A viszkető bőr patogenezise

A viszketés (pruritusz) a bőrre (és a szomszédos nyálkahártyákra) jellemző érzékszervi érzés vagy nocicepció, amely fiziológiailag jelző-riasztó rendszerként működik a csiklandozó irritáció, a küszöb alatti fájdalomérzetek esetén, és különböző minőségi és mennyiségi fokozatokban számos bőrbetegséggel jár.

A viszketés az egyik leggyakoribb bőrrel kapcsolatos panasz. Kellemetlen érzés, amely a bőrrel szembeni folyamatos mechanikai reakció szükségességével jár. A krónikus viszketés, akárcsak a fájdalom, jelentősen befolyásolhatja a beteg általános állapotát, és szélsőséges esetekben öngyilkossági fenyegetéshez vezethet. A viszketést és az azt követő vakarózást azonban társadalmi szinten negatívan érzékelik, ezért, különösen az anogenitális területen, a betegek gyakran égő érzésként vagy szárazságként írják le. A viszketés egyrészt egy funkcionális fájdalomérzés, amely a káros paraziták és növényi maradványok eltávolítására szolgál a bőrről, másrészt egy betegség tünete, amely bőrkárosodáshoz vezethet.

A viszketés szorosan kapcsolódik a fájdalomhoz, de a következő pontokban különbözik tőle: mindkét érzés kellemetlen, de a fájdalom az „elkerülő” reflexet valósítja meg, a viszketés pedig ezzel szemben egy szinte erőltetett „feldolgozó” reflex, amelynek a vakarás, dörzsölés során történő megvalósítása azonnali (akár rövid távú), kielégítő enyhülést eredményez. Az érzések ilyen kellemetlenről kellemesre való átalakulása az egyik oka annak, hogy a bőrbetegségeket személyes jellegűnek tekintjük. Ezenkívül a viszketés miatti vakarás hatásai számos dermatózis morfológiai képében szerepelnek, és a maguk részéről – ismét egy ördögi körön keresztül – szerepet játszhatnak a viszketés és a bőrbetegség patogenezisében.

A fájdalom és a viszketés közös strukturális alapját számos megfigyelés illusztrálja: ezen érzések hiánya, mind a veleszületett, mind a szerzett, szinte mindig párban jelentkezik. A viszketés azonban nem azonos az enyhe fájdalommal, mivel mindkét érzésnek megvan a saját minősége és intenzitásspektruma, nem mennek át egymásba, és disszociálhatók: a bőr 40°C-ra történő melegítése blokkolja a viszketést, de fokozza a fájdalomérzetet; a hámréteg eltávolítása a viszketésérzet elvesztéséhez vezet, a fájdalomérzet azonban megmarad; a nagyfrekvenciás áramokkal történő irritáció fájdalmat okoz, kevés viszkető irritációval.

A viszketés és a fájdalom közvetítésében az A típusú delta rostok és a C típusú rostok szabad végei döntő szerepet játszanak. Ha korábban ezt csak klinikai megfigyelések erősítették meg, ma már neurofiziológiai vizsgálatok is alátámasztják azt az elméletet, hogy a viszketés- és fájdalomrostok egyetlen egészet alkotnak, eltérő aktivitási küszöbértékekkel.

A viszketés érzékelésének spektruma a könnyű csiklandozó, melegítő-égető, vágó érzéstől a tompa, fájdalmas érzésig terjed. Ezért a reflexszerű „feldolgozási reakciók” teljesen eltérőek: a vakarás, mint az ekcéma esetében, a viszketés pontszerű forrásainak eltávolítására tett kísérletnek felel meg a bőrről (romboló cselekvés); a finom dörzsölés, mint a lichen planus esetében; rosszul lokalizált vagy kiterjedt viszketési forrás esetén (például gombás gombafertőzés vagy mechanikus csalánkiütés) vagy hűtés esetén (akut csalánkiütés). A vakarás tehát nem a viszketés magától értetődő következménye. Valószínűleg a viszketés érzékelésének ezt a különbségét az ok-okozati mediátorok sokfélesége vagy azok változása ellensúlyozza.

A bőr fizikai, kémiai, biokémiai, antimikrobiális és immunológiai barrierfunkciói mellett, a test és a környezet közötti határzóna szerepében a dermisz és a hám beidegzése döntő szerepet játszik az érzékelésben és a megfelelő válaszreakcióban. Ma már nem elfogadható, hogy a különböző érzékelésekre különálló specifikus receptorok létezzenek. Ma már feltételezik, hogy vegyes receptorok léteznek a hő, a hideg, a fájdalom, a viszketés és az érintés érzékelésére. Egyes nociceptorok reagálnak a kémiai ingerekre, de a különböző vegyi anyagokkal szembeni viselkedésük is egyértelműen eltérő. Jelenleg nincsenek egyértelműen meghatározott vegyi anyagok, amelyek csak viszketést vagy csak fájdalmat okoznak; még a hisztamin is okoz viszketést vagy fájdalmat, az adagtól függően.

