HIV-fertőzés és AIDS - Szövődmények

A HIV-fertőzés szövődményei másodlagos betegségek, amelyek az immunhiány hátterében alakulnak ki. Előfordulásuk mechanizmusa vagy a sejtes és humorális immunitás elnyomásával (fertőző betegségek és daganatok), vagy a humán immunhiány vírus közvetlen hatásával (például egyes neurológiai rendellenességek) jár.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mycobacteriosis

A HIV-fertőzött betegek körülbelül 65%-ánál diagnosztizálnak tuberkulózist újonnan kialakult betegségként, míg a fennmaradó betegeknél a folyamat újraaktiválódik. A HIV jelentősen befolyásolja az immunrendszer állapotát (és az immunreaktivitást) tuberkulózisban, megzavarja a makrofágok differenciálódását és megakadályozza a specifikus granulómák kialakulását. Míg a HIV-fertőzés korai stádiumában a specifikus gyulladás morfológiája nem változik jelentősen, az AIDS stádiumában a granulómák egyszerűen nem alakulnak ki. A HIV-fertőzött betegeknél a tüdőtuberkulózis jellemzője a betegség súlyos lefolyása, a hörgők károsodásával és a mellhártya, a szívburok és a nyirokcsomók sipolyainak kialakulásával. Általános szabály, hogy az esetek 75-100%-ában HIV-fertőzött betegeknél fordul elő tüdőtuberkulózis, azonban az immunhiány fokozódásával a betegek 25-70%-ánál a betegség disszeminációja és extrapulmonális formáinak kialakulása figyelhető meg. A tuberkulózis az AIDS stádiumú betegek egyik fő haláloka Ukrajnában. Az AIDS-es betegek tüdejében zajló folyamatok a gyökérnyirokcsomó-gyulladás és a miliáris kiütések kialakulása; túlnyomórészt intersticiális változások előfordulása és pleurális folyadékgyülem kialakulása. Ugyanakkor megfigyelhető a tüdőszövet szétesésével járó esetek számának csökkenése, és ennek következtében azon betegek számának csökkenése, akiknek köpetében mikroszkópia és tenyésztés során mikobaktériumokat mutatnak ki. Az AIDS-betegeknél a tuberkulózisos mikobaktérium-betegség gyakori kialakulása meglehetősen tipikusnak tekinthető, amelyet általában szeptikus sokk és különböző szervek diszfunkciója bonyolít. Gyakran megfigyelhetők a nyirokcsomók (különösen a nyaki), a csontok, a központi idegrendszer, az agyhártya és az emésztőszervek elváltozásai: leírtak prosztata- és májtályogokat. A HIV-fertőzött betegek körülbelül 60-80%-ánál a tuberkulózis csak tüdőkárosodással jelentkezik; 30-40%-uknál más szervekben is észlelhetők elváltozások.

A „nem tuberkulózisos” mikobakteriózisok kórokozóinak csoportját a mikobaktériumok különböző fajainak képviselői alkotják (több mint negyven). Tizennyolc mikobaktériumfajta okoz betegségeket emberekben. Négy mikroorganizmusfaj viszonylag magas patogenitással rendelkezik az emberekre, és tizennégy fajt tekintenek opportunista fajnak. Az M.avium (az M.avium komplex része - MAC) által okozott atipikus mikobakteriózis egy szuperinfekció. Az AIDS-hez társuló opportunista fertőzések csoportjába tartozik. A HIV-járvány előtt az atipikus mikobakteriózist rendkívül ritkán diagnosztizálták, általában súlyos immunszuppresszióban szenvedő egyéneknél (például szerv- és szövetátültetés során, hosszú távú kortikoszteroid-terápia után, rákos betegeknél). A HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél néha disszeminált MAC-fertőzés alakul ki. A terminális stádiumban a betegség lokalizált vagy generalizált formáit regisztrálják. Lokalizált MAC-fertőzés esetén bőrtályogokat és nyirokcsomó-elváltozásokat észlelnek, generalizált fertőzés esetén pedig általános mérgezést és gyomor-bélrendszeri szindrómákat, valamint extrabiliáris obstrukciós szindrómát. Az általános mérgezési szindróma jelei a láz, gyengeség, fogyás, súlyos vérszegénység, leukopénia és a vérszérum alanin-transzamináz aktivitásának növekedése. A gyomor-bélrendszeri szindróma esetén krónikus hasmenés és hasi fájdalom jelentkezik: hepatosplenomegalia, mesadenitis és malabszorpciós szindróma figyelhető meg. Az extrabiliáris elzáródást periportális és peripancreatikus nyirokcsomó-gyulladás okozza, ami epeúti elzáródáshoz és toxikus hepatitiszhez vezet. Az atípusos mycobacteriosisok diagnózisának alapja a mycobacterium hemokultúra izolálása.

