Hogyan kezelik a juvenilis dermatomyositist?

Kórházi kezelés indikációi

A juvenilis dermatomyositisben szenvedő betegek elsődleges vizsgálatát és kezelését mindig speciális reumatológiai kórházban végzik.

A juvenilis dermatomyositis nem gyógyszeres kezelése

Juvenilis dermatomyositisben szenvedő betegeknél korai aktiválás ajánlott a súlyos izomdisztrófia, kontraktúrák és csontritkulás kialakulásának megelőzése érdekében. A betegség aktivitásának csökkenésével adagolt fizikai gyakorlatokat (LFK) írnak fel. A masszázst csak az izmok gyulladásos aktivitásának teljes megszűnése után végezzük. A remissziós időszakban rehabilitációs terápia lehetséges speciális szanatóriumokban (kén-, radon-, sófürdők) a kontraktúrák súlyosságának csökkentése érdekében.

Juvenilis dermatomyositis gyógyszeres kezelése

Patogenetikai (alap) immunszuppresszív és gyulladáscsökkentő terápia javallt.

A juvenilis dermatomyositis fő kezelési módja az autoimmun gyulladás elnyomása a bőrben, az izmokban és más szervekben. A juvenilis dermatomyositis patogenetikai terápiájának alapja a glükokortikoszteroidok; a citosztatikumokat a javallatok szerint írják fel.

A tüneti terápia célja a mikrocirkuláció és az anyagcserezavarok kiküszöbölése, a belső szervek funkcióinak fenntartása, a betegség szövődményeinek megelőzése és a terápia.

A patogenetikai terápia alapelvei:

• korai kinevezés;
• egyéni megközelítés a legracionálisabb kezelési mód kiválasztásához, figyelembe véve a betegség klinikai tüneteit, aktivitási fokát és lefolyásának jellegét;
• folytonosság (a gyógyszerek szuppresszív és fenntartó dózisainak időben történő váltakozása, figyelembe véve a betegség fázisát);
• a terápia hatékonyságának és biztonságosságának folyamatos ellenőrzése;
• a kezelés időtartama és folytonossága;
• a dózis fokozatos, lassú csökkentése;
• lemondás csak a tartós klinikai és laboratóriumi remisszió hátterében.

A juvenilis dermatomyositis, valamint számos más reumatikus betegség kezelésének alapja a szisztémás glükokortikoszteroidok. A glükokortikoszteroidokat szájon át írják fel, dysphagia esetén szondán keresztül, súlyos dysphagia esetén parenterálisan adhatók be. A juvenilis dermatomyositis kezelését rövid hatású glükokortikoszteroidokkal (prednizolon, metilprednizolon) végzik.

A juvenilis dermatomyositis kezelése a diagnózis felállítása után azonnal megkezdődik, mivel a korai kezdet jobb eredményhez vezet, akár a betegség teljes regressziójáig. A prednizolon maximális szuppresszív dózisa juvenilis dermatomyositis esetén 1 mg/kg. Magas betegségaktivitás, krízisállapotok esetén nagyobb dózis is felírható, de legfeljebb 1,5 mg/kg. Előnyösen a prednizolon 1 mg/kg-os orális dózisát más kezelési módszerekkel kombinálva alkalmazzák. A gyógyszer napi adagját elosztják, és az adagot a nap első felében írják fel, a hangsúlyt a kora reggeli órákra helyezve. A váltakozó adagolás (másodnaponként) hatástalan juvenilis dermatomyositis esetén.

A maximális adagot a 6-8. hétre írják fel (a betegség aktivitásától függően), ezt követően fokozatosan, lassan csökkentik az adagot a fenntartó adagig (a prednizolont metilprednizolonra kell cserélni, mivel kisebb mineralokortikoid aktivitást mutat; 5 mg prednizolon 4 mg metilprednizolonnak felel meg). Minél alacsonyabb a prednizolon adagja, annál lassabban csökken, és ezt későbbi bevétellel érik el. Jó glükóz-kortikoszteroid-válasz esetén a prednizolon adagját úgy csökkentik, hogy 6 hónapos kezelés után legalább 0,5 mg/kg, a kezelés első évének végére pedig legalább 0,25-0,3 mg/kg legyen a kezdeti (1 mg/kg) adaghoz képest. Ha a folyamat lelassulásának jelei mutatkoznak, a glükokortikoszteroidok adagjának csökkentésének üteme lelassul, és további kezelési módszereket alkalmaznak a szteroidrezisztencia leküzdésére.

