei alapján a teszt.

Kilátás

Nagyon nehéz. Klinikailag expresszált formákban a letalitás körülbelül 50%. A diagnózistól a halálig, 2-3 hónaptól 2 évig és így tovább. Semmi esetre sem, a normál immunfunkciók spontán helyreállnak, vagy a kezelés hatására. Az 1982 előtt diagnosztizált betegek közül eddig 90% halt meg. Az utóbbi időben azonban kedvezőbb prognózisról számoltak be, különösen a második típusú HIV fertőzés esetében. A Kaposi-szarkóma betegei jobb prognózissal rendelkeznek, mint az opportunista fertőzésekkel küzdő betegek. Véleményünk szerint a Kaposi-szarkómában szenvedő betegek kevesebb károkat okoznak az immunrendszerben.

A prognózis a gyermekeknél súlyosabb, mint a felnőtteknél. A gyermekek opportunista fertőzésekből, ritkán Kaposi-szarkóma és egyéb blasztómákból halnak meg.