Pneumocystis tüdőgyulladás

Korábban a betegség kórokozóját protozoánként osztályozták, de a P. carinii genetikai és biokémiai elemzése kimutatta az élesztőgombákkal való taxonómiai kapcsolatát. A P. carinii-nek három morfológiai formája van: sporozoita (1-2 μm átmérőjű intracisztás test) és trofozoita (vegetatív forma), vastag falú, 7-10 μm átmérőjű ciszta (nyolc körte alakú sporozoitából áll).

A természetben a pneumociszták patkányokban, egerekben, kutyákban, macskákban, sertésekben, nyulakban és más emlősökben találhatók, de emberi fertőzés csak emberrel való érintkezés útján lehetséges. A fertőzés levegőben, aerogén úton, belélegzéssel és transzplacentális (ritka) úton történik. A pneumociszták nagy affinitással rendelkeznek a tüdőszövethez, így még halálos esetekben is ritkán terjed a kóros folyamat a tüdőn túl (ez a kórokozó rendkívül alacsony virulenciájával függ össze). A mikroorganizmusok a pneumocitákhoz tapadnak, ami azok hámlását okozza. A pneumocisztózis fő klinikai tünetei az intersticiális tüdőgyulladás és a reaktív alveolitisz. A tünetek nem specifikusak. A pneumocisztás tüdőgyulladás lappangási ideje 8-10 naptól 5 hétig változik. A betegség kezdete nem különböztethető meg a gyakori légúti fertőzésektől. Az AIDS-es betegek klinikai tünetei lassabban alakulnak ki, mint a hemoblasztózisban szenvedő betegeknél. A légszomj nagyon gyorsan jelentkezik (a légzésszám percenként akár 30-50 is lehet), és száraz vagy nedves köhögés kíséri, kevés, viszkózus (néha habos) köpettel, cianózissal és a testhőmérséklet emelkedésével. Pleurális fájdalom és vérköpés ritkán fordul elő. Hallgatáskor nehézkes vagy legyengült légzés (lokálisan vagy a tüdő teljes felszínén) és száraz zihálás hallható. A tüdőgyulladás előrehaladtával a légzési és szív- és érrendszeri elégtelenség tünetei fokozódhatnak. A röntgenkép eleinte nem specifikus, majd a tüdőszövet hiláris pneumatizációjának csökkenése és az intersticiális mintázat növekedése észlelhető. Az esetek több mint felében kétoldali felhőszerű infiltrátumok láthatók (a "pillangó" tünet), a betegség csúcspontján pedig bőséges fokális árnyékok ("vattaszerű" tüdő). A betegség kezdetén a betegek egyharmadánál normális röntgenkép található. Az acinusok korai érintettsége az úgynevezett levegőbronchogram képét hoz létre a röntgenfelvételeken (gyakran tévesen az intersticiális károsodással társítják). Később azonban a röntgenfelvételek a tüdőgyulladás túlnyomórészt parenchymás jellegét mutatják. Az esetek 10-30%-ában aszimmetrikus, általában felső lebenybeli infiltrátumok figyelhetők meg. CT vizsgálat során perifériás infiltrátumokat (néha bomlási gócokkal), csökkent átlátszóságot ("őrlemény") és emfizémás területeket észlelnek. A leggyakoribb szövődmény a pneumothorax.