A glükokortikoszteroidok időtartamát minden esetben egyedileg számítják ki, az adott betegnél alkalmazott ilyen típusú kezelés hatékonyságától függően, amelyet a klinikai tünetek enyhülésének és a remisszió elérésének időzítése, a relapszusok jelenléte és a megfelelő terápia megkezdésének időszerűsége határoz meg. De még a glükokortikoszteroidok korai alkalmazása, a kezelésre adott jó válasz és a relapszusok hiánya esetén is a kezelés teljes időtartama legalább 3 év (átlagosan 3-5 év), lassú és/vagy kiújuló lefolyás esetén pedig 3 év vagy több. A glükokortikoszteroidok szedését csak tartós, hosszú távú (> 1 év) klinikai és laboratóriumi remisszió esetén hagyják abba.

Magas betegségaktivitás (II-III. aktivitási fok, krízis), életveszélyes rendellenességek, speciális indikációk esetén a terápiát további kezelési módszerekkel fokozzák. Ezek közé tartozik a glükokortikoszteroidokkal végzett pulzusterápia, beleértve a plazmaferézissel, citosztatikus gyógyszerekkel és intravénás immunglobulinokkal kombinálva.

A pulzusterápia a gyógyszer ultramagas, sokkhatású dózisainak intravénás beadása. Alkalmazása lehetővé teszi a betegség magas gyulladásos aktivitásának lehető leggyorsabb enyhítését, így elkerülhető a nagyon magas orális glükokortikoszteroid dózisok alkalmazása. A metilprednizolont egyetlen 10-15 mg/kg-os dózisban alkalmazzák, átlagosan napi 2-5 eljárással vagy minden második nap. A gyógyszert 100-250 ml fiziológiás nátrium-klorid-oldatban vagy 5%-os glükózoldatban hígítják, és 35-45 perc alatt adják be. Nyílt vizsgálatok kimutatták a pulzusterápia hatékonyságát akut, aktív betegségben szenvedő betegeknél; korai alkalmazás esetén csökkenti a funkcionális elégtelenség mértékét és a meszesedés prevalenciáját a jövőben. A metilprednizolonnal végzett pulzusterápia jól bizonyította magát a juvenilis dermatomyositis enyhe exacerbációiban, lehetővé téve a növekvő betegségaktivitás enyhítését a prednizolon dózisának növelése nélkül. A juvenilis dermatomyositis súlyos exacerbációi azonban mindig megkövetelik az orális glükokortikoszteroidok dózisának maximálisra emelését.

Hazai kontrollált vizsgálatok bizonyították a diszkrét plazmaferézis (DPP) hatékonyságát juvenilis dermatomyositisben, különösen pulzusterápiával, az úgynevezett szinkronterápiával kombinálva. A betegség aktivitásától függően minden második nap 3-5 DPP eljárást alkalmaznak, minden ülés után 6 órával, a pulzusterápiát 10-12 mg/kg sebességgel adják be. A DPP megfelelő immunszuppresszió nélküli alkalmazása az állapot romlásához vezet a "rebound" szindróma kialakulása miatt. A DPP és a glükokortikoszteroidokkal végzett pulzusterápia szinkronizálásának indikációja a juvenilis dermatomyositis magas aktivitása (III. fokozat, myopathiás krízis), beleértve a súlyos exacerbációkat is (a prednizolon dózisának növekedésével - akár 1 mg/kg-ig). A juvenilis dermatomyositis szinkronterápiájának egyéb indikációi: kifejezett, széles körben elterjedt bőrszindróma, hosszú távú kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt folyamat, a klinikai tünetek tompasága az orális glükokortikoszteroid terápia hátterében.

A juvenilis dermatomyositisben szenvedő betegek modern kezelési taktikája magában foglalja a citosztatikus gyógyszerek korai alkalmazását közepes és magas betegségaktivitás esetén, ami lehetővé teszi a stabil klinikai és laboratóriumi remisszió gyorsabb elérését, csökkentve a nagy dózisú glükokortikoszteroidok szedésének időtartamát. Nem szabad elfelejteni, hogy a citosztatikumok monoterápiaként hatástalanok, juvenilis dermatomyositis esetén csak glükokortikoszteroidokkal kombinálva írják fel őket.

A metotrexátot hagyományosan juvenilis dermatomyositis kezelésére alkalmazzák; számos, gyulladásos myopathiák kezelésére vonatkozó irányelvben a „másodvonalbeli szerek” közül a választott gyógyszerként jelölik meg az optimális „hatékonyság/toxicitás” arány miatt. A metotrexátot antiproliferatív szerként osztályozzák, de alacsony dózisokban alkalmazva túlnyomórészt gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik.