Sem a fény-, sem az elektronmikroszkópia nem képes teljesen és egyértelműen megkülönböztetni az epidermális szenzoros neuronokat. Csak az immunhisztokémiai technika, az immunelektronmikroszkópia és a neuropeptidek elleni antitestek kombinációja tette lehetővé a további differenciálódást. A bőr idegrostjain belül olyan anyagokat lehetett lokalizálni, mint a P-anyag, a kalcitonin génpeptid, a neurotrofin és a vazoaktív intesztinális peptid (VIP). Az is ismert, hogy egyes rostok ilyen neuropeptidek kombinációjával vannak ellátva.

Az érzékszervek fiziológiája szempontjából a viszketés, mint tünet kialakulásának folyamata a bőr beidegzésétől függ. Különböző bőrreceptorok közvetítik a viszketés érzését főként polimodális C és A idegrostokon keresztül. A bőrreceptorok közül a következőket különböztetjük meg:

• Taktilis receptorok: (Merkel-korongok, A-rostok, Meissner-taktilis részecskék, Vater-Pacini-lemezes részecskék és Golgi-Mazzoni-részecskék).
• Hőmérséklet-receptorok: (a dermisz felszíni ideghálózata a hideg érzékelésére szolgáló receptorokat - Krause-lombikokat, és a hő érzékelésére szolgáló receptorokat - Ruffini-testecskéket - tartalmazza).
• A fájdalomreceptorokat szabad idegvégződések képviselik.

A viszketés túlnyomórészt mielinhüvely nélküli, lassan vezető C-rostokon keresztül terjed a központi idegrendszerbe. A viszketést a polimodális C-idegrostok mechanikai, termikus, elektromos vagy kémiai stimulációja okozza. Ezen mielinhüvely nélküli idegrostok szabad idegvégződései az epidermális-dermális találkozásnál nociceptorokként szolgálnak, és különféle mediátorok felszabadulása révén közvetlenül vagy közvetve gerjesztik őket. A viszketést okozó anyagok közé tartoznak az aminok (hisztamin, szerotonin), proteázok (exogén papain, kallikrein, tripszin) és különféle peptidek (bradykinin, szekretin), neuropeptidek (P-anyag, vazoaktív intesztinális polipeptid), a kalcitonin nevű pajzsmirigyhormon, valamint az arachidonsav metabolitjai, az interleukin-2, a növekedési faktorok, valamint az eozinofilek és vérlemezkék különféle biológiailag aktív anyagai. A prosztaglandinok és az endorfinok a perifériás és a központi idegrendszer modulátoraként működnek. Ezen anyagok közül sok potenciális hisztamin-felszabadító; mások, például a papain és a kallikrein, közvetlenül okoznak viszketést. A hisztamin a viszketés fontos, de nem az egyetlen közvetítője, ami magyarázza az antihisztaminokra adott, néha nem kielégítő terápiás választ.

A viszketés érzését biztosító idegimpulzusok afferens idegrostokon keresztül a gerincvelő hátsó szarvaiba jutnak, ahol a spinothalamicus traktus neuronjaira kapcsolnak, amelyeken keresztül a talamuszba, majd az agykéreg szenzoros zónájába jutnak.

A polimodális C-rostok kereszt-ingerlékenysége miatt a viszketés különböző tulajdonságokat ölt. Például a Mycina pruriens növény hüvelyéből izolált mukanain tiszta viszketést okoz, míg a tipikus hisztaminérzet körülbelül 60%-ban viszketésből és 40%-ban fájdalomból áll. Ezzel szemben a mustárolaj tiszta égő fájdalmat okoz. A nociceptív receptorok bradikinin általi stimulálása és esetleg a gyulladásos dermatózisokban a savas szöveti környezet ahhoz vezet, hogy a hisztamin elektroforetikus hatását égő érzésként érzékelik.

Az egyes mediátorok vagy azok kombinációja képes aktiválni az egyes receptorokat a fent említett C-rostokban, aminek következtében az irritáció egy bizonyos küszöbértékét túllépik, vagy egy kaszkád indul el, amely az idegi stimuláció során a központi idegrendszerben a viszketés értelmező jeleként kerül feldolgozásra.