A vérvizsgálatok hipokróm anémiát, leukocitózist (akár 50x109/l) és eozinofíliát mutatnak ki ^. A biokémiai vérvizsgálatok fokozott LDH-aktivitást mutatnak ki, amely akár 700-800 NE/l-ig terjedhet. A PaO2 meghatározása _{artériás hipoxémiát mutat.}A P. carinii elleni antitestek kimutatása nem specifikus teszt; nincsenek tenyésztési módszerek. Ezért a diagnózis a pneumociszták biológiai anyagban történő közvetlen morfológiai megjelenítésén alapul, különböző módszerekkel (immunofluoreszcencia, Romanovsky-Giemsa és Gram-festési módszerek, Schiff-reagens alkalmazása stb.), valamint PCR-diagnosztikát is végeznek.

A betegség progresszív lefolyása esetén nyílt tüdőbiopsziát végeznek. Makroszkóposan a műtét során a beteg tüdeje megnagyobbodottnak, tömörödöttnek tűnik, állaga gumiszerű; hólyagos és tüdőtágulatos elváltozások észlelhetők, szuvas üregek észlelhetők. Pneumocystis pneumonia esetén a tüdőszövet szövettani elváltozásai az intraalveoláris habos váladék, a diffúz alveoláris károsodás, az epithelioid granulómák, a desquamatív intersticiális pneumonitis és az intersticiális limfoid infiltrátumok. Az AIDS-es betegek túlélési aránya pneumocystis pneumonia esetén nem haladja meg az 55%-ot. A prognózis jelentősen romlik, ha a kezelést akut légzési elégtelenség, súlyos hipoxia vagy leukopénia hátterében kezdik. Az AIDS-es betegek tüdőgyulladása és akut légzési elégtelenség miatti halálozási aránya különböző források szerint 52,5 és 100% között mozog, gépi lélegeztetés esetén pedig 58-100% között.

Citomegalovírus fertőzés

A citomegalovírus fertőzés általában látens. Azonban néha a betegség klinikailag kifejezett formáit diagnosztizálják, amelyeket a citomegalovírus primer fertőzése, valamint a vírus újrafertőződése vagy újraaktiválódása okoz a fertőzött szervezetben. A generalizált citomegalovírus fertőzés, amelyet klinikai tünetek megjelenése kísér, fontos helyet foglal el a HIV-fertőzött betegek opportunista betegségeinek szerkezetében. Ez a patológia az AIDS-betegek 20-40%-ánál fordul elő, akik nem szednek antiretrovirális gyógyszereket. A citomegalovírus fertőzés a HIV-fertőzött betegek 10-20%-ánál a közvetlen halálok. A citomegalovírus fertőzés előfordulásának valószínűsége és súlyossága összefügg az immunszuppresszió mértékével. Ha a CD4+ limfociták száma a vérben 100-200 sejt/1 μl, akkor a manifeszt citomegalovírus fertőzést a HIV-fertőzöttek 1,5%-ánál diagnosztizálják. A CD4+ limfociták számának 50-100 sejt/1 μl-re történő csökkenésével a citomegalovírus fertőzés kialakulásának valószínűsége csaknem négyszeresére nő. A CD4+ limfociták teljes eltűnésével (kevesebb, mint 50 sejt / 1 μl) a betegség a fertőzött betegek közel felénél regisztrálódik.