A metotrexátot hetente egyszer írják fel, mivel a gyógyszer gyakoribb használata akut és krónikus toxikus reakciók kialakulásával jár. Gyermekeknél a metotrexátot szájon át, hetente egyszer 10-15 mg/m2 ^testfelület dózisban kell bevenni. Az adagot fokozatosan növelik a teljes vérkép és a transzaminázszintek ellenőrzése mellett. A gyógyszer toxicitásának csökkentése érdekében a folsavat napi 1 mg dózisban is felírják, kivéve a metotrexát bevételének napját. A hatás 1-2 hónapos kezelés után alakul ki, az alkalmazás időtartama 2-3 év, amíg stabil klinikai és laboratóriumi remissziót nem érnek el, feltéve, hogy nincsenek szövődmények.

Juvenilis dermatomyositis esetén alternatív citosztatikumok (például, ha a metotrexát hatástalan) az azatioprin, a ciklofoszfamid és a ciklosporin A. Az azatioprin kevésbé hatékony, mint a metotrexát.

A ciklofoszfamidot orálisan adják be 1-2 mg/kg dózisban, vagy szakaszos pulzusterápiaként (havonta 10-15 mg/kg) életveszélyes elváltozások esetén. A gyógyszer bizonyítottan hatékony juvenilis dermatomyositis intersticiális tüdőelváltozásaiban.

A betegség szteroidrezisztens változatában a ciklosporin A hatékony, napi 3-5 mg/kg dózisban alkalmazva, majd több hónapon vagy éven át napi 2-2,5 mg/kg fenntartó dózisra áttérve, amíg klinikai hatást nem érnek el. Jelenleg a gyógyszert sikeresen alkalmazzák intersticiális tüdőbetegségek esetén, beleértve a gyorsan progrediálókat is.

Az aminokinolin (maláriaellenes) gyógyszereknek nincs önálló értékük a juvenilis dermatomyositis kezelésében, hatékonyságuk ebben a betegségben vitatott. A külföldi szakirodalomban az a vélemény, hogy ezek a gyógyszerek a glükokortikoszteroidok adagjának növelése nélkül alkalmazhatók a dermatomyositis bőrszindrómájának súlyosbodásának enyhítésére, és a "myositis nélküli dermatomyositis" esetén monoterápiaként is hatékonyak. Bizonyos esetekben a betegség remissziójának fenntartására használják őket alacsony fenntartó glükokortikoszteroid dózis mellett.

Az új gyógyszerek, például a mikofenolát-mofetil, a takrolimusz, a fludarabin és a biológiai szerek (infliximab, rituximab) hatékonyságára vonatkozó adatok felnőttkori és fiatalkori dermatomyositisben ellentmondásosak.

Az intravénás immunglobulinok (IVIG) különleges helyet foglalnak el a juvenilis dermatomyositis terápiájában. Juvenilis dermatomyositisben az IVIG hatékonyságát számos nyílt vizsgálatban igazolták, amelyek multicentrikus elemzését Rider L. és Miller F. végezték 1997-ben. Ez kimutatta, hogy az IVIG havi 2 g/kg dózisban történő alkalmazása 3-9 hónapon keresztül (GC szedése mellett) lehetővé tette a bőrszindróma tüneteinek 29%-ánál, a miopátiás tüneteknek pedig 30%-ánál a glükokortikoszteroid terápiára rezisztens 27 juvenilis dermatomyositisben szenvedő beteg közül a betegek 29%-ánál sikerült megállítani a bőrszindróma, 30%-ánál pedig a miopátiás tünetek tüneteit. 8 betegnél a meszesedések csökkenését vagy eltűnését figyelték meg. Az IVIG immunszuppresszív hatásának mechanizmusai a gyulladáskeltő citokinek gátlását, a komplementrendszer komponenseinek lerakódásának blokkolását, a makrofágok, B-limfociták és célantigének Fc-receptoraihoz való kompetitív kötődést, valamint az antigének szenzibilizált T-sejtek általi felismeréséért folytatott versengést jelentik. Dermatomyositis esetén a legfontosabb az IVIG azon képessége, hogy a C3b kötődése miatt blokkolja a komplementfehérje-komplexek (MAC) lerakódását az endomysium kapillárisokban, ami megakadályozza az aktivált C3 fehérje beépülését a C5 konvertázba.

Az IVIG alkalmazására juvenilis dermatomyositisben még nem dolgoztak ki egyértelmű sémát. Az immunszuppresszív hatás elérése érdekében az IVIG-t havi 2 mg/kg dózisban írják fel, ezt az adagot 2 részre osztva 2 egymást követő napon (alternatív lehetőség 0,4 mg/kg naponta 5 egymást követő napon). A kezelést 6-9 hónapig végzik, amíg jelentős klinikai javulást nem érnek el, az "izomlebontó" enzimek szintje normalizálódik, és a glükokortikoszteroidok adagja csökkenthető. Az IVIG kiindulási és monoterápiás kezelésként hatástalan dermatomyositisben, a betegség szteroidrezisztens változatai esetén kiegészítő szerként alkalmazzák.