A központi idegrendszer tipikus viszketési központját még nem azonosították. Funkcionális pozitronemissziós tomográfia segítségével kimutatták, hogy a cinguláris kéregben a megnövekedett véráramlási sebesség a hisztamin által kiváltott viszketés neuronális aktivációjának jele. Egyes kutatók szerint ez a régió felelős a hisztamin által kiváltott viszketés érzékszervi aspektusáért, míg a premotoros terület valószínűleg a vakarásra való felkészülésért felelős.

A hisztamin a viszketéssel kapcsolatban vizsgált legismertebb anyag. A hízósejtek alkotóeleme, és amikor azok degranulációja és alfa-receptorokhoz való kötődése révén felszabadul, Lewis (1927) szerint három jelenség játszódik le: foltos eritéma kapilláris tágulattal, bőrpír szövettömeg-növekedés nélkül, csalánkiütés kialakulása 60-90 másodperc elteltével, majd egy kis vérszegény terület kialakulása, amelyet ödéma és a kapillárisok ezzel járó összenyomódása okoz.

A hisztamin hatása teljesen vagy részlegesen leállítható a hisztaminreceptorok H1-antihisztaminokkal történő blokkolásával. Ezért az antihisztaminokat mindig is alkalmazták a viszketés elnyomására különféle bőrbetegségekben és különféle belgyógyászati betegségekben. Ugyanakkor kiderült, hogy a viszketés számos formája nem reagál az antihisztaminokra, így más mediátorok keresése még szükségesebbé vált.

Egy másik biogén amin, a szerotonin, szintén képes viszketést és csalánkiütést okozni injekciózás vagy elektroforézis hatására. Ez azonban gyengébb viszketéskeltő hatású, mint a hisztamin. A szerotonin nem halmozódik fel a hízósejtekben, és fájdalomcsillapító és fájdalomcsillapító hatást is kiválthat. Különleges szerepet játszhat az urémiás vagy máj eredetű viszketésben. Tanulmányok kimutatták, hogy a kapszaicin, bár csökkenti a szerotonin által kiváltott csalánkiütéseket, nem befolyásolhatja a környező eritémat. A proteinázok szintén viszketéskeltő hatásúak. A tripszin és a kimotripszin viszketést okoz, hatásukat azonban antihisztaminok alkalmazása megszünteti, meg kell jegyezni, hogy a moduláció hisztamin felszabadulásán keresztül történik. A papain és a kallikrein ezzel szemben nem okoz saját hisztamin-függő hatásokat.

Az utóbbi időben nagy figyelmet fordítottak a neuropeptidek és a viszketés közötti kapcsolatra. A P-anyag intenzív viszketést okoz, részben hisztamin révén. A kapszaicin terápiás alkalmazása tovább tisztázta ezt a kérdést. A kapszaicin helyi alkalmazása a bőrön a P-anyag neuropeptidek általi kimerüléséhez vezet, olyan mértékben, hogy az károsítja a mielinnal nem ellátott C-típusú rostokat. Kezdetben intenzív égő érzés és fájdalom, valamint viszketés jelentkezik, majd a P-anyag érzékelése vagy termelődése blokkolódik.

Az opioidok hatása segített tisztázni a viszketés természetét. A morfin megszünteti a fájdalmat, de másrészt viszketést okoz. Bár az opioidok, mint például a morfin, a hízósejtekből hisztamin felszabadításával okoznak viszketést, az antihisztaminok nem képesek a receptorok blokádján keresztül megszakítani azt.

A bőrben immunológiai és allergiás reakciók részeként nagy mennyiségben található prosztaglandinok és eikozanoidok látszólag szintén szerepet játszanak a viszketésben. Az injekció beadása után a prosztaglandinok enyhe viszketést okozhatnak, amely azonban jóval kisebb, mint a hisztamin okozta viszketés, de amely nyilvánvalóan hisztamin által közvetített, illetve a hisztamin okozta viszketést a prosztaglandin E2 fokozhatja. A leukotriének, mint például az LTB4, eritémat okoznak, de bőrbe történő injekció beadása után nem képződnek hólyagok. A prosztaglandin szintézis gátlói, mint például az acetilszalicilsav vagy az indometacin, nem képesek szabályozni ezt a viszketést. Másrészt az acetilszalicilsav döntő szerepet játszik a terhesség harmadik trimeszterében jelentkező súlyos viszketés kezelésében, és hatékonyabb, mint a H1-antagonista klórfeniramin.