Ha a vérben lévő CD4+ limfociták száma elég magas (több mint 200 sejt 1 μl-ben), akkor a citomegalovírus fertőzés megnyilvánulása ritka. Ez a betegség általában fokozatosan alakul ki, miközben prekurzor tünetek észlelhetők, megelőzve a kifejezett szervi rendellenességek kialakulását. Felnőtteknél hosszú távú, hullámszerű, szabálytalan típusú láz figyelhető meg, a testhőmérséklet 38,5 °C fölé emelkedésével. Gyengeség, gyors fáradtság, étvágytalanság, jelentős fogyás; ritkábban - izzadás (főleg éjszaka), ízületi fájdalom vagy izomfájdalom. Ha a tüdő is érintett, ezeket a tüneteket fokozatosan növekvő száraz köhögés vagy kevés köpettel járó köhögés egészíti ki. A légzőszerveket cytomegalovírus-károsodásban szenvedő elhunyt betegek boncolása során gyakran észlelhető a tüdő fibroatelektáziája cisztákkal és kapszulázott tályogokkal. A citomegalovírus-fertőzés legsúlyosabb tünete a retinitis (a betegek 25-30%-ánál diagnosztizálják). A betegek a szemük előtt lebegő foltokra panaszkodnak, majd a látásélesség csökken. A látásvesztés visszafordíthatatlan, mivel ez a folyamat a retina gyulladása és nekrózisa következtében alakul ki. Az oftalmoszkópia váladékokat és perivaszkuláris infiltrátumokat mutat a retinán. Citomegalovírus okozta nyelőcsőgyulladás esetén a beteg nyeléskor fájdalmat érez a szegycsont mögött. Az endoszkópia jellemzően a nyelőcső vagy a gyomor nyálkahártyájának kiterjedt felületes fekélyét vizualizálja. A szövettani módszerek lehetővé teszik a citomegalovírus sejtek biopsziában történő kimutatását: a PCR módszerrel meghatározható a vírus DNS-e. A citomegalovírus fertőzés az emésztőrendszer különböző szerveit érintheti, de leggyakrabban vastagbélgyulladás alakul ki. A beteget hasi fájdalom, laza széklet, fogyás és étvágytalanság zavarja. A legsúlyosabb szövődmény a bélperforáció. A citomegalovírus fertőzés lehetséges klinikai tüneteiként felszálló mielitist és polyneuropathiát (szubakut lefolyás) is diagnosztizálnak: encephalitis, amelyet demencia jellemez; citomegalovírus hepatitis, amely egyidejűleg károsítja az epeutakat és szklerotizáló kolangitisz kialakulását; mellékvese-gyulladás, amely súlyos gyengeségben és csökkent vérnyomásban nyilvánul meg. Néha mellékhere-gyulladás, méhnyakgyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás is előfordulhat.

A citomegalovírus-fertőzés kóros folyamatának morfológiai jellemzői a specifikus érrendszeri elváltozások, főként a mikrokeringési ágy és a kis kaliberű erek. A citomegalovírus-fertőzés klinikai diagnózisának felállításához laboratóriumi vizsgálatok szükségesek. Tanulmányok kimutatták, hogy az IgM antitestek (vagy az IgG antitestek magas titerének) jelenléte a beteg vérében, valamint a virionok jelenléte a nyálban, vizeletben, spermiumban és hüvelyváladékban nem elegendő a vírus aktív replikációjának tényének megállapításához vagy a manifeszt citomegalovírus-fertőzés diagnózisának megerősítéséhez. A vírus (antigénjeinek vagy DNS-ének) kimutatása a vérben diagnosztikai értékkel bír. A citomegalovírus DNS titere megbízható kritériumként szolgál a magas citomegalovírus-aktivitásra, bizonyítva etiológiai szerepét bizonyos klinikai tünetek kialakulásában. A vírus DNS koncentrációjának 10-szeres növekedésével a plazmában a citomegalovírus-betegség kialakulásának valószínűsége háromszorosára nő. A vírus DNS magas koncentrációjának kimutatása a vér leukocitáiban és plazmában az etiotróp terápia azonnali megkezdését igényli.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxoplazmózis

A toxoplazmózis a T.gondii által okozott betegség, amely leggyakrabban HIV-fertőzött betegeknél, AIDS hátterében fordul elő. Amikor a toxoplazma bejut az emberi szervezetbe, a központi idegrendszerben térfoglaló elváltozások kialakulásához vezet (az esetek 50-60%-ában), valamint primer epilepsziás rohamok kialakulásához (az esetek 28%-ában). A toxoplazma egy intracelluláris parazita; az emberek oocisztákat vagy szöveti cisztákat tartalmazó ételek (hús és zöldség) fogyasztásakor fertőződnek meg. Úgy vélik, hogy a toxoplazmózis kialakulása egy lappangó fertőzés újraaktiválódása, mivel a toxoplazma elleni antitestek jelenléte a vérszérumban tízszeresére növeli a toxoplazmózis valószínűségét. A HIV-fertőzött betegek körülbelül 5%-ánál azonban a toxoplazmózis diagnózisának felállításakor nincsenek T. gondii elleni antitestek. A fertőzés általában gyermekkorban fordul elő. A ciszták a lappangó fertőzés gócai, amelyek súlyosbodása vagy kiújulása a HIV-fertőzés után több évvel vagy akár évtizeddel is bekövetkezhet. Ciszták formájában a toxoplazma akár 10-15 évig is fennállhat, főként az agy és a látószerv szöveteiben, valamint a belső szervekben. A toxoplazmózis patomorfológiai változásai fázisosak. A parazitémiás fázisban a toxoplazma bejut a regionális nyirokcsomókba, majd bejut a véráramba, és elterjed a szervekben és szövetekben. A második fázisban a toxoplazma a zsigeri szervekben rögzül, ami nekrotikus és gyulladásos elváltozások kialakulásához és apró granulómák kialakulásához vezet. A harmadik (végső) stádiumban a toxoplazma valódi cisztákat képez a szövetekben; a gyulladásos reakció eltűnik, és a nekrózis gócai meszesednek. Bár a toxoplazma minden szervet és szövetet érinthet, általában a betegség agyi formáját regisztrálják HIV-fertőzött betegeknél. Láz, fejfájás, az esetek 90%-ában különféle fokális neurológiai tünetek (hemiparézis, afázia, mentális és néhány egyéb zavar) előfordulása figyelhető meg. Megfelelő kezelés hiányában zavartság, kábulat és kóma figyelhető meg az agyödéma következtében. Kontrasztanyagos MRI vagy CT vizsgálat során több gócot észlelnek gyűrűs halmozódással és perifokális ödémával, ritkábban egyetlen gócot. Differenciáldiagnózist végeznek agyi limfóma, más etiológiájú daganatok, AIDS-demencia szindróma, multifokális leukoencephalopathia és tuberkulóma esetén. Szinte minden esetben bizonyos szervek és rendszerek domináns elváltozását diagnosztizálják. Néha a toxoplazmózis az agyban térfogati képződmények kialakulása nélkül fordul elő (például herpeszes encephalitis vagy meningoencephalitis). A toxoplazmózis extracerebrális lokalizációi (például intersticiális tüdőgyulladás ), szívizomgyulladás, chorioretinitis és az emésztőrendszer károsodása) AIDS-es betegeknél az esetek 1,5-2%-ában fordul elő. Az extracerebrális lokalizációk maximális számát a szem vizuális készülékének vizsgálata során észlelik (az esetek körülbelül 50%-ában). A disszemináció (legalább két lokalizáció) az esetek 11,5%-ában fordul elő. A toxoplazmózis diagnosztizálása rendkívül nehéz. A gerincpunkció során az agy-gerincvelői folyadék ép lehet. A diagnózist a klinikai kép, az MRI vagy CT adatok, valamint a toxoplazma elleni antitestek jelenléte a vérszérumban alapján állítják fel. Agybiopsziát végeznek, ha nem lehetséges a helyes diagnózis felállítása. A biopszia során az érintett területeken gyulladás figyelhető meg, amelynek középpontjában egy nekrotikus zóna található.