Az IVIG-t helyettesítő gyógyszerként is alkalmazzák interkurrens fertőzések kialakulásában. Ebben az esetben a kurzus adagja 200-400 mg/kg, a legnagyobb hatékonyságot az IVIG antibakteriális gyógyszerekkel kombinálva figyelték meg.

A juvenilis dermatomyositis kezelésében nagy jelentőséggel bír a tüneti terápia, amelynek célja a betegség által okozott rendellenességek korrigálása, valamint a terápia szövődményeinek megelőzése és kezelése.

A juvenilis dermatomyositis akut időszakában infúzió, méregtelenítő terápia (glükóz-só oldatok), mikrokeringést javító gyógyszerek (pentoxifillin, nikotinsav gyógyszerek), vérlemezke-gátló szerek és antikoagulánsok felírása szükséges. Súlyos vaszkulitisz esetén, egyidejű antifoszfolipid szindróma esetén, a direkt antikoagulánsok (nátrium-heparin) kúra befejezése után a beteget orális antikoagulánsokra (warfarin) kell átállítani, az INR-értékeknek megfelelő dózismódosítással. Az acetilszalicilsav hosszú távú alkalmazása lehetséges.

A mikrocirkuláció javítása érdekében, amikor a folyamat aktivitása alábbhagy, a hiányos remisszió időszakában, glükokortikoidok szedése közben a juvenilis dermatomyositisben szenvedő beteg folyamatosan érrendszeri gyógyszereket (pentoxifillin, nicergolin stb.) és vérlemezke-gátló szereket kap.

A kalcinosis leghatékonyabb megelőzése a megfelelő terápia, amely lehetővé teszi az izmok gyulladásos-nekrotikus folyamatának gyors enyhítését. A kalcinosis megelőzésére és kezelésére azonban kiegészítőleg alkalmazzák az etidronsavat is, amely mérsékelt anti-oszteoporotikus hatással is rendelkezik. Az etidronsavat belsőleg alkalmazzák, DMSO-val történő alkalmazások és elektroforézis formájában a kalcinosis területén. Sajnos a régóta fennálló, széles körben elterjedt kalcinosis gyakorlatilag nem korrigálható, de a viszonylag friss meszesedések csökkennek, vagy akár teljesen felszívódnak.

Időben kell olyan gyógyszereket szedni, amelyek megakadályozzák a glükokortikoszteroidok súlyos mellékhatásainak kialakulását. Először is, a szteroid csontritkulás megelőzése történik: a glükokortikoszteroidokkal történő kezelés teljes időtartama alatt a beteg kalciumkészítményeket (de legfeljebb 500 mg/nap) kap kolekalciferollal és kalcitoninnal kombinálva. Prednizolon vagy metilprednizolon szedése mellett, különösen nagy dózisokban, a felső gyomor-bél traktus károsodásának szinte állandó megelőzése szükséges - savlekötő és burokoldó szerek váltakozása. Tekintettel a glükokortikoszteroidok kálium- és magnéziumkiválasztást fokozó tulajdonságára, a betegnek folyamatosan meg kell kapnia a megfelelő gyógyszereket.

Juvenilis dermatomyositis sebészeti kezelése

Az utóbbi időben adatok jelentek meg az irodalomban a juvenilis dermatomyositis súlyos, rokkantságot okozó következményeinek (meszesedések, kontraktúrák) lehetséges sebészeti korrekciójáról.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A juvenilis dermatomyositisben szenvedő betegeknek, mint minden glükokortikoszteroidokat szedő betegnek, 6 havonta egyszer szemész szakorvoshoz kell fordulniuk, mivel az egyik ritka mellékhatás a szürkehályog.

Előrejelzés

Az utóbbi években a diagnosztika javulásának és a gyógyszerek szélesebb körének köszönhetően a juvenilis dermatomyositis prognózisa jelentősen javult. Időben történő megkezdéssel és megfelelő kezeléssel a legtöbb beteg stabil klinikai és laboratóriumi remissziót érhet el. LA Isaeva és MA Zhvania (1978) szerint, akik 118 beteget figyeltek meg, az esetek 11%-ában halálos kimenetelt, a gyermekek 16,9%-ában pedig súlyos rokkantságot észleltek. Az elmúlt évtizedekben a juvenilis dermatomyositisben az esetek legfeljebb 5%-ában alakult ki súlyos funkcionális elégtelenség, és a halálos kimenetelűek aránya nem haladja meg az 1,5%-ot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]