A citokinek és növekedési faktorok szerepét a viszketéssel való lehetséges összefüggésük tekintetében tisztázzák. E tekintetben különösen fontos az a tanulmány, amely bizonyítani tudta, hogy a neurotropin-4 neurotropikus faktor szerepet játszik az atópiás dermatitisz viszketésében.

A viszketés a bőrgyógyászatban a leggyakoribb tünet, amely számos bőrbetegséggel összefüggésben vagy klinikailag látható bőrbetegség nélkül is előfordulhat: xeroderma (száraz bőr), dermatozoonózisok (rüh, pediculosis, rovarcsípések), atópiás dermatitis, kontakt dermatitis, gyógyszer okozta toxikoderma, lichen planus, ekcéma, urticaria, prurigo, Dühring-féle dermatosis herpetiformis, soláris dermatitis.

Dermatózisok esetén a viszketés a bőrbetegség tünete és következménye. A megfelelő dermatózist tipikus kiütések diagnosztizálják. Számos bőrbetegséget viszketés kísér. Az intenzív viszketés, amely vakaráshoz és annak hatásaihoz vezet, ekcéma, atópiás dermatitis, egyes gombás fertőzések és parazitás bőrbetegségek esetén figyelhető meg. Számos dermatózis (lichen planus, urticaria) esetén a viszketés intenzitása ellenére a vakarásnak nincsenek következményei, mivel a bőrt dörzsölik, nem vakarják. Az ilyen betegeknél jellegzetesen fényes körömlemezek jelennek meg. Az atópiás dermatitisre jellemzőek a viszketési krízisek. Egyszerű szubakut prurigo esetén a vakarás kiütést okoz, amely után a viszketés hirtelen megszűnik, csak vérzéses hegek maradnak meg, de a vakarásnak nincsenek nyomai. A viszketés szintén az urticaria tünete, és a vakarás fokozza, de a hámlás nem jelentkezik.

A gyakori forró fürdők vagy a napi forró zuhanyozás alacsony zsírtartalmú szappanokkal és különösen a fürdőadalékokkal kiszáríthatja a bőrt, gyakran alig látható hámlással jár, és a bőr intenzív viszketéssel reagál. Idősebb embereknél a faggyúmirigyekben szegény bőrfelületek viszketnek, különösen az alkaron és a sípcsonton, különösen télen, amikor a fűtés miatt alacsony a páratartalom a lakásban.

Minden viszketéstől szenvedő betegnél ellenőrizni kell a dermatozoonózisokat (rüh, rovarcsípések, pediculosis). A rüh a leggyakoribb parazita okozta viszkető bőrbetegség. A rühösséggel járó viszketés különösen éjszaka gyakori. Fejbőr és fülek viszketése esetén ki kell zárni a tetveket; szeméremtájon, gáttájon, mellkason, hónaljban jelentkező viszketés esetén szeméremtájon jelentkező pediculosis; ágyéki régióban, lapockákon, nyakon jelentkező viszketés esetén testtetű okozta pediculosis.

A viszketés az atópiás dermatitisz állandó kísérője. Intenzitása változó; lehet diffúz vagy lokalizált, néha az egyes kiütések területére korlátozódva. Ez utóbbi idős, viszkető elváltozásokkal járó atópiás betegeknél fordul elő. A viszketés megelőzheti az atópiás dermatitisz kiújulását. A viszketés okozta vakarás hatásai bezárják az ördögi kört, gyulladást okoznak, ami staphylococcus fertőzéshez, és így ismét gyulladáshoz vezet, ami hozzájárul a betegség tartós fennmaradásához.

A csalánkiütéssel járó bőrviszketést, valamint az atópiás dermatitiszt a klasszikus hisztamin mediátor okozza. Sok más bőrbetegség is kísérheti a bőrviszketést. A "pruritus sine materia" diagnózisa akkor állítható fel, ha minden diagnosztikai lehetőséget kimerültek, és a hosszan tartó viszketés szomatikus okát nem sikerült megállapítani. A tudattalan, erőltetett vakarás lineáris csíkokhoz vezet a bőrön. A bőrgyógyászok néha akkor is beszélnek "pruritus sine materiáról", ha a vizsgálat során a bőr egyébként egészséges. A viszketés, mint tünet, kevésbé függ a hisztamintól, mint inkább más mediátoroktól (szerotonin, prosztaglandin és más vazoaktív anyagok). A krónikus viszketés nyilvánvaló ok nélkül gyakrabban érinti az idősebb embereket, különösen a férfiakat. A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni az időskori pruritust vagy az általános xerosist (száraz bőr).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]