Kaposi-szarkóma

A Kaposi-szarkóma egy multifokális érrendszeri daganat, amely a bőrt, a nyálkahártyákat és a belső szerveket érinti. A Kaposi-szarkóma kialakulása a 8-as típusú humán herpeszvírussal van összefüggésben, amelyet először egy ilyen daganatos beteg bőrében fedeztek fel. A betegség endémiás és klasszikus változataival ellentétben a szarkóma járványos formáját csak HIV-fertőzött betegeknél (főleg homoszexuálisoknál) regisztrálják. A Kaposi-szarkóma patogenezisében nem a sejtek rosszindulatú degenerációja, hanem a sejtek proliferációját szabályozó citokinek termelésének zavara játszik vezető szerepet. Az invazív növekedés nem jellemző erre a daganatra.

A Kaposi-szarkóma szövettani vizsgálata az orsó alakú sejtek fokozott proliferációját mutatja, hasonlóan az erek endothel- és simaizomsejtjeihez. A HIV-fertőzött betegeknél a szarkóma másképp alakul ki. Egyes betegeknél a betegség enyhe formáját diagnosztizálják, míg másoknál súlyosabb formát. A Kaposi-szarkóma klinikai tünetei változatosak. Leggyakrabban a bőrben, a nyirokcsomókban, az emésztőrendszer szerveiben és a tüdőben alakulnak ki elváltozások. A tumor növekedése a környező szövetek nyiroködémájához vezethet. Az esetek 80%-ában a belső szervek károsodása a bőr kóros folyamatban való érintettségével párosul. A betegség kezdeti szakaszában apró, kiemelkedő vörös-lila csomók képződnek a bőrön vagy a nyálkahártyán, amelyek gyakran a sérülés helyén keletkeznek. A göbös elemek körül néha apró sötét foltok vagy sárgás szegély (zúzódásokra emlékeztető) található. A Kaposi-szarkóma diagnózisát a szövettani adatok figyelembevételével állítják fel. Az érintett területek biopsziája orsó alakú sejtek proliferációját, eritrocita-diapedézist, hemosziderin-tartalmú makrofágokat és gyulladásos infiltrátumokat mutat. A Kaposi-szarkóma tüdőkárosodásának első jele a nehézlégzés. Néha vérköpés is előfordulhat. A mellkasröntgen kétoldali sötétedést mutat a tüdő alsó lebenyeiben, amely összeolvad a mediastinum határaival és a rekeszizom kontúrjával; gyakran észlelhető a hiláris nyirokcsomók megnagyobbodása. A Kaposi-szarkómát meg kell különböztetni a limfómáktól és a mikobakteriális fertőzéstől, amely bőrelváltozásokkal jár. A betegek 50%-ánál az emésztőrendszer károsodását diagnosztizálják, súlyos esetekben bélelzáródás vagy vérzés lép fel. Az epevezetékek kóros folyamatba való bevonása mechanikus sárgaság kialakulásához vezet.

HIV-fertőzés okozta halálozás és halálokok

A HIV-fertőzött betegek halála vagy másodlagos betegségek progressziója, vagy bármely más, a HIV-vel nem összefüggő egyidejű betegség következtében következik be. Az AIDS-betegek halálának fő oka a generalizált tuberkulózis. Ezenkívül a halál okának a tüdőpatológiát (későbbi légzési elégtelenség kialakulásával) és a manifeszt citomegalovírus-fertőzést is tekintik. Az utóbbi időben a krónikus alkoholmérgezés hátterében kialakuló vírusos hepatitis C okozta májzsugorodás miatti halálozás növekedését figyelték meg. Az ilyen betegeknél a krónikus hepatitis cirrózisba való progressziója 2-3 éven belül bekövetkezik.